Safety of COVID-19 vaccination among patients with history of allergic reactions

Wprowadzenie

Pierwszy przypadek COVID-19, czyli choroby wywołanej zakażeniem SARS-CoV-2, został rozpoznany w grudniu 2019 roku w chińskim mieście Wuhan. Choroba rozprzestrzeniła się dynamicznie na całym świecie, wywołując u predysponowanych osób zapalenie płuc o ciężkim przebiegu, charakteryzujące się wysoką śmiertelnością. 11 marca 2020 roku Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organization – WHO) ogłosiła pandemię SARS-CoV-2 [1, 2]. Od początku pandemii do połowy lutego 2022 roku odnotowano ponad 400 milionów zachorowań oraz około 5,5 miliona zgonów spowodowanych zakażeniem SARS-CoV-2 globalnie [3].
Szczepienia przeciw COVID-19 to jeden z najważniejszych elementów, dzięki którym możemy powstrzymać pandemię. Powszechne szczepienia ochronne są uznawane za najskuteczniejszą metodę zapobiegania chorobom zakaźnym.
Na początku 2021 roku warunkowo dopuszczono do stosowania na świecie pierwsze szczepionki przeciw COVID-19, w tym 2 szczepionki oparte na technologii mRNA, 3 szczepionki wektorowe oraz 2 szczepionki inaktywowane [4]. W tym czasie w Polsce dostępne były 4 preparaty – 2 szczepionki mRNA (Pfizer/BioNTech oraz Moderna) oraz 2 szczepionki wektorowe (AstraZeneca oraz Janssen). Najpowszechniej stosowaną szczepionką w Polsce jest preparat Pfizer/BioNTech (w sumie do połowy lutego 2022 roku podano już ponad 40 milionów dawek tego preparatu).
Przypadki wystąpienia anafilaksji po iniekcji szczepionek są rzadko obserwowane, jednak z uwagi na fakt, że anafilaksja to stan bezpośredniego zagrożenia życia, konieczna jest znajomość postępowania w przypadku jej wystąpienia wśród wszystkich pracowników sektora medycznego.
Porównując dane na temat częstości anafilaksji wywołanej iniekcją szczepionek, stwierdzono wyższą częstość anafilaksji po podaniu szczepionek opartych na nowej technologii (szczepionek mRNA) w porównaniu z częstością anafilaksji po iniekcjach powszechnie stosowanych przed pandemią SARS-CoV-2 szczepionek ochronnych [5]. Według amerykańskich źródeł częstość występowania anafilaksji po zastosowaniu szczepionek mRNA wynosi 4,7 przypadka na milion podanych dawek w odniesieniu do szczepionki Pfizer-BioNTech oraz 2,5 przypadka na milion podanych dawek w odniesieniu do szczepionki Moderna [6]. W przypadku dotychczas stosowanych szczepionek podawana w piśmiennictwie częstość anafilaksji to mniej niż 1 przypadek na milion podanych dawek.
W Polsce Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego (NIZP PZH – PIB) cyklicznie raportuje liczbę i rodzaj niepożądanych odczynów poszczepiennych. Zgodnie z danymi z raportu opublikowanego 20 grudnia 2021 roku, podsumowującego zgłoszenia niepożądanych odczynów po szczepieniach przeciw COVID-19, od początku programu szczepień do 15 grudnia 2021 roku liczba ciężkich reakcji alergicznych (definiowanych jako wstrząs anafilaktyczny) w przypadku szczepionki Pfizer/BioNTech wynosi 1,86 przypadka na milion podanych dawek. 47 anafilaksji spośród 62 wystąpiło po podaniu pierwszej dawki szczepionki, 14 – po podaniu drugiej dawki, w 1 przypadku brakuje danych. Żadna ze zgłoszonych anafilaksji nie zakończyła się zgonem. W przypadku preparatu Moderna częstość zgłoszonych ciężkich reakcji alergicznych jest jeszcze niższa, tj. 0,62 przypadka na milion podanych dawek. Również żadna reakcja nie zakończyła się zgonem. Dwie (100%) anafilaksje wystąpiły po podaniu pierwszej dawki szczepionki [7].
Mechanizm anafilaksji po podaniu szczepionek opartych na technologii mRNA jest niejasny.
W skład szczepionek mRNA, poza matrycowym kwasem rybonukleinowym (mRNA), wchodzą również: w szczepionce Pfizer/BioNTech – lipidy [2-[(glikol polietylenowy)-2000]-N,N-ditetradecyloacetamid (ALC-0159), (4-hydroksybutylo)azanediyl)bis(heksano-6,1-diyl)bis(2-dekanian heksylu) (ALC-0315), 1,2-distearylo-sn-glicero-3-fosfocholina (DSPC), cholesterol), chlorek potasu, diwodorofosforan potasu, chlorek sodu, dwuwodny fosforan disodu, sacharoza, a w szczepionce Moderna – lipidy [DSPC, SM-102, glikol 1,2-dimirystylo-rac-glicero-3-metoksypolietylenowy o masie cząsteczkowej 2000 (DMG-PEG 2000), cholesterol], trometamol, chlorowodorek trometamolu, kwas octowy, octan sodowy, sacharoza [8, 9]. Z uwagi na pojawiające się liczne teorie ruchów antyszczepionkowych warto zaznaczyć, że żadna szczepionka przeciw COVID-19 nie zawiera w składzie metali, takich jak żelazo, nikiel, kobalt, lit, innych stopów metali ziem rzadkich, ani żadnych wytwarzanych z nich produktów, mikroelektroniki, elektrod, nanorurek węglowych lub półprzewodników z nanoprzewodów.
Od początku największe zainteresowanie wzbudził jeden składnik, tj. glikol polietylenowy (PEG 2000), z uwagi na opublikowane rzadkie przypadki wystąpienia anafila­ksji po zastosowaniu glikolu polietylenowego o większej masie cząsteczkowej zawartego m.in. w środkach przeczyszczających lub w lekach podawanych parenteralnie (PEG 3350).
Mechanizmy alergii na PEG opisywane w literaturze to IgE-zależna reakcja nadwrażliwości typu I – u części pacjentów z wywiadem anafilaksji indukowanej przez PEG wykryto swoiste przeciwciała IgE przeciwko PEG. Kolejnym postulowanym mechanizmem jest reakcja aktywacji układu dopełniacza, tzw. pseudoalergia (CARPA – component activation-related pseudo-allergy). Kolejne składniki, które mogą wywołać reakcję nadwrażliwości po szczepieniu wymieniane w piśmiennictwie, to trometamina oraz 1,2-distearylo-sn-glicero-3-fosfocholina (DSPC) [10, 11].
Światowa Organizacja Alergii (World Allergy Organization – WAO) opublikowała stanowisko, w którym za jedyne przeciwwskazanie do podania szczepionki przeciw COVID-19 u pacjentów z wywiadem alergicznym została uznana ciężka reakcja alergiczna po szczepieniu przeciw COVID-19 lub potwierdzona nadwrażliwość na składniki szczepionki przeciw COVID-19. Zalecono zachowanie szczególnej ostrożności u pacjentów z wcześniejszymi licznymi reakcjami anafilaktycznymi po lekach z niespokrewnionych grup chemicznych, u pacjentów z anafilaksją idiopatyczną, u pacjentów z mastocytozą oraz u pacjentów z wywiadem anafilaksji po szczepieniu lub podaniu białka monoklonalnego [12]. Rekomeduje się, aby ta grupa pacjentów została poddana wnikliwej ocenie specjalistycznej (alergologicznej). Pozostali pacjenci z wywiadem anafilaksji, m.in. na jady owadów, leki, pokarmy, mogą być zakwalifikowani do podania szczepienia bez konieczności oceny specjalistycznej (alergologicznej), ale wymagają wydłużenia czasu obserwacji po wykonaniu szczepienia do 30 minut.
U osób z przeciwwskazaniami do szczepienia preparatami mRNA (w tym z powodu potwierdzonej reakcji na PEG) szczepienie preparatem wektorowym (AstraZeneca, Janssen) można wykonać przy zachowaniu szczególnych środków ostrożności.
Rekomendacje opublikowane przez Polskie Towarzystwo Alergologiczne (PTA) zalecają wykonanie diagnostyki opartej na testach skórnych (punktowych i śródskórnych) ze składnikami szczepionki u pacjentów, u których wystąpiła reakcja anafilaktyczna o nieznanej przyczynie lub po lekach [13].
