eISSN: 2450-4459
ISSN: 2450-3517
Lekarz POZ
Current issue Archive Manuscripts accepted About the journal Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors
3/2016
vol. 2
 
Share:
Share:
more
 
 

Przychodzi pacjent do lekarza z...
…przewlekłym zapaleniem trzustki

Grzegorz Margas

Online publish date: 2016/09/26
Article file
Get citation
ENW
EndNote
BIB
JabRef, Mendeley
RIS
Papers, Reference Manager, RefWorks, Zotero
AMA
APA
Chicago
Harvard
MLA
Vancouver
 
 

Definicja i klasyfikacja

Przewlekłe zapalenie trzustki (PZT) to przewlekły proces zapalny, charakteryzujący się włóknieniem i zanikiem tkanki gruczołowej, z postępującym nieodwracalnym uszkodzeniem trzustki, prowadzący do niewydolności zewnątrz- i wewnątrzwydzielniczej tego narządu. Klasyfikację PZT przedstawiono w tabeli 11.2.20.1.

Epidemiologia

Zachorowalność w Polsce wynosi 5–10/100 tys. ze szczytem między 35. a 45. rokiem życia. Chorobowość szacuje się na 30–57/100 tys. Ponad 70% zachorowań dotyczy mężczyzn.

Patogeneza

Etiologia PZT jest wieloczynnikowa, a patogeneza nie do końca wyjaśniona. Najważniejszym czynnikiem ryzyka jest alkohol. Istotny wpływ mają także predyspozycje genetyczne, dieta i czynniki środowiskowe, ponieważ ponad 90% alkoholików nigdy nie zachoruje na PZT. Czynniki etiologiczne są pogrupowane w skalę TIGAR-O (tab. 11.2.20.2).
Czynniki uszkadzające powodują pierwszy epizod „zwiastującego” ostrego zapalenia trzustki. Powtarzające się epizody martwiczego zapalenia prowadzą do aktywacji produkujących kolagen komórek gwiaździstych. Trzustka może powrócić do stanu prawidłowego w razie ustąpienia czynników uszkadzających. W przypadku ich dalszego działania postępuje proces włóknienia i zanik pęcherzyków wydzielniczych.

Obraz kliniczny

Ból brzucha, zlokalizowany w nad- i śródbrzuszu, o charakterze opasującym, promieniujący do pleców lub okolic podżebrowych występuje u ponad 90% chorych. Może mieć różne nasilenie, początkowo występuje napadowo po alkoholu lub posiłkach bogatotłuszczowych. W miarę postępu choroby prowokować go może spożywanie nawet zwykłych posiłków, co prowadzi do świadomego ograniczania posiłków i zmniejszenia masy ciała. Z czasem ból staje się stały, prowadząc do stopniowego uzależnienia się chorego od narkotycznych leków przeciwbólowych. Bólowi mogą towarzyszyć nudności i wymioty.
Po zniszczeniu ponad 90% pęcherzyków trzustkowych pojawia się niewydolność zewnątrzwydzielnicza. Powstaje ona wskutek niedoboru lipaz w soku trzustkowym, a jej objawem jest biegunka tłuszczowa. Zaburzone może być trawienie białek, co prowadzi do utraty azotu z kałem.
Niewydolność wewnątrzwydzielnicza trzustki pojawia się później. Jej objawem jest nietolerancja glukozy lub jawna cukrzyca.
Innym objawem PZT może być żółtaczka mechaniczna spowodowana zwężeniem przewodu żółciowego wspólnego przez obrzęk lub torbiel w obrębie głowy trzustki.
Podstawą rozpoznania są zazwyczaj wyniki badań obrazowych. Badania RTG i USG jamy brzusznej w zaawansowanych stadiach umożliwiają uwidocznienie zwapnień, guzów, torbieli i innych zmian w obrębie gruczołu. We wczesnych stadiach bardziej przydatna jest endosonografia (EUS), w czasie której można wykonać biopsję. Inne metody diagnostyczne to: TK, endoskopowa pankreatografia wsteczna (ECPW) i cholangiopankreatografia metodą rezonansu magnetycznego (MRCP), które pozwalają na ocenę stopnia zaawansowania choroby. W przypadkach niejednoznacznych oznacza się aktywność elastazy w kale lub wykonuje badania czynnościowe trzustki (np. test sekretynowo-cholecystokininowy). W razie podejrzenia etiologii autoimmunologicznej należy oznaczyć -globuliny i autoprzeciwciała. Aktywność lipazy i amylazy w surowicy często jest prawidłowa lub nieznacznie zwiększona, dlatego jej oznaczenie nie decyduje o rozpoznaniu choroby.

Diagnostyka różnicowa

W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić przede wszystkim:
• raka trzustki,
• chorobę wrzodową żołądka i dwunastnicy,
• kamicę pęcherzyka żółciowego i nerkową,
• choroby jelit.

Postępowanie lecznicze

Podstawą leczenia jest usunięcie czynnika przyczynowego, co w praktyce oznacza bezwzględne zaprzestanie picia alkoholu i palenia tytoniu. Stosuje się dietę wysokokaloryczną (2500–3000 kcal/dobę), wysokobiałkową i ubogobłonnikową, rozłożoną na 5–6 posiłków dziennie. Suplementacji wymagają witaminy rozpuszczalne w tłuszczach (A, D, E, K), z grupy B i kwas foliowy. Wystąpienie biegunki tłuszczowej może wymagać ograniczenia podaży tłuszczów do 60–80 g/dobę. Brak skuteczności leczenia dietetycznego (utrzymujące się objawy dyspeptyczne, utrata masy ciała, biegunka tłuszczowa, wydalanie tłuszczu powyżej 15 g na dobę) jest wskazaniem do substytucyjnego leczenia enzymatycznego. Zalecana dawka wynosi 25 000–40 000 (maks. 80 000) jednostek lipazy w formie mikrokapsułek, podawanej w czasie lub po każdym posiłku.
Utrzymujące się bóle wymagają stosowania leków przeciwbólowych. Początkowo stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne i paracetamol, w razie konieczności tramadol uzupełniony o leki przeciwdepresyjne oraz gabapentynę lub pregabalinę. Morfinę i inne silne opioidy powinno się stosować wyłącznie w przypadkach opornych na inne formy terapii. Brak skuteczności leczenia zachowawczego jest wskazaniem do endoskopowego udrożnienia przewodu trzustkowego lub leczenia operacyjnego.
W przypadku wystąpienia cukrzycy należy rozpocząć jej leczenie za pomocą odpowiedniej diety i leczenia farmakologicznego. Zaostrzenia choroby wymagają postępowania jak w ostrym zapaleniu trzustki.

Prognoza

Około 50% chorych umiera w ciągu 20 lat od wystąpienia pierwszych objawów. Lepsze rokowanie mają chorzy, którzy zaprzestali picia alkoholu i palenia tytoniu.
Najpoważniejszym powikłaniem PZT jest rak trzustki, który rozwija się u 4% chorych w ciągu 20 lat od rozpoznania.

Piśmiennictwo

1. Braganza J.M., Lee S.H., McCloy R.F., McMahon M.J. Chronic pancreatitis. Lancet 2011; 377: 1184-1197.
2. Podstawy chirurgii. Szmidt J., Kużdżał J. (red.). Medycyna Praktyczna, Kraków 2014.
3. Zalecenia diagnostyczne i terapeutyczne w przewlekłym zapaleniu trzustki. Rekomendacje Grupy Roboczej Konsultanta Krajowego w dziedzinie Gastroenterologii i Polskiego Klubu Trzustkowego. Prz Gastrologiczny 2011; 6: 339-352.

Przedruk z „Medycyna rodzinna. Podręcznik dla lekarzy i studentów”, Termedia, Poznań 2015
This is an Open Access journal, all articles are distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0). License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
Quick links
© 2019 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe