Diagnostics of peanut allergy – part I

WPROWADZENIE

Ustalenie właściwego rozpoznania u dzieci z podejrzeniem alergii na orzeszki ziemne (AOZ) stanowi ważne zadanie lekarza alergologa, ponieważ umożliwia z jednej strony zabezpieczenie pacjenta przed wystąpieniem ciężkich, zagrażających życiu reakcji alergicznych, a z drugiej – uniknięcie niepotrzebnych diet eliminacyjnych.
Rozpoznanie AOZ zwykle opiera się na danych z wywiadu, charakterystycznym obrazie klinicznym oraz ocenie stężenia antygenowo swoistych IgE w surowicy (sIgE) i/lub wyniku punktowych testów skórnych (PTS). Należy podkreślić, że u wielu pacjentów uczulenie stwierdzane tylko w badaniach dodatkowych nie ma znaczenia klinicznego [1]. Według danych z ostatniej dekady częstość występowania uczulenia na orzeszki ziemne w populacji dziecięcej wynosi około 10%, podczas gdy częstość występowania AOZ jest szacowana na około 1% [2].
Do prawidłowej interpretacji wyników PTS i/lub sIgE kluczowe jest uwzględnienie w wywiadzie chorobowym częstości (np. więcej niż raz w miesiącu) i okoliczności spożywania orzeszków ziemnych.
W procesie diagnostycznym AOZ mogą być przydatne wartości referencyjne dla sIgE i PTS, tzw. punkty odcięcia, na podstawie których określa się ryzyko wystąpienia dodatniej doustnej próby prowokacyjnej (oral food challenge – OFC). Najczęściej określana jest wartość predykcyjna wyniku pozytywnego (positive predictive value – PPV) i wartość predykcyjna wyniku negatywnego (negative predictive value – NPV). Wartość PPV ≥ 95% określa próg odcięcia, który wskazuje na 95-procentowe ryzyko wystąpienia reakcji alergicznej w trakcie OFC. Wartość 95% PPV dla sIgE orzeszka ziemnego cechuje się stosunkowo niską czułością i niską wartością predykcji ujemnej [3–6]. Około połowa osób z klinicznie istotną AOZ ma wartość stężenia sIgE lub wielkość odczynu w PTS dla orzeszka ziemnego poniżej 95% PPV [5]. Ponadto wiadomo, że wartości punktów odcięcia różnią się w zależności od populacji (miejsca zamieszkania czy wieku), stąd często nieodzownym elementem diagnostyki jest OFC. Złotym standardem rozpoznawania alergii pokarmowej jest podwójnie ślepa próba prowokacyjna kontrolowana placebo (double-blind, placebo-controlled, food challenge – DBPCFC). OFC, szczególnie DBPCFC, są czasochłonne, kosztowne i związane z ryzykiem wystąpienia reakcji alergicznych. W związku z tym w codziennej praktyce klinicznej stale poszukuje się nowych metod diagnostycznych.

WYWIAD

Szczegółowo zebrany wywiad chorobowy jest kluczowy w diagnostyce AOZ i stanowi podstawę do kwalifikacji do OFC. Dwa przebyte epizody reakcji alergicznej o charakterze natychmiastowym po spożyciu orzeszków ziemnych pozwalają z 80-procentowym prawdopodobieństwem przewidzieć AOZ [7]. Jednak, mimo że szczegółowo zebrany wywiad chorobowy jest nieodzownym elementem diagnostyki, to nie jest wystarczający do rozpoznania AOZ [8]. Wyniki wielu badań potwierdzają słabą korelację pomiędzy informacjami uzyskanymi od pacjenta a rozpoznaniem ostatecznym ustalonym po wykonaniu OFC [9, 10]. W wywiadzie należy ustalić: czy istnieje związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy spożyciem orzeszków ziemnych a wystąpieniem reakcji alergicznej, po jakim czasie od spożycia orzeszków ziemnych wystąpiły objawy, w jakiej postaci pacjent spożył orzeszki ziemne, jaka była ilość alergenu, jakie objawy się pojawiły i czy zmieniały się w czasie, kiedy wystąpiła ostatnia podobna reakcja alergiczna, oraz czy pacjent spożywał wcześniej orzeszki ziemne i jak je tolerował.
Ponadto należy uwzględnić: przebyte reakcje po spożyciu orzeszków ziemnych, udział kofaktorów (infekcja, wysiłek fizyczny, niesteroidowe leki przeciwzapalne, alkohol itp.), uczulenie na alergeny wziewne, tj. alergia na pyłek brzozy, uczulenie na inne alergeny pokarmowe (szczególnie na białko jaja kurzego, brzoskwinię), współistniejące choroby atopowe (np. wyprysk atopowy, astma), wywiad rodzinny obciążony AOZ [8, 11]. Warto zaznaczyć, że objawy alergii mogą się różnić u poszczególnych osób, a dodatkowo ta sama osoba może doświadczać różnych objawów po kontakcie z alergenem.

