Artykuł oryginalny
Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów o początku uogólnionym – przebieg choroby

Obraz kliniczny okresu początkowego postaci uogólnionej młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów (UMIZS) jest dobrze scharakteryzowany i opisany w wielu pracach. Wyniki dotyczące dalszego przebiegu choroby, a szczególnie odległych losów tych chorych, nie są już tak jednoznaczne. Stosuje się różne kryteria oceny, uwzględniające tylko objawy stawowe bądź objawy stawowe i pozastawowe i/lub wyniki badań laboratoryjnych [1–15]. Przebieg tej postaci MIZS może być monocykliczny, policykliczny lub ze stale utrzymującymi się cechami aktywności. Przesłanką dla podjęcia pracy był nie tylko brak w polskim piśmiennictwie kompleksowej oceny wieloletniego przebiegu choroby odpowiednio dużej grupy chorych z tą postacią MIZS, ale i różne wyniki uzyskiwane przez innych autorów w innych krajach. Na podstawie wieloletnich obserwacji podjęto próbę oceny przebiegu choroby u dzieci z uogólnionym początkiem MIZS z uwzględnieniem: • stopnia ciężkości klinicznych objawów pozastawowych i stawowych, • częstości remisji i nasilenia zmian radiologicznych u tych chorych w zależności od czasu trwania choroby.
Materiał i metody
Badaniami objęto 47 chorych, u których rozpoznano UMIZS na podstawie kryteriów ILAR [15]. Wiek chorych wynosił 8–35 lat, średnio 22,5±6,7 roku; 27 osób było płci żeńskiej, a 20 płci męskiej. Średni wiek dzieci w czasie zachorowania wynosił 4,5±3 lata. Średni czas trwania choroby 18±7,4 roku, ale tylko u 4 chorych był krótszy niż 10 lat. Przebieg choroby u 20 chorych oceniono, uwzględniając wyłącznie obserwacje poczynione w czasie ich pobytów w Klinice, u pozostałych 27 chorych, którzy zgłosili się na wezwanie, również na podstawie danych uzyskanych w czasie badania kontrolnego. W celu oceny przebiegu choroby wykorzystano: 1. Kryteria ciężkości zmian stawowych wg Bedford i wsp. [16]: • I stopień – objęcie procesem chorobowym kilku stawów (do 5 stawów) bez istotnego pogorszenia funkcji, • II stopień – tak jak w punkcie powyżej, ale objęcie procesem chorobowym więcej niż 5 stawów, • III stopień – objawy zajęcia więcej niż 5 stawów z istotnym pogorszeniem funkcji, • IV stopień – dołączenie się zmian w kolejnych stawach po 2 latach trwania choroby, • V stopień – zmiany w wielu stawach z niewydolnością czynnościową, • VI stopień – ciężkie destrukcyjne zmiany stawowe ze znacznym upośledzeniem funkcji. 2. Kryteria radiologiczne progresji choroby wg Steinbrockera [17]. Oceniono stopień ciężkości objawów uogólnienia, stosując własną modyfikację kryteriów ciężkości objawów uogólnienia, stosowaną przez Bedford i wsp.: • I stopień – występowanie typowej gorączki i wysypki wyłącznie w pierwszych 6 mies. choroby, • II stopień – występowanie gorączki, wysypki, limfadenopatii i/lub hepatomegalii, i/lub splenomegalii, i/lub zapalenia osierdzia wyłącznie w pierwszych 6 mies. choroby, • III stopień – objawy takie jak w stopniu II, ale przetrwałe lub nawracające w czasie pierwszych 2 lat, • IV stopień – objawy takie jak w stopniu II, ale przetrwałe lub nawracające przez ponad 2 lata trwania choroby, • V stopień – objawy takie jak w stopniu II oraz nawracające zapalenie osierdzia i/lub zapalenie mięśnia sercowego w dalszym przebiegu choroby (ponad 2 lata choroby). Jako remisję uznano stan chorego, gdy nie stwierdzano objawów klinicznych pozastawowych oraz czynnego zapalenia błony maziowej stawów i OB był prawidłowy (z wyjątkiem podwyższonego z innych przyczyn), pomimo niestosowania leków przez co najmniej 2 lata. Oceny progresji choroby wg kryteriów radiologicznych dokonano po 5, 10 i 15 latach trwania UMIZS. Częstość remisji określano po 3, 5, 10 i 15 latach od początku choroby. W okresie zakończenia obserwacji oceniono ciężkość choroby zarówno na podstawie kryteriów ciężkości objawów uogólnienia, jak i stawowych. Analizę statystyczną wyników wykonano za pomocą komputera, używając programu STATMED NYCOMED Scandinavia.
Wyniki badań
Oceniając ogólnie przebieg choroby u 47 dzieci do 18. roku życia, stwierdzono, że tylko u 2 chorych (4,3%) był on monocykliczny. U 1 chorej po ok. 4-letnim aktywnym okresie choroby wystąpiła remisja. Nie obserwowano nawrotu choroby przez prawie 17 lat (od 5. roku życia). U drugiego chorego – obserwowanego 18 lat i 8 mies. – po burzliwym, od 11. mies. do 3. roku życia, okresie choroby wystąpiła poprawa kliniczna, a następnie remisja utrzymująca się ok. 4 lata. U 1/3 chorych (16 osób; 34%) nie udało się uzyskać remisji. Choroba była stale aktywna, a jej postęp różnie nasilony. Przebieg choroby u pozostałych 29 chorych (61,7%) był policykliczny. Oceniając częstość remisji w zależności od czasu trwania choroby, stwierdzono, że w 3. roku choroby tylko u 2 dzieci (4,4%) nastąpiła remisja (ryc. 1.). W dalszym przebiegu UMIZS liczba tych chorych zwiększała się – w 5. roku trwania choroby (8,7%) nie różniła się jednak istotnie od częstości remisji w 3. roku choroby, natomiast po 10 latach choroby stwierdzane różnice były istotne statystycznie (18,6 vs 4,4%, p<0,05). Najwięcej (tj. 48,4%) chorych było w remisji w 15. roku choroby. Częstość remisji w tym okresie różniła się istotnie od częstości jej występowania w 3., 5. i 10. roku UMIZS. Analizując u 43 pacjentów ciężkość objawów uogólnienia procesu podstawowego, stwierdzono, że tylko u 12 chorych (27,9%) objawy te były obserwowane wyłącznie w pierwszych 6 mies. choroby (stopień I i II), przy czym u 7 chorych (16,3%) były to tylko hektyczne gorączki i wysypki, a u 5 pozostałych (11,6%) również inne objawy uogólnienia, takie jak powiększenie węzłów chłonnych, wątroby, śledziony lub zapalenia osierdzia (ryc. 2.). U 10 ocenianych osób (23,3%) objawy te utrzymywały się lub nawracały tylko w ciągu 2 lat (stopień ciężkości III), a u ok. 1/3 chorych (15 osób, 34,9%) były również obecne w dalszym przebiegu choroby (stopień IV). U 6 dzieci (13,9%) stwierdzono nawracające zapalenie osierdzia i/lub mięśnia sercowego z towarzyszącymi innymi objawami pozastawowymi również w ciągu dalszej (po 2. roku choroby) obserwacji (stopień V). Oceniając zmiany stawowe, ustalono, że w pierwszym roku choroby nie obserwowano ich tylko u 1 chorego (zmiany stawowe u tego dziecka wystąpiły w 3. ro- ku choroby). U 15 dzieci (31,9%) w pierwszym roku UMIZS zmiany te były ograniczone do 1–4 stawów. Stopień ciężkości zmian stawowych wg Bedford i wsp. zobrazowano na rycinie 3. Stopień zaawansowania zmian stawowych u opisywanych chorych był różny. Tak samo często stwierdzano obecność najlżejszych obu pierwszych stopni ciężkości zmian stawowych, jak również III lub IV stopnia, a więc zmiany kilku- lub wielostawowe, ale bez istotnego pogorszenia funkcji (8 chorych, 18,6%), zmiany wielostawowe z pogorszeniem funkcji tych stawów (8 chorych, 18,6%) oraz zmiany, które dołączyły się w kolejnych stawach po 2 latach trwania choroby (8 chorych, 18,6%). Najliczniejszą grupę stanowili chorzy, u których stwierdzono zmiany w ponad 10 stawach, z niewydolnością czynnościową (12 chorych, 27,9%). U 7 chorych (16,3%) stwierdzono ciężkie destrukcyjne zmiany stawowe ze znacznym upośledzeniem ich funkcji. Stawem, który ma istotne znaczenie dla sprawności fizycznej chorych, jest staw biodrowy. Kliniczne objawy zajęcia stawów biodrowych zostały stwierdzone aż u 82% pacjentów (38 chorych spośród 46 ocenianych, 1 – brak dokładnych danych), przy czym tylko u 3 chorych były to wyłącznie przemijające bóle z ograniczeniem ruchomości. U pozostałych chorych poza objawami klinicznymi odnotowano również zmiany w stawach uwidocznione badaniem radiologicznym (w różnych okresach choroby o różnym stopniu zaawansowania). Czas wystąpienia pierwszych objawów ze strony stawów biodrowych dokładnie oceniono u 26 chorych (w przypadku pozostałych brak jest pełnej dokumentacji). Poza jedną chorą (zmiany w 11. roku choroby), u wszystkich pozostałych osób zmiany w stawach biodrowych wystąpiły w pierwszych 5 latach choroby (19 chorych, 95%), przy czym u 1/4 chorych (5 dzieci) objawy te były obecne już na początku choroby. U wszystkich 15 chorych z głębszym upośledzeniem wydolności czynnościowej stwierdzono zaawansowanie zmiany w stawach biodrowych. Stopień zaawansowania zmian radiologicznych jest jednym z istotnych kryteriów oceny postępu zmian w układzie kostnym, a obecność nadżerek kostnych jest typowym objawem dla reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS). W pierwszym 3,5 roku choroby nadżerki kostne stwierdzano u 45,8% badanych (u 11 dzieci spośród 24 chorych, których dokumentacja radiologiczna z tego okresu choroby była dostępna), a u 1 chorej już w 8. mies. choroby. Stopień zaawansowania zmian radiologicznych w narządzie ruchu przedstawiono na rycinie 4. Do 15. roku choroby stwierdzano postęp zmian radiologicznych, ale różnice w liczbie osób z zaawansowanymi zmianami (zmiany destrukcyjne i ankyloza) (okres III i IV) w 5. i 10. roku choroby nie różniły się statystycznie istotnie (38,3 vs 63,9%). W 5. roku choroby już ponad 1/3 chorych (18 dzieci; 38,3%) miała znaczne zmiany w badaniu radiologicznym, natomiast III i IV okres stwierdzano statystycznie istotnie częściej po 15 latach choroby w porównaniu z 5. rokiem choroby (72,2 vs 38,3%).
Omówienie wyników i dyskusja
Postać uogólniona jest najcięższą postacią MIZS. Zarówno bogata i różnorodna symptomatologia tej postaci MIZS, jak i stosowane różne kryteria oceny jej przebiegu stanowią przyczynę uzyskiwania nie zawsze podobnych wyników. Ocenę ciężkości objawów uogólnienia w prezentowanej pracy dokonano wg własnej modyfikacji klasyfikacji stosowanej przez Bedford i wsp. [16], w której chorzy z nawracającym zapaleniem osierdzia i/lub mięśnia sercowego stanowili jedną z najcięższych podgrup klinicznych. Jest to zgodne z obserwacjami innych autorów [18], którzy wykazali, że największy odsetek zgonów oraz ciężkiego upośledzenia wydolności narządu ruchu dotyczy dzieci, u których w przebiegu choroby podstawowej obserwowano zapalenie serca. W badanej grupie 43 osób z chorobą o co najmniej 10-letnim przebiegu stwierdzono, że objawy ogólne w postaci hektycznych gorączek oraz innych objawów uogólnienia procesu podstawowego, takich jak wysypki skórne, zapalenie błon surowiczych, powiększenie wątroby, śledziony czy węzłów chłonnych, obserwowane były wyłącznie w pierwszych 6 mies. choroby tylko u mniej niż 1/3 (27,9%) chorych. U pozostałych dzieci (72,1%) objawy te utrzymywały się lub nawracały w dalszych latach choroby, przy czym u ok. połowy chorych (48,8%) w okresie ponad 2 lat od początku zachorowania. Uzyskane wyniki są bardzo zbliżone do danych podawanych przez Bedford i wsp. [16], którzy występowanie omawianych objawów wyłącznie w pierwszych 6 mies. choroby stwierdzili również tylko u 20,5% badanych. U chorych opisywanych w niniejszej pracy w okresie nawrotów czy zaostrzeń choroby w dalszym przebiegu obserwowano przede wszystkim hektyczne gorączki. Występowały one u 21% chorych w 10. roku choroby i w późniejszym okresie (danych nie przedstawiono w wynikach badań), a u 3 chorych również w wieku dojrzałym. Podobne obserwacje poczynili autorzy europejscy [5, 7]. U niektórych obserwowanych przez tych autorów chorych nawroty objawów uogólnienia występowały po okresie wieloletniej remisji. Bardziej optymistyczne wyniki przedstawili autorzy amerykańscy. Calabro i wsp. podali, że tylko u pojedynczych pacjentów objawy takie są obserwowane po 5. roku choroby [2]. Najcięższe objawy uogólnienia procesu podstawowego, a więc nawracające zapalenie osierdzia i/lub mięśnia sercowego z towarzyszącymi innymi objawami pozastawowymi, obserwowano u 14% chorych (u 13% pacjentów w badaniu Bedford i wsp. [16]) nie tylko w dwóch pierwszych latach choroby, ale również w jej dalszym przebiegu. Zapalenie serca stanowi jeden z pozastawowych przejawów procesu podstawowego. Częstość występowania zapalenia osierdzia u dzieci z UMIZS jest określana nawet na 50% [18, 19]. W badaniach własnych u dzieci z uogólnioną postacią MIZS o wczesnym wieku zachorowania (do 3 lat) stwierdzono zapalenie osierdzia i/lub mięśnia sercowego u 36% dzieci [20]. Autorzy francuscy [5] częstość występowania zapaleń osierdzia w przebiegu UMIZS określili na 19% w okresie początkowym choroby i 32% w jej dalszym przebiegu. Rzeczywista częstość występowania zmian w sercu u chorych żyjących nie jest jednak dokładnie znana, ponieważ – jak zostało wykazane – wykrywalność zapaleń serca w przebiegu choroby reumatoidalnej u dzieci jest mniejsza niż w ocenie pośmiertnej [18]. Równocześnie uzyskiwane wyższe wskaźniki mogą wynikać z nakładania się na proces podstawowy infekcji, szczególnie wirusowych, które mogą być przyczyną zapalenia osierdzia czy też mięśnia sercowego, na co wskazują obserwacje innych autorów i własne [19, 20]. Niektórzy autorzy uważają, że zapalenie mięśnia sercowego jest obserwowane stosunkowo rzadko i zwykle towarzyszy zapaleniu osierdzia [21]. W niniejszej pracy potwierdzono, że zapalenie osierdzia i/lub mięśnia sercowego występuje nie tylko w pierwszych latach choroby (u 32,6% chorych w pierwszych dwóch latach choroby – dane nieuwzględnione w opisie wyników badań), ale również, jak wspomniano poprzednio, u części chorych (14%) może nawracać w dalszym jej przebiegu, a także może występować również w czasie nawrotów w wieku dojrzałym. Zmiany stawowe u prawie wszystkich obserwowanych chorych z UMIZS wystąpiły już w początkowym okresie choroby. U jednego chorego pojawiły się dopiero w 3. roku jej trwania. Ansell [9] wykazała, że u większości chorych z tą postacią MIZS zmiany stawowe rozwijają się już w pierwszych 3 mies. choroby. Inni autorzy podają, że objawy stawowe u chorych na UMIZS mogą wystąpić już w pierwszych tygodniach choroby, ale mogą pojawiać się również dopiero po kilku latach jej trwania [6, 10, 19, 22], a nawet po 10 latach trwania UMIZS [22]. Obraz kliniczny zmian stawowych może być różny. W początkowym okresie choroby mogą występować tylko bóle stawów lub też pełny zespół cech zapalnych. U 43–89% chorych zmiany w pierwszym roku choroby mogą dotyczyć tylko kilku stawów [6, 19]. U ocenianych chorych zmiany ograniczone do kilku stawów stwierdzono u 32%. Podkreśla się jednak, że u większości chorych w dalszym przebiegu choroby proces jest wielostawowy. Autorzy amerykańscy uważają, że u 1/2–2/3 osób z tą postacią MIZS rozwija się przewlekłe zapalenie wielu stawów [10]. Na podstawie wieloletniej obserwacji opisywanych chorych ustalono, że tylko u mniej niż 1/5 chorych nie doszło do istotnego pogorszenia funkcji objętych procesem kilku lub wielu stawów. U ok. 1/3 chorych wystąpiły natomiast zmiany w wielu stawach, ale z ograniczeniem ich funkcji, a u prawie 1/3 (28%) ograniczenie funkcji dotyczyło 10 lub więcej stawów. Ciężkie zmiany destrukcyjne i znaczne upośledzenie funkcji stawów wystąpiły u 17% omawianych chorych. U 4/5 chorych zmiany w określonych stawach były już obecne w pierwszych dwóch latach choroby, a tylko u 1/5 pacjentów dołączyły się zmiany w innych stawach w dalszym jej przebiegu. Prezentowane wyniki są zgodne z obserwacjami Bedford i wsp. [16], ale mniej optymistyczne niż wyniki uzyskane wcześniej przez innych autorów, którzy wykazali, że 50% dzieci z UMIZS po 5 latach choroby nie ma żadnych zmian w narządzie ruchu [9]. Rozbieżności te są wynikiem różnego okresu obserwacji chorych oraz prawdopodobnie różnego doboru chorych. W literaturze prezentowany jest zgodny pogląd, że zmiany w stawach biodrowych w tej postaci choroby występują często i głównie stanowią o kalectwie [23–26]. Kliniczne objawy objęcia procesem chorobowym stawów biodrowych stwierdzono u ponad 80% ocenianych chorych i tylko u pojedynczych dzieci były to wyłącznie bóle z ograniczeniem ruchomości. U pozostałych chorych poza objawami klinicznymi stwierdzono również zmiany o różnym stopniu zaawansowania w badaniu radiologicznym. Częstość występowania zmian w stawach biodrowych w tej postaci MIZS jest określana na 40–57% [23–26]. Jak wykazały badania Jacobsona i wsp. [24], szczególnie duże ryzyko wystąpienia nie tylko klinicznych, ale i radiologicznych zmian w stawach biodrowych istnieje u dzieci z UMIZS, ale u chorych o wczesnym wieku zachorowania. Prognoza co do ustąpienia zmian u tych chorych jest również znacznie gorsza niż u dzieci starszych. Ustalona większa częstość objęcia procesem chorobowym stawów biodrowych u badanych chorych jest prawdopodobnie związana z większą liczbą chorych o wczesnym wieku zachorowania, ale może też wynikać z częściej występujących zmian w stawach biodrowych u chorych leczonych w Klinice Reumatologii Wieku Rozwojowego Instytutu Reumatologii ze względu na hospitalizację ciężej chorych. Zmiany w stawach biodrowych są tzw. złośliwą lokalizacją, ponieważ rzutują na ograniczenie wykonywania ważnych funkcji życiowych. Objawy kliniczne zmian w stawach biodrowych u opisywanych chorych były różne – od ostrych objawów bólowych utrudniających lub nawet uniemożliwiających chodzenie do bardzo dyskretnych objawów, ale podstępnie postępującego procesu destrukcyjnego w stawach. Objawy kliniczne wskazujące na toczący się proces chorobowy w stawach biodrowych wystąpiły u prawie wszystkich chorych (poza jednym dzieckiem) w pierwszych 5 latach choroby, a powstałe następstwa w stawach biodrowych stanowiły główną przyczynę niewydolności czynnościowej badanych pacjentów. Możliwe jest jednak występowanie zmian w tych stawach również w dalszych latach choroby, na co wskazuje ich wystąpienie dopiero w 11. roku choroby u jednego z chorych, co także potwierdzają obserwacje innych autorów [27]. Świadomość częstej lokalizacji procesu chorobowego w tych stawach u chorych z UMIZS oraz dobra znajomość obrazu klinicznego tych zmian przez lekarzy, szczególnie zajmujących się małymi dziećmi, mogą przyczynić się do wczesnego wykrycia zmian i wyboru właściwego postępowania leczniczego, a także – być może – zmniejszenia stopnia kalectwa, które może wystąpić u tych chorych. Właściwie prowadzona rehabilitacja ma szczególne znaczenie we wczesnym okresie choroby, a więc wtedy, kiedy nie doszło jeszcze do utrwalonych zmian, na co wskazują własne obserwacje. Pomimo jednak nawet właściwie prowadzonej rehabilitacji leczniczej, u części chorych dochodzi do zaawansowanych zmian destrukcyjnych lub też do wczesnego rozwoju zmian zwyrodnieniowych i konieczności wykonania różnych zabiegów korekcyjno-rekonstrukcyjnych [24, 25]. Tak było również u niektórych naszych chorych. Dlatego też poczynione własne obserwacje popierają zarówno pogląd, że prognoza u chorych ze zmianami w stawach biodrowych jest poważna [23], jak i pogląd, że zmiany wielostawowe i w stawach biodrowych są złym czynnikiem prognostycznym [26, 27]. W celu ustalenia stopnia zaawansowania choroby w pierwszych latach jej trwania oceniono posiadaną dokumentację radiologiczną układu kostnego. Wykazano, że w pierwszym 3,5 roku choroby u prawie połowy chorych (46%) stwierdza się obecność nadżerek kostnych w obrazie radiologicznym zmienionych chorobowo stawów, a u jednej chorej wykryto je już w 8. mies. od zachorowania. Istnieją tylko pojedyncze doniesienia poświęcone szczegółowej analizie zmian radiologicznych w UMIZS [28]. Lang i wsp. [28], tak jak i w grupie opisywanych chorych, stwierdzili obecność nadżerek kostnych i zwężenie szpary stawowej u 31% dzieci spośród 36 badanych już w pierwszych dwóch latach choroby, a po uwzględnieniu 5 innych dzieci, u których zmiany takie wykryto w okresie nieco późniejszym (2–2,5 roku) od początku choroby, odsetek dzieci ze zmianami wyniósł 39%. Po średnio 3 latach trwania choroby stwierdzono nadżerki kostne u 43% chorych. U niektórych chorych nadżerki kostne stwierdzono już w pierwszym roku choroby. Również autorzy