Artykuł oryginalny
HLA klasy I i II u chorych na młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów o uogólnionym początku choroby

Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (MIZS) – poprzednio określane przez badaczy amerykańskich jako młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów oraz zgodnie z propozycją Europejskiej Ligi do Walki z Chorobami Reumatycznymi jako młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów – ma bardzo bogatą symptomatologię kliniczną. Uwzględniając nie tylko początek choroby, ale i jej dalszy przebieg, wyróżnia się kilka postaci MIZS, które różnią się między sobą klinicznym przebiegiem i prognozą. We wszystkich klasyfikacjach wyróżnia się uogólnioną postać choroby, która rozpoczyna się hektycznymi gorączkami, polimorficznymi wysypkami na skórze oraz różnie nasilonymi objawami stawowymi. Zarówno na początku choroby, jak i w dalszym jej przebiegu występują z różną częstością objawy ze strony narządów wewnętrznych – powiększenie wątroby, śledziony i węzłów chłonnych, objawy ze strony serca oraz płuc, a także zajęcie błon surowiczych. Mija prawie 30 lat od pierwszego doniesienia Stastny’ego [1] o częstym występowaniu DR4 u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) oraz o odmiennym profilu HLA u dzieci z młodzieńczą postacią tej choroby w porównaniu z dorosłymi i grupą kontrolną [2]. W tym okresie pojawiło się bardzo wiele doniesień idących w kierunku: • wykazania powiązań pomiędzy występowaniem tych chorób a obecnością określonych cząsteczek HLA, poprzez stwierdzenie istotnie większej częstości występowania poszczególnych antygenów (genów) w grupach chorych w porównaniu z grupą kontrolną, • powiązania obecności cząsteczek HLA z heterogennością obrazu klinicznego, szczególnie dziecięcych postaci zapalenie stawów, jak również z seropozytywnością, • określenia znaczenia praktycznego oznaczania tych markerów genetycznych w diagnostyce omawianych chorób. Nie ma wielu prac dotyczących powiązań pomiędzy antygenami układu HLA a występowaniem MIZS o początku uogólnionym [3–13]. W większości badań cząsteczki układu HLA określano metodą serologiczną [3, 4, 7, 8, 11]. Wobec braku prac obejmujących ocenę powiązań pomiędzy antygenami układu HLA a występowaniem postaci uogólnionej MIZS w populacji polskiej, mając możliwość określenia antygenów tego układu tylko metodą serologiczną, dokonano oznaczeń i zdecydowano się na zaprezentowanie uzyskanych wyników.
Materiał i metody
Uogólniony początek choroby ustalono zgodnie z propozycjami kryteriów kwalifikacyjnych ILAR [14]. Warunkiem zakwalifikowania do badań był co najmniej 5-letni okres trwania MIZS. Grupa badanych obejmowała 47 chorych (27 kobiet i 20 mężczyzn) w wieku 8–35 lat, średnio 22,5±6,7 roku. Wiek chorych w momencie zachorowania wahał się od 7 mies. do 11 lat, średnio wynosił 4,5±3 lata, przy czym w pierwszym roku życia zachorowało 3 chorych, w wieku do 3 lat – 20 badanych, od 3. do 6. roku życia – 11, a powyżej 6. roku życia – 16 ocenianych pacjentów. Średni czas trwania choroby w okresie zakończenia obserwacji wynosił 18±7,4 roku, ale tylko u 4 chorych był krótszy niż 10 lat. Czas obserwacji wahał się od 4,2 do 31 lat. U wszystkich 47 chorych oznaczono antygeny układu HLA klasy I: A2, B6, B13, B17, B27 i B35, oraz HLA klasy II: DR1, DR2, DR3, DR4, DR5, DR6, DR7, DR8. Porównano częstość występowania ww. antygenów klasy I i II w całej grupie w stosunku do grupy kontrolnej. Grupę kontrolną stanowiło w przypadku oceny antygenów klasy I 400 dawców krwi, a w przypadku oceny HLA-DR 55 zdrowych niespokrewnionych osób. Wybrane antygeny HLA serii A i B określano na limfocytach krwi obwodowej przy użyciu testu mikrocytotoksycznego. Antygeny serii DR oznaczano na wyizolowanych z krwi obwodowej limfocytach B, testem cytotoksycznym przy użyciu surowic firmy Behringwerke, Biotest i własnych. Analizę statystyczną wyników wykonano za pomocą komputera, używając programu STATMED NYCOMED Scandinavia. Wszystkie hipotezy zerowe weryfikowano, przyjmując poziom istotności a=0,05. Moc asocjacji, czyli szansę zachorowania u osób mających daną cząsteczkę HLA w porównaniu z osobami jej pozbawionymi, określono, wyliczając względne ryzyko (relative risk – RR) wg Woolfa lub wg Haldane [15].
