eISSN: 1897-4317
ISSN: 1895-5770
Gastroenterology Review/Przegląd Gastroenterologiczny
Current issue Archive Manuscripts accepted About the journal Editorial board Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors Ethical standards and procedures
SCImago Journal & Country Rank
5/2009
vol. 4
 
Share:
Share:
more
 
 
Case report

Gallbladder carcinoma – an unusual cause of haemobilia

Gustaw Lech
,
Tomasz Guzel
,
Ireneusz Wojciech Krasnodębski

Przegląd Gastroenterologiczny 2009; 4 (5): 273–276
Online publish date: 2009/11/09
Article file
- 08Rak pecherzyka.pdf  [0.11 MB]
Get citation
ENW
EndNote
BIB
JabRef, Mendeley
RIS
Papers, Reference Manager, RefWorks, Zotero
AMA
APA
Chicago
Harvard
MLA
Vancouver
 
 
Wstęp
Krwawienie z guza nowotworowego pęcherzyka żółciowego jest bardzo rzadką i trudną do zdiagnozowania przyczyną krwawienia do światła przewodu pokarmowego. Wśród przyczyn hemobilii wymienia się: tępe i penetrujące urazy wątroby i dróg żółciowych, urazy jatrogenne, malformacje naczyniowe, kamicę pęcherzyka żółciowego, stany zapalne pęcherzyka żółciowego i trzustki oraz guzy nowotworowe. Jeszcze w latach 70. ubiegłego wieku zdecydowanie najczęstszą przyczyną hemobilii były urazy wątroby i dróg żółciowych, obecnie w związku z rozwojem inwazyjnych metod diagnostyczno-leczniczych na pierwsze miejsce wysuwają się przyczyny jatrogenne. Guzy nowotworowe stanowią tylko kilka procent spośród wszystkich przyczyn hemobilii, a w liczbie tej nowotwory złośliwe pęcherzyka żółciowego stanowią mniejszość w porównaniu z guzami dróg żółciowych czy wątroby.

Opis przypadku
Przedstawiono opis przypadku 70-letniej chorej z powtarzającymi się od kilku tygodni krwawieniami z górnego odcinka przewodu pokarmowego w postaci smolistych stolców. Chora została początkowo hospitalizowana na oddziale chorób wewnętrznych z powodu znacznego stopnia niedokrwistości (Hgb 6 g%), pogorszenia stanu ogólnego i duszności spoczynkowej. W trakcie pobytu w szpitalu kilkakrotnie krwawiła z przewodu pokarmowego – była leczona objawowo, wymagała dwukrotnych przetoczeń masy erytrocytarnej, co przejściowo poprawiało jej stan ogólny. Stężenia bilirubiny, AspAt, AlAt, GGTP, CA 19,9 i AFP we krwi obwodowej były w granicach normy. W poszukiwaniu przyczyny krwawienia wykonano badanie metodą tomografii komputerowej (TK) jamy brzusznej, w której stwierdzono powiększony pęcherzyk żółciowy, o gładkich zewnętrznych zarysach, wypełniony złogami i gęstą treścią ocenioną początkowo jako ropa. Za pomocą badania ultrasonograficznego (USG) potwierdzono obecność niejednorodnych odbić tkankowych w świetle pęcherzyka żółciowego, sugerujących obecność guza lub gęstej żółci. Wielokrotnie wykonywane badania endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego nie uwidaczniały źródła krwawienia, poza jednym, w którym stwierdzono okresowy wypływ świeżej krwi z brodawki Vatera. W badaniu USG metodą Dopplera naczyń układu wrotnego nie wykazano nieprawidłowości. W arteriografii pnia trzewnego i tętnicy krezkowej górnej z odchyleń od normy stwierdzono zwężenie początkowego odcinka pnia trzewnego powyżej 50% oraz obecność w obrębie ściany pęcherzyka żółciowego licznych drobnych, krętych naczyń. Nie uwidoczniono obszarów nieprawidłowego unaczynienia w obrębie wątroby, cech przetok tętniczo-żylnych czy innego rodzaju patologicznego unaczynienia. Wszystkie wykonane badania obrazowe i endoskopowe nie pozwalały na jednoznaczne ustalenie przyczyny nawracających krwawień do światła przewodu pokarmowego.
Chora po przeprowadzeniu pełnej diagnostyki, bez ustalonej przyczyny anemizacji, z podejrzeniem okresowej hemobilii i patologii pęcherzyka żółciowego została przeniesiona do Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Żywienia Akademii Medycznej (obecnie Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Onkologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego) w celu leczenia operacyjnego kamicy pęcherzyka żółciowego połączonego z próbą ustalenia przyczyny nawracających krwawień do światła przewodu pokarmowego. Po przygotowaniu chorą poddano laparotomii, rozpoznając egzofityczny guz pęcherzyka żółciowego rosnący w kierunku jamy otrzewnej, nienaciekający wątroby. Po wypreparowaniu pęcherzyka żółciowego oklejonego siecią i krezką zagięcia wątrobowego okrężnicy w makroskopowo zdrowych granicach wykonano cholecystektomię. Nie stwierdzono powiększonych węzłów chłonnych w okolicy więzadła wątrobowo-dwunastniczego, dwunastnicy i obu krzywizn żołądka. Po rozcięciu wyciętego preparatu poza złogami uwidoczniono liczne skrzepy całkowicie wypełniające światło pęcherzyka żółciowego. W ostatecznym badaniu histopatologicznym wykazano obecność raka gruczołowego w ścianie pęcherzyka żółciowego. Guz został oceniony jako wycięty w granicach makroskopowo i mikroskopowo zdrowych (resekcja R0). Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Chorą wypisano do domu w stanie ogólnym dość dobrym, z prawidłowo gojącą się raną operacyjną.

Omówienie
Autorzy wyszukali w bazie danych Medline wszystkie anglojęzyczne doniesienia na temat hemobilii spowodowanej guzami nowotworowymi pęcherzyka żółciowego. Z uzyskanych danych wynika, że do 2008 r. opisano 27 chorych z krwawieniem do dróg żółciowych spowodowanym rakiem pęcherzyka żółciowego. Jedyny przypadek, który został opublikowany w piśmiennictwie polskim, pochodzi z 1969 r. [1].
Opisana przez Quinckego typowa triada objawów hemobilii to: ból w nadbrzuszu, krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego i żółtaczka. Postawienie trafnej diagnozy wyłącznie na podstawie objawów klinicznych jest jednak bardzo trudne, gdyż wymienione objawy występują jednocześnie tylko u 22–38% chorych [2, 3]. Chora opisywana przez autorów niniejszego opracowania nie miała żółtaczki. Na nowotworową przyczynę hemobilii może ponadto wskazywać wyczuwalny opór w prawym nadbrzuszu, nudności, wymioty oraz utrata masy ciała. Krwawienie w przebiegu guza nowotworowego pęcherzyka żółciowego może przyjmować postać intensywnego, często nawracającego krwawienia do przewodu pokarmowego z typowymi objawami. Krwawienie o mniejszym nasileniu może powodować przewlekłą niedokrwistość i skrzepy w zewnątrzwątrobowych drogach żółciowych. Powstałe skrzepy mogą zostać rozpuszczone przez żółć lub przepasażowane do dwunastnicy, ale częściej utrzymują się i powodują żółtaczkę [1, 4, 5].
Ustalenie przyczyny anemizacji u chorego z objawami krwawienia do światła przewodu pokarmowego przy braku ewidentnych przyczyn w badaniu endoskopowym górnego odcinka przewodu pokarmowego jest bardzo trudne i często wymaga wielu powtarzanych badań diagnostycznych. Opisywany przypadek potwierdza trudności w zdiagnozowaniu przyczyny hemobilii przed leczeniem operacyjnym. Badaniem z wyboru w tych przypadkach jest gastroduodenoskopia. Gdy krwawienie lub skrzep są widoczne w świetle brodawki Vatera, rozpoznanie hemobilii może być łatwe do ustalenia. Niestety, jak wynika z piśmiennictwa i własnych obserwacji autorów, tylko mała część (12%) spośród badań endoskopowych jest diagnostyczna, co powoduje ich powtarzanie oraz wykonywanie innych badań [6]. Zalicza się do nich: USG i TK jamy brzusznej, endoskopową cholangiopankreatografię wsteczną (ECPW), angiografię oraz scyntygrafię. W opisywanym przypadku za pomocą badań metodami USG i TK jamy brzusznej – co prawda – uwidoczniono nieprawidłowe tkanki w świetle pęcherzyka żółciowego, ale nie zostały one zinterpretowane jako skrzepy. Wybór kolejnej metody diagnostycznej zależy od objawów klinicznych i rodzaju wstępnego rozpoznania ustalonego przez lekarza. Selektywną angiografię tętnicy wątrobowej i innych gałęzi pnia trzewnego oraz tętnicy krezkowej górnej uznaje się za tzw. złoty standard w diagnostyce hemobilii. Uważa się, że arteriografia pozwala na postawienie prawidłowej diagnozy w ok. 90% przypadków poprzez uwidocznienie przetoki tętniczo-żółciowej, malformacji naczyniowych czy też, podobnie jak w opisywanym przez autorów przypadku, patologicznego unaczynienia [3, 7]. Ze względu na swoją inwazyjność arteriografia jest badaniem wykonywanym u chorych stabilnych hemodynamicznie zwykle w ostatniej kolejności. W dużej części przypadków może być procedurą diagnostyczno-leczniczą dzięki możliwości wewnątrztętniczej embolizacji (transcatheter arterial embolization – TAE) patologicznych zmian. Z tego też powodu u chorych z podejrzeniem hemobilii i aktywnym krwawieniem powinno rozważyć się jej wykonanie w pierwszej kolejności. Należy jednak pamiętać, że pewien odsetek badań kończy się wynikiem fałszywie ujemnym, najczęściej wtedy, gdy w trakcie badania krwawienie nie występuje lub ma małą intensywność.
Jeśli przyczyna hemobilii jest nieustalona, nie można pominąć wykonania laparotomii jako metody diagnostyczno-leczniczej. Tylko ok. 20% chorych na raka pęcherzyka żółciowego ma ustalone rozpoznanie przed zabiegiem operacyjnym [2]. Spośród opisanych przypadków raka pęcherzyka żółciowego jako przyczyny hemobilii, w większości diagnozę stawiano w trakcie zabiegu operacyjnego. Pojawienie się objawów krwawienia z przewodu pokarmowego lub hemobilii może być jednym z pierwszych objawów choroby nowotworowej.
Leczenie hemobilii polega na zatrzymaniu krwawienia oraz udrożnieniu światła dróg żółciowych zablokowanych częściowo lub całkowicie przez skrzepy. Sposób postępowania zależy w dużej mierze od stanu ogólnego chorego i intensywności krwawienia. Obecnie dominującą rolę w terapii hemobilii odgrywa TAE. Jej skuteczność sięga 80–100% [6, 8, 9]. Metoda ta jest szczególnie zalecana chorym z masywną hemobilią wymagającą przetoczeń krwi, przedłużonym krwawieniem powodującym niedokrwistość oraz w przypadku stwierdzenia malformacji naczyniowych w badaniach TK lub USG doppler. Należy pamiętać, aby przed wdrożeniem tej metody leczenia sprawdzić drożność żyły wrotnej. Liczba powikłań po TAE, włącznie ze śmiertelnymi, jest mniejsza w porównaniu z postępowaniem chirurgicznym [10].
Cholecystektomia jest metodą z wyboru u chorych z krwawieniem do światła pęcherzyka żółciowego lub zapaleniem pęcherzyka żółciowego spowodowanym hemobilią. W opisywanym przypadku przyczyną hemobilii był rak pęcherzyka żółciowego. Ze względu na małą (10–20%) rozpoznawalność przedoperacyjną raka pęcherzyka żółciowego rzadko wykonuje się cholecystektomię z rozległą resekcją segmentów IV i V wątroby oraz lokoregionalną limfadenektomią [2].
Najczęściej operacja polega na wycięciu pęcherzyka żółciowego lub tylko laparotomii ze względu na małą resekcyjność tego typu guzów, sięgającą 20–50%. W takiej sytuacji, jeśli chory nadal krwawi i TAE nie była wykonana przed operacją, należy ją wykonać w okresie pooperacyjnym.
Z jednej strony, krwawienie z guza nowotworowego pęcherzyka żółciowego należy uznać za bardzo rzadką i trudną do rozpoznania przyczynę hemobilii, z drugiej, hemobilia może być pierwszym objawem ciągle trudno rozpoznawalnego raka pęcherzyka żółciowego. Diagnostyka obejmująca wykonanie endoskopii, angiografii tętnic trzewnych oraz USG i TK jamy brzusznej ułatwia postawienie prawidłowej diagnozy. Angiografia powinna być połączona z możliwością wykonania TAE, która jest metodą z wyboru leczenia hemobilii. Podejrzenie krwawienia do światła pęcherzyka żółciowego jest jednak wskazaniem do wykonania cholecystektomii. Chorzy krwawiący, z przedoperacyjnym rozpoznaniem raka pęcherzyka żółciowego powinni być poddawani operacji radykalnej z punktu widzenia onkologicznego. U chorych na żółtaczkę zabieg resekcyjny powinien być związany z udrożnieniem dróg żółciowych ze skrzepów drogą endoskopową lub jeśli jest to niemożliwe – poprzez śródoperacyjną rewizję dróg żółciowych.

Piśmiennictwo
1. Tomczyk L. Obstructive jaundice due to hemobilia in the course of gallbladder cancer. Wiad Lek 1969; 22: 545-7.
2. Hernández-Castillo E, Gardun~o-López AL, Mondragón-Sánchez R, et al. Haemobilia and gallbladder carcinoma. Dig Liver Dis 2002; 34: 681-2.
3. Green MH, Duell RM, Johnson CD, Jamieson NV. Haemobilia. Br J Surg 2001; 88: 773-86.
4. Sandblom P, Mirkovitch V, Gardiol D. Minor hemobilia: clinical significance and pathophysiological background. Ann Surg 1979; 190: 254-64.
5. Sandblom P, Saegesser F, Mirkovitch V. Hepatic haemobilia: haemorrhage from the intrahepatic biliary tract: a review. World J Surg 1984; 8: 41-50.
6. Yoshida J, Donahue PE, Nyhus LM. Hemobilia: review of recent experience with a worldwide problem. Am J Gastroenterol 1987; 82: 448-53.
7. Kubota H, Kageoka M, Iwasaki H, et al. A patient with undifferentiated carcinoma of gallbladder presenting with hemobilia. J Gastroenterol 2000; 35: 63-8.
8. Dousset B, Sauvanet A, Bardou M, et al. Selective indications for iatrogenic hemobilia. Surgery 1997; 121: 37-41.
9. Nicholson T, Travis S, Ettles D, et al. Hepatic artery angiography and embolisation for hemobilia following laparoscopic cholecystectomy. Cardiovasc Intervent Radiol 1999; 22: 20-4.
10. Lygidakis NJ, Okazaki M, Damtsios G. Iatrogenic hemobilia: how to approach it. Hepatogastroenterology 1991; 38: 454-7.
Copyright: © 2009 Termedia Sp. z o. o. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
Quick links
© 2020 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe