eISSN: 1897-4317
ISSN: 1895-5770
Gastroenterology Review/Przegląd Gastroenterologiczny
Bieżący numer Archiwum Artykuły zaakceptowane O czasopiśmie Rada naukowa Bazy indeksacyjne Prenumerata Kontakt Zasady publikacji prac
NOWOŚĆ
Portal dla gastroenterologów!
www.egastroenterologia.pl
SCImago Journal & Country Rank
4/2006
vol. 1
 
Poleć ten artykuł:
Udostępnij:
więcej
 
 

Komentarz do artykułu: van Rensburg CJ, Hartmann M, Thorpe A i wsp. Intragastric pH during continuous infusion with pantoprazole in patients with bleeding peptic ulcer. Zastosowanie inhibitorów pompy protonowej w krwawieniu z górnego odcinka przewodu pokarmowego pochodzenia nieżylakowego

Tomasz Marek

Przegląd Gastroenterologiczny 2006; 1 (4): 229–231
Data publikacji online: 2007/01/16
Plik artykułu:
- Komentarz.pdf  [0.05 MB]
Pobierz cytowanie
ENW
EndNote
BIB
JabRef, Mendeley
RIS
Papers, Reference Manager, RefWorks, Zotero
AMA
APA
Chicago
Harvard
MLA
Vancouver
 
 
Zastosowanie leków antysekrecyjnych jest podstawą leczenia farmakologicznego krwawień pochodzenia nieżylakowego z górnego odcinka przewodu pokarmowego (GOPP). Z badań podstawowych wynika, że w celu osiągnięcia optymalnych wyników leczenia konieczne jest utrzymywanie pH soku żołądkowego powyżej 6,0. Wartość taka jest konieczna do zapewnienia agregacji płytek, prawidłowego krzepnięcia krwi i zahamowania lizy utworzonego skrzepu [1, 2]. W badaniach z zastosowaniem omeprazolu u zdrowych ochotników i u chorych z krwawieniem z GOPP stwierdzono, że w celu szybkiego osiągnięcia i utrzymania pH soku żołądkowego ok. 6,0 konieczne jest dożylne podanie dawki nasycającej 80 mg z następowym ciągłym wlewem leku w dawce 8 mg/godz. [3–6]. Celem prezentowanej pracy [7] była pH-metryczna ocena skuteczności dwóch dawek pantoprazolu (wlew dożylny 6 lub 8 mg/godz. po dawce nasycającej 80 mg dożylnie) u chorych z aktywnym krwawieniem z wrzodu trawiennego. Nieznacznie lepsze wyniki osiągnięto dla dawki 8 mg/godz. Mediany odsetka czasu, w którym pH soku żołądkowego przekraczało 6,0, wyniosły w przedziałach czasowych 0–24 i 0–48 godz. dla dawki 6 mg/godz. odpowiednio 53 i 47%, a dla dawki 8 mg/godz. 60 i 64%. W grupie chorych leczonych wyższą dawką obserwowano mniejszą zmienność międzyosobniczą. Niestety, nie podano, czy obserwowane różnice są statystycznie znamienne. Autorzy we wniosku proponują, aby w przyszłych badaniach nad skutecznością kliniczną pantoprazolu w krwawieniu z GOPP stosować dawkę 8 mg/godz. W 2006 r. opublikowano wyniki badań pH-metrycznych oceniających skuteczność lansoprazolu, w których nie stwierdzono istotnych różnic, porównując różne dawki podtrzymujące (6, 7,5 i 9 mg/godz. we wlewie dożylnym lub 60 mg co 6 godz. doustnie w porównaniu z pantoprazolem 8 mg/godz. jako grupą kontrolną) [8, 9]. Publikowane ostatnio wytyczne postępowania w krwawieniu z GOPP zalecają stosowanie inhibitorów pompy protonowej (IPP) drogą dożylną, omeprazolu lub pantoprazolu, w postaci dawki nasycającej 80 mg z następowym 72-godzinnym wlewem w dawce 8 mg/godz. [10–12]. Trzeba jednak zauważyć, że wyniki badań pH-metrycznych nie przekładają się, niestety, w prosty sposób na wskaŸniki powodzenia klinicznego, mierzonego odsetkiem nawrotów krwawienia i koniecznością leczenia operacyjnego, a przede wszystkim częstością zgonów. Leczenie farmakologiczne jest bowiem tylko jednym z wielu elementów decydujących o losie chorego z krwawieniem z GOPP, takich jak wiek, choroby towarzyszące i sposób ich leczenia, przyczyna i nasilenie krwawienia czy zastosowana interwencja endoskopowa. Co więcej, dane na temat optymalnej drogi podania i dawkowania inhibitorów pompy protonowej są niejednoznaczne i nadal nie wiemy, jaki stopień hamowania wydzielania