Reumatologia naczyniowa: miażdżyca i choroby układu krążenia w zapaleniu stawów

Introduction

Immuno-inflammatory mechanisms have been implicated in the pathogenesis of atherosclerosis [1–8]. Traditional atherosclerosis is associated with “low grade inflammation”, while systemic “high grade inflammatory” atherosclerosis observed in inflammatory rheumatic diseases is characterized by accelerated atherosclerosis and various types of vasculopathies. Accelerated atherosclerosis and/or inflammatory vasculopathies have been described in rheumatoid arthritis (RA), spondyloarthropathies (SpA), as well as connective tissue diseases, such as lupus and scleroderma [3, 9–17]. Accelerated atherosclerosis and cardiovascular disease (CVD) yield to increased mortality in arthritis. About 25–50% of arthritis-related mortality may be explained by cardiovascular (CV) disease, stroke and/or peripheral obliterative atherosclerosis [3, 11, 15].

Arthritides have been associated with both traditional risk factors of atherosclerosis including smoking, dyslipidaemia, obesity, metabolic syndrome, as well as with systemic inflammation [2, 3]. For example, RA confers a CV risk of similar magnitude as type 2 diabetes mellitus [13]. Therefore early CV screening using non-invasive imaging techniques and laboratory biomarkers is so important [15]. In addition to the use of traditional vasculoprotective drugs, such as aspirin, calcium channel blockers or angiotensin-converting-enzyme inhibitors (ACE inhibitors), every attempt should be taken to control disease activity and to reduce systemic inflammation using low-dose corticosteroids, immunosuppressive agents or biologics [9, 16, 18-22]. A European League Against Rheumatism (EULAR) task force has published ten recommendations how to screen for, prevent and treat cardiovascular diseases (CVD) in arthritides [15].

In this review we summarize the most relevant information on vascular disease associated with arthritides. We chose RA as a prototype disease.

Rheumatoid arthritis

The RA synovium and the atherosclerotic plaque exert several pathological similarities. Furthermore, RA patients have up to 3-fold increased standard mortality rates (SMR) in comparison to the general population and today CVD is the leading cause of death in RA patients [2, 9, 13, 23–25].

Among traditional risk factors, smoking is not only an independent risk factor of atherosclerosis, but has also been associated with the pathogenesis of RA. Joint destruction may lead to immobility and thus to obesity [9]. Dyslipidaemia with elevated low-density-lipoprotein cholesterol (LDL-C) and decreased high-density-lipoprotein cholesterol (HDL-C) (increased atherogenic index, AI) may be a consequence of chronic inflammation [2, 26]. There is increased production of pro-atherogenic resistin and leptin, and decreased release of atheroprotective adiponectin in RA [16, 22]. Rheumatoid arthritis has been associated with increased insulin resistance [27], metabolic syndrome [28] and increased production of the pro-atherogenic asymmetric dimethylarginine (ADMA) [29]. Thus, RA is associated with classical atherosclerosis with the involvement of practically all Framingham risk factors (Table I).

Autoimmune-inflammatory mechanisms that link RA synovitis to atherosclerotic plaque formation include T, B cells and macrophages, pro-inflammatory cytokines: tumour necrosis factor  (TNF-), interleukin 1 (IL-1), IL-6, interferon-; chemokines, and cellular adhesion molecules [8, 30–34]. Carrying the HLA-DR shared epitope in association with ACPA and smoking increases CV morbidity [35].

Clinically, atherosclerosis and vascular disease occur in more severe, progressive cases of RA. These patients may carry the shared epitope and are ACPA positive. These patients often have internal organ, e.g. pulmonary involvement and rheumatoid vasculitis [9, 23, 24, 36, 37].

With regards to pre-clinical vascular abnormalities, RA has been associated with accelerated generalized atherosclerosis preceded by overt endothelial dysfunction, as well as arterial stiffness. Common carotid intima-media thickness (ccIMT) is a good indicator of generalized atherosclerosis [11, 38, 39]. Brachial artery flow-mediated (FMD) and nitroglycerine-mediated vasodilation (NMD) determined by B-mode ultrasound are markers of endothelium-dependent and -independent vasodilation, respectively [11, 39, 40]. Vascular stiffness is reflected by pulse-wave velocity (PWV) [41]. We and others have performed numerous studies and found increased ccIMT and stiffness, as well as severe endothelial dysfunction in RA patients, even in the preclinical phase of CVD [9, 11, 39, 42–46].