Wyniki badań
Porównując częstość występowania wybranych antygenów klasy I – HLA A2, B8, B13, B17, B27 i B35 – u chorych z uogólnionym początkiem MIZS z częstością ich występowania u ludzi zdrowych, wykazano podobnie częstą obecność antygenu A2, B8, B13, B17 w obu grupach, natomiast antygen B27 stwierdzono u 27,7% chorych w porównaniu z 5,3% w grupie kontrol- nej, różnica była wysoce znamienna. Względne ryzyko zachorowania dla osób z antygenem HLA-B27 było wysokie i wyniosło 6,900, natomiast wartość względnego ryzyka dla 4 pozostałych antygenów (A2, B8, B13, B17) wahała się od 0,436 do 1,295 (tab. I). HLA-B35 występował u chorych częściej niż w grupie kontrolnej, ale różnice nie były znamienne (19,1 vs 13%, RR=1,517). Typowanie antygenów serii DR wykonano u 47 ocenianych chorych i u 55 zdrowych, niespokrewnionych osób. W grupie chorych najczęściej występował antygen DR4 (26 chorych, 55,3%) oraz HLA-DR3 (23 chorych, 48,9%). W porównaniu z osobami zdrowymi częstość występowania zarówno antygenu DR4 (55,3% w porównaniu z 23,6%), jak i HLA-DR3 (48,9% w stosunku do 23,6%) u chorych była znamiennie podwyższona, a wartość względnego ryzyka zachorowania wynosiła dla DR4 – 4,000, a dla DR3 – 3,096 (tab. II). Antygen DR6 ma raczej znaczenie protekcyjne. Wśród pacjentów z tą postacią MIZS w porównaniu z osobami zdrowymi stwierdzono statystycznie znamienne zmniejszenie liczby osób mających HLA-DR6 (0% w porównaniu z 21,8%). Obniżenie częstości występowania antygenu DR7 u osób chorych było nieznamienne statystycznie (12,8% w stosunku do 20%). Również obniżenie częstości występowania antygenu DR8 (2,1% w porównaniu z 18,2%) po zastosowaniu poprawki na liczbę analiz okazało się statystycznie nieistotne. Ryzyko względne dla tych antygenów wyniosło odpowiednio 0,037 i 0,098. Omówienie wyników Niniejsza praca jest kontynuacją badań nad MIZS, szczególnie postacią o początku uogólnionym, w tym czynnikami predysponującymi do jej rozwoju, jak i jej odrębnościami w stosunku do innych postaci. W immunopatogenezie MIZS pewną rolę może odgrywać prezentacja peptydów antygenowych przez HLA. Aktualny stan wiedzy na temat genetycznego podłoża MIZS wskazuje, że na rozwój choroby prawdopodobnie mają wpływ oddziaływania międzygenowe. Na patogenezę choroby mogą wpływać inne geny niezwiązane z MHC [16–26], choć klasyczne badania immunologiczne koncentrują się wokół MHC. Z obserwacji Feichtbauera i wsp. [27], poszukujących loci innych niż HLA-A, HLA-DRB1, HLA-DQA1 lub HLA-DQB1, które mogą mieć udział w kodowaniu podatności na chorobę, wynika jednak, że bezpośredni udział w patogenezie choroby mogą mieć właśnie geny układu HLA. Autorzy ci bowiem nie stwierdzili istnienia kolejnych mikrosatelitarnych powiązań. Opublikowano wiele prac dotyczących udziału poszczególnych cząsteczek HLA w występowaniu MIZS. Uzyskane wyniki nie są jednoznaczne. Przyczyną rozbieżności jest heterogenność tej grupy chorych, co stwarza problemy dotyczące diagnostyki, nomenklatury i klasyfikacji. Dotyczy do szczególne postaci MIZS o początku uogólnionym. Rozpoznanie postaci uogólnionej MIZS nastręcza duże trudności. Pewne charakterystyczne objawy tej choroby są wspólne dla wielu jednostek chorobowych. Dotychczas nie ustalono specjalnego testu diagnostycznego ani patognomonicznego, np. obrazu histopatologicznego dla tej postaci MIZS. Rozpoznanie choroby ustala się po wykluczeniu wielu innych chorób, w tym infekcji uogólnionych, chorób nowotworowych i genetycznie uwarunkowanych zespołów nawracających gorączek. Pomimo szerokiej i wnikliwej diagnostyki