Preparation of patients with mastocytosis and mast cell activation syndrome for surgery, childbirth, and radiological examinations

Wstęp

Mastocytoza jest rzadką chorobą należącą do grupy nowotworów hematologicznych. Charakteryzuje się patologiczną, klonalną akumulacją mastocytów (syn. komórek tucznych) w różnych narządach, najczęściej w szpiku kostnym, skórze, wątrobie, śledzionie i węzłach chłonnych. Objawy choroby związane są głównie z: 1) uwolnieniem mediatorów mastocytów i 2) nacieczeniem narządów oraz tkanek przez mastocyty i wynikającej z tego niewydolności narządów [1–3]. Jedną z najważniejszych substancji wydzielanych przez mastocyty jest histamina, która wywołuje obrzęk, świąd, zaczerwienienie skóry, a także ból głowy, nudności, zawroty głowy, biegunkę oraz ciężkie objawy zagrażające życiu, włącznie z hipotensją i reakcjami anafilaktycznymi. Ponadto mastocyty wydzielają liczne inne mediatory i cytokiny, m.in. tryptazę, chymazę, metabolity prostaglandyn, PAF, cytokiny IL-6, IL-31 [4, 5]. Klasyfikacja choroby przyjęta została przez Światową Organizację Zdrowia (World Health Organization – WHO) w 2017 roku (tab. 1) [3].
Tradycyjnie mastocytozę klasyfikuje się jako mastocytozę skórną (cutaneous mastocytosis – CM), mastocytozę układową (systemic mastocytosis – SM) i mięsaka mastocytarnego (mast cell sarcoma – MCS) [2]. W mastocytozie skórnej liczba mastocytów w szpiku nie odpowiada kryterium rozpoznania histopatologicznego choroby układowej. Występują natomiast nacieki mastocytarne w skórze. W mastocytozie układowej dochodzi do układowego zajęcia kilku narządów, przede wszystkim szpiku kostnego [3]. W przeciwieństwie do dzieci większość osób dorosłych cierpi z powodu układowej postaci choroby, choć u prawie wszystkich chorych występują typowe zmiany skórne o charakterze plamisto-grudkowym (maculopapular cutaneous mastocytosis – MPCM), tradycyjnie nazywane pokrzywką barwnikową [1, 3]. Większość dorosłych pacjentów cierpi z powodu układowej mastocytozy o powolnym przebiegu (indolent systemic mastocytosis – ISM), która zwykle przebiega z obecnością zmian skórnych [2, 3]. Pozostałe podtypy mastocytozy [mastocytoza układowa tląca się (smoldering systemic mastocytosis – SSM), mastocytoza układowa z towarzyszącym nowotworem układu krwiotwórczego (systemic mastocytosis with associated clonal hematologic neoplasm – SM-AHN), agresywna mastocytoza układowa (aggressive systemic mastocytosis – ASM), MCL] są bardzo rzadko spotykane [1].

Patofizjologia

U chorych na mastocytozę dochodzi do nieprawidłowego różnicowania, dojrzewania oraz gromadzenia się mastocytów w jednym lub kilku narządach. W patogenezie choroby kluczową rolę odgrywają aktywujące mutacje protoonkogenu KIT, prowadzące do monoklonalnej proliferacji mastocytów [1]. U większości pacjentów z mastocytozą układową komórki te wykazują punktową mutację D816V genu KIT (Asp-816-Val) w eksonie 17, wykrywaną w szpiku kostnym, krwi obwodowej oraz u części chorych w skórze. U dzieci rzadziej niż u dorosłych stwierdza się mutację D816V genu KIT, częściej występują u nich inne mutacje genu KIT, najczęściej w eksonie 8, 9 lub 11 [1, 5–7].