PUNKTOWE TESTY SKÓRNE

W diagnostyce AOZ punktowe testy skórne (PTS) najczęściej wykonuje się z użyciem standaryzowanego ekstraktu orzeszków ziemnych. Badanie może być również przeprowadzone z orzeszkiem ziemnym w postaci natywnej (surowy, gotowany lub prażony orzeszek). Wykonując PTS z orzeszkiem ziemnym w postaci surowej, stwierdzono większą zgodność dodatnich wyników z OFC (80%) w stosunku do PTS wykonanych z komercyjnym ekstraktem (50%) [12]. Zaletą stosowania ekstraktu komercyjnego jest jego standaryzacja pod kątem zawartości alergenu. Wykonanie PTS z natywnym orzeszkiem ziemnym jest szczególnie cenną metodą w przypadku klinicznego podejrzenia reakcji krzyżowej na orzeszki ziemne, gdzie zastosowanie komercyjnych odczynników ma ograniczoną wartość diagnostyczną [12].
Interpretacja badania wymaga znajomości danych klinicznych [13–15]:
- średnica bąbla w PTS ≥ 3 mm dla alergenu orzeszka ziemnego jest uznawana za wystarczającą do rozpoznania alergii u pacjenta z dobrze udokumentowaną reakcją alergiczną po spożyciu orzeszka ziemnego w niedalekiej przeszłości,
- średnica bąbla w PTS ≥ 3 mm u pacjenta bez odpowiedniego kontekstu klinicznego ma niską wartość predykcyjną i nie powinna być stosowana jako izolowany parametr do rozpoznania alergii, średnica bąbla w PTS < 3 mm pozwala z dużym prawdopodobieństwem wykluczyć AOZ.
Jednocześnie bąbel w PTS > 3 mm charakteryzuje się niską swoistością oraz niską wartością predykcji dodatniej (PPV < 50%) [12, 16–18]. U pacjentów z jednoznaczną historią chorobową sugerującą AOZ, u których odczyn w PTS jest < 3 mm, wymagane są dalsze badania diagnostyczne, ponieważ ujemny wynik badania nie wyklucza możliwości wystąpienia reakcji alergicznej.
Dla dzieci powyżej 2 lat z Australii, Wielkiej Brytanii i USA wielkość PTS odpowiadająca 95% PPV wynosi ≥ 8 mm, we Francji ≥ 16 mm, a dla dzieci poniżej 2 lat PTS ≥ 4 mm [12, 14–16, 19, 20]. Wyniki badań dotyczące „punktów odcięcia” PTS i sIgE wskazujące na prawdopodobieństwo wystąpienia AOZ u dzieci przedstawiono w tabeli 1.

