Częstość występowania i związek poznanych mutacji w genach HFE z fenotypami wybranych chorób reumatycznych

Wstęp

Hemochromatoza jest ogólnoustrojową chorobą wywołaną nadmiernym spichrzaniem żelaza.

Wyróżnia się postać pierwotną, wywołaną mutacjami w grupie genów, które powodują zaburzenia w metabolizmie żelaza, i postać wtórną, wynikającą z wtórnych zespołów przeciążenia żelazem, takich jak przewlekłe choroby wątroby, niedokrwistości sideroblastyczne, talasemie czy też inne schorzenia wymagające licznych przetoczeń krwi [1].

Kluczowe białka metabolizmu żelaza

W celu zrozumienia patomechanizmu hemochromatozy konieczne jest przedstawienie skrótowego opisu wchłaniania żelaza i jego regulacji w organizmie. Wiedza na temat mechanizmów transportu żelaza została znacznie rozszerzona w wyniku badań przeprowadzonych w ostatnich latach, a ich rezultaty zaprezentowano w kilku niedawno opublikowanych pracach przeglądowych [2–6].

Żelazo ze światła przewodu pokarmowego jest pobierane przez nabłonek dwunastniczy przede wszystkim przez dojrzałe enterocyty ze szczytów kosmków dwunastniczych. Ulega ono reakcji redukcji Fe3+  Fe2+, za co odpowiada ferroreduktaza dwunastniczego cytochromu β (Dcytb). Następnie żelazo jest transportowane do wnętrza enterocytu za pomocą transportera dwuwartościowych jonów metali (divalent metal transporter-1 – DMT1). We wnętrzu enterocytu część żelaza jest magazynowana w połączeniu z ferrytyną, część transportowana w połączeniu z białkiem cytoplazmatycznym – mobilferryną, do błony podstawnej komórki i tam podlega transportowi przez tę błonę, a w rezultacie przeniesieniu do układu krwionoś­nego przez białko – ferroportynę (Ireg1), gdzie ponownie zostaje utlenione do jonu Fe3+ w wyniku działania hefestyny (która jest ferrooksydazą, jej funkcję pełni też ceruloplamina). W świetle układu krwionośnego jony żelaza łączą się z apotransferyną i w postaci kompleksu z tym białkiem (transferyny) są transportowane do komórek, które na swojej powierzchni prezentują jeden z receptorów dla transferyny (TfR1 lub TfR2). Receptory te funkcjonują prawidłowo w przypadku prawidłowej ekspresji błonowego białka HFE (HFE-1), które na powierzchni błony komórkowej występuje w połączeniu z 2-mikroglobuliną. Kompleks zawierający żelazo wraz z białkami: transferyną, HFE-1 i receptorem dla transferyny, jest w mechanizmie endocytozy wchłaniany do wnętrza komórki.

W przypadku komórek nabłonka krypt jelitowych, które w procesie dojrzewania przemieszczają się i przekształcają w komórki nabłonka kosmków, stwierdzono bardzo silną ekspresję białek HFE-1 i TfR1. Podlegają one także ekspresji na powierzchni komórek Kupffera w wątrobie. Na powierzchni hepatocytów obserwuje się ekspresję HFE-1 i TfR2. W przypadku dużego stężenia żelaza w osoczu hepatocyty albo poprzez interakcję z komórkami Kupffera, albo dzięki swoim receptorom TfR2 uzyskują sygnał do produkcji hepcydyny (HAMP). Regulatorem transkrypcyjnym produkcji tego białka jest hemojuwelina (HJV). Hepcydyna poprzez wiązanie i degradację ferroportyny hamuje zwrotnie uwalnianie żelaza do krwi z enterocytów, hepatocytów i makrofagów, zapobiegając jego nadmiernemu gromadzeniu w organizmie. Hepcydyna prawdopodobnie jest głównym hormonem peptydowym odpowiedzialnym za powstawanie niedokrwistości chorób przewlekłych [7].

Drugim mechanizmem regulacyjnym jest zwiększenie stężenia żelaza transferynowego wychwytywanego poprzez HFE-1 i TfR1 z krwi przez komórki nabłonka krypt jelitowych. Powoduje on blokowanie syntezy białka DMT1, w związku z czym dojrzały enterocyt nabłonka kosmków ma obniżoną zdolność wchłaniania żelaza z przewodu pokarmowego. Opisane mechanizmy regulacyjne mają istotne znaczenie w kontekście mechanizmów patogenetycznych pierwotnej hemochromatozy.

Hemochromatoza pierwotna

Hemochromatoza wrodzona (hereditary haemochromatosis – HH) jest jedną z częstszych chorób uwarunkowanych genetycznie [8]. Charakteryzuje się nadmierną absorpcją żelaza ze źródeł pokarmowych i jego nadmiernym gromadzeniem w komórkach wielu narządów, przy czym niektóre z objawów choroby dotyczą tkanki łącznej [9]. Przyczyną HH mogą być różne defekty genetyczne w obrębie białek zaangażowanych we wchłanianie, wydalanie, transport żelaza lub regulację metabolizmu tego pierwiastka (tab. I) [2, 4, 6, 10–12].

Mutacje występujące u chorych z wrodzoną hemochromatozą dotyczą w większości przypadków (ok. 90%) genu HFE-1 (typ zespołu HFE-1) i charakteryzują się zmianami narządowymi, głównie w obrębie wątroby, trzustki i stawów (penetracja fenotypowa choroby u 25–50% homozygot, znacznie częściej u mężczyzn) [1, 16–22]. Nie wszystkie badania potwierdzają częstsze występowanie objawów hemochromatozy wśród nosicieli mutacji zidentyfikowanych w badaniach skriningowych [23]. Ten typ HH jest dziedziczony autosomalnie recesywnie. Gen HFE-1 poznano w 1996 r., wówczas też opisano jego pierwsze mutacje i ich związek z nieprawidłowym metabolizmem żelaza [24]. Whittington i Kowdley w przeglądzie występowania ekspresji mutacji C282Y tego genu i jej związku z fenotypową ekspresją choroby zwracają uwagę, że częstość występowania i zależności fenotypowe różnią się w poszczególnych populacjach etnicznych [1]. Mutacja C282Y jest najczęstsza u osób rasy białej [20], u osób homozygotycznych wiąże się ze zwiększonym stężeniem ferrytyny i zwiększoną saturacją transferyny, nie zawsze natomiast koreluje ze zwię­kszonym stężeniem ferrytyny w populacjach innych ras [17]. Występowanie klinicznych objawów przeciążenia żelazem u osób homozygotycznych w zakresie tej mutacji jest wielokrotnie częstsze u mężczyzn niż u kobiet [22]. Częstość występowania tej oraz innych mutacji HFE-1 w populacji, związanych z nieprawidłowością funkcji produktu białkowego genu HFE, jest stosunkowo wysoka, ale różna w zależności od badanej mutacji i badanej populacji osób – zdrowych lub chorych. Szacunkowo są to następujące częstości [1, 16–21]:

• C282Y +/+ (homozygota) średnio 1 : 200 do 1 : 500 (ale z większą częstością w wybranych populacjach, np. w Irlandii),

• C282Y +/– (heterozygota) 10–12%,

• H63D +/– (heterozygota) 25%,

• H63D +/+ (homozygota) 3–5%,

• C282Y/H63D (heterozygota złożona) – występuje z różną częstością w badaniach różnych autorów.

Białko HFE-1 jest zaliczane do białek klasy MHC (głównego kompleksu zgodności tkankowej) i prezentowane na powierzchni komórki dopiero po połączeniu z b2-mikroglobuliną. Mutacja C282Y w łańcuchu -3 HFE-1 (zamiana tyrozyny 282 na cysteinę) uniemożliwia połączenie HFE-1 z b2-mikoglobuliną, czego konsekwencją jest zaburzona ekspresja na powierzchni komórek i funkcja HFE-1, w szczególności jego zdolność do łączenia się z receptorem dla transferyny typu 1 (TfR1). W konsekwencji następuje upośledzenie transportu żelaza z krwi do nabłonka krypt dwunastnicy i w efekcie nad­ekspresja w dojrzałych enterocytach przez­błonowych transporterów żelaza. Mutacja H63D (zamiana histydyny 63 na asparaginę) dotyczy pierścienia -1 białka HFE-1, ale funkcjonalnie powoduje podobne zaburzenia działania tego białka. W wyniku zaburzonej funkcji HFE-1 wchłanianie żelaza w dwunastnicy chorych na HH jest 2–3 razy większe niż u osób zdrowych. Najsłabiej poznana jest mutacja typu S65C (zamiana seryny 65 na cysteinę), która wydaje się czynnikiem ryzyka HH, wymaga­- jącym wystąpienia innej mutacji w drugim allelu u tej samej osoby. W genie HFE-1 u osób z HH wykazano także obecność innych mutacji niż wskazane wyżej mutacje punktowe, w tym mutacje typu przesunięcia ramki odczytu lub typu utraty sensu.

Mutacje genów kodujących syntezę dwóch innych białek – hepcydyny (HAMP, obecnie uważanej za jeden z najważniejszych regulatorów metabolizmu żelaza i białko będące jednym z markerów stanu zapalnego) i hemojuweliny – odpowiadają za inną, tzw. młodzieńczą postać hemochromatozy (typ HFE-2) [25]. Charakteryzuje się ona ciężkim przebiegiem klinicznym, z objawami narządowymi dotyczącymi serca, przysadki i trzustki. Zmiany stawowe w tej chorobie są natomiast zbliżone do zmian typu HFE-1 [25, 26].

Inne, rzadsze postacie HH to następujące typy [1, 2, 4, 6, 11, 12, 27]:

• HFE-3 – mutacja genu receptora dla transferyny typu 2 (TfR2) dotycząca wątroby, trzustki i stawów (podobnie jak w przypadku mutacji HFE-1), o średnio ciężkim przebiegu klinicznym, stwierdzono ją dotychczas u kilku rodzin z południowej Europy [6, 28],

• HFE-4 – mutacja genu białka ferroportyny SLC40A1, dotychczas zidentyfikowano prawie 180 przypadków, wyróżniono 2 podtypy tej choroby:

– klasyczny, z hiperferrytynemią, prawidłowym wysyceniem transferyny i gromadzeniem żelaza w makrofagach,

– nieklasyczny – z nadmiernym wysyceniem transferyny i dodatkowymi złogami żelaza w wątrobie [13].

Innymi genetycznie uwarunkowanymi chorobami przebiegającymi z gromadzeniem żelaza i często łączonymi z HH są np. aceruloplazminemia – mutacja genu białka ceruloplazminy, hipotransferynemia i atransferynemia, mutacje w genie ferrytyny, mutacja w genie DMT1, hemochromatoza noworodkowa [1, 2, 4, 6, 10–12, 14, 27].

Rozpoznanie HH najczęściej opiera się na wykazaniu mutacji (najczęściej C282Y lub C282Y/H63D w sekwencji genu HFE, dla typu HFE-1), co jest uznawane za „złoty standard” diagnostyczny. Rozpoznanie hemochromatozy (bez określenia etiologii i badań genetycznych) może być ustalone także na podstawie biopsji wątroby z oceną zawartości i rozmieszczenia żelaza.

Obraz kliniczny hemochromatozy

Typowe objawy wrodzonej hemochromatozy są niecharakterystyczne i występują stosunkowo często w populacji, co stwarza trudności w rozpoznaniu choroby. Za najczęstsze objawy HH uznaje się nasiloną męczliwość (46% chorych), dolegliwości stawowe (najczęściej bóle stawów – 44%), utratę libido (26%), ciemne zabarwienie („zbrązowienie”) skóry (26%), kołatanie serca (24%), depresję (21%) i ból w obrębie jamy brzusznej (20%) [29]. Objawy te mogą występować w bardzo różnych schorzeniach, szczególnie u osób w starszym wieku, u których najczęściej można się spodziewać ujawnienia objawów hemochromatozy. Jak wykazano w dużym międzynarodowym badaniu, średni wiek wystąpienia objawów HH to 41. rok życia, a postawienia diagnozy – 50. rok życia [30]. Także w innym badaniu średni czas od wystąpienia objawów choroby do jej rozpoznania wyniósł 9 lat [31].