W Klinice Alergologii i Immunologii Klinicznej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Katowicach od maja 2021 roku przyjmowano pacjentów w celu przeprowadzenia diagnostyki nadwrażliwości na składniki szczepionki przeciw COVID-19 (Pfizer-BioNTech) oraz podania szczepionki w warunkach szpitalnych. Projekt ten został opracowany z myślą o pacjentach z grup ryzyka powyżej 18. roku życia, którzy przebyli ciężką anafilaksję w przeszłości, obciążonych wywiadem, wymagających zastosowania szczególnych środków ostrożności zgodnie z rekomendacjami PTA lub WAO.

Materiał i metody

Pacjenci zostali skierowani do Kliniki Alergologii w celu diagnostyki nadwrażliwości na składniki szczepionki przeciw COVID-19 oraz przeprowadzenia szczepienia w warunkach szpitalnych zarówno z poradni specjalistycznych (głównie alergologicznych), jak i z poradni podstawowej opieki zdrowotnej. Spośród skierowanych około 200 osób, którym odmówiono szczepienia z powodu występowania alergii w wywiadzie, po przeanalizowaniu danych ze skierowania na oddział, przyjęto 115, w tym 94 kobiety i 21 mężczyzn. Średnia wieku grupy objętej badaniem wynosiła 55 lat (zakres: 20–82 lata).
Każdy pacjent przyjęty do Kliniki otrzymał do uzupełnienia ankietę dotyczącą przebytych reakcji alergicznych (załącznik 1). Ankieta zawierała pytania na temat liczby przebytych reakcji alergicznych, czynników wywołujących reakcje, objawów klinicznych, czasu wystąpienia reakcji od momentu narażenia na czynnik wywołujący, konieczności podania adrenaliny, konieczności hospitalizacji.
Pacjentów podzielono na dwie grupy. Grupę pierwszą stanowili pacjenci, u których wystąpiła reakcja nadwrażliwości po podaniu pierwszej dawki szczepionki przeciw COVID-19. Grupa druga to pacjenci, którzy z uwagi na zgłoszony wywiad przebytej anafilaksji zostali wykluczeni z podania pierwszej dawki szczepionki w punktach szczepień lub zostali skierowani bezpośrednio z różnych poradni ze względu na wysokie ryzyko wystąpienia ana­filaksji po szczepieniu w ocenie lekarza kierującego.
Diagnostyka obejmowała testy skórne (punktowe oraz śródskórne) ze składnikami szczepionki przeciw COVID-19 Pfizer/BioNTech oraz panel badań laboratoryjnych. (m.in. stężenie tryptazy, badanie morfologii krwi obwodowej, stężenie IgG, stężenie IgE całkowitego).
Roztwór histaminy użyto jako kontrolę dodatnią, a roztwór soli fizjologicznej jako kontrolę ujemną. Następnie wykonano punktowe testy skórne (rozcieńczenie 1 : 1) oraz testy śródskórne (rozcieńczenia 1 : 1000 oraz 1 : 100) ze składnikami szczepionki przeciw COVID-19 Pfizer/BioNTech.
Zgodnie z zaleceniami Europejskiej Sieci Roboczej dotyczącej Alergii na Leki (European Network on Drug Allergy – ENDA) wyniki testów skórnych odczytano po 20 minutach od każdego nakłucia skóry, uznając obecność bąbla o średnicy co najmniej 3 mm z towarzyszącym rumieniem za dodatni wynik testu [14].
Przed przystąpieniem do wykonania testów skórnych pacjenci otrzymali pisemną informację na temat planowanej procedury z dokładnie opisanymi zasadami wykonywania testów oraz możliwymi powikłaniami. Pacjenci na każdym etapie mieli pełną możliwość zadawania pytań. Po podpisaniu formularza zgody przez pacjentów rozpoczęto testy skórne. Po uzyskaniu ujemnych wyników testów skórnych, zarówno punktowych, jak i śródskórnych, pacjentom podano szczepionkę przeciw COVID-19 Pfizer/BioNTech domięśniowo w mięsień naramienny. Przed iniekcją szczepionki pacjenci wypełnili obowiązujące kwestionariusze oraz podpisali dobrowolną zgodę na przeprowadzenie szczepienia. Czas obserwacji na oddziale po wykonaniu szczepienia wynosił co najmniej 60 minut. U wybranej grupy pacjentów (w zależności od wywiadu) obserwację wydłużono do 2 godzin lub w pojedynczych przypadkach do 24 godzin.

Wyniki

Grupę pierwszą stanowiło 8 pacjentów w wieku 37–66 lat (średnia wieku: 54 lata), płci żeńskiej skierowanych z rozpoznaniem przebytej reakcji nadwrażliwości alergicznej po podaniu pierwszej dawki szczepionki przeciw COVID-19. Trzy osoby zgłosiły przebycie reakcji nadwrażliwości po podaniu szczepionki Moderna, 3 osoby – po podaniu szczepionki AstraZeneca, 2 osoby – po podaniu szczepionki Pfizer/BioNTech. Po przeanalizowaniu wywiadów pacjentów wykazano, że 1 przypadek reakcji nadwrażliwości spełnił kryteria anafilaksji (2 wg skali Brighton). Była to reakcja stopnia 2 wg skali Ringa i Messmera, po podaniu szczepionki AstraZeneca, pacjentka wymagała hospitalizacji, nie podawano adrenaliny. Pozostałe 7 reakcji nie spełniło kryteriów rozpoznania anafilaksji (Brighton 5).
Wśród pacjentów pierwszej grupy u 4 osób nie wystąpiły inne reakcje alergiczne w przeszłości poza reakcją po szczepieniu. Na podstawie podanych objawów stwierdzono, że dwie reakcje poszczepienne wskazują na działania niepożądane szczepionki niealergiczne, jedna to reakcja wazowagalna, a jedna to miejscowa reakcja skórna.
Jedna osoba podała, że przed reakcją nadwrażliwości po szczepieniu przebyła jedną reakcję alergiczną. Była to anafilaksja po zastosowaniu metamizolu. U tej pacjentki reakcja po pierwszej dawce szczepienia to późna reakcja skórna miejscowa. Kolejne trzy osoby charakteryzowały się wywiadem alergicznym obejmującym ponad 4 reakcje alergiczne, przy czym żadna z podanych przez pacjentów reakcji nie spełniła kryterium rozpoznania anafilaksji. Zgłaszane reakcje nadwrażliwości obejmowały reakcje na: leki przeciwbólowe (3 osoby), antybiotyki (1 osoba), kosmetyki (3 osoby), pokarmy (3 osoby), szczepienie przeciw grypie (1 osoba). Reakcje po pierwszej dawce szczepienia przeciw COVID-19 u pacjentów z licznymi reakcjami alergicznymi obejmowały jedną anafilaksję oraz dwie późne reakcje skórne zlokalizowane (tab. 1).
Badania laboratoryjne wykazały prawidłowe stężenie tryptazy, immunoglobuliny G oraz liczby eozynofilów krwi obwodowej u wszystkich badanych z tej grupy (7 próbek). U 3 osób spośród 7 stwierdzono podwyższone stężenie IgE całkowitego. U wszystkich pacjentów z grupy pierwszej uzyskano ujemne wyniki testów skórnych ze składnikami szczepionki przeciw COVID-19 (Pfizer/BioNTech). Następnie podano szczepionkę, nie obserwując objawów wczesnej reakcji alergicznej w czasie 60-minutowej obserwacji w szpitalu. Siedem osób nie zgłosiło występowania objawów reakcji nadwrażliwości opóźnionej, natomiast 1 osoba zgłosiła wystąpienie zmian pokrzywkowych na skórze szyi około 4–5 godzin po szczepieniu – zmiany ustąpiły do godziny po przyjęciu leku antyhistaminowego (20 mg bilastyny).
W drugiej grupie było 107 pacjentów, którzy zostali skierowani do Kliniki w celu podania pierwszej dawki szczepienia przeciw COVID-19 z uwagi na wysokie ryzyko wystąpienia anafilaksji po szczepieniu według lekarza kierującego. W tej grupie 86 osób stanowiły kobiety, 21 osób – mężczyźni, w wieku 20–82 lat (średnia wieku: 55 lat). Na podstawie danych z ankiet dotyczących objawów reakcji nadwrażliwości i czasu ich wystąpienia od narażenia na czynnik wywołujący określono prawdopodobieństwo wystąpienia anafilaksji wg skali Brighton. Reakcję anafilaksji przebyło 87 osób (58 osób – stopień 1., 23 osoby – stopień 2., 6 osób – stopień 3. wg skali Brighton). 20 osób skierowanych na oddział nie spełniło kryteriów pozwalających na rozpoznanie reakcji anafila­ktycznej. Oceniono ciężkość zgłoszonych reakcji wg skali Ringa i Messmera – odpowiednio stopień: 1. – 10 osób, 2. – 31 osób, 3. – 56 osób, 4. – 1 osoba (tab. 2).
Zbadano również liczbę reakcji alergicznych: 1 osoba nigdy nie przebyła reakcji alergicznej (była to pacjentka z rozpoznaniem mastocytozy skórnej), 21 osób przebyło 1 reakcję alergiczną w życiu, 16 osób – 2 reakcje alergiczne, 13 osób – 3 reakcje, a 56 osób – co najmniej 4 reakcje alergiczne. Spośród pacjentów wystąpiły objawy reakcji alergicznej po zastosowaniu leków, odpowiednio antybiotyków (57 osób), leków przeciwbólowych (45 osób), leków znieczulenia miejscowego (11 osób), leków znieczulenia ogólnego (6 osób), innych leków (32 osoby). Reakcja alergiczna po zjedzeniu pokarmu wystąpiła u 35 osób, po użądleniu przez owada błonkoskrzydłego – u 24 osób, po podaniu szczepionki innej niż przeciw COVID-19 – u 10 osób, po zastosowaniu kosmetyków – u 17 osób, natomiast 11 osób nie było w stanie podać przyczyny reakcji alergicznej, w tym 8 anafilaksji idiopatycznych (tab. 3). W czasie leczenia 42 osoby otrzymały adrenalinę domięśniowo, 28 osób nie wymagało jej podania, a 37 osób nie było w stanie sprecyzować, czy w terapii użyto ten lek. Z powodu wystąpienia reakcji alergicznej 71 osób wymagało hospitalizacji (w tym pobyt na szpitalnym oddziale ratunkowym lub izbie przyjęć), natomiast 36 osób nie wymagało jej. 61 osób zaznaczyło, że odmówiono im podania szczepionki w punkcie szczepień, do którego się zgłosiły, a 46 osób wskazało, że nie odmówiono im podania szczepionki.
Na podstawie zebranych danych ustalono, że liczba skierowanych do Kliniki pacjentów, którzy zgodnie z zaleceniami towarzystw alergologicznych byli najbardziej zagrożeni wystąpieniem reakcji anafilaktycznej po podaniu szczepionki przeciw COVID-19, wynosiła 21. W tej grupie mamy 8 pacjentów po przebytej anafilaksji idiopatycznej, 10 pacjentów z reakcją alergiczną po podaniu innej szczepionki niż przeciw COVID-19, 1 osobę po wystąpieniu reakcji anafilaktycznej po podaniu doźylnym przeciwciała monoklonalnego (infliksymabu), 1 pacjentkę z mastocytozą skórną oraz 1 pacjentkę z rozpoznanym zespołem aktywacji mastocytów. Żaden z pacjentów nie podał w ankiecie wystąpienia reakcji nadwrażliwości na glikol polietylenowy.
W badaniach laboratoryjnych 99 próbek podwyższone stężenie tryptazy stwierdzono w 9 przypadkach, podwyższone stężenie IgE całkowitego w 43, eozynofilię w 7, obniżone stężenie IgG w 2, a podwyższone stężenie IgG w 3.
U wszystkich pacjentów wykonano testy skórne, punktowe i śródskórne ze składnikami szczepionki przeciw COVID-19 Pfizer/BioNTech, uzyskując wyniki ujemne.
W trakcie 60-minutowej obserwacji żaden z pacjentów nie zgłosił objawów wczesnej reakcji alergicznej. Wszyscy zostali wypisani do domu w stanie dobrym z zaleceniem kontynuacji schematu szczepień w warunkach ambulatoryjnych w wybranym punkcie szczepień.
Spośród 107 pacjentów zaszczepionych pierwszą dawką szczepionki przeciw COVID-19 105 zakończyło dwudawkowy schemat szczepień, bez wystąpienia reakcji alergicznej typu wczesnego lub opóźnionego. Od 2 pacjentów nie udało się uzyskać informacji na temat wystąpienia reakcji opóźnionej.

Dyskusja

Doświadczenia Kliniki Alergologii i Immunologii Klinicznej pokazują, że szczepienia przeciw COVID-19 są procedurą bezpieczną, nawet u osób obciążonych anafilaksją, w tym anafilaksją idiopatyczną. Wśród pacjentów przyjętych do Kliniki nie obserwowaliśmy żadnej reakcji natychmiastowej, co korelowało z ujemnymi wynikami testów skórnych u wszystkich badanych.
Zalecenia rekomendują poszerzenie diagnostyki o testy skórne ze składnikami szczepionki przeciw COVID-19 u wybranej grupy pacjentów przed kwalifikacją do szczepienia. Większość pacjentów skierowanych do Kliniki w celu wykonania testów skórnych, a następnie podania szczepionki w warunkach szpitalnych, nie wymagało tej procedury i mogło otrzymać szczepienie w dowolnym punkcie szczepień. Każdy punkt szczepień zobligowany jest do przygotowania na wypadek wystąpienia i konieczności leczenia anafilaksji. Nie zaleca się profilaktycznego podawania leków przeciwhistaminowych przed szczepieniem przeciw COVID-19 dowolnym preparatem w celu zapobiegania reakcjom alergicznym. Leki przeciwhistaminowe nie zapobiegają anafilaksji, a mogą maskować jej objawy skórne, co może grozić opóźnieniem rozpoznania tej choroby.
Wydaje się, że zbyt często pacjenci z wywiadem ana­filaksji zostają wykluczeni z przeprowadzenia szczepienia z powodu braku znajomości rekomendacji lub obaw lekarzy kwalifikujących do szczepień, co przyczynia się do wzrostu poziomu lęku pacjentów i całkowitej rezygnacji ze szczepienia. Trudno oszacować liczbę osób, którym po dyskwalifikacji w punkcie szczepień nie udało się uzyskać odpowiedniej pomocy i które w związku z tym nie zostały zaszczepione.
Zaskakująca była wiedza o dokładnych przyczynach odmowy szczepienia, jaką uzyskaliśmy po dokładnym zebraniu wywiadu z pacjentami. Już na etapie wstępnej kwalifikacji obserwowano niską znajomość zasad i rekomendacji związanych ze szczepieniami wśród pracowników niektórych placówek medycznych (nie dotyczyło to placówek przyszpitalnych). Wielu pacjentów podało, że osoba kwalifikująca po analizie kwestionariusza z zaznaczoną odpowiedzią twierdzącą na pytanie o przebytą ciężką, uogólnioną reakcję alergiczną bez zadawania dodatkowych pytań wykluczała z przeprowadzenia szczepienia. Zadziwiały także uzyskane od pacjentów informacje o braku możliwości leczenia alergicznych powikłań w punkcie szczepień podawane jako przyczyna odmowy. Każdy punkt szczepień musi dysponować odpowiednim wyposażeniem (sprzęty i leki), umożliwiającym udzielenie pierwszej pomocy, w tym opanowanie anafilaksji. Poza dostępnością wyposażenia ważna jest wiedza personelu. Pracownicy punktów szczepień są zobligowani do znajomości zasad leczenia anafilaksji.
Kilku pacjentów, u których przeprowadziliśmy diagnostykę nadwrażliwości na składniki szczepionki oraz którym podaliśmy pierwszą dawkę szczepionki, nie obserwując wystąpienia reakcji niepożądanych, zgłaszało się do nas z prośbą o podanie drugiej dawki, gdyż ponownie odmawiano im podania szczepienia w punktach szczepień, pomimo przedstawienia pełnej dokumentacji z hospitalizacji w Klinice.
Praca ma na celu zwrócenie uwagi, jaka odpowiedzialność spoczywa na osobach kwalifikujących do szczepień lub oceniających w poradniach specjalistycznych. Istotna jest wiedza oparta na najnowszych zaleceniach, zarówno z zakresu szacowania ryzyka anafilaksji po szczepieniu, jak i leczenia ewentualnej anafilaksji. Terminy przyjęcia do Kliniki w celu podania szczepionki, zwłaszcza na początku badania, wiązały się z długim okresem oczekiwania, co niepotrzebnie wydłużało czas do uzyskania odporności.
Warto podkreślić, że 46 pacjentów zaznaczyło w ankiecie, że nie odmówiono im podania szczepionki w punkcie szczepień, w związku z tym albo nawet się tam nie zgłosili, albo zrezygnowali ze szczepienia, mimo zakwalifikowania przez personel punktu szczepień. Zaobserwowaliśmy kilka możliwych przyczyn takiego zjawiska, na przykład obawę pacjenta o brak odpowiedniego poziomu zabezpieczenia placówki na wypadek wystąpienia reakcji alergicznej, wysoki poziom lęku wynikający z obciążonego wywiadu alergicznego i bezpośrednią prośbę pacjenta do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej lub specjalisty alergologii o skierowanie na oddział lub zaliczenie pacjenta do grupy wysokiego ryzyka wystąpienia anafilaksji po szczepieniu przeciw COVID-19 przez specjalistę alergologii. Jak pokazują wyniki, szczególnie uzasadnione skierowania w celu podania pierwszej dawki szczepionki przeciw COVID-19 dotyczyły 21 pacjentów: 8 pacjentów po przebytej anafilaksji idiopatycznej, 10 pacjentów z reakcją alergiczną po podaniu innej szczepionki niż przeciw COVID-19, 1 osoby po przebytej reakcji anafilaktycznej po dożylnym podaniu przeciwciała monoklonalnego (infliksymabu), 1 pacjentki z mastocytozą skórną oraz 1 pacjentki z rozpoznanym zespołem aktywacji mastocytów.
Wytyczne PTA i WAO dotyczące przeciwwskazań do szczepienia mówią o odstąpieniu od szczepień tą samą szczepionką u osób z wywiadem uogólnionej reakcji alergicznej po pierwszej dawce szczepionki oraz u osób z udowodnioną nadwrażliwością na którykolwiek składnik szczepionki (np. dodatnie testy skórne ze składnikami szczepionki), którą ma otrzymać.
Analizując grupę pacjentów, którzy zostali skierowani do podania drugiej dawki szczepionki przeciw COVID-19, i odnosząc się do podanych wytycznych, tylko w przypadku 1 osoby mieliśmy do czynienia z uogólnioną reakcją alergiczną po pierwszej dawce szczepienia. W tym przypadku odstąpienie od kontynuacji cyklu szczepień tym samym preparatem i dalsza diagnostyka alergologiczna przed podaniem innego preparatu jest szczególnie uzasadniona. Przebytych reakcji nadwrażliwości u pozostałych pacjentów nie można zaliczyć do reakcji uogólnionych, przy czym dalsza analiza wykazała, że 4 przypadki to reakcje alergiczne skórne miejscowe opóźnione, 2 przypadki – reakcje niepożądane niealergiczne, a 1 przypadek – reakcja wazowagalna.
Na podstawie tych danych można założyć, że wiele skierowań do Kliniki w celu hospitalizacji wynikało z wysokiego poziomu lęku pacjentów.
Trudno oszacować liczbę pacjentów, u których wystąpiła reakcja anafilaktyczna po glikolu polietylenowym lub po szczepieniu przeciw COVID-19 i którzy nie zgłosili się do specjalisty alergologii z powodu obaw lub braku świadomości, że istnieje możliwość diagnostyki alergologicznej i przeprowadzenia szczepienia w warunkach szpitalnych. Obserwacje autorów amerykańskich wskazują na ograniczoną przydatność śródskórnych testów z PEG w diagnozowaniu nadwrażliwości na szczepionki mRNA [14]. W piśmiennictwie pojawiają się protokoły, które mogłyby pozwolić na bezpieczne zaszczepienie pacjentów z dodatnimi testami skórnymi, z potwierdzonym uczuleniem na PEG [15]. W przypadku nadwrażliwości po szczepieniu można również podjąć próbę szczepienia preparatem o innym składzie.
Opisana grupa pacjentów, którzy zostali przyjęci z powodu przebytej reakcji nadwrażliwości po pierwszej dawce szczepienia przeciw COVID-19, to tylko 8 osób. Trudno na tej podstawie stawiać wnioski, można zaobserwować jedynie pewną tendencję. U 3 pacjentów spośród 4 bez reakcji alergicznych w przeszłości po analizie okazało się, że nie mamy do czynienia z nadwrażliwością alergiczną po pierwszej dawce szczepienia. U wszystkich 4 pacjentów z licznymi alergiami w wywiadzie wystąpiła reakcja alergiczna po szczepieniu – u 3 osób były to reakcje skórne miejscowe, a u 1 osoby anafilaksja. U pacjentki z jedną reakcją anafilaktyczną w wywiadzie po znanym czynniku stwierdzono reakcję skórną miejscową. Przebyta anafilaksja oraz liczne alergie w wywiadzie mogą predysponować do wystąpienia reakcji alergicznej po szczepieniu przeciw COVID-19. Warto jednak podkreślić rzadkość IgE-zależnej reakcji na PEG, większość zgłaszanych reakcji alergicznych to reakcje opóźnione, przeważnie obarczone mniejszym ryzykiem dla pacjentów.
Z czasem wzbogaciliśmy się o nowe narzędzia pozwalające na wykonanie badań diagnostycznych z podejrzanymi składnikami szczepionki. W najnowszym stanowisku ENDA i Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej (European Academy of Allergy and Clinical Immunology – EAACI) autorzy proponują wykonanie testu skórnego metodą prick-to-prick z użyciem roztworu pozostałego w fiolce z podejrzaną szczepionką oraz panelu punktowych testów skórnych z PEG 4000 lub 3500, PEG 2000 i polysorbate 80 [16]. Badanie należy rozważyć u pacjentów, którzy przebyli reakcję anafilaktyczną po szczepieniu lub podaniu parenteralnym, doustnym albo miejscowym leku zawierającego PEG, a także u tych, u których stwierdzono anafilaksję idiopatyczną, podejrzewa się uczulenie na szczepionki mRNA, potwierdzono alergię na PEG lub pochodne [17]. Wartość badań in vitro jest dyskusyjna.
W czasie prowadzonego przez nas badania poczyniono ciekawe obserwacje dotyczące chorych na alergie. W związku z zaistniałą sytuacją wykryto wiele osób, które w przeszłości przebyły różnie nasilone reakcje alergiczne po zażytych lekach, jednak nie zwróciły się z tym problemem do lekarza. Konieczność przeprowadzenia szczepień spowodowała, że konsultujemy wielu pacjentów, którzy zgłaszają przebycie anafilaksji w wywiadzie, istotnej nadwrażliwości na leki, środki kontrastowe i szczepionki, a także zaburzenia komórek tucznych.
Uważamy, że prawidłowa edukacja pracowników służby zdrowia oraz zaproponowanie sprawnego procesu konsultacji alergologicznej są niezbędne. Wstępna ocena alergii może być z powodzeniem przeprowadzona w takich sytuacjach drogą zdalną z wstępnym wykorzystaniem teleporady.
Wnikliwa obserwacja chorego oraz dokładnie zebrany wywiad pozwolą wielu pacjentom na sprawne i szybkie zaszczepienie na COVID-19. Wraz z rozwojem wiedzy będziemy mogli diagnozować nadwrażliwość natychmiastową na szczepienia COVID-19, co stanie się standardem opieki medycznej, powiększając grupę osób, która może być bezpiecznie szczepiona.

Wnioski

Stworzyliśmy w Klinice możliwość szczepień wysokiego ryzyka, aby zapewnić bezpieczne i komfortowe warunki, w których pacjenci otrzymają pierwszą lub drugą dawkę szczepionki pod nadzorem alergologa wyszkolonego w rozpoznawaniu i leczeniu reakcji alergicznych. Wszyscy pacjenci, zarówno z reakcjami alergicznymi po pierwszej dawce szczepionki przeciw COVID-19, jak i z obciążonym wywiadem alergicznym, dobrze tolerowali jej podawanie w pojedynczej dawce. U żadnego z tych pacjentów nie wystąpiła systemowa reakcja alergiczna.
Szczepienie jest zalecane wszystkim osobom dorosłym i dzieciom od 6. miesiąca życia, w szczególności z grup zwiększonego ryzyka wystąpienia powikłań COVID-19. Korzyści wynikające ze szczepienia znacznie przewyższają niewielkie ryzyko rozwoju reakcji anafilaktycznej.

Konflikt interesów

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.

Piśmiennictwo