SWOISTE IgE (sIgE) DLA EKSTRAKTU ORZESZKA ZIEMNEGO

Pomiar sIgE dla ekstraktu orzeszka ziemnego jest uznawany za wiarygodne badanie przesiewowe u pacjentów zagrożonych wystąpieniem AOZ, w tym u pacjentów z atopowym zapaleniem skóry (AZS). Brak sIgE dla orzeszka ziemnego ma wysoką wartość predykcyjną ujemną. Wykrycie sIgE ≥ 0,35 kUA/l jest uważane powszechnie za wynik równoznaczny ze stwierdzeniem uczulenia i cechuje się wysoką czułością (96%), niską swoistością (59%) oraz ma znaczenie kliniczne tylko w przypadku występowania ewidentnych objawów klinicznych. Warto podkreślić, że reakcje kliniczne po spożyciu orzeszka ziemnego zaobserwowano aż u 20% dzieci z sIgE < 0,35 kUA/l [21].
W dotychczas przeprowadzonych badaniach nie udało się określić uniwersalnych wartości predykcji dodatniej dla sIgE u dzieci, niezależnie od wieku, strefy geograficznej i rodzaju badanej populacji [5, 14, 17–20, 22–24]. Ze względu na ryzyko anafilaksji w trakcie OFC ustalono wartości sIgE stanowiące wraz z danymi z wywiadu kryteria umożliwiające jej przeprowadzenie lub odstąpienie od niej.
U pacjentów z wywiadem wskazującym na możliwość przebycia reakcji alergicznej po spożyciu orzeszka ziemnego sugerowane jest wykonanie OFC, gdy stężenie sIgE wynosi < 2 kUA/l. U pacjentów z niejasnym wywiadem OFC należy wykonać przy stężeniu sIgE < 5 kUA/l. Dla porównania sIgE i ustalenia punktów odcięcia konieczne jest uwzględnienie metody oznaczania sIgE [23, 25, 26]. Wyniki wielu badań wskazują jednak, że nie ma korelacji pomiędzy kliniczną reakcją na alergeny orzeszka ziemnego a stężeniem sIgE [6, 14, 15, 27].

DIAGNOSTYKA MOLEKULARNA – SWOISTE IgE (sIgE) DLA ALERGENÓW ORZESZKA ZIEMNEGO (CRD)

Badanie to polega na ocenie sIgE dla „oczyszczonych alergenów”, tzw. komponentów (obecnie nazywanych alergenami). Diagnostyka komponentowa (component resolved diagnosis – CRD) jest stosunkowo nową metodą, cechującą się dużo większą czułością niż dotychczas dostępne badania [28]. Chociaż wyniki badań dotyczące przydatności CRD w diagnostyce alergii pokarmowej są zróżnicowane, to większość z nich wskazuje na przewagę CRD nad PTS i sIgE w diagnostyce AOZ [29–35].
Z uwagi na zróżnicowane właściwości alergenów orzeszka ziemnego CRD umożliwia ocenę, czy objawy alergii pokarmowej wynikają z pierwotnego uczulenia na orzeszki ziemne, czy też są efektem reakcji krzyżowej z alergenami pyłków. Ponadto metoda ta pomaga oszacować ryzyko wystąpienia reakcji alergicznych o poważnym przebiegu [36]. Badania molekularne są również przydatne w określaniu alergii krzyżowych u pacjentów z uczuleniem na orzeszki ziemne. CRD stanowi także ważne narzędzie diagnostyczne w przewidywaniu skuteczności immunoterapii doustnej. Aktualnie znanych jest 17 białek alergenów orzeszków ziemnych (Ara h 1–17) (tab. 2) [37]. Największe znaczenie kliniczne przypisuje się alergenom Ara h 1 – Ara h 9 [38].

ZNACZENIE OZNACZANIA POZIOMU Ara h 2 W PRZEWIDYWANIU RYZYKA WYSTĄPIENIA AOZ

Aktualnie uznaje się, że uczulenie na Ara h 2 jest czynnikiem najlepiej identyfikującym pacjentów z AOZ [39–41]. W badaniu Dang i wsp. AOZ rozpoznano u 60% pacjentów uczulonych na Ara h 2 w porównaniu z 26% z wykrywalnym sIgE dla ekstraktu orzeszka ziemnego [41]. W badaniu fińskim, przeprowadzonym z udziałem 69 dzieci w wieku od 6 do 18 lat, z objawami AOZ, zamieszkujących w rejonie endemicznym brzozy, wykazano, że uczulenie na Ara h 2 i Ara h 6 jest czynnikiem predykcyjnym wystąpienia reakcji anafilaktycznej po spożyciu orzeszka ziemnego, natomiast Ara h 8 nie wnosi żadnej wartości diagnostycznej [35]. Choć większość badań wskazuje na związek pomiędzy stężeniem Ara h 2 a ryzykiem wystąpienia reakcji alergicznej, wyniki innych badań są sprzeczne [29, 35, 40, 42–48]. W celu określenia 95% PPV dla Ara h 2 przeprowadzono liczne badania z zastosowaniem OFC. Uzyskano szeroki zakres wartości predykcyjnych sIgE dla Ara h 2 – od wartości < 1 kUA/l do 42 kUA/l, co wskazuje na trudności w jednoznacznym zdefiniowaniu wartości odcięcia poziomu Ara h 2 w celu przewidywania klinicznie istotnych reakcji na orzeszki ziemne. Punkty odcięcia dla sIgE Ara h 2 w wybranych populacjach przedstawiono w tabeli 3. Ciągle nie jest jasne, czy wartości odcięcia sIgE dla Ara h 2 należy brać pod uwagę przy planowaniu miejsca przeprowadzenia OFC (dom vs szpital), czy znajdują zastosowanie w populacji ogólnej i czy mogą zastąpić wykonanie OFC [49].
Należy zaznaczyć, że opisane są sytuacje wyjątkowe, w których pacjenci z sIgE dla Ara h 2 > 100 kUA/l dobrze tolerują orzeszki ziemne, a ujemny wynik Ara h 2 nie wyklucza możliwości wystąpienia reakcji [40, 49].
Analiza sIgE jest łatwiejsza przy użyciu punktu odcięcia 95% PPV, jednak ma pewne ograniczenia. Przede wszystkim nie uwzględnia prawdopodobieństwa wystąpienia reakcji alergicznej u badanego pacjenta. Osoba, które na co dzień spożywa orzeszki ziemne, ma niskie prawdopodobieństwo rozpoznania AOZ, nawet w przypadku stwierdzenia u niej sIgE w stężeniu powyżej punktu odcięcia 95% PPV. Jednak pacjent z ewidentnymi objawami alergicznymi po spożyciu orzeszków ziemnych ma duże prawdopodobieństwo wystąpienia AOZ, niezależnie od niskiego stężenia sIgE. Ponadto wynik sIgE będzie interpretowany z użyciem 95% PPV tak samo, niezależnie od tego, czy stwierdzone stężenie sIgE będzie bliskie punktowi odcięcia czy znacznie od niego wyższe. Dlatego też wydaje się, że więcej korzyści może nieść ze sobą zastosowanie współczynników prawdopodobieństwa pozytywnego (positive likelihood ratio – +LR) i negatywnego (negative likelihood ratio – -LR), które umożliwiają powiązanie wywiadu chorobowego z wynikami badań. Do określenia ryzyka wystąpienia reakcji anafilaktycznej w przebiegu AOZ należy ocenić prawdopodobieństwo przedtestowe, tj. przed wykonaniem testu, które uwzględnia populacyjną częstość występowania AOZ zmodyfikowaną przez wywiad, dotyczący wcześniejszych ekspozycji na orzeszki ziemne, jeśli pacjent był na nie eksponowany [50]. Prawdopodobieństwo potestowe, tj. po wykonaniu testu, oceniane jest jako iloczyn prawdopodobieństwa przedtestowego i LR. Na podstawie prawdopodobieństwa potestowego należy podjąć dalsze zalecenia dotyczące spożycia orzeszków ziemnych (regularna konsumpcja lub ścisła eliminacja), zaopatrzyć pacjenta w leki niezbędne w przypadku wystąpienia reakcji anafilaktycznej, w tym adrenalinę, lub ewentualnie zakwalifikować pacjenta do doustnej immunoterapii.
Ocena ryzyka wystąpienia AOZ z użyciem LR jest przeprowadzana z użyciem normogramu Fagana [51]. Do oceny przedtestowej ryzyka wystąpienia AOZ przyjmuje się: 0,1%, gdy pacjent zjada orzeszki ziemne z dobrą tolerancją, 1,5% dla populacji ogólnej, 17% u dzieci w wieku 5.–11. miesiąca życia z AZS i/lub alergią na białko jaja kurzego, 99%, gdy u pacjenta wystąpiły pewne objawy reakcji alergicznej po zjedzeniu orzeszka ziemnego [51, 52].

INTERPRETACJA WYNIKÓW

Prawidłowa interpretacja wyników komponent alergenowych orzeszków ziemnych powinna uwzględniać znajomość różnic geograficznych.
Rozwój uczulenia i obecność objawów klinicznych zależą od drogi ekspozycji na alergen i właściwości fizykochemicznych alergenów orzeszków ziemnych:
Wczesne, prawdopodobnie przezskórne uczulenie na stabilne alergeny orzeszków ziemnych (tj. Ara h 1, 2, 3, 6, 7) u dzieci z AZS [53] jest podstawą późniejszych reakcji ogólnoustrojowych po spożyciu orzeszków ziemnych.
Uczulenia na grupę panalergenów PR-10 są zwykle spowodowane reakcjami krzyżowymi na alergeny wziewne. W Europie istnieje znaczne zróżnicowanie północ–południe pod względem występowania uczulenia na pyłek brzozy i krzyżowego uczulenia na Ara h 8. W regionach o wyższym narażeniu na pyłki traw, np. w obrębie Europy Środkowej, można oczekiwać zwiększonej reaktywności krzyżowej sIgE dla Ara h 5.
Ara h 9 jest uznawany za alergen krzyżowy do alergenów z grupy nsLTPs (np. alergenu brzoskwini Pru p 3), szczególnie częsty w krajach śródziemnomorskich. Alergen Ara h 9 cechuje się dużą stabilnością na temperaturę i enzymy trawienne, stąd u uczulonych pacjentów mogą wystąpić objawy ogólnoustrojowe [54].
Wyniki CRD wskazują na zróżnicowanie geograficzne, zarówno jeżeli chodzi o częstość występowania uczulenia na poszczególne komponenty orzeszka ziemnego, jak i wartości punktów odcięcia [21, 33, 55]. Szczególnie istotne są różnice geograficzne obserwowane w stosunku do uczulenia dla Ara h 8 i Ara h 9, alergenów popularnych odpowiednio w środkowo-wschodniej i południowej Europie [56]. W badaniu przeprowadzonym w południowej Francji u dzieci z AOZ stwierdzono uczulenie Ara h 6 u 64%, Ara h 2 u 63%, Ara h 1 u 60% i Ara h 9 u 59% dzieci [57]. W USA pacjenci z AOZ są najczęściej uczuleni na Ara h 1, Ara h 2 i Ara h 3, w Hiszpanii na Ara h 9, w Szwecji na Ara h 8, a w Austrii na Ara h 2 i Ara h 6 [58, 59]. W badaniu islandzkim jako najbardziej istotne uznano uczulenie dla Ara h 1, Ara h 3 i Ara h 6, a nie dla Ara h 2 [60]. W Azji, gdzie rzadko rozpoznaje się AOZ, jako najważniejsze komponenty uznawane są Ara h 2 i Ara h 9 [61]. W badaniach prowadzonych w Singapurze z udziałem 39 dzieci z uczuleniem na orzeszki ziemne u 19 pacjentów wystąpiły ciężkie reakcje alergiczne, a u 4 nie stwierdzono objawów alergii [55]. Prawie 90% dzieci było uczulonych na Ara h 1 i Ara h 2, a 55% na Ara h 3. Podobnie w badaniu z Tajwanu, jako najważniejszy wskaźnik uczulenia na orzeszki ziemne uznano Ara h 2 [62]. W Chinach najczęściej stwierdzano monouczulenie dla Ara h 9 [63]. Być może inny fenotyp uczulenia i łagodniejszy przebieg kliniczny AOZ związany jest z innymi nawykami żywieniowymi [64]. Wykazano, że 76–96% dzieci i młodzieży z USA oraz Europy Środkowej i Północnej ma wykrywalne sIgE dla Ara h 2 i Ara h 6, w porównaniu z jedynie 42% pacjentów o takim profilu uczulenia w Hiszpanii [65, 66]. Wskaźniki uczulenia dla Ara h 1 wynoszą od 63% do 80%, dla Ara h 3 są nieco niższe, podczas gdy dla Ara h 7 wynoszą tylko 43% [65, 66]. W USA częściej stwierdzano uczulenia na komponenty główne orzeszka ziemnego (Ara h 1, Ara h 2 i Ara h 3) [65]. Pierwotne uczulenie na orzeszki ziemne w Europie dotyczyło znacznie mniejszej grupy pacjentów: uczulenie stwierdzono u 0,1% badanych w Utrechcie, 0,4% w Zurychu i 0,5% w Madrycie [67]. Szacowana częstość występowania uczulenia na orzeszki ziemne w Niemczech wynosi 10,6% [68, 69], natomiast u większości pacjentów nie występują objawy AOZ. Może to być związane z uczuleniem krzyżowym dla Bet v 1 (u pacjentów z uczuleniem na pyłek brzozy), reakcją krzyżową dla CCD lub uczuleniem na profiliny i nie odzwierciedla częstości pierwotnej AOZ.

RÓŻNE ALGORYTMY DIAGNOZOWANIA AOZ

Jednym z etapów diagnostycznych AOZ jest ocena sIgE dla orzeszka ziemnego i jego alergenów. W wielu przypadkach CRD nie eliminuje potrzeby wykonania OFC, ale zwiększa szansę na ustalenie prawidłowego rozpoznania AOZ. Badania wskazują, że CRD może nie wnosić dodatkowych informacji u pacjentów z sIgE dla ekstraktu orzeszka ziemnego > 25 kUA/l lub < 0,35 kUA/l, bez towarzyszącego uczulenia na pyłek brzozy, w grupie młodszych dzieci oraz w przypadku ewidentnej reakcji alergicznej po spożyciu orzeszka ziemnego [21]. Większe korzyści z oceny CRD odniosą pacjenci starsi, z sIgE dla ekstraktu orzeszka ziemnego 0,35–15 kUA/l, uczuleni na pyłek brzozy, bez ciężkiej reakcji alergicznej po spożyciu orzeszków ziemnych w wywiadzie.
W badaniu HealthNuts Study porównano różne strategie diagnozowania AOZ u dzieci (mediana wieku: 14 miesięcy) [70]. Przy przyjęciu jako jedynego kryterium diagnostycznego sIgE dla orzeszka ziemnego (sIgE > 15 kUA/l lub < 0,35 kUA/l), w celu ustalenia ostatecznego rozpoznania przeprowadzenie OFC byłoby konieczne u 95 pacjentów. Z kolei uwzględniając jako jedyne kryterium PTS dla orzeszka ziemnego (odczyn > 8 mm lub < 3 mm), liczba OFC niezbędnych dla ustalenia rozpoznania wyniosłaby 50. Przy zastosowaniu oceny Ara h 2 (stężenie sIgE > 1,0 kUA/l lub < 0,1 kUA/l) przeprowadzenie OFC wymagane byłoby tylko w 44 przypadkach. Gdyby w algorytmie diagnostycznym oceniłoby się jednocześnie sIgE dla orzeszka ziemnego i Ara h 2, zmniejszyłoby to liczbę koniecznych OFC o 32, a PTS i Ara h 2 łącznie o 21.
Ponadto van Erp i wsp. wykazali u większości dzieci duże korzyści z przeprowadzenia diagnostyki etapowo, z uwzględnieniem oceny Ara h 2 i testu aktywacji bazofilów (basophil activation test – BAT), jednak ostatecznie podsumowali, że najważniejszym badaniem w diagnostyce AOZ jest nadal OFC [32]. U 81 dzieci z podejrzeniem AOZ zastosowanie punktów odcięcia sIgE dla ekstraktu orzeszka ziemnego < 0,1 kUA/l i > 5,0 kUA/l pozwoliło trafnie przewidzieć wynik DBPCFC u 62% dzieci, a po uwzględnieniu BAT z Ara h 2 i Ara h 6 u 80% dzieci. Badania wskazują, że łączna ocena sIgE dla ekstraktu orzeszka ziemnego i jego alergenów zwiększa trafność rozpoznania AOZ, jednak nie osiąga 100% czułości [28, 71]. Ocena alergenów orzeszka zimnego zwiększa szanse ustalenia właściwego rozpoznania AOZ, choć w wielu przypadkach nie pozwala na odstąpienie od OFC. Należy pamiętać, że alergeny orzeszka ziemnego muszą być interpretowane w kontekście klinicznym, z uwzględnieniem m.in. wieku, miejsca zamieszkania czy współistniejących uczuleń. Protokół diagnostyczny z uwzględnieniem wyników sIgE zaproponowany przez Krogulską i Wooda zamieszczono na rycinie 1 [72].

PODSUMOWANIE

Ustalenie rozpoznanie AOZ wymaga łącznej analizy danych z wywiadu oraz oceny stanu uczulenia, przede wszystkim poprzez ocenę sIgE i PTS z ekstraktem orzeszka ziemnego. Cennym uzupełnieniem diagnostyki AOZ są badania molekularne, szczególnie ocena Ara h 2 [73, 74]. Ciąg dalszy procedur diagnostycznych stosowanych w AOZ zamieszczono w kolejnym artykule „Diagnostyka alergii na orzeszki ziemne – część II”.

KONFLIKT INTERESÓW

Autorki nie zgłaszają konfliktu interesów.

PIŚMIENNICTWO