Konsekwencją trwającej, nieleczonej hemochromatozy są poważne uszkodzenia wielu narządów: przewlekła choroba wątroby prowadząca do marskości i w konsekwencji potencjalnie do wystąpienia raka tego narządu, uszkodzenie trzustki prowadzące do cukrzycy, kardiomiopatia, hipogonadyzm hipogonadotropowy, niedoczynność tarczycy, artropatia. Wczesne rozpoznanie HH i podjęcie leczenia może opóźnić wystąpienie uszkodzeń narządowych [3, 29, 30]. Około 20% chorych poddawanych jest diagnostyce laboratoryjnej ze względu na rozpoznanie HH u członka rodziny, a 45% podlega ukierunkowanej diagnostyce z powodu nieprawidłowych wyników badań laboratoryjnych stwierdzonych przy różnych okazjach [30].

Lecznicze zastosowanie flebotomii w wielu przypadkach powoduje gwałtowną poprawę w zakresie zgłaszanych objawów chorobowych (np. męczliwości), jednak w większości opublikowanych badań poprawa taka nie dotyczy artralgii [32, 33], także w postaci młodzieńczej hemochromatozy [25]. Niezależnie od poprawy klinicznej i laboratoryjnej, rak wątrobowokomórkowy (hepatocellular carcinoma – HCC) może wystąpić wiele lat po skutecznym zabiegu flebotomii [29]. Dane dotyczące związku mutacji w genach HFE z występowaniem HCC potwierdzają go tylko w przypadku homozygot typu C282Y [34].

Zmiany patologiczne stawów i tkanki łącznej w hemochromatozie

Artropatia różnego typu dotyczy 25–81% chorych z HH [29–31, 35–37]. Obejmuje ona (zarówno w postaci HFE-1, jak i HFE-2) najczęściej zmiany o charakterze choroby zwyrodnieniowej (stawów śródręczno-paliczkowych II, III, kolanowych, nadgarstkowych, biodrowych, także skokowych) [31, 32, 38]. Artropatia jest jednym z wczesnych objawów hemochromatozy, mimo to HH jako jej przyczyna często nie jest brana pod uwagę (średnio mija 9 lat od pierwszych objawów bólowych ze strony stawów do rozpoznania hemochromatozy [31]). Artropatia jest jednym z czynników najbardziej obniżających jakość życia chorych z hemochromatozą [37, 39, 40]. Dla obciążenia żelazem charakterystyczne jest zajęcie stawów śródręczno-paliczkowych II i III [32, 33, 41, 42], ale nie jest ograniczone do tych stawów [31]. Obraz kliniczny obejmuje ból, obrzęk, sztywność, deformacje, ograniczenie ruchu stawów, obecność guzków. Typowe zmiany radiologiczne to zwężenie szpary stawowej, obecność osteofitów, nadżerek, geod i osteopenii, poza tym obrzęk stawów śródręczno-paliczkowych [31, 33, 35, 41, 43]. Znany jest także dobrze związek pierwotnej hemochromatozy z występowaniem objawowej chondrokalcynozy [31, 33, 35, 41].

O ile objawy stawowe w przebiegu hemochromatozy są zjawiskiem znanym, o tyle związek mutacji w genie HFE-1 z chorobami tkanki łącznej wydaje się bardziej złożony [41]. W badaniu 206 pacjentów kliniki reumatologicznej w Wiedniu częstość występowania mutacji C282Y u chorych z nieokreślonymi zapaleniami stawów była statystycznie znamiennie wyższa niż w grupach kontrolnych [36]. Głównym wnioskiem z tego badania jest stwierdzenie, że oznaczenie genotypu HFE jest klinicznie użyteczne u pacjentów z nieokreślonym zapaleniem stawów w celu wczesnego rozpoznania (też różnicowego) hemochromatozy [36].

