Ocena właściwości psychometrycznych polskiej wersji Arthritis Impact Measurement Scales (AIMS-2) dla chorych na reumatoidalne zapalenie stawów

Wstęp
Wraz z intensywnym rozwojem badań nad jakością życia zarówno w naukach o zdrowiu, jak i w naukach medycznych pojawia się potrzeba oceny jakości życia chorych na reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) [1-4]. Do oceny jakości życia chorych na RZS najczęściej stosuje się skalę Arthritis Impact Measurement Scales, opracowaną przez ekspertów z Bostońskiego Centrum Chorób Reumatycznych [5-7]. Skala ta składa się z 9 podskal, które można pogrupować w pięcio- lub trzykomponentowy model oceny. Ta pierwsza skala pomiaru wpływu chorób reumatycznych na funkcjonowanie chorych w poszczególnych obszarach znajduje zastosowanie w wielu pracach badawczych różnych krajów. W 1992 r. do pierwszej wersji AIMS Meenan i wsp. [8] dodali nowe podskale, służące do oceny satysfakcji z funkcjonowania w poszczególnych obszarach, i stworzyli Arthritis Impact Measurement Scales-2 [15-20]. Skala AIMS-2 zawiera 78 pytań, pierwsze 57 pytań dotyczy 12 podskal, do których należą:
• aktywność fizyczna (mobilność),
• chodzenie i pochylanie się,
• czynność ruchowa ręki i palców,
• czynność w stawie ramiennym,
• zadania związane z samoopieką,
• czynności związane z prowadzeniem gospodarstwa domowego,
• aktywność społeczna,
• wsparcie ze strony rodziny i przyjaciół,
• ból stawowy,
• praca,
• poziom napięcia emocjonalnego,
• nastrój.
Każda z tych podskal zawiera 4 lub 5 pozycji, z możliwością udzielenia odpowiedzi składającej się z 5 alternatyw: od „zawsze” do „nigdy” oraz od „wszystkie dni” do „wcale - żadnego dnia”. Potencjalny zakres punktacji na wszystkich podskalach wynosi 0-10, przy czym:
0 oznacza dobre funkcjonowanie i dobrą jakość życia, natomiast 10 - złe funkcjonowanie i złą jakość życia.
Pytania drugiej części AIMS-2 dotyczą stopnia satysfakcji życiowej oraz subiektywnej oceny chorych w zakresie wpływu RZS na jakość funkcjonowania w poszczególnych podskalach. Kolejne pytania pozwalają przedstawić opinię chorego co do priorytetowych obszarów jakości życia, w których chcieliby uzyskać poprawę. Ostatnią część kwestionariusza stanowią pytania dotyczące postrzegania aktualnego i przyszłego stanu zdrowia oraz dane społeczno-demograficzne badanego. Ocenę właściwości psychometrycznych oryginalnej skali AIMS-2 przeprowadzono wśród osób chorych na RZS oraz z chorobą zwyrodnieniową stawów [8]. Skala AIMS-2 została przetłumaczona na wiele języków i w wielu badaniach grupę badaną stanowili chorzy na RZS [9-20].
Celem badań była ocena rzetelności i trafności polskiej wersji Arthritis Impact Measurement Scales-2 (AIMS-2) u chorych na RZS.

Materiał i metody
Badani
Grupę badaną stanowili chorzy z rozpoznanym reumatoidalnym zapaleniem stawów (zgodnie z kryteriami Amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicznego) [21], którzy od lipca 2006 r. do grudnia 2008 r. byli leczeni w Poznańskim Ośrodku Reumatologicznym w Śremie. Badaniami objęto 390 chorych w wieku od 23 do 88 lat. Średnia wieku badanych wynosiła 55,62 ±10,16 roku. Wśród badanych było 311 kobiet (79,7%) i 79 mężczyzn, średnia wieku kobiet wynosiła 53,18 ±13,33 roku, średnia wieku dla mężczyzn wynosiła 56,9 ±10,49 roku. Chorzy w dniu przyjęcia na leczenie (po wyrażeniu zgody na udział w badaniach) otrzymywali kwestionariusz polskiej wersji AIMS-2 do wypełnienia. Następnie oceniano stan kliniczny oraz aktywność choroby, stosując testy kliniczne wymienione w dalszej części pracy. Osoba pilotująca badania sprawdzała, czy w kwestionariuszu zostały zaznaczone wszystkie odpowiedzi. W przypadku braku odpowiedzi badany był proszony o udzielenie kompletnej odpowiedzi.
Na przeprowadzenie badań uzyskano zgodę komisji bioetycznej.
W tabeli I zawarto charakterystykę demograficzną i kliniczną badanych.