różnicowej, istnieje jednak ryzyko, że w grupach chorych krótko obserwowanych znajdują się chorzy z błędnym rozpoznaniem. Poza tym, ze względu na niezbyt częste występowanie MIZS, niektórzy z autorów analizowali bardzo małe grupy chorych. Istotną przyczyną uzyskiwania nie zawsze pokrywających się wyników badań jest także znany fakt różnic w występowaniu cząsteczek HLA w zależności od populacji, jak również fakt występowania silnego nierównomiernego sprzężenia genów różnych klas. Różnice związków HLA pomiędzy RZS a MIZS zostały po raz pierwszy opisane przez Stastny’ego i Finka w 1978 r. [2]. Dalsze badania HLA u dzieci z MIZS były ukierunkowane pod kątem potwierdzenia różnych uwarunkowań genetycznych wyodrębnionych grup klinicznych, przy czym dane dotyczące MIZS o początku uogólnionym są skąpe, a uzyskane wyniki niejednoznaczne. Najwięcej prac dotyczy postaci EOPA (postać skąpostawowa o wczesnym wieku zachorowania). Piśmiennictwo dotyczące powiązań HLA z MIZS w populacji polskiej jest również bardzo ubogie, brak jest prac dotyczących wpływu antygenów układu HLA na występowanie MIZS o początku uogólnionym. Tylko w pracy Mateja i wsp. [29] uwzględniono 6 dzieci z postacią uogólnioną choroby. Obecne doniesienie dostarcza po raz pierwszy informacji dotyczących związków pomiędzy występowaniem MIZS o postaci uogólnionej a antygenami układu HLA klasy I i II w populacji polskiej. Uzyskane wyniki wskazują na częstsze występowanie w polskiej populacji antygenu DR4 u chorych z omawianą postacią choroby (49 vs 24%) i są zgodne z obserwacjami autorów, którzy również w innych populacjach wykazali powiązania tej postaci MIZS z antygenem DR4 [3, 8, 11, 12, 30]. Ustalona wartość względnego ryzyka zachorowania dla antygenu DR4, która wyniosła 4, jest zbliżona do wartości uzyskanych przez innych autorów [3, 8, 11]. Pierwsze doniesienie Millera i wsp. [8] o istotnie częstszym występowaniu u chorych z północnej Ameryki antygenu DR4 w postaci uogólnionej MIZS w porównaniu z grupą kontrolną pochodzi z 1985 r. W późniejszych latach spostrzeżenie to zostało potwierdzone przez badaczy angielskich [3] i w homogennej grupie chorych z północnych Indii [11]. Ponadto niektórzy autorzy stwierdzili wzrost częstości, ale statystycznie nieistotny, występowania tego antygenu u chorych z omawianą postacią MIZS w porównaniu z populacją ludzi zdrowych [9, 30]. Inni tych spostrzeżeń nie potwierdzili [4–6, 13], a Okubo i wsp. [10] w populacji japońskiej stwierdzili mniejszą częstość występowania antygenu DR4 u chorych z postacią uogólnioną w porównaniu z osobami zdrowymi, natomiast Date i wsp. [12] częstsze występowanie DRB1 *0405 tylko właśnie w postaci uogólnionej MIZS. Drugim częściej występującym antygenem u badanych chorych w porównaniu z grupą kontrolną okazał się antygen DR3. Spostrzeżenie to wydaje się interesujące ze względu na znany fakt powiązań wielu chorób autoimmunologicznych właśnie z antygenem DR3. Ustalono, że co najmniej 9 chorób o podłożu autoimmunologicznym ma powiązanie z tym antygenem. Do chorób tych m.in. należą: cukrzyca typu 1, choroba trzewna, pierwotny zespół Sjögrena, toczeń rumieniowaty układowy, tyreotoksykoza, myasthenia gravis. Istnieje hipoteza, że posiadanie tego antygenu lub haplotypu A1 B8 DR3 wiąże się ze wzmożoną reaktywnością immunologiczną. Wykazano wiele różnic w odpowiedzi immunologicznej osób zdrowych mających antygen DR3 lub haplotyp A1 B8 DR3 w porównaniu z osobami ich pozbawionymi. Autorzy japońscy – podsumowując swoje badania – sugerowali, że zaburzona aktywacja limfocytów u osób DR3-dodatnich