amerykańscy [29] zwężenie szpary stawowej i nadżerki kostne stwierdzili u ok. 20% pacjentów w ciągu 2,2 roku trwania UMIZS. Uzyskane dane własne w konfrontacji z zacytowanymi wynikami badań wskazują na możliwość wystąpienia we wczesnym okresie choroby zmian nadżerkowych u części chorych z UMIZS, co nie było wcześniej sygnalizowane. Występowanie nadżerek kostnych zostało opisane przez Ansell i wsp. oraz potwierdzone przez innych [28] w pierwszych 5 latach trwania seropozytywnej wielostawowej postaci MIZS. Kilku innych autorów sugerowało natomiast, że radiologiczne zmiany u dzieci pojawiają się dopiero po wielu latach trwania choroby [28] i podkreśliło, że rosnące dziecko ma grubszą chrząstkę stawową, co może stanowić czynnik opóźniający występowanie destrukcyjnych zmian w układzie kostno-stawowym [27]. Stopień zaawansowania zmian radiologicznych jest jednym z istotnych kryteriów oceny progresji zmian w układzie kostnym, a kryteria opracowane przez Stein- brockera i wsp. używane były przez większość autorów do oceny zmian w układzie ruchu. Stawy nadgarstkowe są najczęstszym miejscem występowania w postaci uogólnionej zarówno pierwszych zmian radiologicznych (obrzęk części miękkich, osteoporoza), jak i późniejszych zmian (zwężenie szpary stawowej, nadżerki kostne) [22, 28]. Często proces jest umiejscowiony również w kręgosłupie szyjnym, a ankyloza kostna w jego obrębie występuje częściej niż w innych postaciach klinicznych MIZS [5, 7, 8, 10, 22]. Dlatego też oceny zmian radiologicznych dokonano głównie na podstawie obrazu radiologicznego tych stawów, ale uzupełnionego badaniem stawów z objawami klinicznymi wskazującymi na toczący się lub przebyty proces chorobowy w ich obrębie. Wykazano, że już w 5. roku choroby ponad 1/3 chorych (38%) miała zaawansowane zmiany radiologiczne. W dalszych latach choroby zwiększyła się liczba chorych ze zmianami destrukcyjnymi (okres III i IV) – w 10. roku choroby wynosiła 64%, a w 15. roku choroby ponad 70%. Dane te mogą być porównywane (te same kryteria diagnostyczne i klasyfikacyjne) i są zbieżne z wynikami uzyskanymi przez autorów niemieckich – Häfner i Truckenbrodta [7], którzy stwierdzili okres III i IV u 43% chorych w 5. roku trwania UMIZS, a po 10 latach u 66% pacjentów, natomiast po 15 latach trwania choroby tego typu zmiany wykryli u 88% chorych, co przewyższa wynik uzyskany przez autorów niniejszej pracy – 72%. U niektórych opisywanych chorych proces zapalny w stawach ustąpił bez następstw w obrazie radiologicznym, co potwierdza opinie badaczy, że u dzieci istnieją większe możliwości regeneracyjne, dlatego obserwowane jest ustępowanie uprzednio stwierdzonych geod lub nadżerek [27]. Uzyskane wyniki wskazują, że u ok. 30% chorych z omawianą postacią MIZS nie dochodzi nawet po kilkunastu latach choroby do rozwoju zmian destrukcyjnych w układzie kostnym, ale równocześnie ujawnia się możliwość rozwoju nadżerek kostnych u prawie połowy chorych już w pierwszych 3 latach choroby. Czas trwania choroby jest istotnym czynnikiem wpływającym na występowanie remisji u chorych na MIZS [30]. W omawianej grupie chorych tylko u 2 dzieci w 3. roku choroby stwierdzono remisję procesu chorobowego. W 5. roku choroby nadal ponad 90% dzieci miało aktywny proces chorobowy, natomiast inni badacze uzyskiwali remisję u 50% swoich pacjentów [8, 9]. Mimo że w 10. i 15. roku choroby istotnie zwiększyła się liczba chorych, u których stwierdzono remisję, ustalony odsetek pacjentów (19%), u których obserwowano remisję w 10. roku choroby, był znacznie niższy od podawanego przez innych autorów, tj. 42–70% [2, 4, 5, 8, 9], ale różni się znacznie mniej od wyników uzyskanych przez kilku autorów, ustalających w ostatnich latach remisję u ok. 1/3 chorych [13, 14]. Prac dotyczących jeszcze odleglejszych obserwacji jest niewiele. Wallace i Levinson [29] stwierdzili remisję UMIZS u 52% chorych po 15–20 latach trwania choroby, a Calabro i wsp. [31] u 80% w 15. roku choroby. Tak więc, ustalony odsetek 49% chorych w 15. roku choroby jest zbliżony do wyników Wallace i Levinsona. Aktywność procesu chorobowego w miarę upływu czasu od zachorowania miała tendencję do wygasania, ale u 1/3 chorych prawie dwukrotnie rzadziej niż w obserwacjach Fantiniego [13] okres aktywności trwał nieprzerwanie do wieku dojrzałego; nie udało się uzyskać remisji u tych chorych. Jednocykliczny kilkuletni okres aktywności choroby obserwowano tylko u 2 chorych (4%). Uzyskany odsetek chorych z jednocyklicznym przebiegiem choroby jest wyraźnie niższy od odsetka chorych (15–23%) podawanego przez innych autorów [2, 16]. Policykliczny przebieg choroby stwierdzono u 62% osób, tj. podobnie do Calabro [2] – 50%, w przeciwieństwie do innych, którzy ten typ przebiegu stwierdzili tylko u pojedynczych osób do 13% chorych [9, 13, 14]. U niektórych osób, jak już wspomniano, występowały nawroty choroby po wielu latach remisji, co potwierdzają obserwacje również innych autorów [1, 7]. U jednego z opisywanych pacjentów nawrót choroby przejawiający się głównie objawami pozastawowymi wystąpił po kilkunastu latach remisji UMIZS już w wieku dorosłym. Häfner i Truckenbrodt [7] obserwowali nawroty choroby nawet po 8, 9 i 12 latach remisji.
Wnioski
Postać uogólniona MIZS charakteryzuje się występowaniem objawów uogólnienia nie tylko w początkowym, ale często także w późniejszym okresie choroby. Obraz kliniczny oraz czas pojawienia się zmian stawowych w omawianej postaci MIZS mogą być różne, ale istnieje duże prawdopodobieństwo rozwoju przewlekłego zapalenia wielu stawów. Częste występowanie zmian w stawach biodrowych, będących główną przyczyną kalectwa u chorych na MIZS o początku uogólnionym, wskazuje na celowość wykonywania badań diagnostycznych i odpowiedniego postępowania rehabilitacyjnego. Częste występowanie nadżerek kostnych już w pierwszych latach MIZS o początku uogólnionym oraz istotnie częstsze występowanie u chorych zmian destrukcyjnych w układzie kostnym w dalszym przebiegu choroby zobowiązuje do wykonania badań mających na celu wykrycie takich zmian już w pierwszych latach choroby i agresywniejszego leczenia osób, u których doszło do rozwoju nadżerek. U chorych na MIZS o początku uogólnionym można spodziewać się zaostrzeń lub nawrotów objawów pozastawowych i stawowych nawet po wieloletnich okresach remisji – zarówno w dzieciństwie, jak i w wieku dojrzałym. Postać MIZS o początku uogólnionym nie zawsze wiąże się z niepomyślnym zejściem choroby – u części chorych stwierdza się wieloletnią remisję choroby oraz brak oznak choroby w obrazie radiologicznym.
Piśmiennictwo
1. Schneider R, Claxer RM. Systemic Juvenile Idiopathic Arthritis. Handbook of Systemic Autoimmune Diseases, Cimaz R, Leihman T (eds). Elsevier BV, Philadelphia 2008; vol 6: 35-54. 2. Calabro JJ, Marchesano JM. The early natural history of juvenile rheumatoid arthritis. A 10-year follow-up study of 100 cases. Med Clin North Am 1968; 52: 567-591. 3. Hanson V, Kornreich H, Bernstein B, et al. Prognosis of juvenile rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1977; 20 (2 Suppl): 279-284 4. Svantenson H, Akesson A, Eberhardt K, Elborgh R. Prognosis in juvenile rheumatoid arthritis with systemic onset. A follow-up study. Scand J Rheumatol 1983; 12: 139-144. 5. Prieur AM, Brémard-Oury C, Griscelli C, Mozziconacci P. Prognostic des forms systémiques d`arthrite chronique juvénile. Arch Fr Pediatr 1984; 41: 91-97. 6. Musiej-Nowakowska E. Obraz kliniczny reumatoidalnego zapalenia stawów u małych dzieci. Doniesienie II – Objawy pozastawowe. Ped Pol 1985; 60: 211-219. 7. Häfner R, Truckenbrodt H. Verlauf und Prognose der systemischen juvenilen chronischen arthritis – Retrospective Studie an 187 Patienten. Klin Padiatr 1986; 198: 401-407. 8. John M, John V, Oppermann J. Prognosis of the Systemic form of juvenile chronic arthritis (JCA). Rheumatology 1986; 16: 133-135. 