Tłumaczenie AIMS-2
Tłumaczenia oryginalnej wersji Arthritis Impact Measurement Scales-2 oraz instrukcji do skali z języka angielskiego na język polski dokonano zgodnie z rekomendowanymi kryteriami adaptacji narzędzi badawczych [22, 23]. W pierwszym etapie AIMS-2 została przetłumaczona z języka angielskiego na polski przez dwóch niezależnych tłumaczy (dwa tłumaczenia). Celem tłumaczy było przetłumaczenie tekstu w taki sposób, żeby zdania były zrozumiałe i proste dla chorego, a jednocześnie najbardziej zbliżone do wersji oryginalnej. Następnie, na podstawie dwóch wersji w języku polskim, zespół badaczy ustalił jedną wersję pierwszą. Kolejny etap polegał na dokonaniu odwrotnego przetłumaczenia wersji pierwszej, tzn. z języka polskiego na język angielski, i porównaniu uzyskanego tłumaczenia z wersją oryginalną. Tłumaczenia odwrotnego dokonał tłumacz niezależny od tłumaczy, którzy przygotowywali wersje w języku polskim. Ostateczną (drugą) polską wersję skali uzgodniono na spotkaniu panelowym zespołu badawczego.

Testy kliniczne
Do oceny trafności zbieżnej polskiej AIMS-2 zastosowano następujące testy kliniczne:
• Visual Analogue Scale (0-10 cm VAS Pain Scale) - 0 cm VAS - brak bólu, 10 cm VAS - bardzo silny ból [24],
• ocena siły mięśniowej rąk na podstawie siły chwytu [25],
• ocena sztywności porannej (czas trwania sztywności porannej w minutach) [25].

Testy statystyczne
Punktacja, którą uzyskuje badany, wypełniając AIMS-2, jest rekodowana w taki sposób, że niskiej punktacji odpowiada dobry stan zdrowia, dobre funkcjonowanie, i odwrotnie - wysoka punktacja to zły stan zdrowia i złe funkcjonowanie. Zakres możliwych punktów do uzyskania to 0-10.
W pracy zostały obliczone wartości średnie, odchylenie standardowe oraz procentowy udział badanych, którzy uzyskali najniższą (floor effect) i najwyższą (ceiling effect) punktację.
Rzetelność, czyli dokładność pomiaru [26], oceniano za pomocą współczynnika zgodności wewnętrznej
(a Cronbacha) odzwierciedlającego związek pozycji testowych z ogólnym wynikiem testu. Zgodnie ze standardem współczynnik zgodności wewnętrznej powinien być wyższy od 0,70 [27].
Trafność, czyli dokładność, z jaką test mierzy to, po co został opracowany, oceniano przez estymację trafności teoretycznej oraz zbadanie aspektu zbieżnego z zastosowaniem kryterium wewnętrznego i zewnętrznego. Do oceny trafności teoretycznej AIMS-2 zastosowano badanie wewnętrznej struktury testu z wykorzystaniem analizy czynnikowej. Analizę czynnikową przeprowadzono metodą głównych składowych z rotacją czynników do prostej, ortogonalnej struktury, techniką Varimax z normalizacją Kaisera, która zakłada, że wyodrębnione czynniki nie są ze sobą skorelowane. Najmniejszą akceptowaną wielkością ładunku czynnikowego była wartość r = 0,5.
Trafność zbieżną testowano z zastosowaniem kryterium wewnętrznego i zewnętrznego. Trafność zbieżną z zastosowaniem kryterium wewnętrznego oceniano, wykorzystując pytanie AIMS-2 dotyczące wpływu RZS na występowanie trudności w funkcjonowaniu oraz pytanie dotyczące obszaru, w którym chory oczekiwałby poprawy w funkcjonowaniu. Trafność zbieżną z zastosowaniem kryterium zewnętrznego oceniano przez korelację (Pearson’s r) wszystkich podskal AIMS-2 z czynnikami klinicznymi oraz czasem trwania choroby.