W innym badaniu w przypadku pierwotnej choroby zwyrodnieniowej stawu skokowego u kolejnych 13 badanych chorych, 11 chorych wykazywało przynajmniej jedną mutację HFE (jedna z tych osób była homozygotą H63D, jedna mieszaną heterozygotą C282Y/S65C i jedna mieszaną heterozygotą H63D/S65C, pozostałe 8 heterozygotami H63D). W tej grupie wykazano statystycznie wyższą częstość występowania mutacji w porównaniu z chorobą zwyrodnieniową wtórną (p = 0,0095) i badaną kontrolną próbką populacyjną (p = 0,0008) [44]. Wyniki te są zgodne z wynikami uzyskanymi we wcześniejszym badaniu dotyczącym choroby zwyrodnieniowej stawów rąk [45] oraz dużym badaniem (będącym elementem składowym the Rotterdam Study) wskazującym na istotną predyspozycję osób z mutacją H63D (homo- i heterozygot) do występowania artralgii wielostawowej, chondrokalcynozy i choroby zwyrodnieniowej stawów rąk [46]. W cytowanym badaniu nie wykazano takiego związku dla mutacji C282Y, pomimo jej silniejszego wpływu na metabolizm żelaza [46]. Homozygoty C282Y znacznie częściej niż w ogólnej populacji występują wśród chorych z chondrokalcynozą [47].

W badaniu wykonanym w Czechach, w grupie 84 pacjentów z polymyositis lub dermatomyositis, 246 z młodzieńczym idiopatycznym zapaleniem stawów oraz 481 osób w grupie kontrolnej, stwierdzono występowanie u 6,9% mutacji C282Y i u 26,6% nosicielstwo mutacji H63D w grupie kontrolnej, heterozygoty C282Y stanowiły 12,2% (p < 0,05) przypadków pacjentów z młodzień­czym idiopatycznym zapaleniem stawów, natomiast nie stwierdzono związku mutacji C282Y z polymyositis lub dermatomyositis. Nosicielstwo mutacji H63D nie było związane żadną z trzech badanych chorób [18]. W badaniu populacji amerykańskiej w kierunku mutacji w genie HFE, przeprowadzonym na 1000 osób z chorobami zapalnymi stawów i 1000 osób w grupie kontrolnej, częstość występowania homozygotycznych mutacji C282Y w obu grupach była podobna [48]. Zbliżone wyniki uzyskano w badaniu przeprowadzonym w Australii Zachodniej, w którym wykazano, że mutacja genu HFE w tamtejszej populacji nie jest czynnikiem ryzyka zapalenia stawów [49]. Także w innym badaniu w populacji amerykańskiej wybrane objawy hemochromatozy występowały w badaniu skriningowym nieco częściej u homozygot C282Y niż w populacji bez tej mutacji, jednak po uwzględnieniu różnic w płci i wieku obu grup, wyniki okazały się nieznamienne statystycznie; istotnie częściej u osób z mutacją występowały: przewlekłe zmęczenie/poczucie osłabienia, niewyjaśniona utrata masy ciała, bóle stawów, obrzęki/tkliwość stawów śródręczno-paliczkowych i nasilona pigmentacja skóry [50].

Częstość występowania mutacji genu HFE jest często wyższa w przypadku chorych ze spondyloartropatią niż z reumatoidalnym zapaleniem stawów (RZS) [51].

Mutacja H63D także może korelować z różnymi chorobami reumatycznymi. W badaniu 118 chorych z ośrodka reumatologicznego w zachodnich Włoszech (rejon Ligurii) wykazano, że 45% badanych miało przynajmniej 1 mutację genu HFE, a najczęściej występowała mutacja H63D [52]. U 47% pacjentów z mutacjami tego genu stwierdzano jawną lub utajoną chondrokalcynozę [52]. Częstość występowania mutacji H63D jest znacznie wyższa w RZS niż w grupach kontrolnych i wydaje się, że ta mutacja ma znaczenie patogenetyczne w rozwoju RZS, natomiast częstość mutacji C282Y nie ma związku z występowaniem RZS [53].

W wielu pracach podkreśla się, że wykonywanie badań genu HFE ma szczególną użyteczność u chorych z nietypowym przebiegiem RZS i w przypadku niezróżnicowanego zapalenia stawów [54]. Badanie to jest użyteczne także w przypadku diagnostyki różnicowej każdej anty-CCP- -ujemnej artropatii (u chorych z zajęciem stawów w przebiegu HH nie wykrywa się przeciwciał anty-CCP) [55] w przypadku współistnienia: choroby stawów i choroby wątroby [39], a nawet do skriningowego poszukiwania HH u chorych diagnozowanych z różnych powodów w klinikach reumatologicznych i kwalifikowanych do zabiegów wymiany stawów [56].