Obraz kliniczny

Objawy choroby można stwierdzić zarówno u dzieci, jak i u dorosłych. Dolegliwości związane są z:
• uwalnianiem mediatorów z mastocytów,
• nacieczeniem narządów oraz tkanek przez mastocyty i wynikającej z tego niewydolności narządów.
Obraz kliniczny choroby jest bardzo różnorodny – od łagodnego po ciężki – wymagający stałego leczenia anty-mediatorowego. Najgroźniejszymi objawami związanymi z masywnym, nagłym uwalnianiem mediatorów są objawy prowadzące do wstrząsu anafilaktycznego, który jest stanem zagrożenia życia [1]. Wśród czynników, które mogą wywołać reakcję anafilaktyczną, wymienia się: alergeny, jad owadów błonkoskrzydłych (osy, pszczoły, szerszenie, trzmiele), leki, pokarm, czynniki środowiskowe, czynniki mechaniczne, temperaturę i stres [5].
Uwalnianie mediatorów może powodować bóle głowy, osteoporozę, bóle kości, hipotensję, nudności, świąd skóry, biegunkę, bóle i skurcze brzucha, chorobę wrzodową żołądka. Objawy te mogą wystąpić w każdej postaci klinicznej mastocytozy i na każdym etapie choroby [1].
Część objawów jest bardzo istotna dla przebiegu schorzenia oraz rokowania. W najnowszych opracowaniach klasyfikacyjnych nazwano je objawami typu B (borderline – z pogranicza) oraz typu C (objawy te wskazują na zaawansowaną postać mastocytozy) [2].
Objawy typu B wskazują na znaczny naciek mastocytów w zajętych narządach oraz na zajęcie procesem nowotworowym linii komórkowych innych niż mastocytarna. Do objawów typu B należą: zmiany w obrazie szpiku kostnego, dysplazja i powiększenie narządów wewnętrznych, w szczególności wątroby i śledziony, wzrost stężenia tryptazy mastocytarnej w surowicy (> 200 ng/ml). Co ważne objawy typu B nie są związane z upośledzeniem funkcji zajętych narządów [1–3, 6].
Objawy typu C zawsze są związane z obecnością zaawansowanych postaci SM (ASM, SM-AHN, MCL) i sygnałem alarmowym wskazującym na konieczność włączenia leczenia cytoredukcyjnego. Należą do nich: cytopenia, niezamierzona utrata masy ciała, patologiczne złamania, hepatosplenomegalia z wodobrzuszem, zespół złego wchłaniania. Jeden objaw typu C jest wystarczający do rozpoznania zaawansowanej postaci mastocytozy [1–3].

Rozpoznanie mastocytozy

Rozpoznanie mastocytozy opiera się na badaniu histopatologicznym zajętego narządu (głównie szpiku), skóry oraz na innych badaniach wykonanych przed biopsją i po biopsji [1]. Przed biopsją narządu wykonywane są badanie biochemiczne krwi, morfologia oraz oznaczenie stężenia tryptazy mastocytarnej w surowicy. Kolejnym ważnym elementem rozpoznania jest określenie ekspresji antygenów CD2 i CD25 w komórkach szpiku kostnego [1]. Podstawą rozpoznania mastocytozy układowej są kryteria WHO; wyróżnia się jedno kryterium duże i cztery kryteria mniejsze (tab. 2). Do rozpoznania mastocytozy układowej konieczne jest spełnienie jednego kryterium większego i jednego mniejszego lub trzech kryteriów mniejszych [1, 8].

Rokowanie

Przebieg kliniczny mastocytozy jest zmienny, różni się w zależności od wieku chorego, zajętych narządów, podtypu choroby, innych współistniejących zaburzeń (alergie, osteoporoza lub inne zaburzenia hematologiczne) oraz odpowiedzi na początkową terapię. U większości pacjentów z CM i ISM choroba nie wpływa na przewidywaną długość życia [2, 3]. W mastocytozie dziecięcej (w większości przypadków CM) choroba może ulec samoistnej remisji w okresie okołopokwitaniowym [1–3]. Zaawansowane postaci choroby (ASM, MCL, SM-AHN) są bardzo rzadko opisywane [1]. U tych chorych rokowanie jest niekorzystne, dotyczy zwłaszcza chorych na MCL, u których mastocyty krążą w krwi obwodowej [3]. W ciągu ostatnich lat pojawienie się nowych, lepszych metod leczenia (m.in. inhibitory kinazy tyrozynowej KIT i przeszczep komórek macierzystych – SCT) doprowadziło do znacznej poprawy rokowania i przeżycia pacjentów z zaawansowanymi postaciami SM (ASM, SM-AHN, MCL) [2]. Guzy mastocytarne, takie jak mastocytoma, zlokalizowane w narządach poza skórą i MCS są bardzo rzadkimi postaciami klinicznymi choroby [1, 3]. W przypadku mastocytoma rokowanie jest dobre, natomiast bardzo rzadko spotykany MCS ma bardzo złe rokowanie i często transformuje do MCL [1–3].

Leczenie

Wybór sposobu terapii zależy od typu mastocytozy, chorób współistniejących, a także od indywidualnej odpowiedzi na leczenie [1].
Wyróżnia się trzy główne grupy metod stosowanych w terapii chorych na mastocytozę:
• profilaktyka i unikanie czynników wywołujących napady objawów,
• leczenie objawów wywołanych uwalnianiem mediatorów z mastocytów,
• leczenie cytoredukcyjne.
Wszyscy chorzy na mastocytozę powinni być wyposażeni w minimum dwie autostrzykawki lub ampułkostrzykawki z adrenaliną z uwagi na ryzyko wystąpienia wstrząsu anafilaktycznego. Nieodłącznym elementem leczenia jest edukacja. Zarówno chory, jak i jego rodzina muszą wiedzieć, jak użyć preparatów z adrenaliną w razie wystąpienia wstrząsu anafilaktycznego. Aby ograniczyć występowanie anafilaksji, stosowana jest przede wszystkim terapia lekami blokującymi receptory histaminowe H1 i H2 [6].
W leczeniu objawów ze strony przewodu pokarmowego związanych z mastocytozą (głównie choroby wrzodowej, biegunki i refluksu żołądkowo-przełykowego) stosowane są leki blokujące receptory H2. W razie konieczności do terapii dołącza się glikokortykosteroidy, leki stabilizujące mastocyty (np. kromoglikan dwusodowy stosowany w leczeniu biegunki w mastocytozie), ketotifen oraz inhibitory pompy protonowej. Wskazaniem do ich zastosowania jest brak efektu leczenia konwencjonalnymi lekami antyhistaminowymi [1, 5].
Terapia podstawowa w SM obejmuje również profilaktyczne i swoiste leczenie osteopenii oraz osteoporozy, zarówno u kobiet, jak i mężczyzn. Zaleca się suplementację witaminą D₃, wapniem, ćwiczenia fizyczne i, jeśli jest to możliwe, unikanie glikokortykosteroidów. Gdy T-score jest poniżej –2, należy rozpocząć leczenie interwencyjne bisfosfonianami, aby uniknąć jawnej osteoporozy. To samo dotyczy pacjentów z jawną osteoporozą. Jeśli terapia bisfosfonianami nie przynosi poprawy, można rozpocząć leczenie inhibitorami RANKL w celu zatrzymania procesu osteoporozy [5, 6].
Glikokortykosteroidy są używane w opanowaniu objawów typu C u chorych na agresywną postać mastocytozy (na przykład u starszych chorych z uszkodzeniem wątroby i wodobrzuszem, ale bez innych objawów typu C). Jednak zwykle stosowane jest leczenie łączone glikokortykosteroidami i interferonem α lub innymi lekami przeciwnowotworowymi. Glikokortykosteroidy i interferon α działają cytoredukcyjnie na mastocyty, nie wywołują jednak działania mutagennego, gdyż są analogami substancji produkowanych w małych dawkach w organizmie człowieka. Należy jednak pamiętać, że glikokortykosteroidy mają działanie immunosupresyjne [3, 5].
Chorzy na ASM i MCL wymagają włączenia leków cytoredukcyjnych. Do leków tych należą: interferon α, kladrybina, arabinozyd cytozyny, hydroksymocznik oraz terapie celowane w przypadku występowania mutacji D816V genu KIT [2, 3, 5, 6].
Leczenie przeciwnowotworowe ukierunkowane na KIT może wywierać niezwykłe, a nawet długotrwałe działanie u chorych na ASM lub MCL. Midostauryna (PKC412) była pierwszym ukierunkowanym na KIT inhibitorem kinazy tyrozynowej (TKI), który został zatwierdzony (przez FDA i EMA) do leczenia pacjentów z zaawansowaną SM, w tym ASM i MCL. Midostauryna hamuje wzrost nowotworowych mastocytów KIT D816V+, a także przeciwdziała aktywacji prawidłowych i nowotworowych mastocytów. Wielu pacjentów dość dobrze reaguje na ten lek. Jednak tylko nieliczni pacjenci wchodzą w całkowitą remisję, a liczba pacjentów z zaawansowaną SM, u których dochodzi do nawrotu po leczeniu midostauryną, jest stosunkowo wysoka. W ostatnich kilku latach opracowano wiele innych leków ukierunkowanych na KIT. Kilka z tych leków ma szczególnie silny wpływ na KIT D816V, np. awaprytynib, inhibitor KIT [2, 5].
U pacjentów z szybko rozwijającą się zaawansowaną postacią SM, w tym z MCL lub u SM-AHN, może być wymagana polichemioterapia z lub SCT [1, 5].
Pomimo rosnącej wiedzy na temat choroby i dostępności nowych opcji leczenia, zaawansowana SM jest w większości przypadków nowotworem nieuleczalnym. Dlatego potencjalne korzyści płynące z intensywnej terapii należy rozważyć w przypadku ryzyka wystąpienia działań niepożądanych i jakości życia każdego pacjenta indywidualnie. Warto pamiętać, że niektóre intensywne terapie mogą przyczynić się do progresji choroby w przyszłości. Dlatego nie należy proponować tych metod leczenia pacjentom z ISM lub SSM [2].
Ze względu na częste występowanie reakcji anafilaktycznych u chorych na mastocytozę opracowane zostały rekomendacje dla lekarzy przygotowujących chorych do badania radiologicznego z kontrastem, do operacji i porodu.

Badania radiologiczne z kontrastem

U chorych, u których w przeszłości nie wystąpiły reakcje anafilaktyczne ani działania niepożądane po kontraście, badanie radiologiczne wykonuje się według zasad stosowanych w populacji ogólnej [9].
W przypadku chorych z wywiadem idiopatycznej anafilaksji lub wielokrotnych reakcji anafilaktycznych prowokowanych różnymi czynnikami należy rozważyć alternatywne metody obrazowania, przede wszystkim te, które nie są oparte na kontrastach jodowych [9]. Jeśli to nie jest możliwe, wskazana jest konsultacja alergologiczna i wykonanie badania w pracowni szpitalnej z możliwością uzyskania szybkiej pomocy anestezjologicznej, z zabezpieczeniem dodatkowego wkłucia dożylnego. Do rozważenia jest zastosowanie doustnej premedykacji z glikokortykosteroidów i leków antyhistaminowych blokujących receptor H1 w celu zmniejszenia prawdopodobieństwa wystąpienia reakcji alergicznej u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka [9]. W randomizowanym badaniu wykazano, że premedykacja pacjentów z grupy średniego ryzyka przed podaniem jodowych środków kontrastujących o niskiej osmolalności (środki o wysokiej osmolalności nie są obecnie używane do podań i.v.) zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia łagodnych i ogólnych działań niepożądanych [10]. Jednak nie ma obecnie badań, które mogłyby ocenić skuteczność premedykacji w zapobieganiu umiarkowanym lub ciężkim działaniom niepożądanym u pacjentów z wysokim ryzykiem, którzy zwykle poddawani są premedykacji. Brakuje również badań dotyczących skuteczności premedykacji przed podaniem doustnych środków kontrastowych lub środków kontrastowych zawierających gadolin u pacjentów z dużym ryzykiem.
Ze względu na niższe koszty, komfort pacjenta i dostępne badania randomizowane w większości przypadków premedykacja doustna jest lepsza niż premedykacja dożylna [10, 11]. Randomizowane próby premedykacji u pacjentów średniego ryzyka przeprowadzono z doustnym podaniem metyloprednizolonu, a niekontrolowane badania u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka z doustnym podaniem prednizonu [12, 13]. Dodatkowe podanie nieselektywnego leku przeciwhistaminowego (np. difenhydraminy) doustnie lub dożylnie 1 godzinę przed podaniem środka kontrastowego może zmniejszyć częstość występowania pokrzywki, obrzęku naczynioruchowego i objawów ze strony układu oddechowego [9]. Stosowanie selektywnych blokerów receptora H2 nie zostało dobrze zbadane (ryc. 1.).
U chorych, którzy podają reakcję anafilaktyczną po podaniu kontrastu w wywiadzie, konieczna jest konsultacja alergologiczna przed badaniem, a także wykonanie dodatkowych testów, w zależności od typu reakcji i pilności planowanego badania. Gdy niezbędne jest przeprowadzenie pilnego badania radiologicznego, wskazana jest asysta anestezjologiczna, dostęp do 2 wkłuć dożylnych, premedykacja np. deksametazonem i.v., zastosowanie potrójnej dawki leku antyhistaminowego pod język lub klemastyny dożylnie [14].

