Opis przypadku
Zarostowe zapalenie oskrzelików w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów

Zarostowe zapalenie oskrzelików (bronchiolitis obliterans – BO) jest schorzeniem, w przebiegu którego dochodzi do nacieków w ściankach oskrzelików końcowych oraz oddechowych przez komórki zapalne, prowadzących do kolagenizacji podśluzówkowej z odkładaniem tkanki włóknistej. Wynikiem tych procesów jest stopniowe i nieodwracalne zwężenie, a następnie całkowite zamknięcie (zarośnięcie) światła oskrzelików [1]. W większości przypadków jest to powikłanie spotykane w transplantologii lub rozwijające się w wyniku wdychania czynników toksycznych [2]. Zarostowe zapalenie oskrzelików należy również do rzadkich powikłań chorób tkanki łącznej. Najczęściej rozwija się u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) [2]. Charakterystyczny przebieg, obraz w tomografii komputerowej oraz typowe zaburzenia
w badaniach czynnościowych płuc stanowią podstawę do rozpoznania choroby. Autorzy przedstawili przypadek zarostowego zapalenia oskrzelików u pacjentki z RZS o bezobjawowym przebiegu do późnego stadium choroby, z nietypowym obrazem radiologicznym płuc.

Opis przypadku

Kobieta, 27 lat, która nigdy nie paliła tytoniu i w przeszłości nie chorowała na przewlekłe lub nawracające schorzenia dróg oddechowych. Wywiad rodzinny był nieobciążający. W 2000 r. pacjentka zaczęła się skarżyć na przewlekłe bóle i obrzęki drobnych stawów rąk, stawów nadgarstkowych i stawu kolanowego prawego, którym towarzyszyła sztywność poranna. Rozpoznano wówczas reumatoidalne zapalenie stawów. Nie stwierdzono występowania w surowicy czynnika reumatoidalnego (RF) ani przeciwciał przeciwjądrowych. W leczeniu stosowano niesteroidowe leki przeciwzapalne oraz sulfasalazynę. Od tego czasu pacjentka była pod stałą opieką reumatologa i okresowo z powodu nawrotów dolegliwości przyjmowała glikokortykosteroidy oraz metotreksat. W 2004 r. w badaniu krwi stwierdzono występowanie RF. Od połowy 2004 r. pacjentka zauważyła powolne pogarszanie się tolerancji wysiłkowej. W marcu 2005 r. kobieta przebyła zakażenie dróg oddechowych, któremu towarzyszyły stany podgorączkowe, suchy kaszel oraz duszność podczas niewielkiego wysiłku. Z tego powodu została skierowana do Kliniki Pulmonologii i Nowotworów Płuc AM we Wrocławiu. W dniu przyjęcia stan pacjentki był dobry. Chora była leczona metyloprednizonem w dawce 4 mg/dobę oraz sulfasalazyną w dawce 2 g/dobę. W badaniu fizykalnym stwierdzono zmiany zwyrodnieniowe stawów rąk, prawidłowe zabarwienie powłok ciała, a także brak obrzęków obwodowych. Nad płucami wypuk był jawny i symetryczny, osłuchowo stwierdzono pojedyncze świsty wdechowe i pojedyncze trzeszczenia od przodu nad płucem prawym.
Badania czynnościowe płuc (tab. I) wykazały zaburzenia wentylacji typu obturacyjnego bardzo dużego stopnia z cechami rozdęcia dynamicznego płuc oraz zmniejszeniem pojemności dyfuzyjnej płuc umiarkowanego stopnia i ujemną próbą rozkurczową [DFEV1 =
= –39 ml (–7%)] (ryc. 1.). W gazometrii krwi włośniczkowej stwierdzono nieznaczną hipoksemię (pH 7,41, pCO₂ 45 mm Hg, pO₂ 59,2 mm Hg, SaO₂ 90,4%).
W badaniu krwi stwierdzono: leukocytozę (15,8 × 10⁹/l), ze względną limfopenią (odsetek 15%), hematokryt 40%, CRP 90 mg/l. Badanie moczu: erytrocyty świeże 0–1 w polu widzenia, erytrocyty wyługowane 1–2 w polu widzenia.
Badanie radiologiczne klatki piersiowej wykazało obustronne obniżenie kopuł przepony oraz przejaśnienie pól płucnych.
Wykonano czynnościową tomografię komputerową wysokiej rozdzielczości (HRCT) (na wdechu i wydechu) i stwierdzono w przyśrodkowej części płuca prawego pojedyncze zagęszczenia o charakterze zmian włóknistych. Nie wykazano zmian śródmiąższowych ani cech ,,pułapki powietrznej” (ryc. 2.). Przeprowadzono bronchoskopię i nie stwierdzono zmian anatomicznych w drzewie oskrzelowym. W świetle oskrzeli zalegała duża ilość wydzieliny śluzowej. Wykonano przezoskrzelową biopsję płuca i w badaniu histopatologicznym stwierdzono cechy przewlekłej rozedmy, niewielkie nacieki zapalne w podścielisku oraz ogniskowo skupiska makrofagów w pęcherzykach płucnych. Badania popłuczyn oskrzelowych nie wykazały występowania patogenów ani komórek nowotworowych. Na podstawie całości obrazu klinicznego ustalono rozpoznanie zarostowego zapalenia oskrzelików (bronchiolitis obliterans) jako płucnego powikłania RZS.
Podjęto leczenie prednizonem w dawce 1 mg/kg m.c. na dobę oraz cyklofosfamidem w dawce 1 mg/kg m.c. na dobę, zaprzestano podawania sulfasalazyny. Po
3 mies. rozpoczęto stopniowe zmniejszanie dawek glikokortykosteroidu. Po 6 mies. leczenia nie stwierdzono istotnej poprawy w zakresie odczuwanej duszności. Wyniki badań czynnościowych płuc nie uległy poprawie. Zdecydowano o odstawieniu leków immunosupresyjnych. Chorą zakwalifikowano do domowej tlenoterapii. W styczniu 2008 r. chora pomyślnie przebyła przeszczep płuca.


Omówienie

Choroby układu oddechowego są główną przyczyną zgonów w układowych chorobach tkanki łącznej. Wśród powikłań płucnych RZS zapalenia oskrzelików stanowią rzadko występującą grupę schorzeń. Wyróżnia się dwa typy zapalenia oskrzelików w przebiegu chorób tkanki łącznej: zarostowe zapalenie oskrzelików (bronchiolitis obliterans – BO) oraz zapalenie z ogniskami rozrostu okołooskrzelowej tkanki limfatycznej, tzw. follicular bronchiolitis [1]. Spośród tych dwóch schorzeń BO charakteryzuje się zdecydowanie gorszym rokowaniem. Większość chorych stanowią kobiety w wieku średnim, z obecnością RF we krwi. Czynnikiem predysponującym może być podawanie penicylaminy w leczeniu RZS [3], leku obecnie niestosowanego. Rozpoznanie można ustalić na podstawie badania histopatologicznego wycinka płuca. Przezoskrzelowa biopsja płuca najczęściej jest niewystarczająca i dopiero otwarta lub torakoskopowa biopsja płuca umożliwia uzyskanie reprezentatywnego materiału [2, 4]. Zabieg ten rzadko bywa przeprowadzany z powodu dużego ryzyka powikłań, występującego zwłaszcza u chorych w zaawansowanym stadium choroby. U większości chorych na BO rozpoznanie można ustalić na podstawie charakterystycznego obrazu w tomografii komputerowej oraz
wyników badań czynnościowych. Zwłaszcza obraz
radiologiczny widoczny w badaniu HRCT jest patogno-
moniczny. Jest to badanie dynamiczne wykonywane w czasie wdechu i wydechu. U chorych z BO stwierdza się sąsiadujące ze sobą obszary o zmniejszonej i zwiększonej powietrzności płuc, dające niejednorodny, mozaikowy obraz zmian. Jest to spowodowane upośledzeniem opróżniania pewnych regionów płuc w wyniku „pułapki powietrznej” w czasie wydechu [4, 5]. Obraz ten jest bardzo charakterystyczny dla BO i występuje u 91–100% chorych [5, 6]. Do innych zmian należą: pogrubienie ścian oskrzeli i poszerzenie odcinkowe ich światła, zmniejszone upowietrznienie płuc, zwężenie naczyń w miejscu zmniejszonego upowietrznienia płuc oraz ,,obraz mlecznej szyby” [4, 6].
W opisywanym przypadku stwierdzono bardzo ciężkie zaburzenia wentylacji typu obturacyjnego z ujemną próbą rozkurczową. Badanie bodypletyzmograficzne wykazało występowanie znacznego dynamicznego rozdęcia płuc w postaci ponad trzykrotnego powiększenia objętości zalegającej płuc. Są to typowe dla BO zaburzenia opisywane również przez innych autorów [2, 7, 8]. Ze względu na ciężki stopień tych zaburzeń i duże ryzyko powikłań okołooperacyjnych pacjentki nie zakwalifikowano do zabiegu otwartej biopsji płuca.
Zaskakujące były wyniki badań radiologicznych. Wykonana u pacjentki tomografia komputerowa klatki piersiowej wykazała jedynie pojedyncze zmiany włókniste w płucu prawym. Nie stwierdzono innych typowych dla BO zmian, w tym obszarów płuc z cechami ,,pułapki powietrznej” w czasie wydechu. Brak odchyleń od normy w badaniach radiologicznych u chorych z BO to obraz rzadki i dotąd nie opisywany u pacjentów z RZS [6]. Uważa się, że prawdopodobną przyczyną tego może być skrajnie zaawansowana obturacja drobnych oskrzeli powodująca uogólnione homogenne rozdęcie płuc. Obraz taki bywa obserwowany w zaawansowanej rozedmie płuc lub ciężkiej astmie [7].
Sulfasalazyna, którą pacjentka stosowała w leczeniu, również może być przyczyną zmian w płucach [9]. Opisywane były pojedyncze przypadki chorób śródmiąższowych, takich jak bronchiolitis obliterans organizing pneumonia, włóknienie śródmiąższowe czy
eozynofilia płucna. Jednak dotychczas nigdy nie obserwowano rozwoju BO. W opisywanym przypadku odstawienie leku nie wpłynęło na poprawę wentylacji płuc, co również przemawia przeciwko etiologii polekowej zmian w płucach.
Rokowanie u chorych na RZS ze współistniejącym BO jest złe. Stosowanie glikokortykosteroidów, łącznie z lekami immunosupresyjnymi, zwykle nie przynosi poprawy [1]. Istnieją pojedyncze doniesienia o skuteczności pochodnych erytromycyny, ale dotyczyły one przypadków follicular bronchiolitis występujących głównie w populacji azjatyckiej [1, 10]. W skrajnie zaawansowanych przypadkach wykonuje się przeszczep płuc [1].
Nieprawidłowe wyniki badań czynnościowych płuc stwierdza się często, bo aż u 27% chorych na RZS [11]. Przedstawiony przypadek potwierdza rolę prostej spirometrii w diagnostyce BO u chorych na RZS. Każde stwierdzenie obturacji z ujemną próbą rozkurczową, zwłaszcza u osoby niepalącej chorującej na RZS, powinno nasunąć podejrzenie BO. U opisanej pacjentki pierwsze w życiu badanie spirometryczne wykonano dopiero po 5 latach od rozpoznania RZS. Należy zatem podkreślić, że spirometria powinna należeć do podstawowych badań okresowo wykonywanych u każdego pacjenta z RZS.


Piśmiennictwo

1. Wells AU. Lung disease in association with CTD. Eur Respir Mon 2000; 14: 137-164.
2. King TE Jr. Bronchiolitis. Eur Respir Mon 2000; 14: 244-266.
3. Wolfe F, Schurle DR, Lin JJ, et al. Upper and lower airway disease in penicillamine treated patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1983; 10: 406-410.
4. Kramer MR, Stoehr C, Whang JL, et al. The diagnosis of obliterative bronchiolitis after heart-lung and lung transplantation: low yield of transbronchial lung biopsy.
J Heart Lung Transplant 1993; 12: 675-681.
5. Leung AN, Fisher K, Valentine V, et al. Bronchiolitis obliterans after lung transplantation: detection using expiratory HRCT. Chest 1998; 113: 365-370.
6. Hansel DM. Small airways disease: detection and insights with computed tomography. Eur Respir J 2001; 17: 1294-1313.
7. Jensen SP, Lynch DA, Brown KK, et al. High-resolution CT features of severe asthma and bronchiolitis obliterans. Clin Radiol 2002; 57: 1078-1085.
8. Soubani AO, Uberti JP. Bronchiolitis obliterans following haematopoietic stem cell transplantation. Eur Respir J 2007; 29: 1007-1019.
9. Parry SD, Barbatzas C. Sulphasalazine and lung toxicity. Eur Respir J 2002; 19: 756-776.
10. Hayakawa H, Sato A, Imokawa S, et al. Bronchiolar disease in rheumatoid arthritis. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 1531-1536.
11. Fuld JP, Johnson MK, Cotton MM, et al. A longitudinal study of lung function in nonsmoking patients with rheumatoid arthritis. Chest 2003; 124: 1224-1231.