OPIS PRZYPADKU
Postępowanie rehabilitacyjne w alkaptonurii. Opis przypadku rodzinnego występowania choroby

Wstęp
Alkaptonuria to choroba należąca do grupy rzadko występujących wad metabolicznych, spowodowana niedoborem enzymu oksydazy kwasu homogentyzynowego (HGO), produkowanego w wątrobie i nerkach. Aktywność enzymu HGO w wątrobie u chorych na alkaptonurię zmniejsza się ok. 5 tys. razy. Odkryto, że przyczyną niedoboru enzymu jest mutacja genu zlokalizowanego na chromosomie 3q2 (znanych jest ok. 80 rodzajów mutacji tego genu) [1–7]. Jeden przypadek choroby zdarza się raz na 250 tys. do miliona osób na świecie [1, 2, 8]. Alkaptonuria jest chorobą uwarunkowaną genetycznie, dziedziczoną w sposób autosomalny recesywny [9, 10]. Schorzenie to występuje 2-krotnie częściej u mężczyzn niż u kobiet i częściej jest spotykane u dzieci rodziców spokrewnionych ze sobą. W alkaptonurii nadmiar kwasu homogentyzynowego (HGA) występujący w płynach ustrojowych prowadzi do gromadzenia się tej substancji w wielu tkankach: w skórze, chrząstkach, powięziach, ścianach naczyń, płucach, twardówce oka, zastawkach serca, oponie twardej oraz błonie bębenkowej [11, 12]. Zmiany skórne najczęściej ujawniają się po 30. roku życia w postaci słabo odgraniczonych od otoczenia żółtych, żółtobrązowych, brązowych lub szarobłękitnych plam, o różnej wielkości i lokalizacji. Bardzo często pojawiają się ciemnobrązowe lub szarobłękitne zabarwienia małżowin usznych oraz ciemne, a nawet czarne zabarwienie woskowiny, które w okresie dzieciństwa jest często jedynym objawem choroby. Na twarzy w okolicy łuku jarzmowego skóra przyjmuje brązowe lub ciemne zabarwienie. Podobne zabarwienie skóry można znaleźć na palcach po stronie dłoniowej, na kłębie kciuka, a także na podeszwach stóp. Wydzielanie przez gruczoły potowe i łojowe kwasu homogentyzynowego prowadzi do wystąpienia szaroniebieskich przebarwień skóry w obrębie klatki piersiowej i twarzy, a także niebieskawego zabarwienia płytek paznokciowych. Na skórze pod pachami, w okolicy odbytu i narządów płciowych można zaobserwować brunatnooliwkowe zabarwienie. W wielu publikacjach dotyczących alkaptonurii spotykane są opisy przebarwień skóry nad ścięgnami, najczęściej w okolicy nadgarstków [13–15]. W obrębie kręgosłupa HGA można odnaleźć w pierścieniu włóknistym i jądrze galaretowatym. W obrazie radiologicznym kręgosłupa pojawiają się wtedy charakterystyczne objawy: zwapnienia podchrzęstne, zwężenie przestrzeni międzykręgowych spowodowane degeneracją jąder miażdżystych („dyski próżniowe”). Takie zmiany prowadzą do „stopienia” trzonów kręgowych oraz zniesienia fizjologicznych krzywizn kręgosłupa. Konsekwencją obniżania krążków międzykręgowych jest zmniejszenie wzrostu, pogłębienie kifozy piersiowej, z równoczesnym spłyceniem lordozy lędźwiowej [13]. Pacjenci często zgłaszają uczucie sztywności i ból okolicy krzyżowo-lędźwiowej kręgosłupa. W odcinku szyjnym rzadko dochodzi do uszkodzeń. Opisywano pojedyncze zmiany o charakterze dyskopatii oraz zmiany zwyrodnieniowo-wytwórcze w stawach apofyzalnych. W badaniu scyntygraficznym złogi HGA w więzadłach tworzą obraz „kocich wąsów” (whisker sign). W ochronozie spotyka się także zwężenia szpar stawów krzyżowo-biodrowych. Występują zwapnienia w obrębie spojenia łonowego. Ponadto można spotkać zmiany nietypowe dla tej choroby, tj. różnej grubości spondylofity, sprawiające wrażenie syndesmofitów, oraz ubytki cienia kostnego na powierzchni trzonów. Zwiększa się ryzyko złamań trzonów kręgów [16–18]. Artropatia ochronozowa daje o sobie znać o wiele później niż spondylopatia i dotyczy dużych stawów (ramiennych, biodrowych oraz kolanowych). W obrazie radiologicznym, oprócz zwężenia szpar stawowych i podchrzęstnej sklerotyzacji, można zaobserwować duże osteofity, a także niekiedy w okolicy przyczepów ścięgien zajętych stawów – cienie wapniowe. W artropatii ochronozowej wykonanie badania artroskopowego kolana w celach diagnostycznych jest bardzo utrudnione. Spowodowane jest to ciemnym płynem stawowym oraz czarnym zabarwieniem tkanek, co stwarza złe warunki do przeprowadzenia badania [1, 10, 19, 20]. Chorzy na alkaptonurię często skarżą się na zaburzenia słuchu. Przyczyną jest odkładanie się HGA w błonie bębenkowej, co doprowadza do niedosłuchu lub głuchoty [3, 21]. W oku można zaobserwować większe lub mniejsze czarne plamy w miejscu, w którym twardówka łączy się z rogówką (Osler’s sign). Bardzo podobne plamy można też zauważyć w miejscach przyczepów mięśni poprzecznych oka, a także na powiekach [15]. Kwas homogentyzynowy jest wydalany z moczem, dlatego u pacjentów z ochronozą może występować kamica nerkowa oraz upośledzenie czynności nerek. Kamica nerkowa występuje w postaci kamieni ochronotycznych, które utrudniają odpływ moczu. Ponadto u mężczyzn można zaobserwować zwapnienia w gruczole krokowym [14]. Alkaptonuria towarzyszy ludzkości do zarania dziejów. Charakterystyczne dla tej jednostki chorobowej zmiany stawowe stwierdzono, badając szczątki mumii egipskiej z ok. 1500 r. p.n.e. W 1584 r. obraz zmian klinicznych występujących w alkaptonurii został opisany przez Sariboniusa oraz ponad pół wieku później w 1649 r. przez Lusitanusa. Termin alkapton wprowadził w 1859 r. Boedcker, który określił tak substancję odpowiedzialną za czernienie moczu chorych. Dopiero w 1866 r. Virchow opublikował opis niebarwionych wycinków chrząstek górnych dróg oddechowych, stawów obwodowych, kręgosłupa, błony wewnętrznej dużych naczyń, w których znajdowały się złogi barwnika w kolorze ochry. Badacz ten wprowadził termin ochronoza. Substancja, która była odpowiedzialna za ciemną barwę moczu, została w 1891 r. wyizolowana przez Wolkhota oraz Baumana i nazwana kwasem homogentyzynowym (HGA). Albrecht i Zdareck w 1902 r. stwierdzili, że alkaptonuria i ochronoza stanowią tę samą jednostkę chorobową. Hipotezę dotyczącą wrodzonych defektów metabolizmu przedstawił w 1909 r. Garrod, który zakładał, że alkaptonuria jest powodowana brakiem jakiegoś enzymu. Dopiero 50 lat później potwierdzono tę hipotezę. W 1915 r. Soderbergh wyodrębnił zapalenie kręgosłupa skojarzone z ochronozą – ostitis deformans alkaptonurica. Do 1980 r. w Polsce zarejestrowano tylko 39 przypadków tej choroby [2, 3, 14, 17, 19, 21]. W XVII w. uważano, że przyczyną tej choroby jest ognista gorączka trzewi, która „zwęglała żółć”. Sądzono tak, ponieważ chorzy wydalali czarny mocz. Starano się ją leczyć różnorodnymi zabiegami. Były to zabiegi przeczyszczające, zimna i wodnista dieta, kąpiele, różnorodne leki oraz upuszczanie krwi. Niestety, do tej pory nie opracowano leczenia przyczynowego alkaptonurii [3]. Podejmowane były próby stosowania diety niskobiałkowej, która powoduje zmniejszenie syntezy kwasu homogentyzynowego. Jednak okazało się, że długotrwałe stosowanie diety nie przyniosło spodziewanych rezultatów. Bezpieczniej jest podawać duże dawki kwasu askorbinowego (witaminy C), co może ograniczyć odkładanie się pigmentu ochronozowego w tkankach oraz zmniejszyć jego zawartość w moczu. Skuteczność tej terapii w dalszym ciągu jest badana [12, 15, 19]. Najnowszym odkryciem w leczeniu alkaptonurii jest preparat NTBC, czyli inhibitor dioksygenazy kwasu 4-hydroksyfenylopirogronowego, który blokuje syntezę kwasu homogentyzynowego. Jest on obecnie przedmiotem badań. Zablokowanie syntezy HGA powoduje mniejsze odkładanie się alkaptonu w tkankach. Obecnie NTBC jest stosowany w leczeniu tyrozynemii typu I [21]. Oprócz leczenia przyczynowego, które jest przedmiotem badań, stosuje się leczenie objawowe, tj. niesteroidowe leki przeciwzapalne, kinezyterapię, fizykoterapię, masaż [22–25]. W bardzo zaawansowanych zmianach zwyrodnieniowych zachodzi konieczność leczenia operacyjnego, polegającego na wszczepieniu implantów (endoprotezoplastyka). W niniejszym opracowaniu przedstawiono przypadek alkaptonurii u rodzeństwa (brata i siostry) oraz możliwości leczenia usprawniającego w tej chorobie.
Opis przypadku pacjenta K.K.
Pacjent urodził się w 1949 r. Zgodnie z uzyskanymi od niego informacjami, w jego rodzinie nie stwierdzono wcześniej występowania przypadków alkaptonurii. Choroba w dzieciństwie nie dawała żadnych objawów klinicznych. Jedynym widocznym objawem tej choroby były zauważone przez matkę pacjenta ciemne plamy na pieluchach, które pojawiały się po praniu. Gdy pacjent miał 18 lat (rok 1966) zaobserwowano ciemnoniebieskie przebarwienia na skórze pod pachami oraz w uszach cieknącą, ciemnobrązową woskowinę. Dwa lata później stwierdzono przebarwienia chrząstki małżowiny usznej (ryc. 1.). Pacjent skarżył się na dokuczliwe bóle całego kręgosłupa z postępującym ograniczeniem ruchomości w odcinkach piersiowym i lędźwiowym. Około 15 lat później zaobserwowano czarne plamki w miejscu połączenia twardówki z rogówką od strony bocznej i przyśrodkowej (ryc. 2.). Choroba została rozpoznana dopiero w 1993 r. przez lekarza rodzinnego na podstawie obrazu klinicznego oraz obrazu radiologicznego kręgosłupa. W 48. roku życia u pacjenta pojawiły się dolegliwości bólowe lewego, a 2 lata później prawego stawu kolanowego. Z powodu dolegliwości bólowych kręgosłupa i stawów kolanowych pacjent przyjmował niesteroidowe leki przeciwzapalne oraz witaminę B6 i B12. Kilkakrotnie był leczony sanatoryjnie. W 2005 r. był operowany z powodu zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych w stawach kolanowych (ryc. 3.) Przeprowadzono operację wszczepienia endoprotez. Wykonano także test potwierdzenia alkaptonurii, poddając mocz w otwartym pojemniku na działanie promieni słonecznych. Po 10 godz. uzyskano zmianę zabarwienia moczu na ciemnobrązowy. Utrzymują się dolegliwości bólowe odcinka szyjnego kręgosłupa, bez zmian w obrazie RTG. Ograniczone są ruchy skrętne głowy oraz ruchy prostowania. W ciągu 30 lat trwania choroby wzrost pacjenta zmniejszył się o 12 cm. W obrazie radiologicznym kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego widoczne są zwapnienia w obrębie wszystkich krążków międzykręgowych oraz osteofity na krawędziach trzonów, a także charakterystyczne dla tej choroby pogłębienie fizjologicznej kifozy piersiowej (ryc. 4., 5.). Testem Otta stwierdzono, że przy maksymalnym pochyleniu się pacjenta do przodu ruchomość kręgosłupa piersiowego wynosi 1,5 cm, a do tyłu – 1 cm, zniesiona jest fizjologiczna lordoza lędźwiowa, występuje skolioza lewostronna, dyskopatie na poziomach od Th11/12 do L5/S1. W teście Schobera [26] przy maksymalnym pochyleniu się do przodu ruchomość kręgosłupa piersiowego wynosi zaledwie 1 cm, a przy maksymalnym ruchu w tył – 0,5 cm. Do 2005 r. (wszczepienie endoprotezy) u pacjenta stosowano różne formy usprawniania leczniczego. Były to zabiegi kinezyterapeutyczne, fizykoterapeutyczne oraz masaż klasyczny. Z informacji uzyskanych od pacjenta wynika, że bardzo korzystnie wpłynęły na jego stan sprawności fizycznej ćwiczenia czynne kończyn w odciążeniu, ćwiczenia samowspomagane, ćwiczenia na cykloergometrze, a także kąpiele w wodzie radoczynnej, kąpiele borowinowe, bicze szkockie, kąpiele w wannie Tank Hubbarda, jonoforeza oraz najbardziej chwalony przez niego masaż klasyczny kręgosłupa. Z powodu alloplastyki stawów kolanowych szeroki wachlarz zabiegów rehabilitacyjnych został ograniczony do ćwiczeń czynnych w odciążeniu stawów kolanowych oraz miejscowego stosowania lasera biostymulacyjnego i ultradźwięków na stawy kręgosłupa. Po operacjach bardzo korzystne okazało się stosowanie szyny CPM (Continuous Passive Movement) [27], ćwiczeń biernych oraz poizometrycznej relaksacji mięśni czworogłowych ud. Przyczyniło się to do poprawy ruchomości w stawach kolanowych i szybszego powrotu pacjenta do samodzielności. Nadal porusza się on za pomocą kuli łokciowej. Obecnie znajduje się pod stałą opieką lekarza reumatologa, lekarza rehabilitacji medycznej oraz lekarza medycyny rodzinnej.
Opis przypadku pacjentki J.Ś.
Pacjentka J.Ś., siostra pacjenta K.K., urodziła się w 1951 r. Pierwsze oznaki choroby zostały zauważone już w okresie niemowlęcym przez matkę pacjentki. Objawiały się one w postaci brązowych plam na pieluchach po ich wypraniu. W wieku 18 lat pacjentka zauważyła ciemnobrązową woskowinę oraz przebarwienia skóry pod pachami. Pot powodował i do tej pory powoduje niebieskawe zabarwienie bielizny. Po upływie 11 lat pojawiły się bóle odcinka lędźwiowego kręgosłupa, promieniujące do stawów biodrowych. Bóle były tak uciążliwe, że pacjentka nie mogła wstać i przewrócić się z boku na bok. Przy próbie wstawania z pozycji leżącej pacjentka musiała zsunąć się z łóżka na podłogę, a następnie, podpierając się rękami o brzeg leżanki, przyjmowała pionową pozycję. W badaniu RTG kręgosłupa lędźwiowego stwierdzono zwężenia przestrzeni międzykręgowych, a w badaniu radiologicznym stawów biodrowych zmiany zwyrodnieniowe tych stawów (ryc. 6.). Chora była wówczas leczona zabiegami parafinowymi. W wieku 30 lat pacjentka zauważyła niebieskawe przebarwienia małżowin usznych (ryc. 7.). Po 7 latach pojawiły się zmiany barwnikowe na twardówkach (ryc. 8.). W 2001 r. u chorej wystąpiły bóle prawego stawu kolanowego. Lekarz rodzinny na podstawie obrazu klinicznego rozpoznał wtedy alkaptonurię. Badania radiologiczne potwierdziły artropatię ochronozową. Przez cały okres choroby pacjentka 18 razy była leczona sanatoryjnie. Nadal jest rehabilitowana w warunkach ambulatoryjnych. Obecnie w badaniach radiologicznych odcinka szyjnego kręgosłupa pacjentki stwierdza się zniesienie fizjologicznej lordozy szyjnej, kifotyczne wygięcie na poziomie C4-Th1, niestabilność odcinka C3/C4, wielopoziomowe dyskopatie od C4/C5 do C7/Th1, wzmożoną sklerotyzację blaszek granicznych trzonów kręgów, dziobiaste osteofity na krawędziach trzonów oraz zmiany zwyrodnieniowe w stawach Luschki. Budzi ciekawość fakt, iż u pacjentki właśnie w tym odcinku kręgosłupa występują tak liczne zmiany. W piśmiennictwie są opisy tylko nielicznych pojedynczych dyskopatii w części szyjnej kręgosłupa. Zmiany radiologiczne obserwowane zarówno w części piersiowej, jak i lędźwiowo-krzyżowej kręgosłupa zasadniczo nie różnią się od objawów, które można stwierdzić także u brata pacjentki. Podobnie jest również z ograniczeniami ruchomości kręgosłupa w tych odcinkach. Wystawienie pojemnika z moczem na działanie powietrza atmosferycznego na 10 godz. spowodowało podobne zabarwienie moczu, jak u brata chorej. U pacjentki J.Ś., tak jak u jej brata, stosowano podobne formy leczenia rehabilitacyjnego. Były to masaż podwodny, masaż wibracyjny kręgosłupa, bardzo korzystnie na nią oddziałujący masaż klasyczny kręgosłupa, prądy TENS na okolicę kręgosłupa, prądy DD na stawy kolanowe, krioterapia na stawy kolanowe oraz ćwiczenia samowspomagane kończyn. Chora bardzo często korzystała z leczenia sanatoryjnego oraz ambulatoryjnego, co w dużej mierze przyczyniło się do opóźnienia postępujących w dalszym ciągu zmian zwyrodnieniowych. Obecnie pozostaje pod opieką lekarza rehabilitacji medycznej, lekarza reumatologa oraz lekarza medycyny rodzinnej.