In our study of 52 RA patients and 40 matched controls, impaired FMD and significantly increased ccIMT, but preserved NMD was found. The latter reflects the ability of RA patients to normally respond to nitroglycerine treatment. Increased ccIMT in RA patients was associated with impaired FMD and elevated serum TNF- and IL-1 levels. Furthermore, both impaired FMD and increased ccIMT were associated with ACPA and IgM rheumatoid factor (RF) seropositivity [11]. In another study we assessed arterial stiffness by arteriography in a mixed population of 101 autoimmune rheumatic patients including ones with RA as well as 36 healthy controls. Significantly increased PWV was observed in the patients. PWV was correlated with impaired FMD and increased ccIMT [42].

Spondyloarthropathies

Relatively less information has become available in relation to atherosclerosis in SpA. Increased CV morbidity and mortality have also been described in AS and PsA [14, 15, 47]. Risk factors of atherosclerosis in SpA are mostly similar to those described above with respect to RA. There has been some controversy regarding the assessment of FMD and ccIMT in AS. Some investigators reported impaired FMD in AS [48, 49]; however, ccIMT was normal or increased in various studies [47, 50, 51]. There have been no previous reports on arterial stiffness in SpA.

We adopted a complex approach by measuring ccIMT, FMD and PWV in relation to several clinical, metabolic and inflammatory biomarkers in 43 AS patients and 40 matched controls. Significantly impaired FMD and increased ccIMT and PWV were observed in AS compared to healthy volunteers. Moreover, carotid atherosclerosis and arterial stiffness correlated with functional impairment (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index – BASFI) and metric indices in AS patients. Thus, in AS, chronic musculoskeletal manifestations and functional deterioration are associated with precocious atherosclerosis and preclinical vascular disease [10].

Recommendations for the prevention and treatment of vascular disease in arthritides

As discussed above, RA, AS and PsA may exert high risk for vascular disease that is comparable to type 2 diabetes mellitus [13, 15]. All efforts should be made in order to decrease this risk, to screen for signs of preclinical atherosclerosis and to manage overt CVD in these patients. Recently, EULAR recommendations for the prevention and management of atherosclerosis and CVD in RA and SpA were published [15] (Table II).

Vasculoprotection may include the use of aspirin, statins, ACE inhibitors and angiotensin receptor blockers in arthritides [15, 20, 21, 52]. In the EULAR recommendations mentioned above, statins, ACE inhibitors and angiotensin II receptor blockers (ARBs) are considered as preferred treatment options [15, 53].

However, as described above, systemic inflammation and the underlying autoimmune disease may be the primary culprits for increased risk for atherosclerosis and vascular disease. Therefore, proper anti-inflammatory therapy should be administered for disease control. On the other hand, some antirheumatic, immunosuppressive agents may also have effects on the vasculature, which should be considered in autoimmune-rheumatic patients with increased CV risk [15, 16, 52–56].

Methotrexate (MTX) also exerts bimodal effects on the vasculature. It increases the production of pro-atherogenic homocysteine, promotes endothelial injury, and increases LDL oxidation. However, recent studies confirmed that MTX may also be atheroprotective by inhibiting foam cell formation and modifying reverse cholesterol transport [57]. In a study of 619 RA patients, the overall CVD risk of RA patients was decreased by MTX [58]. Hydroxychloroquine exerted significant atheroprotective effects in RA [56]. The EULAR cardiovascular recommendations described above suggest that adequate control of disease activity, primarily by the use of MTX and biologics is elementary [15].

We have recently reviewed the effects of biologics on vascular function in rheumatic diseases [16]. As a conclusion of numerous recent studies, infliximab, etanercept, adalimumab and rituximab may improve endothelial function and decrease ccIMT and arterial stiffness in arthritis patients. Most of these studies were conducted for 12–16 weeks, so long-term follow-up studies are needed to confirm these vascular effects [16, 18, 52]. In a recent study, we suggested that rituximab may also exert vasculoprotective effects [19]. EULAR recommendations support the use of biologics in order to minimize vascular risk in arthritis [15, 16, 18, 22].

Conclusions

Arthritides have been associated with various forms of vasculopathy and increased vascular disease risk. Traditional risk factors, as well as the role of systemic inflammation including cytokines, chemokines, autoantibodies, adhesion receptors and others, have been implicated in the development of vascular conditions. There have been significant advances in the non-invasive assessment of endothelial function, atherosclerosis and vascular stiffness by determining FMD/NMD, ccIMT and PWV, respectively [39]. In arthritides, atherosclerosis is preceded by endothelial dysfunction indicated by FMD. Subclinical atherosclerosis can be determined by the assessment of ccIMT, coronary calcification or by plaque analysis. Increased ccIMT and enhanced arterial stiffness were detected in RA and SpA. A major limitation of such studies is their being cross-sectional, showing only a snapshot of vascular status. Therefore more, long-term follow-up studies are needed to determine the vascular status of these patients in parallel with disease progression.

In addition to traditional vasculoprotection, anti-rheumatic, immunosuppressive agents may have significant vascular effects. Corticosteroids, antimalarials, MTX and biologics on one hand suppress systemic inflammation, while on the other hand they may have effects on vascular function, dyslipidaemia, adipocytokines, insulin sensitivity and other factors. Official EULAR recommendations on the assessment and management of CV disease in RA, AS and PsA have been published and should be used in routine clinical practice [15].



This work was supported by research grants ETT 315/2009 (Z.S.) and 350/2006 (P.S.) from the Medical Research Council of Hungary (Z.S.); by the TÁMOP 4.2.1/B-09/1/KONV-2010-0007 project co-financed by the European Union and the European Social Fund (Z.S.); and by a Bolyai Research Grant (P.S.).

The authors declare no conflict of interest.

Wstęp

W patogenezę miażdżycy zaangażowane są mechanizmy immunologiczne i zapalne [1–8]. Tradycyjna miażdżyca wiąże się ze „stanem zapalnym o niewielkim nasileniu”, a miażdżyca systemowa ze „stanem zapalnym o dużym nasileniu”, obserwowanym w reumatycznych chorobach zapalnych. Jest ona powiązana z przyspieszonym procesem miażdżycowym i różnymi zaburzeniami naczyń krwionośnych. Przyspieszoną miażdżycę i/lub waskulopatie zapalne opisywano w reumatoidalnym zapaleniu stawów (RZS), spondyloartropatiach (SpA) oraz w układowych chorobach tkanki łącznej (CVD), np. toczniu i twardzinie [3, 9–17]. Wczesna miażdżyca i choroby układu krążenia odpowiadają za zwiększoną umieralność w zapaleniu stawów. Około 25–50% zgonów związanych z zapaleniem stawów można wytłumaczyć chorobą układu krążenia, udarem i/lub miażdżycą zarostową obwodowych naczyń krwionośnych [3, 11, 15].

Zapalenia stawów są związane zarówno z tradycyjnymi czynnikami ryzyka miażdżycy, obejmującymi palenie tytoniu, dyslipidemię, otyłość, zespół metaboliczny oraz systemowy stan zapalny [2, 3] (tab. I). Przykładowo, RZS wiąże się z podobnym ryzykiem wystąpienia choroby układu krążenia jak cukrzyca typu 2 [13]. Ważne jest zatem wczesne wykrywanie chorób układu krążenia za pomocą nieinwazyjnych technik obrazowania i biomarkerów laboratoryjnych [15]. Oprócz zastosowania tradycyjnych leków o działaniu wazoprotekcyjnym, np. aspiryny, blokerów kanału wapniowego lub inhibitorów konwertazy angiotensyny, należy podjąć wszelkie starania, aby kontrolować aktywność choroby podstawowej i zmniejszyć systemowy stan zapalny za pomocą kortykosteroidów w małych dawkach, leków immunosupresyjnych lub leków biologicznych [9, 16, 18–22]. Grupa zadaniowa Europejskiej Ligi do Walki z Chorobami Reumatycznymi (European League Against Rheumatism – EULAR) opublikowała dziesięć zaleceń dotyczących badań przesiewowych, zapobiegania i leczenia chorób układu krążenia w zapaleniach stawów [15].

W niniejszej analizie przedstawiono najważniejsze informacje dotyczące choroby naczyń krwionośnych, związanej z zapaleniami stawów. Jako prototypową chorobę wybrano reumatoidalne zapalenie stawów.

Reumatoidalne zapalenie stawów

Błona maziowa w RZS i płytka miażdżycowa wykazują wiele podobieństw patologicznych. Ponadto u pacjentów z RZS standardowe współczynniki zgonów są 3 razy wyższe niż w populacji ogólnej, a główną przyczyną śmierci u chorych na RZS są obecnie choroby układu krążenia [2, 9, 13, 23–25].

Spośród tradycyjnych czynników ryzyka palenie tytoniu jest nie tylko niezależnym czynnikiem ryzyka miażdżycy, lecz także bierze udział w patogenezie RZS. Zniszczenie stawu może prowadzić do unieruchomienia, a co za tym idzie do otyłości [9]. Dyslipidemia ze zwiększonym stężeniem cholesterolu frakcji LDL i zmniejszonym cholesterolu frakcji HDL (wzrost współczynnika aterogenności) może być konsekwencją przewlekłego stanu zapalnego [2, 26]. W RZS zwiększa się produkcja promiażdżycowej rezystyny i leptyny, a zmniejsza uwalnianie chroniącej przed miażdżycą adiponektyny [16, 22]. Choroba ta wiąże się ze zwiększoną insulinoopornością [27], zespołem metabolicznym [28] i wzrostem produkcji promiażdżycowej asymetrycznej dimetyloargininy (ADMA) [29]. Dlatego RZS towarzyszy zwykle klasyczna miażdżyca, związana praktycznie ze wszystkimi czynnikami ryzyka Framingham (tab. I).

Autoimmunologiczne i zapalne mechanizmy, które łączą błonę maziową w RZS z tworzeniem płytki miażdżycowej obejmują limfocyty T, B i makrofagi, prozapalne cytokiny (TNF-, IL-1, IL-6, interferon ), chemokiny, komórkowe cząsteczki adhezyjne [8, 30–34]. Stwierdzenie wspólnego epitopu HLA-DR w połączeniu z przeciwciałami przeciw cytrulinowanym białkom (ACPA) i paleniem tytoniu zwiększa umieralność z powodu chorób układu krążenia [35].

Klinicznie miażdżyca i choroba naczyń występują w cięższych, postępujących przypadkach RZS. U pacjentów tych można stwierdzić wspólny epitop oraz obecność ACPA. Często dochodzi u nich do zajęcia narządów wewnętrznych, np. płuc, lub do reumatoidalnego zapalenia naczyń krwionośnych [9, 23, 24, 36, 37].

Nieprawidłowości naczyń w RZS, które początkowo nie dają objawów klinicznych, są związane z przyspieszoną uogólnioną miażdżycą, poprzedzoną jawną dysfunkcją śródbłonka oraz sztywnością tętnic. Badanie grubości kompleksu błony środkowej i wewnętrznej ściany tętnicy szyjnej wspólnej (ccIMT) jest dobrym wskaźnikiem uogólnionej miażdżycy [11, 38, 39]. Badanie wazodilatacji zależnej od przepływu (FMD) i zależnej od nitrogliceryny (NMD) w tętnicy ramiennej w ultrasonografii B-mode (technika umożliwiająca uzyskanie dwuwymiarowego obrazu na ekranie aparatu USG) są markerami wazodilatacji (rozszerzenia naczyń), odpowiednio zależnej i niezależnej od śródbłonka [11, 39, 40]. Sztywność naczyń odzwierciedla badanie prędkości fali tętna (PWV) [41]. Autorzy zarówno tej pracy, jak i innych prac, przeprowadzili liczne badania i stwierdzili zwiększoną ccIMT i sztywność oraz ciężką dysfunkcję śródbłonka u pacjentów z RZS, nawet w przedklinicznej fazie choroby układu krążenia [9, 11, 39, 42–46].

W prezentowanym badaniu z udziałem 52 pacjentów z RZS i 40 osób z grupy kontrolnej stwierdzono upośledzenie FMD i znamienny wzrost ccIMT, przy zachowanej NMD. Ostatni parametr odzwierciedla zdolność pacjentów z RZS do odpowiedzi na leczenie nitrogliceryną. Wzrost ccIMT u pacjentów z RZS był związany z upośledzeniem FMD i wzrostem stężeń TNF-α i IL-1 w surowicy. Zarówno upośledzona FMD, jak i zwiększona ccIMT były związane z obecnością ACPA i dodatnim wynikiem badania serologicznego w kierunku czynnika reumatoidalnego w klasie IgM (IgM-RF) [11]. W innym badaniu oceniano sztywność tętnic za pomocą arteriografii w mieszanej populacji 101 pacjentów z chorobą reumatyczną o podłożu autoimmunologicznym (grupa I) oraz u 36 zdrowych osób z grupy kontrolnej (grupa II). W grupie I zaobserwowano znamienny wzrost PWV, co korelowało z upośledzoną FMD i zwiększeniem ccIMT [42].

Spondyloartropatie

Dostępnych jest mniej informacji dotyczących miażdżycy w spondyloartropatiach. Zwiększoną chorobowość i umieralność z powodu chorób układu krążenia opisywano również w zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa (ZZSK) i łuszczycowym zapaleniu stawów (ŁZS) [14, 15, 47]. Czynniki ryzyka miażdżycy w spondyloartropatiach są w większości podobne do opisanych w RZS. Istnieją liczne kontrowersje dotyczące oceny FMD i ccIMT w ZZSK. Niektórzy badacze zgłaszali upośledzenie FMD w ZZSK [48, 49], jednak w różnych badaniach ccIMT było prawidłowe lub zwiększone [47, 50, 51]. W spondyloartropatiach wcześniej nie obserwowano sztywności tętnic.

