en ENGLISH
eISSN: 2084-9834
ISSN: 0034-6233
Reumatologia/Rheumatology
Bieżący numer Archiwum Artykuły zaakceptowane O czasopiśmie Suplementy Rada naukowa Recenzenci Bazy indeksacyjne Prenumerata Kontakt
Panel Redakcyjny
Zgłaszanie i recenzowanie prac online
NOWOŚĆ
Portal dla reumatologów!
www.ereumatologia.pl
SCImago Journal & Country Rank


2/2008
vol. 46
 
Poleć ten artykuł:
Udostępnij:

Opis przypadku
Bardzo rzadki przypadek klasycznej ksantynurii (typ I)

Agnieszka Jurecka
,
Anna Tylki-Szymańska
,
Wanda Gradowska
,
Ewa Słomińska
,
Ryszard Smoleński
,
Jolanta Sykut-Cegielska

Reumatologia 2008; 46, 2: 95–98
Data publikacji online: 2008/04/25
Plik artykułu:
- bardzo.pdf  [0.24 MB]
Pobierz cytowanie
 
 

Wstęp
Wrodzoną ksantynurię (MIM 278300) po raz pierwszy opisano w 1954 r. jako łagodny defekt metabolizmu puryn, spowodowany genetycznie uwarunkowanym deficytem enzymu oksyreduktazy ksantynowej (XDH) (ryc. 1.) [1]. Defekt jest dziedziczony w sposób autosomalny recesywny, charakteryzuje się hipourykemią, hipourykozurią oraz ksantynurią. Izolowany niedobór XDH jest obecnie określany jako typ I, w odróżnieniu od typu II (MIM 603592), w którym występuje połączony niedobór oksydoreduktazy ksantynowej oraz oksydazy aldehydowej (AO). Klinicznie obydwa typy są nie do odróżnienia i mają łagodny charakter, w przeciwieństwie od deficytu wszystkich trzech molibdoenzymów, zwanego typem III (złożony deficyt XDH, AO oraz oksydazy siarczynowej – SO, deficyt kofaktora molibdenowego, MIM 252150). Różnicowanie pomiędzy typem I i II odbywa się na podstawie możliwości utleniania przez pacjentów allopurynolu [2]. Dotychczas na świecie opisano ok. 150 przypadków wrodzonej ksantynurii, prawie równo rozdzielonych pomiędzy dwa pierwsze typy. Częstość występowania choroby szacuje sie na 1:6000 – 1:69 000, w zależności od kraju, przy czym ponad 2/3 opisanych przypadków pochodzi z krajów śródziemnomorskich oraz Środkowego Wschodu [3]. W artykule przedstawiono pierwszy w Polsce przypadek ksantynurii typu I rozpoznany u 78-letniej kobiety z kamicą nerkową oraz bólami stawów.
Opis przypadku
Pacjentka, lat 78, została zdiagnozowana w trybie skryningu selektywnego w kierunku wrodzonych wad metabolizmu na podstawie wyniku analizy profilu kwasów organicznych w moczu metodą chromatografii gazowej sprzężonej ze spektrometrią mas (GC-MS). Powodem wykonania badania było stwierdzenie w rutynowym badaniu laboratoryjnym w 2004 r. bardzo niskiego stężenia kwasu moczowego (0,2–0,6 mg/dl; norma 2,1–6 mg/dl). Pacjentka nie przyjmowała żadnych leków obniżających stężenie kwasu moczowego. Została skierowana do Poradni Metabolicznej IP-CZD w związku z podejrzeniem ksantynurii. Wywiad rodzinny nie wskazywał na obciążenie kamicą nerkową, rodzice nie byli spokrewnieni, jedna siostra probantki jest zdrowa. Przed 30 laty u chorej stwierdzono cechy choroby wieńcowej, w 68. roku życia miała usuniętą tarczycę i od tego czasu stosuje substytucję hormonalną. Chora była w stanie ogólnym bardzo dobrym i nie zgłaszała oprócz artralgii większych dolegliwości. Z powodu nawracających dolegliwości bólowych stawów, które nasiliły się od 2005 r., kobieta była pod opieką reumatologa. Rozpoznano wówczas reumatoidalne zapalenie stawów i zastosowano leczenie sulfapiryną i salazopiryną. Zdjęcie rentgenowskie wykonane u kobiety w wieku 60 lat wykazało obecność złogu w lewej nerce. Nigdy jednak nie występowały jakiekolwiek dolegliwości wskazujące na kamicę nerek. Badanie USG jamy brzusznej wykonane w 2002 r. potwierdziło obecność kilku złogów w dolnej grupie kielichów lewej nerki; największy o średnicy 7 mm. W kontrolnym badaniu USG w 2004 r. stwierdzono obecność 3 złogów w kielichach bieguna dolnego lewej nerki o średnicach 11 mm, 9 mm i 4 mm. Kamienie nie przemieszczały się, ale stopniowo się powiększały. Współistnienie hipourykemii, kamicy nerkowej oraz artralgii nasunęło podejrzenie ksantynurii, którą wstępnie potwierdzono za pomocą badania moczu metodą GC-MS. Stężenie kwasu moczowego w surowicy i w moczu zostało oznaczone za pomocą standardowych metod laboratoryjnych. Do oznaczeń oksypuryn (hipoksantyny i ksantyny) w osoczu oraz w moczu wykorzystanowysokosprawną chromatografię cieczową (high performance liquid chromatography – HPLC) [4]. Test obciążenia allopurynolem u pacjentki został wykonany w następujący sposób: podano doustnie 300 mg allopurynolu i zbierano mocz co 2 godz.; procedurę kontynuowano przez 6 godz. Allopurynol i oksypurynol oznaczono w moczu metodą HPLC [4]. Oznaczenia biochemiczne metodą HPLC zostały wykonane w Katedrze i Zakładzie Biochemii Akademii Medycznej w Gdańsku. Wyniki badań biochemicznych pacjentki przedstawiono w tabeli I. Stężenie kwasu moczowego w osoczu było znacznie obniżone (0,2 mg/dl). Stężenie ksantyny i w mniejszym stopniu hipoksantyny w osoczu było znacznie podwyższone w porównaniu z kontrolą. Stężenie wydalanego z moczem kwasu moczowego było praktycznie niewykrywalne, natomiast stężenie oksypuryn, zwłaszcza ksantyny, było znacznie podwyższone (dane nieumieszczone w tabeli). W celu zróżnicowania typu ksantynurii wykonano test obciążenia allopurynolem. Stężenie allopurynolu w osoczu i moczu było podobne do stężenia kontrolnego. Oksypurynol był wykryty w pierwszej próbce moczu po podaniu allopurynolu, co oznaczało, że allopurynol uległ przekształceniu do oksypurynolu i potwierdziło się rozpoznanie ksantynurii typu I (ryc. 2.). Ze względu na inwazyjność (biopsja wątroby, dwunastnicy) nie oznaczono aktywności enzymatycznej XDH. Badania molekularne są obecnie w toku.
Dyskusja
Klasyczna ksantynuria może być rozpoznana u chorych w każdym wieku, od kilku miesięcy do powyżej 70 lat, jak w przypadku opisanej pacjentki. Uważa się, że co najmniej połowa pacjentów nie ma objawów przez całe życie. U pozostałych występują objawy, które są wynikiem gromadzenia się w płynach ustrojowych wysoce nierozpuszczalnej ksantyny. Najczęstszym klinicznym objawem jest kamica układu moczowego, która może prowadzić do krwiomoczu, krystalurii, kolki nerkowej i rzadziej do ostrej niewydolności nerek [5]. Inne konsekwencje odkładania się ksantyny obejmują bóle i kurcze mięśniowe [6] oraz nawracające bóle stawów [7]. Opisano również kilka przypadków ksantynurii połączonej z zaburzeniami endokrynologicznymi, takimi jak pheochromocytoma [8], choroba Gravesa i Basedowa [9] czy zapalenie tarczycy Hashimoto oraz cukrzyca [10].
Podsumowanie
Wskazówką nasuwającą podejrzenie ksantynurii jest najczęściej hipourykemia, z reguły wykrywana zupełnie przypadkowo, ponieważ połowa pacjentów z klasyczną ksantynurią nie wykazuje objawów [10]. Oznacza to, że podejrzenie choroby można wysunąć na podstawie wyników rutynowych badań laboratoryjnych. Powinni o tym pamiętać zwłaszcza reumatolodzy i nefrolodzy.
Dziękujemy dr. med. Piotrowi Kowalczykowi ze Szpitala Specjalistycznego Matopat w Toruniu oraz mgr Annie Antoszewskiej, kierownikowi Działu Diagnostyki Laboratoryjnej Wojewódzkiego Szpitala Dziecięcego w Toruniu, za skierowanie pacjentki do Instytutu „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”. Serdecznie dziękujemy prof. dr hab. med. Ewie Pronickiej za uwagi krytyczne.

Piśmiennictwo
1. Dent CE, Philpot GR. Xanthinuria: An inborn error (or deviation) of metabolism. Lancet 1954; 266: 182-185. 2. Reiter S, Simmonds HA, Zollner N, et al. Demonstration of a combined deficiency of xanthine oxidase and aldehyde oxidase in xanthinuric patients not forming oxipurinol. Clin Chim Acta 1990; 187: 221-234. 3. Harkness RA, Coade SB, Walton KR, Wright D. Xanthine oxidase deficiency and „Dalmatian” hypouricaemia: Incidence and effect of exercise. J Inherit Metab Dis 1983, 6: 114-120. 4. Smolenski RT, Lachno DR, Ledingham SJM, Yacoub MH. Determination of sixteen nucleotides, nucleosides and bases using high-performance liquid chromatography and its application to the study of purine metabolism in hearts for transplantation. J Chromatogr 1990; 527: 414-420. 5. Simmonds HA, Cameron JS, Barratt TM, et al. Purine enzyme defects as a cause of acute renal failure in childhood. Pediatr Nephrol 1989; 3: 433-437. 6. Landaas S, Borch K, Aagaard E. A new case with hereditary xanthinuria: Response to exercise. Clin Chim Acta 1989; 181: 119-124. 7. Delbarre F, Weissenbach R, Auscher C, De Gery A. Attack of gout in a xanthinuric patient. Nouv Presse Med 1973; 2: 2465-2466. 8. Engelman K, Watt RWE, Klinenberg JR, et al. Clinical physiological and biochemical studies of a patient with xanthinuria and pheochromocytoma. Am J Med 1966; 37: 836-861. 9. Katsuki T, Shimizu T, Nishina T, Fujihira K. A case of asymptomatic xanthine oxidase deficiency. Nippon Naika Gakkai Zasshi 1981; 70: 49-52. 10. Shibutani Y, Ueo T, Yamamoto T, et al. A case of classical xanthinuria (type I) with diabetes mellitus and Hashimoto’s thyroiditis. Clin Chim Acta 1999; 285: 183-189.
Copyright: © 2008 Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.



© 2024 Termedia Sp. z o.o.
Developed by Bentus.