Podsumowanie
W alkaptonurii wczesne wykrycie choroby i wdrożenie rehabilitacji w dużym stopniu opóźnia postęp zmian zwyrodnieniowych stawów i kręgosłupa oraz daje pacjentom przepustkę do lepszego życia. Przykładem tego jest opisana pacjentka, która – w przeciwieństwie do brata – często korzystała z zabiegów rehabilitacyjnych w różnych ośrodkach. Wiele czasu poświęca ona ćwiczeniom; do ćwiczeń w domu kupiła rower stacjonarny, z którego korzysta kilka razy dziennie. Dzięki samozaparciu i regularnie stosowanej rehabilitacji leczniczej stan pacjentki pogorszył się tylko nieznacznie. Pogorszenie to jest spowodowane postępującym odkładaniem się HGA w tkankach. U pacjenta K.K. zmiany zwyrodnieniowe w stawach kolanowych były natomiast już tak zaawansowane, że istniała konieczność leczenia operacyjnego z zastosowaniem alloprotezowania stawów kolanowych. Bardzo ważną rolę w życiu pacjentów odegrała rehabilitacja [28–31], a zwłaszcza zabiegi kinezyterapeutyczne. Zastosowanie odpowiednich form ruchu, wykonywanych systematycznie, przyczynia się do zmniejszenia tempa postępowania zmian zwyrodnieniowych. Zauważono również pozytywne działanie fizykoterapii oraz masażu klasycznego [32], które bardzo dobrze wspomagają leczenie ruchem. Dobór metod rehabilitacyjnych w leczeniu wrodzonej alkaptonurii był trafny, chorzy dobrze tolerowali zalecane im zabiegi. Do programu rehabilitacyjnego można by było dołączyć więcej ćwiczeń poprawiających ruchomość kręgosłupa, np. w basenie czy na materacu. Należy podkreślić, że pacjenci nie byli leczeni żadnymi preparatami zmniejszającymi stężenie kwasu homogentyzynowego w organizmie. Pomimo tak rozległych zmian zwyrodnieniowych, chorzy wykazują duży optymizm, zaakceptowali chorobę i nauczyli się z nią żyć. Pacjent K.K. ma piątkę dorosłych dzieci, z których żadne nie wykazuje objawów choroby.
Piśmiennictwo
1. Castagna A, Giombini A, Vinanti G, et al. Arthroscopic treatment of shoulder ochronotic arthropathy: a case report and review of literature. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2006; 14: 176-181.
2. Fisher AA, Davis W. Alkaptonuric ochronosis with aortic valve and joint replacements and femoral fracture: a case report and literature review. Clin Med Res 2004; 2: 209-215.
3. Porfirio B, Chiarelli I, Graziano C, Mannoni A, et al. Alkaptonuria in Italy: polymorphic haplotype background, mutational profile, and description of four novel mutations in the homogentisate 1,2-dioxygenase gene. J Med Genet 2000; 37: 309-312.
4. Rodríguez JM, Timm DE, Titus GP. Structural and functional analysis of mutations in alkaptonuria. Hum Mol Genet 2000; 9: 2341-2350.
5. Thacker M, Garuje S, Puria A. Ochronotic arthropathy: arthroscopic findings in the shoulder and the knee. Arthroscopy 2003; 19: E14-E17.