W Polsce dotychczas nie przeprowadzono badań dotyczących częstości występowania mutacji genu HFE w związku z zapalnymi i zwyrodnieniowymi chorobami stawów. Ponieważ wyraźnie widoczne są różnice geograficzne dotyczące znaczenia tych mutacji w patogenezie chorób stawów, wydaje się zasadne przeprowadzenie porównawczej oceny częstości występowania tych mutacji w populacji polskiej w grupach chorych, w których mogą one mieć znaczenie (w szczególności H63D w RZS, a H63D i C282Y w spondyloartropatiach i pierwotnych osteoartropatiach) wraz z próbą poszukiwania wskazówek na temat ich wpływu na przebieg tych chorób.

Podsumowanie

W chwili obecnej dostępne są komercyjnie testy molekularne umożliwiające rozpoznanie najczęstszych mutacji genu HFE-1. Rozpoznanie pozostałych typów HH jest trudniejsze. Skriningowe badania populacyjne mutacji HFE-1 nie są obecnie polecane, ponieważ wielu nosicieli mutacji nie rozwija objawów chorobowych, ale testy te mają istotne znaczenie w potwierdzeniu diagnozy w przypadkach wątpliwych klinicznie i w diagnostyce krewnych z HH [3, 57]. Znaczenie zastosowania tych testów w diagnostyce polskich chorych z chorobami tkanki łącznej wymaga przeprowadzenia na wstępie badań nad występowaniem dostępnych diagnostycznie mutacji w populacjach chorych na poszczególne schorzenia reumatyczne wiązane z mutacjami HFE-1. Badania mutacji HFE-1 zostały w Polsce wykonane np. w alkoholowej chorobie wątroby [58]. Wyniki badań światowych wskazują, że szczególnie korzystne z farmakoekonomicznego punktu widzenia wydaje się testowanie chorych z chondrokalcynozą w kierunku homozygotyczności C282Y [47].

Piśmiennictwo

 1. Whittington CA, Kowdley KV. Review article: haemochromatosis. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 1693-1675.  

2. Munoz M, Villar I, Garcia-Erce JA. An update on iron physiology. World J Gastroenterol 2009; 15: 4617-4626.  

3. Alexander J, Kowdley KV. HFE-associated hereditary hemochromatosis. Genet Med 2009; 11: 307-313.  

4. MacKenzie EL, Iwasaki K, Tsuji Y. Intracellular iron transport and storage: molecular mechanisms to health implications. Comprehensive invited review. Antiox Redox Signal 2008; 10: 997-1030.  

5. Andrews NC. Forging a field: the golden age of iron biology. Blood 2008; 112: 219-230.  

6. Hartleb M, Pająk J, Paleń P i wsp. Wrodzona hemochromatoza. Przegl Gastroenterol 2007; 2: 116-124.  

7. Singh B, Arora S, Agrawal P, Gupta SK. Hepcidin: a novel peptide hormone regulating iron metabolism. Clin Chim Acta 2011; 412: 823-830.  

8. Sikorska K, Bielawski KP, Romanowski T i wsp. Hemochromatoza dziedziczna – najczęstsza choroba genetyczna człowieka. Post Hig Med Dośw 2006; 60: 667-676.  

9. Madej M. Hemochromatoza. Przegląd Reumatol 2009; II: 9.

10. Romanowski T, Sikorska K, Bielawski KP. Molekularne podstawy dziedzicznej hemochromatozy. Post Hig Med Dośw 2006; 60: 217-226.

11. Raszeja-Wyszomirska J, Ławniczak M, Milkiewicz P. Nowe aspekty wrodzonej hemochromatozy. Pol Merk Lek 2008; 24: 54-58.

12. Kohgo Y, Ikuta K, Ohtake T, et al. Body iron metabolism and pathophysiology of iron overload. Int J Hematol, 2008; 88: 7-15.

13. Mayr R, Janecke AR, Schranz M, et al. Ferroportin disease: a systematic meta-analysis of clinical and molecular findings. J Hepatol 2010; 53: 941-949.

14. Wallace DF, Subramanian VN. Non-HFE haemochromatosis. World J Gastroenterol 2007; 13: 4690-4698.

15. Hartleb M. Wrodzona hemochromatoza. W: Wielka Interna – Gastroenterologia, cz. I. Dąbrowski A (red.). Medical Tribune Polska, Warszawa 2010; 661-671.

16. Hanson EH, Imperatore G, Burke W. HFE gene and hereditary hemochromatosis: a HuGE review. Human Genome Epidemiology. Am J Epidemiol 2001; 154: 193-206.

17. Adams PC, Reboussin DM, Barton JC, et al. Hemochromatosis and iron-overload screening in a racially diverse population. N Engl J Med 2005; 352: 1769-1778.

18. Pùtová I, Cimburová M, Jarosová K, et al. Mutations in the HFE gene in patients with rheumatic diseases. Cas Lek Cesk 2005; 144: 391-397.

19. Olynyk JK, Cullen DJ, Aquilia S, et al. A population-based study of the clinical expression of the hemochromatosis gene. N Engl J Med 1999; 341: 718-724.

20. Steinberg KK, Cogswell ME, Chang JC, et al. Prevalence of C282Y and H63D mutations in the hemochromatosis (HFE) gene in the United States. JAMA 2001; 285: 2216-2222.

21. Burke W, Imperatore G, McDonnell SM, et al. Contribution of different HFE genotypes to iron overload disease: a pooled analysis. Genet Med 2000; 2: 271-277.

22. Allen KJ, Gurrin LC, Constantine CC, et al. Iron-overload-related disease in HFE hereditary hemochromatosis. N Engl J Med 2008; 358: 221-230.

23. Waalen J, Felitti V, Gelbart T, et al. Prevalence of hemochromatosis-related symptoms among individuals with mutations in the HFE gene. Mayo Clin Proc 2002; 77: 522-530.

24. Feder JN, Gnirke A, Thomas W, et al. A novel MHC class-I like gene is mutated in patients with hereditary hemochromatosis. Nat Genet 1996; 13: 399-408.

25. Vaiopoulos G, Papanikolaou G, Politou M, et al. Arthropathy in juvenile hemochromatosis. Arthritis Rheum 2003; 48: 227-230.

26. De Gobbi M, Roetto A, Piperno A, et al. Natural history of juvenile hemochromatosis. Br J Haematol 2002; 117: 973-979.

27. Griffiths WJ. Review article: the genetic basis of haemochromatosis. Aliment Pharmacol Ther 2007; 26: 331-342.

28. Camaschella C, Roetto A, Cali A, et al. The gene TFR2 is mutated in a new type of hemochromatosis mapping to 7q22. Nat Genet 2000; 25: 14-15.

29. Marx JJ. Prevention of organ failure in hereditary haemochromatosis. Neth J Med 2002; 60: 419-422.

30. McDonnell SM, Preston BL, Jewell SA, et al. A survey of 2,851 patients with hemochromatosis: symptoms and response to treatment. Am J Med 1999; 106: 619-624.

31. Sahinbegovic E, Dallos T, Aigner E, et al. Musculoskeletal disease burden of hereditary hemochromatosis. Arthritis Rheum 2010; 62: 3792-3798.

32. Romas E. The “iron salute” in haemochromatosis. Austral Fam Phys 2009; 38: 113-114.

33. Dymock IW, Hamilton EB, Laws JW, et al. Arthropathy of haemochromatosis. Clinical and radiological analysis of 63 patients with iron overload. Ann Rheum Dis 1970; 29: 469-476.

34. Cauza E, Peck-Radosavljevic M, Ulrich-Pur H, et al. Mutations of the HFE gene in patients with hepatocellular carcinoma. Am J Gastroenterol 2003; 98: 442-447.

35. Chi ZC, Ma SZ. Rheumatologic manifestations of hepatic diseases. Hepatobil Pancreat Dis Int 2003; 2: 32-37.

36. Cauza E, Hanusch-Enserer U, Etemad M, et al. HFE genotyping demonstrates a

significant incidence of hemochromatosis in undifferentiated arthritis. Clin Exp Rheumatol 2005; 23: 7-12.

37. Carroll GJ, Breidahl WH, Olynyk JK. Characteristics of the arthropathy described in hereditary haemochromatosis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2011: 10.1002/acr.20501.

38. Carlsson A. Hereditary hemochromatosis: a neglected diagnosis in orthopedics: a series of 7 patients with ankle arthritis, and a review of the literature. Acta Orthop 2009; 80: 371-374.

39. Lonardo A, Neri P, Mascia MT, et al. Hereditary hemochromatosis masquerading as rheumatoid arthritis. Ann Ital Med Int 2001; 16: 46-49.

40. von Kempis J. Arthropathy in hereditary hemochromatosis. Curr Opin Rheumatol 2001; 13: 80-83.

41. Jordan JM. Arthritis in hemochromatosis or iron-storage disease. Curr Opin Rheumatol 2004; 16: 62-66.

42. Valenti L, Fracanzani AL, Rossi V, et al. The hand arthropathy of hereditary hemochromatosis is strongly associated with iron overload. J Rheumatol 2008; 35: 153-158.

43. Fam AG, Topp JR, Stein HB, et al. Clinical and roentgenographic aspects of pseudogout: a study of 50 cases and a review. Can Med Assoc J 1981; 124: 545-551.

44. Carroll GJ. Primary osteoarthritis in the ankle joint is associated with finger metacarpophalangeal osteoarthritis and the H63D mutation in the HFE gene: evidence for a hemochromatosis-like polyarticular osteoarthritis phenotype. J Clin Rheumatol 2006; 12: 109-113.

45. Ross JM, Kowalchuk RM, Shaulinsky J, et al. Association of heterozygous hemochromatosis C282Y gene mutation with hand osteoarthritis. J Rheumatol 2003; 30: 121-125.

46. Alizadeh BZ, Njajou OT, Hazes JM, et al. The H63D variant in the HFE gene predisposes to arthralgia, chondrocalcinosis and osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2007; 66: 1436-1442.

47. Timms AE, Sathananthan R, Bradbury L, et al. Genetic testing for haemochromatosis in patients with chondrocalcinosis. Ann Rheum Dis 2002; 61: 745-747.

48. Willis G, Scott DG, Jennings BA, et al. HFE mutations in an inflammatory arthritis population. Rheumatology (Oxford) 2002; 41: 176-179.

49. Sherrington CA, Knuiman MW, Divitini ML, et al. Population-based study of the relationship between mutations in the hemochromatosis (HFE) gene and arthritis. J Gastroenterol Hepatol 2006; 21: 595-598.

50. McLaren GD, McLaren CE, Adams PC, et al. Clinical manifestations of hemochromatosis in HFE C282Y homozygotes identified by screening. Can J Gastroenterol 2008; 22: 923-930.

51. Rovetta G, Grignolo MC, Buffrini L, et al. Prevalence of C282Y mutation in patients with rheumatoid arthritis and spondylarthritis. Int J Tissue React 2002; 24: 105-109.

52. Rovetta G, Monteforte P, Buffrini L, et al. Prevalence of HFE and TFR2 gene mutation in 118 Ligurian rheumatic patients. Minerva Med 2004; 95: 535-539.

53. Li J, Zhu Y, Singal DP. HFE gene mutations in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2000; 27: 2074-2077.

54. Wernicke D, Seipelt E, Schmidt WA, et al. Manifestation of rheumatoid arthritis in a patient with hereditary haemochromatosis. Rheumatol Int 2006; 26: 939-941.

55. Aigner E, Schmid I, Osterreicher CH, et al. Contribution of anti-cyclic citrullinated peptide antibody and rheumatoid factor to the diagnosis of arthropathy in haemochromatosis. Ann Rheum Dis 2007; 66: 1249-1251.

56. Donnelly SC, Joshi NG, Thorburn D, et al. Prevalence of genetic haemochromatosis and iron overload in patients attending rheumatology and joint replacement clinics. Scott Med J 2010; 55: 14-16.

57. Bryant J, Cooper K, Picot J, at al. Diagnostic strategies using DNA testing for hereditary haemochromatosis in at-risk populations: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2009; 13: iii, ix-xi, 1-126.

58. Raszeja-Wyszomirska J, Kurzawski G, Zawada I i wsp. Mutacje genu HFE u pacjentów z alkoholową chorobą wątroby. Prospektywne badanie w północno-zachodniej Polsce. Pol Arch Med Wewn 2010; 120: 127-131.