Wyniki
W tabeli II przedstawiono wartości średnie oraz odsetek badanych, którzy uzyskali najniższą i najwyższą punktację dla poszczególnych podskal AIMS-2. Zakres wartości średnich wahał się od 1,78 dla wsparcia ze strony rodziny i przyjaciół do 7,02 dla bólu stawowego. Procentowy udział badanych uzyskujących niskie wartości średnie (floor effect) dla podskali wsparcia ze strony rodziny i przyjaciół wynosił 39,5%, dla zadań związanych z samoopieką 28,2% oraz 27,4% dla czynności związanych z prowadzeniem gospodarstwa domowego.

Rzetelność i trafność polskiej AIMS-2
Rzetelność
Współczynnik zgodności wewnętrznej, a Cronbacha, wynosi 0,89 dla całej skali, natomiast dla poszczególnych podskal są to wartości od 0,70 dla aktywności społecznej do 0,89 dla wsparcia ze strony rodziny i przyjaciół. Szczegółowe wyniki podano w tabeli II.

Trafność
Badani ocenili pytania zawarte w kwestionariuszu jako zrozumiałe i nie potrzebowali dodatkowych objaśnień. Średni czas przeznaczony na udzielenie kompletnych odpowiedzi wynosił ok. 20 min.
W tabeli III przedstawiono strukturę skali AIMS-2 przeprowadzoną metodą analizy głównych składowych z rotacją czynników. Wyodrębniono trzy dziedziny,
w których przynależności zmiennych są przypisane do takich dziedzin, jak: dziedzina fizyczna, psychiczna i społeczna. Zmienne te uzyskały wysokie ładunki na swoich czynnikach, jednocześnie uzyskując niskie ładunki na pozostałych. Pierwszy czynnik wyjaśnił 29,7% wariancji całkowitej skali AIMS-2, drugi 19,5%, trzeci 11,9%. Podskala „praca” została wykluczona z oceny trafności skali z uwagi na to, że nie wszyscy badani pracowali zawodowo i tym samym nie udzielono odpowiedzi na pytania związane z pracą zawodową.
Trafność zbieżną z zastosowaniem kryterium wewnętrznego oceniano, wykorzystując pytania AIMS-2, dlatego utworzono dwie grupy. Pierwsza grupa to chorzy, którzy ocenili, że RZS w dużym stopniu wpływa na trudności w funkcjonowaniu i zły stan zdrowia w poszczególnych podskalach AIMS-2. Druga grupa to chorzy, którzy ocenili, że oprócz RZS są także inne przyczyny wpływające na zaburzenia w funkcjonowaniu. Około 350 badanych wskazało na następujące podskale, w których RZS wpływa na złe funkcjonowanie i złą jakość życia: chodzenie i pochylanie się, czynność ruchowa ręki i palców, czynności związane z prowadzeniem gospodarstwa domowego. Średnie w poszczególnych podskalach dla badanych z pierwszej grupy są wyższe, tym samym funkcjonowanie jest gorsze niż w grupie drugiej. Największe ograniczenia funkcjonowania i jakości życia dotyczyły takich dziedzin, jak: chodzenie i pochylanie się, czynność ruchowa ręki i palców, czynności związane z prowadzeniem gospodarstwa domowego, ból stawowy oraz poziom napięcia emocjonalnego. We wszystkich podskalach stwierdzono zależność statystycznie istotną (p < 0,05).
Następne pytanie testowane w ocenie trafności zbieżnej dotyczyło wyboru przez chorych tych podskal, w których chcieliby uzyskać poprawę w funkcjonowaniu i jakości życia. Ponad 75% badanych oczekuje poprawy w zakresie bólu stawowego, 50% badanych w podskali chodzenie i pochylanie się oraz czynność ruchowa ręki i palców (dokładne wartości przedstawiono w tabeli IV).
W tabeli V podano wyniki trafności zbieżnej z zastosowaniem kryterium zewnętrznego na podstawie korelacji wszystkich podskal AIMS-2 z czynnikami klinicznymi i czasem trwania choroby. Stwierdzono korelację pomiędzy wszystkimi podskalami AIMS-2 i skalą VAS. Objaw sztywności porannej koreluje z aktywnością fizyczną, chodzeniem i pochylaniem się, zadaniami związanymi z samoopieką i prowadzeniem gospodarstwa domowego oraz z poziomem napięcia emocjonalnego. Siła mięśniowa rąk koreluje z aktywnością fizyczną, natomiast czas trwania choroby z aktywnością fizyczną, chodzeniem i pochylaniem się oraz ze wsparciem ze strony rodziny i przyjaciół.

Dyskusja
Celem badań było dokonanie walidacji językowej oraz ocena właściwości psychometrycznych AIMS-2, aby rozpowszechnić w Polsce zastosowanie tej skali wśród chorych na RZS. Walidację językową przeprowadzono poprzez tłumaczenie oryginalnej AIMS-2 zgodnie z zasadami, uwzględniając różnice kulturowe oraz językowe [22, 23], które nie stanowiły poważnych problemów podczas tłumaczenia oryginalnej wersji skali na język polski. Grupę badaną stanowiło 390 chorych na RZS, prawie 80% badanych to kobiety. W pracach innych autorów [10, 11, 13] stwierdza się porównywalny udział procentowy kobiet chorych na RZS uczestniczących w badaniach, ponieważ - jak wiadomo - zachorowalność na tę chorobę jest trzykrotnie wyższa wśród kobiet w porównaniu z mężczyznami.
Na podstawie wartości średnich określono funkcjonowanie i jakość życia chorych. Najlepsze wyniki badani uzyskali w podskali: wsparcie ze strony rodziny i przyjaciół, natomiast najgorsze w podskali: ból stawowy.
Dobre właściwości psychometryczne wersji oryginalnej i różnych wersji językowych skali, dotyczące zarówno rzetelności, jak i trafności, potwierdzono w wielu badaniach.
Rzetelność polskiej AIMS-2, oceniana za pomocą współczynnika zgodności wewnętrznej dla całej skali i poszczególnych podskal, jest dobra, wyrażona wysokimi wartościami a Cronbacha. Jedynie dla aktywności społecznej a wynosi 0,70, dla nastroju 0,76, a dla aktywności fizycznej (mobilności) 0,77. Dla pozostałych podskal a Cronbacha przekracza 0,80. W oryginalnej skali AIMS-2 współczynnik ten był wyższy niż 0,70, tak samo w badaniach duńskich i szwedzkich a Cronbacha była powyżej 0,80, jedynie dla aktywności społecznej wynosiła odpowiednio 0,66 i 0,68. W badaniach fińskich i japońskich współczynnik zgodności wewnętrznej również był wysoki zarówno dla całej skali, jak i dla poszczególnych podskal [11, 15].
Trafność teoretyczną polskiej wersji AIMS-2 określono, wykorzystując analizę czynnikową, która umożliwiła wyodrębnienie trzech czynników: fizycznego, psychicznego i społecznego. Ból stawowy, podobnie jak w badaniach szwedzkich, brytyjskich oraz japońskich, znalazł się w pierwszej dziedzinie, czyli fizycznej. Wzorując się na badaniach fińskich, podskala praca, z powodu małej liczby badanych, którzy pracowali zawodowo, została wyłączona w testowaniu trafności skali. Jednak, jak wynika z badań Meenana, w oryginalnej wersji AIMS-2 z trzema komponentami skali, ból stawowy jest wyodrębniony jako oddzielny, trzeci czynnik [8].
Arkela-Kautiainen i wsp. [11] w badaniach fińskich nad oceną właściwości psychometrycznych AIMS-2 zidentyfikowali następujące dziedziny: fizyczna, psychospołeczna i ból stawowy. W badaniach tych oprócz dziedziny fizycznej, dziedzina psychiczna i społeczna stanowi wspólny drugi czynnik, natomiast ból stawowy jest samodzielnym trzecim czynnikiem. Trafność zbieżną polskiej wersji AIMS-2 potwierdzono z zastosowaniem kryterium wewnętrznego, co polegało na sprawdzeniu różnic międzygrupowych. Wyniki oparte na analizie średnich wartości w dwóch grupach wskazują na zadowalającą moc dyskryminacyjną skali (tab. IV).
Trafność zbieżną również oceniano poprzez korelację poszczególnych podskal i zmiennych klinicznych z czasem trwania choroby, korelacja na poziomie p Ł 0,05 występuje we wszystkich podskalach, i z czasem trwania choroby oraz bólem stawowym. Przedstawione wyniki potwierdzają trafność polskiej skali. Silną korelację podskal i zmiennych klinicznych wykazali Brandao i wsp. [19] w ocenie brazylijskiej AIMS-2, natomiast w cytowanych wyżej fińskich badaniach stwierdzono słabą korelację podskal z czynnikami klinicznymi.

Podsumowanie i wnioski
Tradycyjne skale do oceny wpływu RZS na funkcjonowanie i jakość życia chorych zawierają jedynie dziedzinę fizyczną, AIMS-2 jest zaś wielodziedzinową skalą do badań w reumatologii. Skala AIMS-2 została przetłumaczona na wiele języków, obecnie również na język polski. Określono właściwości psychometryczne skali, które są wysokie i porównywalne z oryginalną wersją skali. Wyniki oceny rzetelności i trafności polskiej AIMS-2 potwierdzają użyteczność tej międzynarodowej skali oraz umożliwiają wykorzystywanie jej do oceny stanu zdrowia chorych na RZS w Polsce.

Dziękuję Panu doktorowi Robertowi Meenanowi za pozwolenie na wykorzystanie AIMS-2 w moich badaniach oraz Panu doktorowi Wojciechowi Romanowskiemu, dyrektorowi Poznańskiego Ośrodka Reumatologicznego w Śremie, za umożliwienie przeprowadzenia badań.

Piśmiennictwo
1. Bączyk G. Rozwój badań nad pomiarem stanu zdrowia i jakości życia w reumatologii. Reumatologia 2008; 46: 284-289.
2. Bączyk G. Przegląd badań nad jakością życia chorych na reumatoidalne zapalenie stawów. Reumatologia 2008; 46: 372-379.
3. Bączyk G. The evaluation of the functioning and of the quality of life of patients with rheumatoid arthritis. Annales Academiae Medicae Bialostocensis 2005; 50: 170-173.
4. Bączyk G, Samborski P, Pieścikowska J, et. al. Comparison functioning and quality of life of patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis. Adv Med Sci 2007; 52 suppl 1: 55-59.
5. Meenan R, Gertman P, Mason J. Measuring health status in arthritis. The Arthritis Impact Measurement Scales. Arthritis Rheum 1980; 23: 146-152.
6. Meenan R, Gertman P, Mason J. The Arthritis Impact Measurement Scales. Further investigations of a health status measure. Arthritis Rheum 1982; 25: 1048-1053.
7. Meenan R, Kazis L, Anderson J. The stability of health status in rheumatoid arthritis: A five-year study of patients with established disease. Am J Public Health 1987; 78: 1484-1487.
8. Meenan R, Mason J, Anderson J, et al. AIMS-2: The content and properties of a revised and expanded arthritis impact measurement scales health status questionnaire. Arthritis Rheum 1992; 35: 1-10.
9. Riemsma RP, Taal E, Rasker JJ, et al. Evaluation of Dutch version of the AIMS-2 patients with rheumatoid arthritis. Br
J Rheumatol 1996; 35: 755-760.
10. Archenholtz B, Bjelle A. Reliability, validity and sensitivity of a Swedish version of the revised and expanded Arthritis Impact Measurement Scales (AIMS-2). J Rheumatol 1997; 24: 1370-1377.
11. Arkela-Kautiainen M, Kauppi M, Heikkila S, et al. Evaluation of the AIMS-2 in Finnish patients with rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 2003; 32: 300-305.
12. Abello-Banfi M, Cardiel MH. Quality of life in rheumatoid arthritis: Validation of a Spanish version at the Arthritis Impact Measurement Scales (Spanish-AIMS). J Rheumatol 1994; 21: 1250-1255.