Znieczulenie pacjenta z mastocytozą

Ryzyko wystąpienia reakcji anafilaktycznej u pacjentów z mastocytozą jest 4–6 razy wyższe w porównaniu z całą populacją [14, 15]. Za ciężkie reakcje związane z aktywacją i następnie degranulacją mastocytów uznaje się hipotensję, anafilaksję, nagłe zatrzymanie krążenia i koagulopatię [14, 16]. Częstość występowania reakcji anafilaktycznych związanych z okresem okołooperacyjnym i/lub ze znieczuleniem jest jednak niższa niż wywołanych alergenem jadów owadów błonkoskrzydłych i u pacjentów z mastocytozą wynosi około 0,6% (0,4–2%). [17]. Do czynników, które mogą wyzwolić uwolnienie histaminy, zalicza się między innymi takie leki, jak opioidy, anestetyki, środki zwiotczające, leki znieczulenia miejscowego, antybiotyki [14, 16, 18]. Pozostałe czynniki sprawcze to między innymi stres, nagłe zmiany temperatury otoczenia, mechaniczny uraz tkanek związany np. z układaniem pacjenta [14, 16]. Czynniki zwiększające ryzyko rozwoju reakcji anafilaktycznej w okresie okołooperacyjnym to uprzednio występujące reakcje nadwrażliwości (także podczas wcześniejszych znieczuleń), duży zabieg chirurgiczny i znieczulenie ogólne [14, 16]. Według wielu autorów ryzyko znieczulenia pacjenta z mastocytozą jest przeszacowane, a dane dotyczące bezpieczeństwa stosowanych leków niespójne. Chociaż ryzyko znieczulenia w tej grupie pacjentów jest wyższe, to mastocytoza nie powinna stanowić przeciwwskazania do znieczulenia lub sedacji pacjenta. Konieczne są jednak odpowiednie przygotowanie pacjenta i wybór metod oraz leków o niskim potencjale uwolnienia histaminy [16, 17]. Zarówno lęk, jak i ból związane z procedurą przeprowadzaną bez znieczulenia mogą być czynnikami prowadzącymi do uwolnienia histaminy [16].
Konieczne procedury diagnostyczne i lecznicze można przeprowadzić zarówno w znieczuleniu ogólnym lub sedacji, jak i w znieczuleniu przewodowym lub miejscowym. Dopuszcza się także kombinację powyższych metod [17]. W każdym przypadku należy zadbać o uspokojenie pacjenta, zmniejszenie poziomu lęku oraz zapewnienie komfortowych warunków otoczenia (temperatura, spokój). Kluczowe znaczenie ma unikanie czynników aktywujących mastocyty [14].
Bardzo istotnym elementem jest farmakologiczne przygotowanie pacjenta do znieczulenia. Premedykacja powinna obejmować leki uspokajające (np midazolam), leki przeciwhistaminowe blokujące receptory histaminowe H1 (np. hydroksyzyna) i H2 (np. cymetydyna) oraz glikokortykosteroidy [14, 19]. Protokół premedykacji zaproponowany przez Bocca-Tjeertes i wsp. zakłada doustne lub dożylne podanie leków przeciwhistaminowych blokujących receptory histaminowe H1 i H2 na krótko (< 30 min) przed rozpoczęciem znieczulenia. Autorzy dopuszczają doustne podanie glikokortykosteroidów 12 i 2 godziny przed operacją. W razie nagłej kwalifikacji do zabiegu chirurgicznego konieczne jest dożylne podanie leków przeciwhistaminowych blokujących receptory histaminowe H1 i H2 oraz glikokortykosteroidów bezpośrednio przed znieczuleniem [14]. Po podaniu premedykacji pacjenci z mastocytozą tolerowali nawet te anestetyki, które wcześniej wyzwalały u nich reakcję anafilaktyczną [17]. Podanie premedykacji wg przedstawionego schematu znacznie zmniejsza ryzyko wystąpienia reakcji alergicznej [14, 17] (ryc. 2.).
