eISSN: 2084-9834
ISSN: 0034-6233
Reumatologia/Rheumatology
Bieżący numer Archiwum O czasopiśmie Suplementy Rada naukowa Bazy indeksacyjne Prenumerata Kontakt Zasady publikacji prac
NOWOŚĆ
Portal dla reumatologów!
www.ereumatologia.pl
SCImago Journal & Country Rank
 
2/2010
vol. 48
 
Poleć ten artykuł:
Udostępnij:
więcej
 
 
Artykuł oryginalny

Scyntygrafia kości w diagnostyce reumatoidalnego zapalenia stawów

Olga Bujakowska
,
Agnieszka Giżewska-Krasowska
,
Artur Bachta
,
Witold Tłustochowicz

Reumatologia 2010; 48, 2: 94–97
Data publikacji online: 2010/05/14
Plik artykułu:
Pobierz cytowanie
ENW
EndNote
BIB
JabRef, Mendeley
RIS
Papers, Reference Manager, RefWorks, Zotero
AMA
APA
Chicago
Harvard
MLA
Vancouver
 
 
Wstęp
Diagnostyka reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS) często stwarza trudności, szczególnie na wczesnym etapie choroby, a ważne i korzystne dla chorego jest szybkie wdrożenie leczenia [1]. We wczesnym okresie zapalenia stawów nierzadko nie znajdują zastosowania kryteria ACR. Poszukuje się zatem dodatkowych metod diagnostycznych. Wśród stosowanych badań laboratoryjnych wykorzystuje się oznaczanie przeciwciał antycytrulinowych (aCCP), jeśli chodzi zaś o diagnostykę obrazową, swoje miejsce znalazły tu ultrasonografia oraz rezonans magnetyczny [2, 3].
Podejmowane są również próby zastosowania scyntygrafii w diagnostyce zapalenia stawów [4]. Radioznacznikiem wykorzystywanym najczęściej jest metylenodifosfonian znakowany technetem (99mTc-MDP). Podaje się go dożylnie, jego gromadzenie odzwierciedla przepływ krwi w stawach oraz aktywność metaboliczną kości. Scyntygrafia statyczna kości (obrazy otrzymywane po ok. 3 godzinach od podania znacznika) z dużą czułością wykrywa patologie szkieletu, jest natomiast mało swoista. Wydaje się, że w reumatologii przydatna może być scyntygrafia dynamiczna kości, podczas której uzyskuje się również obrazy w fazie naczyniowej oraz w fazie miąższowej. Za zwiększone gromadzenie znacznika w tych fazach odpowiadają zmiany zapalne w tkankach miękkich.
Wśród innych stosowanych radiofarmaceutyków znajdują się: cytrynian galu 67, leukocyty znakowane indem lub technetem, znakowane nanokoloidy, immunoglobuliny, przeciwciała monoklonalne (m.in. przeciwko CD4 i przeciwko TNF- [4, 5]. Istnieją również doniesienia dotyczące wykorzystania scyntygrafii receptorów somatostatynowych w RZS [4, 6].
Celem pracy była ocena przydatności trójfazowej, dynamicznej scyntygrafii kości w diagnostyce RZS.

Materiał i metody
Badaniem objęto 39 chorych (30 kobiet, 9 mężczyzn) w wieku 19–77 lat (średnia 47,9 roku), diagnozowanych w Klinice Chorób Wewnętrznych i Reumatologii Wojskowego Instytutu Medycznego z powodu bólów stawów. Przeprowadzono badanie podmiotowe, przedmiotowe, laboratoryjne oraz obrazowe, w tym rentgenowskie, u części chorych (14) ultrasonograficzne, oraz trójfazową scyntygrafię kości z użyciem metylenodifosfonianu znakowanego technetem.
Reumatoidalne zapalenie stawów rozpoznawano zgodnie z kryteriami ACR z 1987 r., natomiast wczesne RZS rozpoznawano wówczas, gdy choroba trwała krócej niż rok, spełnione były przynajmniej 3 kryteria kliniczne ACR, obecne były przeciwciała antycytrulinowe i/lub czynnik reumatoidalny albo nadżerki w badaniu USG, ale bez nadżerek w badaniu radiologicznym [7].
W badaniu scyntygraficznym oceniano wychwyt radioznacznika w trzech fazach: w fazie naczyniowej, miąższowej i statycznej; badanie dynamiczne obejmowało stawy rąk. Wynik badania był oceniany jakościowo – wizualnie określano wychwyt znacznika jako prawidłowy lub wzmożony. Obecność scyntygraficznych cech zapalenia stawów stwierdzano wówczas, gdy wychwyt znacznika był zwiększony we wszystkich trzech fazach. W samym badaniu statycznym oceniano dodatkowo wychwyt w całym układzie kostnym, nie ograniczając się do stawów rąk.

Wyniki
Po ukończeniu pełnej diagnostyki w badanej grupie ustalono rozpoznania: u 17 chorych wczesne RZS (13) lub RZS (4), u 1 niezróżnicowane zapalenie stawów, natomiast u 21 osób wykluczono obecność zapalenia stawów, z czego u 19 pacjentów rozpoznano fibromialgię, a u 2 chorobę zwyrodnieniową stawów. Rozpoznania weryfikowano po roku.
W grupie chorych z rozpoznanym RZS DAS28 wynosił średnio 5,5 (±1,77), natomiast w grupie pacjentów, u których wykluczono zapalenie stawów, wskaźnik ten wynosił 2,9 (±1,21) (tab. I). Pacjenci z zapaleniem stawów mieli wyższe wskaźniki stanu zapalnego: OB i CRP (odpowiednio 40,9 ±24,2 w porównaniu z 10,1 ±5,48 mm/h oraz 2,78 ±2,6 w porównaniu z 0,3 ±0,09 mg/dl). Różnice pomiędzy grupami były istotne statystycznie (p < 0,05).
U 15 chorych na RZS stwierdzono obecność czynnika reumatoidalnego (83,3%), a u 10 obecność przeciwciał antycytrulinowych (76,9%). W grupie pacjentów niechorujących na chorobę zapalną stawów ww. markery immunologiczne stwierdzono odpowiednio u 3 chorych (15,0%) i u 1 osoby (7,7%). U 4 chorych na RZS stwierdzono nadżerki w badaniu radiologicznym.
W badaniu izotopowym wzmożony wychwyt we wszystkich trzech fazach (tab. II), świadczący o aktywnym zapaleniu stawów, występował u 13 chorych na RZS (72,2%) i tylko u jednego chorego (4,8%) w grupie bez zapalenia stawów. W grupie chorych na RZS u 4 osób (22,2%) były obecne wyłącznie zmiany w fazie statycznej, a 1 pacjent (5,6%) miał prawidłowy wynik scyntygrafii; taki wynik w drugiej grupie chorych odnotowano u 66,6% (14 osób). Sześć osób z tej grupy (28,6%) miało natomiast wzmożony wychwyt znacznika wyłącznie w fazie statycznej.
Uzyskane wyniki pozwalają ocenić czułość scyntygrafii dynamicznej kości na 72,2% (95% CI: 57,5–76,8), natomiast swoistość na 95,2% (95% CI: 82,8–99,1).
Na rycinie 1 uwidoczniono zależności pomiędzy wynikami scyntygrafii a wybranymi wynikami innych badań; 75% chorych z ultrasonograficznymi cechami zapalenia stawów miało również scyntygraficzne cechy zapalenia stawów, a przy OB > 28 mm/h dodatni wynik scyntygrafii występował u 63,6% pacjentów.

Omówienie
Dane z piśmiennictwa dotyczące zastosowania scyntygrafii w diagnostyce zapalenia stawów są rozbieżne. W części badań uzyskano wyniki zachęcające. Stwierdzono m.in. korelację liczby obszarów o zwiększonym wychwycie znacznika (w scyntygrafii statycznej) z indeksem Ritchie i ze skalą VAS [8]. Odnotowano większe gromadzenie się znacznika w stawach u pacjentów z wczesną postacią RZS w porównaniu z chorymi na toczeń rumieniowaty układowy zgłaszającymi dolegliwości stawowe [9].
Wykazano możliwość wykorzystania scyntygrafii w diagnostyce niesklasyfikowanego zapalenia stawów dzięki wizualizacji zajętych obszarów w badaniu statycznym [10].
W części badań wykazano, że zwiększona aktywność scyntygraficzna może poprzedzać jawne klinicznie zapalenie stawu [11] oraz że jest dobrym predyktorem powstawania zmian radiologicznych [12], choć nie wszystkie prace to potwierdzają. W badaniu Pitt i wsp. ponad 50% stawów z nowymi nadżerkami w RTG nie wykazywało wzmożonego wychwytu radioznacznika 12 miesięcy wcześniej w żadnej z faz badania dynamicznego [8]. Wśród innych prac przemawiających przeciwko przydatności scyntygrafii w diagnostyce RZS jest doniesienie Klarlunda i wsp. o braku istotnej korelacji pomiędzy gromadzeniem znacznika (w scyntygrafii statycznej) a liczbą bolesnych czy obrzękniętych stawów, jak również pomiędzy gromadzeniem znacznika a obecnością nadżerek lub przerostu błony maziowej w rezonansie magnetycznym; w tym badaniu u znaczącego odsetka chorych z wczesnym zapaleniem stawów w ogóle nie odnotowano spodziewanego zwiększonego wychwytu radioznacznika w stawach rąk [13]. Również Remans i wsp. nie stwierdzili istotnych różnic w wychwycie radiofarmaceutyku w stawach międzypaliczkowych bliższych pomiędzy grupą osób zdrowych a grupą chorych na RZS [14]. Wyniki poszczególnych doniesień różnią się więc od siebie znacząco. Może to wynikać m.in. z różnic między badanymi grupami chorych, sposobu oceny wyniku scyntygrafii (ocena jakościowa, półilościowa, ilościowa) oraz rodzaju wykonanego badania (statyczne/dynamiczne).
W badaniu opisanym w niniejszej pracy znaczący był odsetek chorych (33,4%), u których ostatecznie nie rozpoznano zapalenia stawów, a którzy mieli w badaniu scyntygraficznym zmiany w fazie statycznej (tab. II). Przemawia to przeciwko wykonywaniu samej scyntygrafii statycznej kości; wydaje się, że jest to badanie mało przydatne.
Jeśli chodzi zaś o scyntygrafię dynamiczną kości, w badanej grupie czułość tego badania wynosiła 72,2% (95% CI: 57,5–76,8), a swoistość 95,2% (95% CI: 82,8–99,1). Dodatni wynik badania dynamicznego wskazuje z dużym prawdopodobieństwem na obecność zapalenia stawów [wartość predykcyjna wyniku dodatniego 92,9% (95% CI: 74,2–98,7)]. Mniej wiarygodny był natomiast ujemny wynik badania [wartość predykcyjna wyniku ujemnego 80% (95% CI: 69,5–83,3)].

Wnioski
Wyniki niniejszego badania wskazują, że trójfazowa scyntygrafia dynamiczna kości może mieć zastosowanie w diagnostyce reumatoidalnego zapalenia stawów jako badanie dodatkowe, potwierdzające obecność zapalenia w przypadkach wczesnego RZS czy w sytuacjach sprawiających trudności diagnostyczne.

Piśmiennictwo
1. Mitchell K, Pisetsky D. Early rheumatoid arthritis. Curr Opin Rheumatol 2007; 19: 278-283.
2. Keen HI, Emery P. How should we manage early rheumatoid arthritis? From imaging to intervention. Curr Opin Rheumatol 2005; 17: 280-285.
3. Scheel AK, Hermann K-GA, Ohrndorf S, et al. Prospective 7 year follow up imaging study comparing radiography, ultrasonography, and magnetic resonance imaging in rheumatoid arthritis finger joints. Ann Rheum Dis 2006; 65: 595-600.
4. Vos K, Van de Linden E, Pauwels EKJ. The clinical role of nuclear medicine in rheumatoid arthritis patients. Q J Nucl Med 1999; 43: 38-45.
5. Barrera P, Oyen WJG, Boerman OC, et al. Scintigraphic detection of tumor necrosis factor in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2003; 62: 825-828.
6. Dalm VASH, Van Hagen PM, Krenning EP. The role of octreotide scintigraphy in rheumatoid arthritis and sarcoidosis. Q J Nucl Med 2003; 47: 270-278.
7. Tłustochowicz W, Brzosko M, Filipowicz-Sosnowska A i wsp. Stanowisko Zespołu Ekspertów Konsultanta Krajowego ds. Reumatologii w sprawie diagnostyki i terapii reumatoidalnego zapalenia stawów. Reumatologia 2008; 46: 111-114.
8. Pitt P, Berry H, Clarke M, et al. Metabolic activity of erosions in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 1986; 45: 235-238.
9. Van de Wiele C, Van den Bosch F, Mielants H, et al. Bone scintigraphy of the hands in early stage lupus erythematosus and rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1997; 24: 1916-1921.
10. Duer A, O/stergaard M, Vallo/ J, et al. Magnetic resonance imaging and bone scintigraphy in the differential diagnosis of unclassified arthritis. Ann Rheum Dis 2008; 67: 48-51.
11. Desaulniers M, Fuks A, Hawkins D, et al. Radiotechnetium polyphosphate joint imaging. J Nucl Med 1974; 15: 417-423.
12. Mottonen TT, Hannonen P, Toivanen J, et al. Value of joint scintigraphy in the prediction of erosiveness in early rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 1988; 47: 183-189.
13. Klarlund M, Ostergaard M, Jensen KE, et al. Magnetic resonance imaging, radiography, and scintigraphy of the finger joints: one year follow up of patients with early arthritis. Ann Rheum Dis 2000; 59: 521-528.
14. Remans J, Berghs H, Drieskens L, et al. Proximal interphalangeal arthroscintigraphy in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 1978; 37: 440-443.
Copyright: © 2010 Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.





© 2019 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe