Błędy w nowelizacji ustawy refundacyjnej

Analiza Artura Fałka, współtwórcy ustawy refundacyjnej, lekarza i eksperta Kancelarii Doradczej Rafał Piotr Janiszewski:
– Mam osobisty stosunek do ustawy refundacyjnej, ponieważ to jest istotna część mojego życia zawodowego. Czasem przygotowania do jej stworzenia były lata 2007–2010! W tym okresie realizowany był projekt europejski wzmacniający administrację, którego efektem jest m.in. ta właśnie ustawa. Prawo to funkcjonuje 10 lat i dało naszemu krajowi taki system refundacyjny, który spełniał wymogi dyrektywy przejrzystości i przeszedł kontrolę zgodności z prawem europejskim, w wyniku czego zakończone zostało postępowanie przeciwko Polsce o naruszenie prawa europejskiego.

Wiadomo, że taki okres stosowania ustawy pozwala na stwierdzenie, które rozwiązania i przepisy funkcjonują prawidłowo, które nie są doskonałe (część przepisów było niedoskonałych już na starcie, mogłem się o tym przekonać osobiście), a które wymagają unowocześnienia, ponieważ przez te 10 lat okoliczności zmieniły się na tyle, że tekst powinien zostać zmodernizowany. Trudno wyrokować, czy potrzebujemy retuszu, liftingu czy radykalnej zmiany, jednak na pewno okoliczności wymagające tej zmiany mogły się pojawić.

Ustawa refundacyjna jest dokumentem szalenie istotnym dla systemu opieki zdrowotnej. To jedna z osiowych ustaw. Nadaje ona kształt całemu systemowi refundacyjnemu, więc jeśli jest potrzeba zmiany, to jak najbardziej powinno się ją przeprowadzić. Trzeba to jednak zrobić bardzo uważnie, by nie uderzyć w podstawy systemu refundacyjnego, bo wtedy może się on rozsypać. Przestać spełniać swoją funkcję.

Dla osób, które zabierają się do nowelizowania tego arcyważnego prawa, mam trzy motta.

Pierwsze z filmu „Gwiezdny pył”, gdzie dwoje starszych ludzi spędza samotnie życie i w pewnym momencie mąż wymyśla urządzenie, które służy do wysyłania myśli w przestrzeń kosmiczną. Zakłada on swojej żonie na głowę rzeczoną konstrukcję i mówi: „Myśl dobrze! Żeby jaka głupota nie została wzmocniona!”.

Drugie motto mówi, że należy działać tak radykalnie, jak to konieczne, i tak oszczędnie, jak to możliwe. Nie należy wprowadzać zmian tylko dla zmian i zawsze trzeba mieć z tyłu głowy ich konsekwencje.

Trzecim mottem jest rytualnie już przywoływany przeze mnie cytat ze Słowackiego: „Chodzi o to, aby język giętki powiedział wszystko, co pomyśli głowa”.

Projekt nowelizacji ustawy refundacyjnej studiuję wnikliwie i nie byłbym sobą, gdybym analizy nie rozpoczął od całkowitego budżetu na refundację.

Zadam jedno pytanie: Czy komuś jeszcze zależy na dostępności leków refundowanych dla pacjentów? Bo jeśli projektowane przepisy wejdą w życie w proponowanym kształcie, to dostępność zostanie zaburzona – upośledzona w kontekście dostępu do nowych terapii, do terapii już objętych refundacją i w kontekście dopłat pacjentów do leków.

Najistotniejsze są oczywiście przepisy regulujące całkowity budżet na refundację (CBR), które nie rozwiązują problemu dostępu do nowoczesnych terapii. System nie został nastawiony prorozwojowo. Będzie jedynie sankcjonował klepanie biedy. Polska należy do krajów, które mają jedne z najniższych wydatków na świadczenia opieki zdrowotnej finansowane ze środków publicznych, ale także najniższe per capita na leki.

Nie da się zapewnić dostępu do nowoczesnych leków, jeśli nie zwiększy się zasilania systemu refundacyjnego. To absolutnie nierealne. Sposobem zasilenia systemu byłoby ustalenie finansowania CBR na poziomie 17 proc. kosztów świadczeń opieki zdrowotnej. Da to 4 mld zł więcej. Od razu! A w kontekście projektu rządowego zwiększenia nakładów na zdrowie do 7 proc. PKB – ten wzrost będzie odczuwalny już w przyszłym roku – może to być blisko 6 mld zł. To jest sposób na skokowe, radykalne zwiększenie dostępności leków.

Mechanizmy, które zostały zapisane w projekcie ustawy i którym przypisuje się to działanie, na pewno nie będą miały takiego skutku.

Kolejna moja uwaga jest taka, że projekt ustawy w tym zakresie jest rozbieżny z dokumentem rządowym „Polityka lekowa państwa na lata 2018–2022”, gdzie właśnie takie podejście do CBR było deklarowane. I dokument ten został przyjęty! Nie są zrozumiałe powody, dla których teraz projektodawca – a jest nim minister zdrowia, to przecież projekt rządowy – nie realizuje programowego dokumentu rządowego.

Brak radykalnych ruchów w tej sprawie czyni pustymi wszelkie deklaracje polityków o zwiększaniu dostępności nowoczesnych terapii czy rozwiązaniu problemów pacjentów z chorobami rzadkimi.