Ryzyko wystąpienia reakcji anafilaktycznej jest wyższe u pacjentów, u których doszło do reakcji alergicznej podczas wcześniejszych znieczuleń [15]. Należy podkreślić, że nie zaleca się rutynowego wykonywania testów śródskórnych u wszystkich pacjentów z mastocytozą, a jedynie u tych, u których reakcja nadwrażliwości wystąpiła w trakcie znieczulenia [19]. Także wyjściowe oznaczenie stężenia tryptazy nie jest wskazane w postępowaniu przygotowawczym, ponieważ doniesienia co do wartości predykcyjnej są niejednoznaczne [16]. Natomiast jeśli reakcja alergiczna wystąpi, stężenie tryptazy należy oznaczyć w ciągu 15–60 min (30–120 min) [16].
Spośród leków znieczulenia ogólnego reakcje nadwrażliwości najczęściej wywołują leki zwiotczające [20]. Indukcję oraz podtrzymanie znieczulenia można przeprowadzić drogą zarówno wziewną, jak i dożylną. Wybór metody znieczulenia całkowicie dożylnego lub całkowicie wziewnego pozwala ograniczyć liczbę leków (anestetyków) stosowanych w trakcie znieczulenia, chociaż połączenie obu metod także jest dopuszczalne [17]. Anestetyki wziewne nie powodują uwalniania histaminy [21, 22]. W piśmiennictwie lekiem najczęściej stosowanym jest sewofluran [19]. Można stosować także desfluran oraz podtlenek azotu [22]. Nie zaleca się stosowania enfluranu oraz izofluranu [19]. Z anestetyków dożylnych najczęściej stosowany jest propofol [19].
Przeciwbólowo zalecane są głównie opioidy syntetyczne, takie jak fentanyl, sufentanyl, remifentanyl, alfentanyl [15, 16, 23]. Użycie morfiny lub kodeiny wiąże się z wyższym ryzykiem wystąpienia reakcji alergicznej [14, 15, 19].
Jak wspomniano, reakcje nadwrażliwości najczęściej wyzwalane są przez leki zwiotczające. Znaczne uwalnianie histaminy charakterystyczne jest dla pochodnych benzylowych izochinoliny, takich jak atrakurium i miwakurium [16, 19]. Z tej grupy leków zwiotczających bezpieczne jest zastosowanie cis-atrakurium, ponieważ czysty izomer cis pozbawiony jest działania uwalniającego histaminę [16, 19]. Pochodne aminosteroidowe uznawane są za bezpieczne, w tym najczęściej ostatnio używane rokuronium [19]. Podanie rokuronium stwarza możliwość zastosowania sugammadeksu w celu odwrócenia blokady nerwowo-mięśniowej [16, 24]. Podanie sugammadeksu przerywało skurcz oskrzeli wywołany podaniem rokuronium u pacjentów z astmą [24]. Niestety nie ma danych co do podobnego, korzystnego działania w przypadku reakcji nadwrażliwości wywołanych przez rokuronium u pacjentów z mastocytozą. Użycie sugammadeksu nie wywoływało reakcji alergicznych [16]. Odwrócenie blokady nerwowo-mięśniowej za pomocą inhibitorów acetylocholinoesterazy także jest dopuszczalne (np. zastosowanie kombinacji leków polstygmina/neostygmina + atropina) [16]. Nie ma rekomendacji, ażeby leki zwiotczające miały być używane wyłącznie we wlewie ciągłym; dopuszcza się także dawki bolusowe (tab. 3.).
Spośród znieczuleń regionalnych w tej grupie pacjentów najlepiej zbadana jest blokada zewnątrzoponowa. Z leków znieczulenia miejscowego polecane są raczej pochodne amidowe (prylokaina, lidokaina, mepiwakaina, ropiwakaina, etidokaina), które bardzo rzadko dają reakcje nadwrażliwości (unikać należy pochodnych estrowych, takich jak kokaina, benzokaina, prokaina, ametokaina, chloroprokaina, tetrakaina) [19, 22].
Zarówno stres, jak i ból mogą stanowić czynniki wyzwalające reakcje niepożądane, co trzeba wziąć pod uwagę podczas wyboru metody znieczulenia [16]. Blokada regionalna jako uzupełnienie działania analgetycznego znieczulenia ogólnego może stanowić także metodę leczenia bólu w okresie pooperacyjnym [22].
W okresie pooperacyjnym można stosować również leki przeciwwymiotne (ondansetron, deksometazon) [16].
W przypadku wystąpienia reakcji nadwrażliwości należy przede wszystkim przerwać działanie czynnika sprawczego [16]. Leczenie obejmuje płynoterapię – przeciwwskazane jest przetoczenie roztworów koloidowych [16]. W przypadku reakcji ciężkiej należy podać adrenalinę [16]. Zaleca się także powtórzenie dawki leków przeciwhistaminowych oraz podanie kolejnej dawki glikokortykosteroidu [16]. Można rozważyć podanie leków stabilizujących mastocyty (kromoglikan sodu, ketotifen) i przeciwciała anty-IgE (omalizumab) [19].
Wśród pacjentów z mastocytozą dość często zdarza się uczulenie na lateks, co wymusza użycie specjalnego sprzętu podczas operacji [17]. Do odkażenia skóry w tej grupie chorych zaleca się użycie jodopowidonu [16]. Nie wskazane jest natomiast stosowanie chlorheksydyny [25, 26].
Szczególnej uwagi wymagają zabiegi kardiochirurgiczne. Liczba potencjalnych czynników wyzwalających wzrasta jeszcze bardziej niż przy znieczuleniach do klasycznych operacji. Mogą to być omówione wcześniej leki znieczulenia ogólnego – tutaj dodatkowo trzeba uwzględnić podaż protaminy, kontakt krwi z powierzchnią kaniul w trakcie krążenia pozaustrojowego, uraz niedokrwienny i następujący po nim okres reperfuzji, a także zmiany temperatur związane z fazami operacji przeprowadzanymi w hipotermii [21, 23]. Uwolnione mediatory z ziarnistości z mastocytów mogą prowadzić do wazoplegii oraz wystąpienia zaburzeń krzepnięcia, które same w sobie są częstymi powikłaniami operacji kardiochirurgicznych i mogą powodować trudności w diagnostyce różnicowej [27].
Jak wspomniano, pacjent z SM jest chorym zwiększonego ryzyka wystąpienia zaburzeń związanych z układem krzepnięcia. Tryptaza uwalniana z mastocytów ma działanie fibrynolityczne oraz właściwości antykoagulacyjne, co zwiększa ryzyko rozwoju krwawienia okołooperacyjnego. W ziarnistościach mastocytów obecna jest również heparyna, co stwarza dodatkowe trudności w ocenie odpowiedzi na podaż egzogennego leku oraz w szacowaniu zapotrzebowania na protaminę. Ponadto chory z mastocytozą może mieć zwiększony metabolizm heparyny, co może powodować konieczność modyfikacji schematu podaży. Wydaje się konieczne skrupulatne monitorowanie ACT w trakcie krążenia pozaustrojowego [27]. W piśmiennictwie dostępne są opisy przypadków bezpiecznego przeprowadzenia pacjentów z SM przez okres okołooperacyjny zabiegów kardiochirurgicznych. Zwracają one jednak uwagę na znaczenie indywidualnego i multidyscyplinarnego podejścia do takiego chorego [21, 23, 28].
Kolejnym ważnym aspektem jest opieka nad pacjentkami z mastocytozą w trakcie porodu. Okresowi okołoporodowemu często towarzyszą stres, niepokój, ból, brak snu oraz narażenie na alergeny, które są czynnikami aktywującymi komórki tuczne. Z dostępnych źródeł wynika, że podawanie w premedykacji leków przeciwhistaminowych H1 i H2 oraz benzodiazepin u wszystkich ciężarnych pacjentek z mastocytozą na początku porodu może zmniejszyć poziom lęku. Dobra kontrola bólu za pomocą technik znieczulających wydaje się bezpieczna, zminimalizuje stres i zapewni odpowiedni poziom działania przeciwbólowego, co również zmniejsza ryzyko degranulacji komórek tucznych.
Leki przeciwhistaminowe, glikokortykosteroidy oraz epinefryna powinny być dostępne przez cały czas trwania porodu i okresu poporodowego, aby zapobiec reakcji anafilaktycznej z wstrząsem anafilaktycznym [18, 29, 30].

Konflikt interesów

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.

Piśmiennictwo