żołądkowego jest konieczny do poprawy wyników leczenia krwawienia z GOPP. W ocenie wyników leczenia krwawień z GOPP posługujemy się głównie metaanalizami ze względu na niedobór badań radomizowanych o odpowiedniej mocy statystycznej. Niewątpliwą zaś wadą tych metaanaliz są znaczne różnice dotyczące przynależności etnicznej pacjentów oraz przyczyn i nasilenia krwawienia, a także różnice metodyki badań (dawki i drogi podania leków, techniki endoskopowe). Wyniki 9 metaanaliz [13–21] opublikowanych w latach 2003–2006 (obejmujących ponad 30 badań na grupie ok. 5000 chorych) można podsumować w następujący sposób: a) zastosowanie IPP w porównaniu z placebo lub antagonistami receptora H2 powoduje znamienne zmniejszenie odsetka nawrotów krwawienia oraz konieczności leczenia operacyjnego. IPP przynoszą największe korzyści w krwawieniach z wrzodu trawiennego, w podgrupie chorych z tzw. endoskopowymi znamionami wysokiego ryzyka nawrotu krwawienia (stopnie Ia, Ib i IIa wg klasyfikacji Forresta); u pozostałych chorych efekt IPP jest minimalny lub nieznamienny. Korzystny efekt IPP jest wyraźniejszy w populacji azjatyckiej w porównaniu z innymi grupami etnicznymi. Zastosowanie IPP u chorych wysokiego ryzyka prowadzi także do zmniejszenia objętości przetaczanej krwi oraz skrócenia czasu hospitalizacji; b) korzystny wpływ IPP na wyniki leczenia krwawienia z GOPP wydaje się niezależny od dawki i drogi podania leku; c) mimo zmniejszenia nawrotowości krwawienia i konieczności leczenia operacyjnego zastosowanie IPP nie prowadzi do znamiennego zmniejszenia śmiertelności w całej populacji chorych z krwawieniem z GOPP pochodzenia nieżylakowego. Obniżenie śmiertelności obserwuje się jedynie w grupie chorych wysokiego ryzyka i w populacji azjatyckiej, podczas gdy w innych grupach etnicznych odsetek zgonów po zastosowaniu IPP wydaje się wzrastać. Kolejne analizy w podgrupach wykazują, że IPP znamiennie obniżają śmiertelność spowodowaną nieustającym lub nawrotowym krwawieniem, ale mogą nawet zwiększać śmiertelność spowodowaną zgonami niewrzodowymi; dotyczy to zwłaszcza zastosowania IPP drogą dożylną. Obserwacje te są trudne do wytłumaczenia, nie można wykluczyć, że mogą one wynikać z błędów metodologicznych popełnionych w pracach będących przedmiotem metaanaliz. Obserwacyjne badania populacyjne wskazują z kolei na korzystny efekt IPP w krwawieniu z GOPP, w kanadyjskim rejestrze RUGBE zastosowanie IPP wyraźnie obniżyło śmiertelność u chorych z wysokim ryzykiem nawrotu krwawienia [22]. Lekiem stosowanym w większości badań będących podmiotem powyższych metaanaliz był omeprazol. Nie wiadomo, czy można przenosić ich rezultaty także na pozostałe IPP. W nielicznych pracach z zastosowaniem pantoprazolu podawanego dożylnie w dużych dawkach nie stwierdzono zwiększonego ryzyka zgonu także w populacji nieazjatyckiej [23, 24]. Prac oceniających zastosowanie pozostałych IPP w krwawieniach z GOPP jest na razie niewiele i zostały one przeprowadzone w względnie niewielkich grupach chorych, co nie pozwala na przeprowadzenie analiz porównawczych. Niewiele jest też badań porównujących w sposób randomizowany różne dawki IPP. W kilku nie stwierdzono istotnych różnic klinicznych pomiędzy dawkami tzw. standardowymi i wysokimi, ale badania te były przeprowadzone na mało licznych grupach chorych [25–28]. Za stosowaniem wysokich dawek przemawia praca wykazująca, że nawrót krwawienia występuje częściej u chorych, u których nie osiągnięto pH 6,0 [29] oraz wspomniany rejestr RUGBE, w którym zastosowanie wyższych dawek leku (z punktem odcięcia na wysokości ok. 100 mg/d) było związane z lepszym wynikiem leczenia [22]. W chwili obecnej zalecanym schematem dawkowania IPP u chorych z krwawieniem z wrzodu trawiennego i endoskopowymi znamionami wysokiego ryzyka nawrotu krwawienia nadal pozostaje podanie IPP w dawce nasycającej 80 mg w szybkim (w ciągu 2 min) wstrzyknięciu dożylnym, z następowym ciągłym 72-godzinnym wlewem dożylnym w dawce 8 mg/godz. [10–12]. Natomiast dla wyjaśnienia istniejących wątpliwości celowe byłoby przeprowadzenie na bardzo dużej grupie chorych wieloośrodkowego badania randomizowanego porównującego różne dawki i drogi podania różnych IPP, przy standardowym postępowaniu endoskopowym i wielostopniowej stratyfikacji chorych wg rasy, wieku, chorób towarzyszących oraz oczywiście nasilenia i znamion krwawienia. Takie badanie być może byłoby w stanie zidentyfikować optymalny schemat farmakoterapii u chorych z krwawieniem z GOPP.
Piśmiennictwo
1. Green FW Jr, Kaplan MM, Curtis LE i wsp. Effect of acid and pepsin on blood coagulation and platelet aggregation. A possible contributor prolonged gastroduodenal mucosal hemorrhage. Gastroenterology 1978; 74: 38-43. 2. Vreeburg EM, Levi M, Rauws EA i wsp. Enhanced mucosal fibrinolytic activity in gastroduodenal ulcer haemorrhage and the beneficial effect of acid suppression. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15: 639-46. 3. Brunner G, Luna P, Hartmann M i wsp. Optimizing the intragastric pH as a supportive therapy in upper GI bleeding. Yale J Biol Med 1996; 69: 225-31. 4. Hasselgren G, Keelan M, Kirdeikis P i wsp. Optimization of acid suppression for patients with peptic ulcer bleeding: an intragastric pH-metry study with omeprazole. Eur J Gastroenterol Hepatol 1998; 10: 601-6. 5. Labenz J, Peitz U, Leusing C i wsp. Efficacy of primed infusions with high dose ranitidine and omeprazole to maintain high intragastric pH in patients with peptic ulcer bleeding: a prospective randomised controlled study. Gut 1997; 40: 36-41. 6. Netzer P, Gaia C, Sandoz M i wsp. Effect of repeated injection and continuous infusion of omeprazole and ranitidine on intragastric pH over 72 hours. Am J Gastroenterol 1999; 94: 351-7. 7. van Rensburg CJ, Hartmann M, Thorpe A i wsp. Intragastric pH during continuous infusion with pantoprazole in patients with bleeding peptic ulcer. Am J Gastroenterol 2003; 98: 2635-41. 8. Howden CW, Metz DC, Hunt B i wsp. Dose-response evaluation of the antisecretory effect of continuous infusion intravenous lansoprazole regimens over 48 h. Aliment Pharmacol Ther 2006; 23: 975-84. 9. Metz DC, Amer F, Hunt B i wsp. Lansoprazole regimens that sustain intragastric pH >6.0: an evaluation of intermittent oral and continuous intravenous infusion dosages. Aliment Pharmacol Ther 2006; 23: 985-95. 10. British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee. Non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage: guidelines. Gut 2002; 51 (Suppl IV): iv1-iv6. 11. Barkun A, Bardou M, Marshall JK for the Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus Conference Group. Consensus Recommendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Ann Intern Med 2003; 139: 843-57. 12. The Standard of Practice Committeee of the ASGE (Adler DG, Leighton JA, Davila RE i wsp.). ASGE guideline: the role of endoscopy in acute non-variceal upper-GI hemorrhage. Gastrointest Endosc 2004; 60: 497-504. 13. Martin JE, Macaulay SS, Zarnke KB i wsp. Proton pump inhibitors versus H2-antagonists or placebo for upper gastrointestinal bleeding with or without endoscopic hemostasis: a meta-analysis [abstract]. Gastroenterology 2003; 124 (Suppl 1): A625. 14. Bardou M, Toubouti YM, Benhaberou-Brun D i wsp. High dose intravenous proton pump inhibitors decrease both re-bleeding and mortality in high-risk patients with acute peptic ulcer bleeding: a series of meta-analyses [abstract]. Gastroenterology 2003; 124 (Suppl 1): A625. 