jest odzwierciedleniem nieprawidłowości procesów aktywacji poprzedzających produkcję IL-2 i gorszego jej wytwarzania [31], a autorzy włoscy wykazali, że IL-2 jest niewykrywalna w próbkach surowicy i płynu stawowego pochodzących od chorych z układową postacią MIZS [32]. Ponadto inni badacze [14] wykazali częstsze występowanie antygenu DR3 u chorych na MIZS, przebiegające z gorączkami i wysypkami skórnymi. Częstsze występowanie antygenu B27 u chorych z omawianą postacią MIZS jest zgodne zarówno z obserwacją Morlinga i wsp. [9], jak i potwierdza obserwacje Bedford i wsp. [3] o powiązaniu tego antygenu z policyklicznym charakterem przebiegu choroby. Autorzy ci stwierdzili bowiem istotne statystycznie częstsze występowanie w porównaniu z grupą kontrolną antygenu B27 wyłącznie u dzieci z postacią uogólnioną MIZS, przebiegającą z powtarzającymi się nawrotami choroby związanymi z infekcjami, szczególnie górnych dróg oddechowych. Obecność w badanej grupie chorych tylko 2 pacjentów (B27-negatywnych) z jednocyklicznym przebiegiem choroby zaważyła na uzyskaniu wyniku o istotnym powiązaniu pomiędzy tym antygenem a całą grupą chorych. Biorąc pod uwagę możliwość częstszego występowania antygenu B27, wynikającą z nierównomiernego sprzężenia tego antygenu z antygenami klasy II [33], wydaje się, że wyniki niniejszej pracy upoważniają jedynie do stwierdzenia, że u ok. 1/4 chorych z postacią uogólnioną MIZS stwierdza się obecność antygenu B27. Dane te w konfrontacji z obserwacjami Bedford i wsp. [3] mogą jednak sugerować, że u chorych B27-dodatnich z uogólnioną postacią MIZS nawroty choroby mogą mieć charakter „reaktywny”, tak jak to jest też obserwowane w innych grupach pacjentów B27-dodatnich z objawami zapalenia stawów. Inni autorzy [4, 7, 11] nie wykazali jednak wzrostu częstości występowania antygenów B27 u chorych z postacią uogólnioną MIZS w porównaniu z grupą kontrolną. Podobnie jak kilku badaczy innych populacji [3, 4, 11], autorki niniejszej pracy nie potwierdziły u chorych z uogólnioną postacią MIZS stwierdzonego przez innych autorów częstszego występowania antygenu B8 i B35 [7], antygenu B8 [8], antygenu DR5 [6, 9] oraz anty- genu DR8 [9]. Jak wynika z prezentowanych badań, do antygenów HLA o działaniu ochronnym przed zachorowaniem (protekcyjnym) na tę postać MIZS należy zaliczyć antygen DR6 (0% w porównaniu z 21,8%). Nadal brak jest prac populacyjnych oceniających większe grupy chorych z postacią uogólnioną MIZS. W badaniu populacyjnym dotyczącym roli antygenów HLA klasy II w MIZS w Grecji (ocena dotyczyła 223 chorych z różnymi postaciami MIZS) nie wykryto powiązań postaci uogólnionej MIZS z określonymi cząsteczkami HLA [34]. Zarówno dane podawane w piśmiennictwie przez innych autorów, jak i uzyskane wyniki wskazują na istniejące, ale niezbyt mocne powiązanie pomiędzy antygenami układu HLA a występowaniem omawianej postaci MIZS, a tym samym małą wartość diagnostyczną oznaczania tych antygenów. Znane powiązanie antygenu DR4 z ciężkością przebiegu niektórych chorób, np. RZS, lub powiązań antygenu DR3 z innymi chorobami autoimmunologicznymi, czy też pewnymi objawami klinicznymi sugeruje, że być może typowanie tych antygenów może być przydatne w prognozowaniu przebiegu tej postaci MIZS. Wykazane w populacji polskiej powiązanie postaci uogólnionej MIZS z antygenami HLA-DR3 i DR4 podkreśla odmienność tej postaci MIZS od innych postaci, szczególnie od postaci skąpostawowej o wczesnym wieku zachorowania (EOPA), której występowanie w populacji polskiej wiąże się szczególnie z obecnością HLA-A2 i DR8 [35, 36].
Wnioski
1. Obecność antygenu DR4 i/lub DR3 zwiększa ryzyko zachorowania na postać MIZS o początku uogólnionym. 2. U ok. 1/4 chorych z postacią uogólnioną MIZS można się spodziewać obecności antygenu B27. 3. Antygenem HLA o działaniu ochronnym przed zachorowaniem na MIZS o początku uogólnionym jest antygen HLA-DR6.


Piśmiennictwo
1. Stastny P. Association of the B-cell alloantigen DRw4 with rheumatoid arthritis. N Engl J Med 1978; 298: 869-871. 2. Stastny P, Fink CW. Different HLA-D associations in adult and juvenile rheumatoid arthritis. J Clin Invest 1979; 63: 124-130. 3. Bedford PA, Ansell BM, Hall PJ, Woo P. Increased frequency of DR4 in systemic onset juvenile chronic arthritis. Clin Exp Rheumatol 1992; 10: 189-193. 4. Desaymard C, Kaplan C, Fournier C, et al. Etude des marqueurs du systěme majeur d’histocompatibilite et de l’hétérogénéité clinique de la forme systěmique d’arthrite chronigue juvenile. Rev Rhum (Ed. Fr) 1996; 63: 11-18. 5. Fantini F, Gerloni V, Murelli M, et al. HLA phenotypes in Italian children affected with juvenile chronic arthritis (JCA). Clin Exp Rheumatol 1987; (suppl) 17: 5. 6. Fo/rre O/, Dobloug JH, Thorsby E. HLA antigens in juvenile arthritis: genetic basic for the different subtypes. Arthritis Rheum 1983; 26: 35-38. 7. Glass DN, Litwin DA. Heterogenity of HLA association in systemic onset juvenile rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1980; 23: 796-799. 8. Miller ML, Aaron S, Jackson J. HLA gene frequencies in children and adults with systemic onset juvenile rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1985; 28: 146-150. 9. Morling N, Friis J, Heilmann C, et al. HLA antigens frequencies in juvenile chronic arthritis. Scand J Rheumatol 1985; 14: 209-216. 10. Okubo H, Itou K, Tanaka S, et al. Analysis of the HLA-DR gene frequencies in Japanese cases of juveniles rheumatoid arthritis and rheumatoid arthritis by oligonucleotide DNA typing. Rheumatol Int 1993; 13: 65-69. 11. Sigh G, Mehra NU, Toneja V, et al. Histocompatibility antigens in systemic onset juvenile rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1989; 32: 1492-1493. 12. Date Y, Seki N, Kamizono S, et al. Identification of a genetic risk factor for systemic juvenile rheumatoid arthritis in the 5’-flanking region of the TNFαlpha gene and HLA genes. Arthritis Rheum 1999; 42: 2577-2582. 13. Garavito G, Yunis EJ, Egea E, et al. HLA-DRB1 alleles and HLA-DRB1 shared epitopes are markers for juvenile rheumatoid arthritis subgroups in Colombian mestizos. Hum Immunol 2004; 65: 359-365. 14. Fink CW. The Task Force for Classification Criteria: Proposal for the development of classification criteria for idiopathic arthritides of childhood. J Rheumatol 1995; 22: 1566-1569. 15. Svejgaard A, Jersild C, Nielsen LS, Bodmer WF. HLA antigens and discase: statistical and genetical considerations. Tissue Antigens 1974; 4: 95-105. 16. Płoski R, Förre O/. Non-HLA genes and susceptibility to juvenile chronic arthritis. Clin Exp Rheumatol 1999; 12 (suppl) 10: 15-17. 17. Crawley E, Kay R, Silibourne J, et al. Polymorphic haplotypes on the interleukin-10 5’ flanking region determing variable interleukin-10 transcription and are associated with particular phenotypes of juvenile rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1999; 42: 1101-1108. 18. Glass DN, Giannini EH. Juvenile rheumatoid arthritis as a complex genetic trait. Arthritis Rheum 1999; 42: 2261-2268. 19. Smerdel A, Lie BA, Ploski R, et al. A gene in the telomeric HLA complex distinct from HLA-A is involved in predisposition to juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Rheum 2002; 46: 1614-1619. 20. Smerdel A, Lie BA, Finholt C, et al. An additional susceptibility gene for juvenile idiopathic arthritis in the HLA class I region on several DR-DQ haplotypes. Tissue Antigens 2003; 61: 80-84. 21. Smerdel A, Dai KZ, Lorentzen AR, et al. Genetic association between juvenile rheumatoid arthritis and polymorphism in the SH2D2A gene. Genes Immun 2004; 6: 310-312. 22. Bukulmez H, Fife M, Tsoras M, et al. Tapasin gene polymorphism in systemic onset juvenile rheumatoid arthritis: a family-based case-control study. Arthritis Res Ther 2005; 7: R285-290 23. Stock CJ, Ogilvie EM, Samuel JM, et al. Comprehensive association study of genetic variants in the IL-1 gene family in systemic juvenile idiopathic arthritis. Genes Immun 2008; 9: 349-357. 24. Prahalad S. Genetic of juvenile idiopathic arthritis: an update. Curr Opin Rheumatol 2004; 16: 588-594. 25. De Benedetti F, Meazza C, Vivarelli M, et al. Functional and prognostic relevance of the -173 polymorphism of the macrophage migrations inhibitory factor gene in systemic onset juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Rheum 2003; 48: 1398-1407. 26. Ogilive EM, Fife MS, Thompson SD, et al. The -174G allele of the interleukin-6 gene confers susceptibility to systemic arthritis in children: a multicenter study using simplex and multiplex juvenile idiopathic arthritis families. Arthritis Rheum 2003; 48: 3202-3206. 27. Feichtlbauer P, Gomolka M, Brünnler G, et al. HLA region microsatellite polymorphisms in juvenile arthritis. Tissue Antigens 1998; 52: 220-229. 28. Petty RE, Cassidy JT. Systemic arthritis. In: Textbook of Pediatric Rheumatology. Cassidy JT, Petty RE (eds). Elsevier Saunders 2005; 291-303. 29. Matej H, Kalaman M, Nowakowska B, et al. HLA as an immunogenetic risk factor in juvenile chronic arthritis. Arch Immunol Ther Exp (Warsz) 1987; 35: 787-794. 30. Burman SJ, Hall PJ, Bedford PA, et al. HLA antigen frequencies among patients with juvenile chronic arthritis and amyloidosis: a brief report. Clin Exp Rheumatol 1986; 4: 261-263. 31. Hashimoto S, McCombs CC, Michalski JP. Mechanism of a lymphocyte abnormality associated with HLA-B8/DR3 in healthy individuals. Clin Exp Immunol 1986; 76: 317-323. 32. Mangge H, Schauenstein K. Cytokins in juvenile rheumatoid arthritis (JRA). Cytokine 1998; 10: 471-480. 33. Savolainen HA, Lehtimäki M, Kautiainen H, et al. HLA B27: a prognostic factor in juvenile chronic arthritis. Clin Rheumatol 1998; 17: 121-124. 34. Pratsidou-Gertsi P, Kanakoudi-Tsakalidou F, Spyropoulou M, et al. Nationwide collaborative study of HLA class II associations with distinct types of juvenile chronic arthritis (JCA) in Greece. Eur J Immunogenet 1999; 26: 299-310. 35. Smerdel A, Płoski R, Flato/ B, et al. Juvenile idiopathic arthritis (JIA) is primarily associated with HLA-DR8 but not DQ4 on the DR8-DQ4 haplotype. Ann Rheum Dis 2002; 61: 354-357. 36. Musiej-Nowakowska E, Smerdel A, Lie B, et al. HLA class I associated susceptibility for early onset pauciarticular juvenile arthritis in Polish population. Ann Rheum Dis 2004; 63 (suppl 1): 384.