13. Hill J, Bird H, Lawton C. The Arthritis Impact Measurement Scales: an anglicized version to assess the outcome of British patients with rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol 1990; 29: 193-196.
14. Rosemann MD, Szecsenyi MD. Cultural adaptation and validation of a German version of the Arthritis Impact Measurement Scales 2 (AIMS-2). OsteoArthritis Cartilage 2007; 15: 1128-1133.
15. Sato H, Hashimoto A, Araki S, et al. Validity and reliability of a revised Japanese version of the Arthritis Impact Measurement Scales 2 (AIMS-2). Mod Rheumatol 2000; 10: 247-255.
16. Salaffi F, Piva S, Cacace E, et al. Validation of an Italian version of the Arthritis Impact Measurement Scales 2 (Italian AIMS-2) for patients with osteoarthritis of the knee. Rheumatology 2000; 39: 720-727.
17. Taal E, Rasker JJ, Riemsma RP. Psychometric properties of a Dutch short form of the Dutch Arthritis Impact Measurement Scales (Dutch-AIMS-2 - SF). Rheumatology 2003; 42: 427-434.
18. Pouchot J, Guillemin F, Coste J, et al. The French Quality of Life in Rheumatology Group. Validity, reliability, and sensibility to change of a French version of the Arthritis Impact Measurement Scales -2 (AIMS2) in patients with rheumatoid arthritis treated with methotrexate. J Rheumatol 1996; 23: 52-60.
19. Brandao L, Ferraz MB, Zerbini CA. Health status in rheumatoid arthritis: cross cultural evaluation of a Portuguese version of the Arthritis Impact Measurement Scales -2 (BRASIL-AIMS2). J Rheumatol 1998; 25: 1499-1501.
20. Neumann L, Dudnik Y, Bolotin A, et al. Evaluation of a Hebrew version of the revised and expanded Arthritis Impact Measurement Scales (AIMS2) in patients with fibromyalgia.
J Rheumatol 1999; 26: 1816-1821.
21. Hochberg M. The American College of Rheumatology: Revised criteria for the classification of global functional status in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1991; 35: 498-502.
22. Kuyken W, Orley J, Hudelson P, Sartorius N. Quality of life assessment across cultures. Int J Mental Health 1994; 23: 5-27.
23. Guillemin F, Bombardier C Beaton D. Cross-cultural adaptation of health-related quality of life measures: literature review and proposed guidelines. J Clin Epidemiol 1993; 46: 1417-1432.
24. Carlsson AM, Assessment of chronic pain. Aspects of the reliability and validity of the visual analogue scale. Pain 1983; 16: 1417-1432.
25. Zimmermann-Górska I. Reumatoidalne zapalenie stawów.
W: Choroby reumatyczne. Zimmermann-Górska I (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004; 41-54.
26. Brzeziński J. Rzetelność i trafność testów psychologicznych - jak jest i jak być powinno. Wydawnictwo Fundacji Humaniora, Poznań 1995.
27. Cronbach LJ. Coefficient alpha and the internal structure of tests. Psychometrika 1951; 16: 297-334.