W Polsce nie brakuje dziś dostępu do starych technologii – te mamy zapewnione. Nasz system wykazuje natomiast deficyt w zakresie dostępu do najnowszych terapii. Takich, które mają 5 lat lub mniej. Niestworzenie warunków finansowych, o których piszę, oznacza, że w dalszym ciągu nie będą one u nas dostępne lub – w najlepszym razie – będą dostępne z opóźnieniem i w ograniczonym zakresie. Zaburza to zasadę systemu refundacyjnego! System ten ma za zadanie zapewniać pacjentom dostęp do leków. Również tych nowych, które dają szansę na poprawę zdrowia czy wręcz wyleczenie. Leki, o których mowa, są drogie. Zgoda. Jest to jednak odrębny temat. Dziś jedno jest pewne – jeśli nie będzie pieniędzy na nowoczesne terapie, to musimy się zgodzić na to, że pacjenci będą chorowali i umierali, chociaż można było temu zapobiec.

Żałuję, że nie udało się obronić pierwotnego tekstu ustawy refundacyjnej, gdzie parytet podziału środków na leki był zapisany wprost. Miałem wielką nadzieje, że ten błąd – największy błąd ustawy refundacyjnej – zostanie naprawiony.

Analiza planów finansowych Narodowego Funduszu Zdrowia i struktury kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w ostatnich 10 latach ewidentnie pokazuje, że wydatki na refundację nie są priorytetem NFZ – bo to w istocie nie ustawa i nie odpowiedzialny za politykę lekową i zdrowotną minister zdrowia, nawet nie premier o tym decydują, ale prezes NFZ.

Budżet na refundację zwiększał się w omawianym czasie wolniej niż środki na niektóre zakresy świadczeń, chociażby leczenie szpitalne.

Zasadniczy problem polega na tym, że losy refundacji leków zależą od woli prezesa NFZ, który mając ustawowy obowiązek bilansowania przychodów i kosztów, przesunie ciężar finansowania w tam, gdzie jest wywierana większa presja: przez szpitale, organizacje świadczeniodawców POZ, grupy zawodowe. W tym kontekście dostępność leków jako kategoria nie ma swojej grupy wsparcia i znaczącej siły nacisku.

Zapisanie 17 proc. kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w ustawie raz na zawsze rozwiązałoby ten dylemat. Byłoby jasne i bezdyskusyjne, jaka jest wysokość budżetu na refundację i byłby on powiązany ze wzrostem zasobności całego systemu.

Dodatkowo przepisy projektu prowadzą do opisywanej przeze mnie wielokrotnie sytuacji, w której CBR w planie finansowym na dany rok jest niższy niż wykonanie z roku ubiegłego. W aktualnym na 7 lipca planie CBR jest określony na 15,404 mld zł. Idąc wprost za przepisami projektu ustawy – budżet ten w przyszłym roku będzie wynosił 15,0385 mld zł. Będzie mniejszy o 365,5 mln zł niż aktualny plan finansowy NFZ! Oznacza to, że w przyszłym roku nie będziemy w stanie zapewnić dostępności refundacyjnej na tegorocznym poziomie.
W bieżącym roku CBR będzie jeszcze rósł, natomiast w kolejnym roku budżet już nie będzie się zmieniał.
Jeśli przepis referuje wprost do kwoty określonej w sposób, o którym mowa w art. 121 ust. 4 lub 5 ustawy o świadczeniach, to prowadzi to właśnie do kwoty 15,0385 mld zł. Nie więcej! To jest kwota, która później już nie będzie zmieniana. Wysokość CBR ustalona „spod palca” i ufiksowanie tego w planie powoduje, że kwota ta już jest niższa niż spodziewane wykonanie tegoroczne. Skutkiem tego stanu rzeczy będzie zmniejszenie dostępności świadczeń opieki zdrowotnej.

Jedynym rozwiązaniem – powtarzam to jak mantrę – jest ustalenie wielkości CBR jako odsetka kosztów świadczeń opieki zdrowotnej. Nowelizacja tego nie zakłada, więc środki przeznaczone na leki w programach lekowych będą mniejsze o 393,866 mln zł niż w obecnie obowiązującym planie finansowym, a na leki w chemioterapii – o 92,146 mln zł. Wszystkie „oszczędności”, „przychody” z ustawy zlokalizowane są w refundacji aptecznej. Zabraknie zatem na programy lekowe i chemioterapię?

Konsekwencją tej sytuacji będzie albo zaprzestanie udzielania świadczeń, albo brak kwalifikacji nowych pacjentów, albo udzielenie świadczeń i doprowadzenie do paybacków w refundacji aptecznej.

To nie koniec moich uwag. W przepisach dotyczących CBR brakuje zabezpieczenia środków w kontekście niewygasania, czyli możliwości przechodzenia niewykorzystanych pieniędzy do CBR na kolejny rok. W innym miejscu w projekcie jest wszak mowa o tym, że narzędzia dzielenia ryzyka mogą mieć odległy w czasie skutek i że decyzja refundacyjna w zakresie skutków narzędzi dzielenia ryzyka może obowiązywać do 10 lat. To jest dobre rozwiązanie i celowy przepis, ale powinna być z nim skorelowana możliwość zabezpieczenia tych pieniędzy i przechodzenia ich przez kolejne lata w CBR właśnie na zabezpieczenie płatności za efekty lecznicze. Niestety takich przepisów w ustawie nie ma.

Dobrym rozwiązaniem jest powiększenie środków CBR o ewentualne kwoty paybacku, pieniądze pochodzące z instrumentów dzielenia ryzyka, opłat i kar finansowych [...].

Artykuł w całości opublikujemy w „Menedżerze Zdrowia” 7–8/2021. Czasopismo można zamówić na stronie: www.termedia.pl/mz/prenumerata.

Jeśli chcesz ściągnąć dokument, kliknij w: Projekt ustawy o zmianie ustawy o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych oraz niektórych innych ustaw.

Przeczytaj także: „Projekt dużej nowelizacji ustawy refundacyjnej”.