9. Ansell BM. Juvenile chronic arthritis: Classification, differential diagnosis and prognosis. Schweiz Med Wochenschr 1991; 121: 595-597. 10. Laxer RM, Schneider R. Systemic – onset juvenile chronic arthritis. In: Oxford Textbook of Rheumatology. Meddison PJ, Isenberg DA, Woo P, Glass DN (eds). Oxford University Press, Oxford, New York, Tokyo 1998; 1114-1131. 11. Lomater C, Gerloni V, Gattinara M, et al. Systemic onset juvenile idiopathic arthritis: a retrospective study of 80 consecutive patients followed for 10 years. J Rheumatol 2000; 27: 491-496. 12. Oen K, Malleson PN, Cabral DA, et al. Disease course and outcome of juvenile rheumatoid arthritis in a multicenter cohort. J Rheumatol 2002; 29: 1989-1999. 13. Fantini F, Gerloni V, Gattinara M, et al. Remission in juvenile chronic arthritis: a cohort study of 683 consecutive cases with a mean 10 year followup. J Rheumatol 2003; 30: 579-584. 14. Singh-Grewal D, Schneider R, Bayer N, Feldman BM. Predictors of disease course and remission in systemic juvenile idiopathic arthritis: significance of early clinical and laboratory features. Arthritis Rheum 2006; 54: 1595-1601. 15. Petty RE, Southwood TR, Manners P, et al. International League of Associations for Rheumatology classification of juvenile idiopathic arthritis: second revision, Edmonton, 2001. J Rheumatol 2001; 31: 390-392. 16. Bedford PA, Ansell BM, Hall PJ, Woo P. Increased frequency of DR 4 in systemic onset juvenile chronic arthritis. Clin Exp Rheumatol 1992; 10: 189-193. 17. Steinbrocker O, Traeger CM, Batterman RC. Therapeutic criteria in rheumatoid arthritis. JAMA 1949; 140: 659-662. 18. Gutowska-Grzegorczyk G. Ocena serca w chorobie reumatoidalnej u dzieci. Rozprawa habilitacyjna, Warszawa 1975. 19. Siemieńska-Rywik S, Gietka P, Rostropowicz-Denisiewicz K. Considerations on juvenile chronic arthritis with generalized (polysystemic) onset. Materia Medica Polona 1989; 21: 137-140. 20. Musiej-Nowakowska E. Reumatoidalne zapalenie stawów u dzieci w wieku do lat trzech. Praca doktorska, Warszawa 1977. 21. Goldenberg J, Ferraz MB, Pessoa AP, et al. Symptomatic cardiac involvement in juvenile rheumatoid arthritis. Int J Cardiol 2004; 4: 57-62. 22. Petty RE, Cassidy JT. Systemic arthritis. In: Textbook of pediatric rheumatology, Cassidy JT, Petty RE, Laxer RL, Lindsley CB (eds). Elsevier Saunders, Philadelphia 2005; 291-303. 23. Fantini F, Corradi A, Gerloni V, et al. The natural history of hip involvement in juvenile rheumatoid arthritis: a radiological and magnetic resonance imaging follow-up study. Rev Rheum Ed Engl 1997; 64 (10 Suppl): S173-S178. 24. Jakobsen FS, Crawford AH, Broste S. Hip involvement in juvenile rheumatoid arthritis. J Ped Orthop 1992; 12: 45-53. 25. Hayem F, Calede C, Hayem G, Kahn MF. Involvement of the hip in systemic – onset forms of juvenile chronic arthritis. A retrospective study of twenty eight cases. Rev Rheum Ed Fr 1994; 61: 583-589. 26. Modesto C, Woo P, García-Consuegra J, et al. Systemic onset juvenile chronic arthritis, polyarticular pattern and hip involvement as markers for a bad prognosis. Clin Exp Rheumatol 2001; 19: 211-217. 27. Szymańska-Jagiełło W. Reumatoidalne zapalenie stawów. W: Zarys reumatologii wieku rozwojowego, CMKP, Warszawa 1994; 28-43. 28. Lang BA, Schneider R, Reilly BJ, et al. Radiological features of systemic onset juvenile rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1995; 22: 168-173. 29. Wallace CA, Levinson JE. Juvenile Rheumatoid Arthritis: Outcome and treatment for the 1990s. Rheum Clin North Am 1991; 17: 891-905. 30. Anderson Gäre B, Fasth A. The natural history of juvenile chronic arthritis: A population based cohort study. I Onset and disease process. II Outcome. J Rheumatol 1995; 22: 295-307, 308-319. 31. Calabro JJ, Burnstein SL, Staley HL, et al. Prognosis in juvenile rheumatoid arthritis: a fifteen years follow-up of 100 patients. Arthritis Rheum 1977; 20 (suppl): 285.