Zastosowano kompleksowe podejście poprzez pomiar ccIMT, FMD i PWV w odniesieniu do wielu klinicznych, metabolicznych i zapalnych markerów u 43 pacjentów z ZZSK i 40 osób z grupy kontrolnej. W ZZSK zaobserwowano znamienne upośledzenie FMD i wzrost ccIMT oraz PWV w porównaniu ze zdrowymi ochotnikami. Co więcej, miażdżyca tętnic szyjnych oraz sztywność tętnic korelowały z upośledzeniem funkcjonalnym (BASFI) oraz wskaźnikami metrycznymi u pacjentów z ZZSK. Dlatego w ZZSK przewlekłe objawy mięśniowo-szkieletowe i pogorszenie sprawności funkcjonalnej są związane z przedwczesną miażdżycą i przedkliniczną chorobą naczyń [10].

Rekomendacje dotyczące profilaktyki i leczenia choroby naczyń w zapaleniach stawów

Reumatoidalne zapalenie stawów, ZZSK i ŁZS mogą wiązać się z wysokim ryzykiem rozwoju choroby naczyń, które jest porównywalne z obserwowanym w cukrzycy typu 2 [13, 15]. Należy podjąć wszelkie wysiłki, aby u tych pacjentów zmniejszyć ryzyko, ujawnić objawy subklinicznej miażdżycy i leczyć jawną chorobę układu krążenia. Rekomendacje EULAR dotyczące profilaktyki oraz postępowania w miażdżycy i chorobach układu krążenia u pacjentów z RZS i ŁZS [15] (tab. II).

Ochrona naczyń w zapaleniach stawów może obejmować stosowanie aspiryny, inhibitorów konwertazy angiotensyny i blokerów receptora angiotensyny [15, 20, 21, 52]. W cytowanych powyżej rekomendacjach EULAR za preferowane opcje terapeutyczne uważa się stosowanie statyn, inhibitorów konwertazy angiotensyny i blokerów receptora angiotensyny [15, 53].

Jednakże, jak przedstawiono powyżej, systemowe zapalenie i powodująca go choroba autoimmunologiczna mogą być głównymi czynnikami odpowiedzialnymi za wzrost ryzyka miażdżycy i choroby naczyń. Dlatego w celu kontroli choroby należy stosować odpowiednią terapię przeciwzapalną. Niektóre przeciwreumatyczne leki immunosupresyjne mogą jednak także wpływać na układ naczyniowy, co należy uwzględnić u pacjentów z chorobą reumatyczną pochodzenia autoimmunologicznego ze zwiększonym ryzykiem chorób układu krążenia [15, 16, 52–56].

Metotreksat (MTX) wywiera bimodalny wpływ na układ naczyniowy. Zwiększa produkcję promiażdżycowej homocysteiny, sprzyja uszkodzeniu śródbłonka i zwiększa oksydację LDL. Ostatnie badania potwierdziły, że MTX może także chronić przed rozwojem miażdżycy poprzez hamowanie tworzenia komórek piankowatych i modyfikację zwrotnego transportu cholesterolu [57]. W badaniu 619 pacjentów z RZS, całkowite ryzyko choroby układu krążenia zmniejszało się w czasie podawania MTX [58]. Hydroksychlorochina wywierała znamienny efekt przeciwmiażdżycowy w RZS [56]. Opisane rekomendacje EULAR dotyczące układu krążenia sugerują odpowiednią kontrolę aktywności choroby, głównie poprzez stosowanie MTX; ważne jest także podawanie leków biologicznych [15].

Analizowano wpływ leków biologicznych na funkcję naczyń w chorobach reumatycznych [16]. Liczne ostatnio przeprowadzone badania wykazały, że infliksymab, etanercept, adalimumab i rytuksymab mogą poprawiać funkcję śródbłonka, zmniejszać ccIMT oraz sztywność tętnic u pacjentów z zapaleniem stawów. Większość z tych badań prowadzono przez 12–16 tygodni, dlatego w celu potwierdzenia obserwowanego wpływu na układ naczyniowy potrzebne są długoterminowe badania obserwacyjne [16, 18, 52]. W ostatnim badaniu zasugerowano, że rytuksymab może także wywierać ochronny wpływ na naczynia [19]. Rekomendacje EULAR wspierają stosowanie leków biologicznych w celu minimalizacji ryzyka naczyniowego w zapaleniu stawów [15, 16, 18, 22].

Wnioski

Zapalenia stawów są związane z różnymi postaciami patologii naczyń i mogą zwiększać ryzyko ich rozwoju. Tradycyjnym czynnikom ryzyka oraz układowemu zapaleniu naczyń, w którym biorą udział cytokiny, chemokiny, proteazy, autoprzeciwciała, receptory, cząsteczki adhezyjne i inne, przypisuje się udział w rozwoju chorób naczyń. Nastąpił znaczny postęp w nieinwazyjnej ocenie funkcji śródbłonka, obecności miażdżycy i sztywności naczyń poprzez oznaczanie odpowiednio FMD/NMD, ccIMT i PWV [39]. W zapaleniach naczyń miażdżycę poprzedza dysfunkcja śródbłonka, którą można wykazać w badaniu FMD. Subkliniczą miażdżycę można stwierdzić poprzez ocenę ccIMT, zwapnienia naczyń wieńcowych i analizę płytek miażdżycowych. W RZS oraz w ŁZS stwierdzano wzrost ccIMT oraz wzmożoną sztywność tętnic. Głównym ograniczeniem tych badań jest to, że dają one obraz przekrojowy, pokazując stan naczyń tylko w wybranych punktach. Dlatego potrzeba więcej długoterminowych badań obserwacyjnych, aby ocenić u tych pacjentów stan naczyń w miarę postępu choroby.

Oprócz tradycyjnego działania ochronnego, przeciwreumatyczne leki immunosupresyjne mogą w istotny sposób wpływać na naczynia krwionośne. Kortykosteroidy, leki przeciwmalaryczne, MTX i leki biologiczne z jednej strony hamują uogólniony stan zapalny, ale z drugiej strony wpływają na funkcję naczyń, dyslipidemię, adipocytokiny, insulinowrażliwość i inne czynniki. Opublikowane oficjalne rekomendacje EULAR dotyczące oceny i postępowania w chorobach układu krążenia w reumatoidalnym zapaleniu stawów, zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa i łuszczycowym zapaleniu stawów powinny być stosowane w rutynowej praktyce klinicznej [15].



Praca została sfinansowana z grantów naukowych ETT 315/2009 (Z.S.) i 350/2006 (P.S.) Medycznej Rady Naukowej Węgier (Z.S.), z projektu TÁMOP 4.2.1/B-09/1/KONV-2010-0007, współfinansowanego przez Unię Europejską i Europejski Fundusz Społeczny (Z.S.), oraz z grantu naukowego Bolyai (P.S.).

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

References

Piśmiennictwo

 1. Ross R. Atherosclerosis – an inflammatory disease. N Engl J Med 1999; 340: 115-126.

 2. Sherer Y, Shoenfeld Y. Mechanisms of disease: atherosclerosis in autoimmune diseases. Nat Clin Pract Rheumatol 2006; 2: 99-106.

 3. Shoenfeld Y, Gerli R, Doria A, et al. Accelerated atherosclerosis in autoimmune rheumatic diseases. Circulation 2005; 112: 3337-3347.

 4. Hansson GK. Immune mechanisms in atherosclerosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2001; 21: 1876-1890.

 5. Hansson GK. Inflammatory mechanisms in atherosclerosis. J Thromb Haemost 2009; 7 Suppl 1: 328-331.

 6. Libby P, Ridker PM, Hansson GK. Inflammation in atherosclerosis: from pathophysiology to practice. J Am Coll Cardiol 2009; 54: 2129-2138.

 7. Soltész P, Prohaszka Z, Fust G, et al. The autoimmune features of vasculopathies. Orv Hetil 2007; 148 Suppl 1: 53-57.

 8. Szekanecz Z. Pro-inflammatory cytokines in atherosclerosis. Isr Med Assoc J 2008; 10: 529-530.

 9. Szekanecz Z, Kerekes G, Der H, et al. Accelerated atherosclerosis in rheumatoid arthritis. Ann N Y Acad Sci 2007; 1108: 349-358.

10. Bodnar N, Kerekes G, Seres I, et al. Assessment of subclinical vascular disease associated with ankylosing spondylitis. J Rheumatol 2010; 38: 723-729.

11. Kerekes G, Szekanecz Z, Der H, et al. Endothelial dysfunction and atherosclerosis in rheumatoid arthritis: a multiparametric analysis using imaging techniques and laboratory markers of inflammation and autoimmunity. J Rheumatol 2008; 35: 398-406.

12. Nurmohamed MT. Cardiovascular risk in rheumatoid arthritis. Autoimmun Rev 2009; 8: 663-667.

13. Peters MJ, van Halm VP, Voskuyl AE, et al. Does rheumatoid arthritis equal diabetes mellitus as an independent risk factor for cardiovascular disease? A prospective study. Arthritis Rheum 2009; 61: 1571-1579.

14. Peters MJ, van Eijk IC, Smulders YM, et al. Signs of accelerated preclinical atherosclerosis in patients with ankylosing spondylitis. J Rheumatol 2010; 37: 161-166.

15. Peters MJ, Symmons DP, McCarey D, et al. EULAR evidence-based recommendations for cardiovascular risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory arthritis. Ann Rheum Dis 2009; 69: 325-331.

16. Szekanecz Z, Kerekes G, Soltész P. Vascular effects of biologic agents in RA and spondyloarthropathies. Nat Rev Rheumatol 2009; 5: 677-684.

17. Gonzalez-Gay MA, Vazquez-Rodriguez TR, Gonzalez-Juanatey C, Llorca J. Subclinical atherosclerosis in patients with psoriatic arthritis. J Rheumatol 2008; 35: 2070-2071.

18. Kerekes G, Soltész P, Der H, et al. Effects of biologics on vascular function and atherosclerosis associated with rheumatoid arthritis. Ann N Y Acad Sci 2009; 1173: 814-821.

19. Kerekes G, Soltész P, Der H, et al. Effects of rituximab treatment on endothelial dysfunction, carotid atherosclerosis, and lipid profile in rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol 2009; 28: 705-710.

20. Tomasoni L, Sitia S, Borghi C, et al. Effects of treatment strategy on endothelial function. Autoimmun Rev 2011; 9: 840-844.

21. Atzeni F, Turiel M, Caporali R, et al. The effect of pharmacological therapy on the cardiovascular system of patients with systemic rheumatic diseases. Autoimmun Rev 2011; 9: 835-839.

22. Szekanecz Z, Szanto S, Szabo Z, et al. Biologics – beyond the joints. Autoimmun Rev 2011; 9: 820-824.

23. Gonzalez A, Maradit Kremers H, Crowson CS, et al. The widening mortality gap between rheumatoid arthritis patients and the general population. Arthritis Rheum 2007; 56: 3583-3587.

24. Kaplan MJ. Cardiovascular disease in rheumatoid arthritis. Curr Opin Rheumatol 2006; 18: 289-297.

25. Van Doornum S, McColl G, Wicks IP. Accelerated atherosclerosis: an extraarticular feature of rheumatoid arthritis? Arthritis Rheum 2002; 46: 862-873.

26. Dessein PH, Tobias M, Veller MG. Metabolic syndrome and subclinical atherosclerosis in rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2006; 33: 2425-2432.

27. Dessein PH, Joffe BI, Stanwix AE. Inflammation, insulin resistance, and aberrant lipid metabolism as cardiovascular risk factors in rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2003; 30: 1403-1405.

28. Chung CP, Oeser A, Solus JF, et al. Prevalence of the metabolic syndrome is increased in rheumatoid arthritis and is associated with coronary atherosclerosis. Atherosclerosis 2008; 196: 756-763.

29. Surdacki A, Martens-Lobenhoffer J, Wloch A, et al. Plasma asymmetric dimethylarginine is related to anticitrullinated protein antibodies in rheumatoid arthritis of short duration. Metabolism 2009; 58: 316-318.

30. Libby P. Role of inflammation in atherosclerosis associated with rheumatoid arthritis. Am J Med 2008; 121 (10 Suppl 1): S21-S31.

31. Gonzalez-Gay MA, Garcia-Unzueta MT, De Matias JM, et al. Influence of anti-TNF-αlpha infliximab therapy on adhesion molecules associated with atherogenesis in patients with rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol 2006; 24: 373-379.

32. Szekanecz Z, Koch AE. Cell-cell interactions in synovitis. Endothelial cells and immune cell migration. Arthritis Res 2000; 2: 368-373.

33. Szekanecz Z, Szegedi G, Koch AE. Cellular adhesion molecules in rheumatoid arthritis: regulation by cytokines and possible clinical importance. J Investig Med 1996; 44: 124-135.

34. Bevilacqua MP, Nelson RM, Mannori G, Cecconi O. Endothelial-leukocyte adhesion molecules in human disease. Annu Rev Med 1994;45:361-378.

35. Farragher TM, Goodson NJ, Naseem H, et al. Association of the HLA-DRB1 gene with premature death, particularly from cardiovascular disease, in patients with rheumatoid arthritis and inflammatory polyarthritis. Arthritis Rheum 2008; 58: 359-369.

36. Salmon JE, Roman MJ. Subclinical atherosclerosis in rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus. Am J Med 2008; 121 (10 Suppl 1): S3-S8.

37. Szodoray P, Szabó Z, Kapitány A, et al. Anti-citrullinated protein/peptide autoantibodies in association with genetic and environmental factors as indicators of disease outcome in rheumatoid arthritis. Autoimmun Rev 2010;9:140-143.

38. Kanters SD, Algra A, van Leeuwen MS, Banga JD. Reproducibility of in vivo carotid intima-media thickness measurements: a review. Stroke 1997;28:665-671.

39. Kerekes G, Soltész P, Nurmohamed MT, et al. Validated methods for assessment of subclinical atherosclerosis in rheumatology. Nat Rev Rheumatol 2012;8:224-234.

40. Corretti MC, Anderson TJ, Benjamin EJ, et al. Guidelines for the ultrasound assessment of endothelial-dependent flow-mediated vasodilation of the brachial artery: a report of the International Brachial Artery Reactivity Task Force. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 257-265.

41. Soltész P, Kerekes G, Dér H, et al. Comparative assessment of vascular function in autoimmune rheumatic diseases: considerations of prevention and treatment. Autoimmun Rev 2011; 10: 416-425.

42. Soltesz P, Der H, Kerekes G, et al. A comparative study of arterial stiffness, flow-mediated vasodilation of the brachial artery, and the thickness of the carotid artery intima-media in patients with systemic autoimmune diseases. Clin Rheumatol 2009; 28: 655-662.

43. Gerli R, Sherer Y, Bocci EB, et al. Precocious atherosclerosis in rheumatoid arthritis: role of traditional and disease-related cardiovascular risk factors. Ann N Y Acad Sci 2007; 1108: 372-381.

44. del Rincon I, Escalante A. Atherosclerotic cardiovascular disease in rheumatoid arthritis. Curr Rheumatol Rep 2003; 5: 278-286.

45. Gonzalez-Gay MA, Gonzalez-Juanatey C, Vazquez-Rodriguez TR, et al. Endothelial dysfunction, carotid intima-media thickness, and accelerated atherosclerosis in rheumatoid arthritis. Semin Arthritis Rheum 2008; 38: 67-70.

46. Atzeni F, Turiel M, Hollan I, et al. Usefulness of cardiovascular biomarkers and cardiac imaging in systemic rheumatic diseases. Autoimmun Rev 2011; 9: 845-848.

47. Gonzalez-Juanatey C, Vazquez-Rodriguez TR, Miranda-Filloy JA, et al. The high prevalence of subclinical atherosclerosis in patients with ankylosing spondylitis without clinically evident cardiovascular disease. Medicine (Baltimore) 2009; 88: 358-365.

48. Pieringer H. Impaired endothelial function in patients with ankylosing spondylitis. Rheumatology (Oxford) 2006; 45: 1319-1320.

49. Sari I, Okan T, Akar S, et al. Impaired endothelial function in patients with ankylosing spondylitis. Rheumatology (Oxford) 2006; 45: 283-286.

50. Choe JY, Lee MY, Rheem I, et al. No differences of carotid intima-media thickness between young patients with ankylosing spondylitis and healthy controls. Joint Bone Spine 2008; 75: 548-553.

51. Mathieu S, Joly H, Baron G, et al. Trend towards increased arterial stiffness or intima-media thickness in ankylosing spondylitis patients without clinically evident cardiovascular disease. Rheumatology (Oxford) 2008; 47: 1203-1207.

52. Bruce IN. Cardiovascular disease in lupus patients: should all patients be treated with statins and aspirin? Best Pract Res Clin Rheumatol 2005; 19: 823-838.

53. Giles JT, Post W, Blumenthal RS, Bathon JM. Therapy Insight: managing cardiovascular risk in patients with rheumatoid arthritis. Nat Clin Pract Rheumatol 2006; 2: 320-329.

54. Hall FC, Dalbeth N. Disease modification and cardiovascular risk reduction: two sides of the same coin? Rheumatology (Oxford) 2005; 44: 1473-1482.

55. Suissa S, Bernatsky S, Hudson M. Antirheumatic drug use and the risk of acute myocardial infarction. Arthritis Rheum 2006; 55: 531-536.

56. van Halm VP, Nurmohamed MT, Twisk JW, et al. Disease-modifying antirheumatic drugs are associated with a reduced risk for cardiovascular disease in patients with rheumatoid arthritis: a case control study. Arthritis Res Ther 2006; 8: R151.

57. Reiss AB, Carsons SE, Anwar K, et al. Atheroprotective effects of methotrexate on reverse cholesterol transport proteins and foam cell transformation in human THP-1 monocyte/ macrophages. Arthritis Rheum 2008; 58: 3675-3683.