6. Śliwowska B, Włoch A, Bucka J i wsp. Ochronoza wrodzona i nabyta – przegląd literatury. Derma Klin 2000; 2: 41-46.
7. Fritze IM, Linden L, Freigang, et al. The crystal structures of Zea mays and Arabidopsis 4-hydroxyphenylpyruvate dioxygenase. Plant Physiol 2004; 134: 1388-1400.
8. Goicoechea De Jorge E, Lorda I, Gallardo ME, at al. Alkaptonuria in the Dominican Republic: identification of the founder AKU mutation and further evidence of mutation hot spots in the HGO gene. J Med Genet 2002; 39: E40.
9. Porkodi R, Parthiban M, Rukmangathrajan S, et al. Ochronotic arthropathy: a study from Chennai. Indian Rheumatol Assoc 2004; 12: 37-39.
10. Sahin G, Milcan A, Ba? iº S, et al. A case of ochronosis: upper extremity involvement. Rheumatol Int 2001; 21: 78-80.
11. Parambil JG, Daniels CE, Zehr KJ, Utz JP. Alkaptonuria diagnosed by flexible bronchoscopy. Chest 2005; 128: 3678-3680.
12. Erek E, Casselman F, Vanermen H. Cardiac ochronosis: valvular heart disease with dark green discoloration of the leaflets. Tex Heart Inst J 2004; 31: 445-447.
13. Nikkels AF, Piérard GE. Medical mystery: the answer. N Engl J Med 2001; 344: 1642-1643.
14. Rutkowska-Sak L, Słowińska I, Kołodziejczyk B. Spondylopatia ochronozowa u 5-letniego chłopca – opis przypadku. Reumatologia 2006; 44: 52-55.
15. Verma SB. Early detection of alkaptonuria. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2005; 71: 189-191.
16. Collins EJ, Hand R. Alkaptonuric ochronosis: A case report. AANA J 2005; 73: 41-46.
17. Emel E, Karagöz F, Aydín IH, et al. Alkaptonuria with lumbar disc herniation: a report of two cases. Spine 2000; 25: 2141-2144.
18. Zarycha J. Diagnostyka obrazowa kręgosłupa lędźwiowego. Część 1: Badanie rentgenowskie – metody podstawowe. Rehabil Med 2000; 4: 107-111.
19. Al-Essa M, Al-Shamsan, Rashed MS, Ozand PT. Alkaptonuria: case report and review of literature. Ann Saudi Med 1998; 18: 442-444.
20. Spencer JMF, Gibbons CL, Sharp RJ, et al Arthroplasty for ochronotic arthritis: no failure of 11 replacements in 3 patients followed 6-12 years. Acta Orthop Scand 2004; 75: 355-358.
21. Cabalska B. Wybrane choroby metaboliczne u dzieci. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002.
22. Kolster B, Ebelt-Paprotny G. Poradnik fizjoterapeuty. Badanie, techniki, leczenie, rehabilitacja. Wyd. Ossolineum, Wrocław 2001.
23. Zembaty A. Kinezyterapia. Zarys podstaw teoretycznych i diagnostyka kinezyterapii. Kasper, Kraków 2002.
24. Zembaty A. Kinezyterapia. Ćwiczenia z kinezyterapii i metody kinezyterapeutyczne. Kasper, Kraków 2003.
25. Mika T., Kasprzak W. Fizykoterapia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006.
26. Backup K. Testy kliniczne w badaniu kości, stawów i mięśni. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002.
27. Shawn W, O’Driscoll, Giori NJ. Ciągły ruch bierny – teoria i podstawy zastosowania klinicznego. Rehabil Med 2001; 5: 43-55.
28. Istrati J, Franczuk B, Głuszko P, Włoch T. Postępowanie usprawniające w zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa. Rehabil Med 2001; 5: 72-83.
29. Seyfried A. Rehabilitacja w chorobach stawów. Rehabil Med 2000; 7: 39-41.
30. Smoleński UC, Seidel EJ, Winkelmann C, Gunther P. Leczenie usprawniające w zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa. Rehabil Med 2004; 8: 63-67.
31. Widuchowski J. Kolano. Endoprotezoplastyka – całkowita wymiana stawu. Sport & Med, Katowice 2001.
32. Magiera L. Klasyczny masaż leczniczy. Wyd. Bio-Styl, Kraków 2006.