15. Khuroo MS, Farahat KL, Kagevi IE. Treatment with proton pump inhibitors in acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding: a metaanalysis. J Gastroenterol Hepatol 2005; 20: 11-25. 16. Leontiadis G, Sharma V, Howden C. Systematic review and meta-analysis of proton pump inhibitor therapy in peptic ulcer bleeding. BMJ 2005; 330: 568. 17. Bardou M, Toubouti Y, Benhaberou-Brun D i wsp. Metaanalysis: proton-pump inhibition in high-risk patients with acute peptic ulcer bleeding. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21: 677-86. 18. Leontiadis GI, Sharma VK, Howden CW. Systematic review and meta-analysis: enhanced efficacy of proton-pump inhibitor therapy for peptic ulcer bleeding in Asia – a post hoc analysis from the Cochrane Collaboration. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21: 1055-61. 19. Leontiadis GI, Sharma VK, Howden CW. Systematic review and meta-analysis: proton-pump inhibitor treatment for ulcer bleeding reduces transfusion requirements and hospital stay – results from the Cochrane Collaboration. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22: 169-74. 20. Andriulli A, Annese V, Caruso N i wsp. Proton-pump inhibitors and outcome of endoscopic hemostasis in bleeding peptic ulcers: a series of metaanalyses. Am J Gastroenterol 2005; 100: 207-19. 21. Leontiadis GI, Sharma VK, Howden CW. Proton pump inhibitor treatment for acute peptic ulcer bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2006, 1: CD002094. doi: 10.1002/14651858.CD002094.pub3. 22. Barkun A, Sabbah S, Enns R i wsp. The Canadian Registry on Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding and Endoscopy (RUGBE): Endoscopic hemostasis and proton pump inhibition are associated with improved outcomes in a real-life setting. Am J Gastroenterol 2004; 99: 1238-46. 23. Barkun A, Racz I, van Rensburg C i wsp. Fisher R. Prevention of peptic ulcer rebleeding using continuous infusion of pantoprazole vs ranitidine: a multicenter, multinational, randomized, double-blind, parallel-group comparison. Gastroenterology 2004; 126 (Suppl. 2): A-78. 24. Jensen DM, Pace SC, Soffer EF i wsp. Lower rebleeding rates in high risk patients treated with IV pantoprazole than IV ranitidine after endoscopic hemostasis in a randomised controlled US study. Am J Gastroenterol 2004; 99: S296. 25. Tseng GY, Lin HJ, Lin HY i wsp. The influence of intravenous omeprazole on intragastric pH and outcomes in patients with peptic ulcer bleeding after successful endoscopic therapy – a prospective randomized comparative trial. Hepatogastroenterology 1999; 46: 2183-8. 26. Udd M, Miettinen P, Palmu A i wsp. Regular-dose versus high-dose omeprazole in peptic ulcer bleeding: a prospective randomized double-blind study. Scand J Gastroenterol 2001; 36: 1332-8. 27. Cheng HC, Kao AW, Chuang CH i wsp. The efficacy of high- and low-dose of intravenous omeprazole in preventing rebleeding for patients with bleeding peptic ulcers and comorbid illnesses. Dig Dis Sci 2005; 50: 1194-201. 28. Udd M, Toyry J, Miettinen P i wsp. The effect of regular and high doses of omeprazole on the intragastric acidity in patients with bleeding peptic ulcer treated endoscopically: a clinical trial with continuous intragastric pH monitoring. Eur J Gastroenterol Hepatol 2005; 17: 1351-6. 29. Hsieh YH, Lin HJ, Tseng GY i wsp. Poor responders to intravenous omeprazole in patients with peptic ulcer bleeding. Hepatogastroenterology 2004; 51: 316-9.
Copyright: © 2007 Termedia Sp. z o. o. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
facebook linkedin twitter
© 2022 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.