Significantly higher death toll along with COVID-19 mortality than influenza have been reduced by vaccination and restrictions

Wstęp

W artykule skupiono się głównie na danych ze Stanów Zjednoczonych w latach 2020–2021 (szczególnie w końcowej tabeli i infografice), chociaż odniesiono się do wyników przykładowych badań z Polski, Szwecji, Niemiec, Japonii, a nawet Chin i innych krajów. Od lat w Stanach Zjednoczonych prowadzone są stosunkowo dokładne analizy umieralności i śmiertelności z powodu grypy. Ponadto umieralność z powodu COVID-19 w Polsce i Stanach Zjednoczonych była podobna. W pracy analizowano przede wszystkim umieralności i śmiertelności z powodu COVID-19 i grypy, pominięto inne ważne parametry epidemiczne, takie jak odsetek hospitalizacji wśród chorych na jedną i drugą chorobę. Ze względu na powszechnie dyskutowane różnice w grupach wiekowych zdecydowano się porównać dane epidemiczne w dwóch grupach: do 65. i po 65. roku życia. Należy podkreślić, że porównywanie grypy z COVID-19 ma wady. Przykładowo, nie jest możliwy wybór okresu, w którym restrykcje wpływałyby na grypę i nie byłoby szczepień przeciwko COVID-19. Porównanie to jest wymuszone w ramach prób zrozumienia, jak dużym problemem epidemicznym był COVID-19. W artykule krótko przedyskutowano, czy zebrane dane na temat śmiertelności i umieralności mogą być konsekwencją błędnej diagnostyki laboratoryjnej.

Podatność populacyjna na zachorowanie na grypę w porównaniu z COVID-19

Sprawdziła się, niestety, prognoza epidemiologów i wirusologów, że populacja podatna na infekcję SARS-CoV-2 w krótkim czasie była bliska 95% (przed szczepieniami przeciw COVID-19), co ma kolosalne znacznie dla umieralności [1, 2]. Seroprewalencja (odsetek osób z przeciwciałami przeciwko antygenom SARS-CoV-2) utrzymywała się w populacji amerykańskiej poniżej 20% prawie do końca 2020 roku, a następnie gwałtownie wzrosła [2]. Mowa o seroprewalencji niezależnej od szczepień. Badania nad podatnością utrudnia fakt, że immunizacja szczepienna następuje de facto za pomocą białka SPIKE, a inne białka SARS-CoV-2 nie są tak immunogenne, czyli seroprewalencję i serokonwersję po infekcji najłatwiej było badać przed wprowadzeniem szczepień, wykrywając przeciwciała właśnie przeciwko SPIKE. Wykrywanie zmian w seroprewalencji niezależnej od szczepień było możliwe w Europie i Stanach Zjednoczonych po grudniu 2020 roku za pomocą detekcji przeciwciał dla białka N SARS-CoV-2. Typ szczepień zastosowanych w Chinach lub Rosji uniemożliwia to działanie. Antygen N wykorzystywano w Stanach Zjednoczonych oraz Wielkiej Brytanii od grudnia 2020 roku. Zaskakujące mogą być wyniki badań z Wielkiej Brytanii, gdzie widać, że wraz z wiekiem wzrasta odsetek osób bez przeciwciał przeciwko białku N [1]. Możliwe są tu różne interpretacje. Przykładowo: 1) jest to najlepiej wyszczepiona i chroniona grupa, dlatego część się jeszcze nie zakaziła; 2) osoby starsze pomimo infekcji nie wytwarzają przeciwciał przeciwko białku N lub szybko je przestają wytwarzać. Jeśli pierwsza hipoteza jest prawdziwa, to ta populacja może być nadal narażona na duże ryzyko, jeśli wygaśnie odporność poszczepienna. Generalnie obawy epidemiologów przed olbrzymią podatnością na infekcję SARS-CoV-2 były uzasadnione [1, 2]. W Stanach Zjednoczonych i Europie około 25% osób zakażało się grypą przed wprowadzaniem restrykcji. Po wprowadzeniu obostrzeń choroba ta była praktycznie niewykrywalna (patrz dalej).

Śmiertelność i umieralność z powodu COVID-19 w stosunku do śmiertelności i umieralności z powodu grypy

Średnia śmiertelność populacyjna z powodu COVID-19 wśród wszystkich zakażonych (IFR –infection fatality rate; odsetek osób zakażonych bezobjawowych i objawowych, którzy umierają) była zbliżona do 0,5% w Europie i Stanach Zjednoczonych. Taki wynik otrzymano w większości badań pod warunkiem dostępu do lecznictwa, zanim rozpoczęto szczepienia. Wahania IFR COVID-19 przed rozpoczęciem szczepień w badaniach w Europie i Stanach Zjednoczonych są dość duże – od 0,25% aż do 2% [3, 4].
Śmiertelność IFR z powodu grypy wynosiła od 0,025% do 0,05% w XXI wieku w latach poprzedzających pandemię [5]. Była co najmniej 10 razy niższa niż z powodu COVID-19 w Stanach Zjednoczonych. Podobnie wyglądała sytuacja w Nowej Zelandii [6]. Porównanie parametrów epidemicznych w latach z tzw. restrykcjami covidowymi i w latach bez nich dla grypy ma oczywiście wady, szczególnie w przypadku umieralności. Potwierdziły się również bardzo duże różnice IFR COVID-19 między grupami wiekowymi [4].
Umieralność była bardzo zmienna między krajami (umieralność – liczba zmarłych z jakiegoś powodu na 100 tysięcy w jednostce czasu, najczęściej roku). Wahała się od kilka osób na 100 tysięcy w Chinach (początkowe dane wydają się w miarę wiarygodne) do ponad 600 osób na 100 tysięcy w Peru w ciągu 2 lat epidemii. W Polsce, Wielkiej Brytanii i USA wynosiła ok. 300 na 100 tysięcy, w Niemczech i Szwecji – ok. 200, a w Australii i Korei Południowej – ok. 50 [7]. Umieralność z powodu grypy w Stanach Zjednoczonych i Europie w latach przedpandemicznych w XXI wieku wahała się od 2 do nawet 5 osób na 100 tysięcy [8]. W czasie pandemii COVID-19 w latach 2020–2021 umieralność z powodu grypy zmniejszyła się do najniższej w XXI w. – mniej niż 1 osoba na 100 tysięcy w Szwecji i 1 na 100 tysięcy w Stanach Zjednoczonych, podczas gdy wcześniej mogło to być nawet 10 na 100 tysięcy w Stanach Zjednoczonych w najgorszych sezonach. W latach 2020–2021, w Stanach Zjednoczonych ze względu na restrykcje wirusami influenza zakaziło się maksymalnie 5% populacji. W niektórych krajach, takich jak Szwecja, odnotowano trudności w wykrywaniu przypadków grypy, pomimo zwiększonej liczby analiz w tym kierunku. W latach 2020–2021 analizowano tam ponad 170 tysięcy próbek, z czego tylko 0,02% próbek było pozytywnych, wcześniej stwierdzano ok. 20% (raport z Szwecji, strona 15.) [9, 10]. Wynikało to z ograniczeń w związku z restrykcjami transmisji różnych patogenów przenoszonych głównie tzw. drogą kropelkową – nie tylko wirusów grypy, lecz także RSV. Oznacza to, że umieralność z powodu COVID-19 w latach 2020–2021 w porównaniu z umieralnością z powodu grypy w latach 2000–2019 była kilkadziesiąt razy wyższa. Jeżeli porównać umieralności w czasie tylko pandemii, to z powodu COVID-19 była ponad 100 razy wyższa, a nawet kilkaset razy wyższa.
Jeśli chodzi o przyczyny zmian IFR COVID-19, to były one złożone – pory roku, metody restrykcji, jednak największą rolę odegrały szczepienia [11]. Restrykcje odbijały się bardziej na umieralności niż IFR, bo występowały tylko krótkotrwałe utraty możliwości hospitalizacji. Widać to szczególnie w Chinach, gdzie początkowo śmiertelność była zbliżona do 0,5%, podobnie jak w Europie. Jednak „polityka zero covid” poskutkowała, że umieralność tam była znikoma, ponieważ zredukowano odsetek zakażonych do mniej niż 5% w ciągu roku. Szczepienia spowodowały około dziesięciokrotny spadek IFR w Europie i Stanach Zjednoczonych. Możliwość przeprowadzenia szczepień przyniosła poluzowanie restrykcji w Europie i Stanach Zjednoczonych, co pokazują zmiany w seroprewalencji [1, 2]. W związku z tym mniejsza śmiertelność wśród zaszczepionych nie przełożyła się szybko na mniejszą umieralność z powodu COVID-19 w 2021 roku w stosunku do 2020 roku w całej populacji. Akcja szczepień była rozłożona w czasie. Połowa osób skorzystała z tej możliwości w drugiej połowie 2021 roku i nie wszyscy się zaszczepili. W 2021 roku doszło do zakażenia SARS-CoV-2 większego odsetka osób niż w 2020 roku. Przykładowo, w Polsce umieralność z powodu COVID-19 wzrosła ze 108 osób na 100 tysięcy w 2020 roku do 243 osoby na 100 tysięcy w 2021 roku [12].
Umieralność z powodu COVID-19 była ok. 20 razy wyższa w 2020 roku niż z powodu grypy w latach przedpandemicznych, a ponad 100 razy wyższa niż z powodu grypy w 2021 roku w Stanach Zjednoczonych oraz zachodniej i środkowej Europie. Umieralność wykazuje większe różnice niż średnia różnica śmiertelności (ta była 10-krotna), dlatego że – jak opisano wcześniej – kiedy nie było restrykcji, grypą (wirusami influenza) zakażało się w ciągu roku około 25% Amerykanów, natomiast w czasie restrykcji maksymalnie 5%. Jednocześnie – jak wyjaśniono na wstępie – SARS-CoV-2 zakaziliby się wszyscy w Stanach Zjednoczonych czy Europie w ciągu roku – restrykcje uniemożliwiły zakażenie wszystkich do marca 2021 roku [9].
Przykładowe analizy w Stanach Zjednoczonych sugerują, że bez szczepień i restrykcji IFR COVID-19 wynosiłby do 1,2%, a szczepienia miały zmniejszyć również liczbę hospitalizacji o kilkanaście milionów. Oznacza to, że bez szczepień lub restrykcji ich system mógłby utracić zdolność do udzielania pomocy chorym na COVID-19 i nie tylko [13]. Niektóre obliczenia mówią o mniejszej liczbie ofiar i hospitalizacji – o 250 tysiącach mniej ofiar i o 1,5 miliona mniejszej liczbie hospitalizacji, ale od grudnia 2020 do września 2021 roku [14].
Jeśli porównywać umieralność z powodu grypy z umieralnością z powodu COVID-19 w 2021 roku, to umieralność z powodu grypy była ponad 100 razy niższa [15]. W Polsce według Głównego Urzędu Statystycznego stwierdzono ok. 250 razy wyższą umieralność z powodu COVID-19 niż z powodu grypy w tym samym roku [12].
Pokazuje to, że restrykcje pomogły ograniczyć liczbę pacjentów przebywających w szpitalach zarówno ze względu na COVID-19, grypę, jak i inne choroby zakaźne przenoszone drogą kropelkową. Wszystko wskazuje na to, że sezon grypowy 2022–2023 będzie pod tym względem olbrzymim kompensacyjnym wyzwaniem.

Śmiertelność i umieralność z powodu COVID-19 i z powodu grypy wśród osób starszych

Nie ma złudzeń co do tego, że COVID-19 zagrażał bardziej osobom najstarszym. W Polsce połowa zmarłych to osoby powyżej 80. roku życia [12]. Dlatego badania, w których wyklucza się nawet osoby powyżej 70. roku życia z wyliczania IFR i umieralności, dają oczywiście niższe rezultaty niż dla populacji ogólnej (tab. 1, ryc. 1, 2) [16]. Podobna sytuacja ma miejsce w przypadku grypy. Jeśli wykluczyć z analiz śmiertelności osoby powyżej 65. roku życia, to IFR grypy spadnie z około 0,05% do 0,015% (z 0,025% do 0,0051%, jeśli jest 3 razy więcej bezobjawowych niż objawowych – wyjaśniono w dalszej części). Punktem spornym przy wyznaczaniu IFR grypy jest liczba osób bezobjawowych zakażanych. Ocenia się, że osób bezobjawowych jest od 2 do 3 razy więcej niż objawowych [17]. Trudność wykonywania obliczeń wynika z tego, że wirus ten występuje od lat i większość populacji ma zawsze jakieś przeciwciała przeciwko antygenom wirusów influenza, dlatego odsetka zakażonych nimi w danym sezonie tak łatwo się nie wyznacza. Jak opisano na wstępie, stało się to problematyczne nawet dla infekcji SARS-CoV-2, od kiedy wprowadzono szczepienia. W latach 2021–2022, w czasie pandemii, kiedy obowiązywały pewne restrykcje, umieralność w tej grupie była znikoma w stosunku do ubiegłych lat. Amerykanie twierdzą, że w sezonie 2021/2022 nikt nie umarł do 17. roku życia z powodu grypy, a w grupie do 65. roku mniej niż 1000 osób. Wcześniej było to kilka tysięcy rocznie w tej grupie wiekowej. IFR grypy nie zmieniał się znacząco pomiędzy latami przedpandemicznymi a sezonem 2020/2021, ponieważ pacjenci wymagający leczenia mogli być mu poddawani, a było ich mniej niż we wcześniejszych latach.
Japonia jest przykładem kraju, w którym widać jak polityka antycovidowa, styl życia, poziom opieki medycznej oraz szczepienia mogły obniżyć umieralność z powodu COVID-19 [7]. W tym kraju również, pomimo jednego z najwyższych oczekiwanych czasów życia, typowa grypa powoduje zdecydowanie niższą umieralność niż w Stanach Zjednoczonych. Także w latach 2020–2021 umieralność z powodu grypy była tam niemierzalna, podobnie jak w Szwecji [18, 19].
IFR COVID-19 nie był wartością stałą. Zależał od dostępności do leczenia, głównie od poziomu wyszczepienia, zjadliwości szczepu itp. Umieralność natomiast obniżała się, jeśli ograniczano transmisję czynnika zakaźnego restrykcjami, i łagodziła jego agresywność chorobotwórczą dzięki szczepieniom (zdolność do wywołania choroby i doprowadzenia do zgonu).
Śmiertelność IFR COVID-19 zmniejszyła się u osób zaszczepionych i ozdrowieńców do wartości bardzo niskich. Dane z Dani wskazują, że w 2021 roku IFR wśród zaszczepionych nieozdrowieńców obniżył się 10-krotnie w grupach ryzyka [20]. Po szczepieniu osób w wieku 61–72 lat IFR spadł w tej grupie wiekowej około 10-krotnie [16]. Podobnie sytuacja może wyglądać wśród ozdrowieńców [3]. Oczywiście nabywanie ochrony dzięki ozdrowieniu jest setki do tysiące razy bardziej ryzykowne. Nie wiadomo, czy zmiana ta jest trwała – nie wiadomo jak długo utrzymuje się odporność. Niestety nie wszyscy się szczepili i mieli dostęp do szczepień od początku 2021 roku nawet w grupach ryzyka, co powodowało, że umieralność nie zmniejszała się zgodnie ze śmiertelnością w populacji w tym roku. Stosowanie szczepień i właściwych restrykcji spowodowało w wielu krajach efekt addycji. Fakt, że restrykcje nie powstrzymały tak skutecznie transmisji SARS-CoV-2 jak RSV czy wirusów influenza, sugeruje zdecydowanie większą podatność populacyjną na tego wirusa oraz większą jego zakaźność.
Jak to wygląda w bezwzględnych danych liczbowych w Stanach Zjednoczonych? COVID-19 spowodował zgon około 900 tysięcy osób w latach 2020–2021, grypa w typowym sezonie 15–45 tysięcy, w sezonie 2020/2021 – 4,5 tysiąca z grypą i na grypę. W przypadku osób poniżej 65. roku życia sytuacja wyglądała następująco. Z powodu COVID-19 stwierdzono około 250 tysięcy ofiar w latach 2020–2021, z powodu grypy w typowym sezonie około 2 tysięcy, a z powodu grypy w latach 2020–2021 mniej niż tysiąc. Przy braku szczepień i restrykcji COVID-19 mógłby być przyczyną około 3 milionów zgonów w Stanach Zjednoczonych w ciągu roku do 1,5 roku. Wydaje się, że to wyliczenie jest dość abstrakcyjne, bo zmierzanie do takiej liczby ofiar prowadziłoby prawdopodobnie do utraty kontroli nad porządkiem państwowym z wszystkimi tego konsekwencjami.

Ograniczenia w interpretacji danych

Jakie są ograniczenia w metodzie przedstawionych powyżej szacunków. Niektóre badania sugerują, że liczba zgonów z powodu COVID-19 jest niedoszacowana, co oczywiście zwiększyłoby różnice między umieralnością i śmiertelnością z powodu COVID-19 w stosunku do grypy [21]. W latach 2019–2020 grypy nie dotyczyły w zasadzie restrykcje. Restrykcje dotyczą lat 2020–2021. Rok 2020 to okres wyjątkowych restrykcji, jeśli chodzi o COVID-19, co odbija się również na umieralności z powodu grypy, ale dopiero w sezonie 2020/2021. W 2021 roku upowszechniły się szczepienia przeciwko COVID-19. Optymalne ze względów metodologicznych byłoby porównanie okresu bez szczepień przeciw COVID-19, który odbiłby się na wskaźnikach epidemicznych grypy ze względu na restrykcje. Nie jest to możliwe (na szczęście), bo skuteczne szczepionki powstały w rekordowym tempie i ich działanie nakłada się na sezon grypowy 2020/2021. Nie da się tu omówić wpływu szczepień przeciw grypie na śmiertelność IFR i umieralność z powodu tej choroby. Jest to bardzo skomplikowane zagadnienie [22]. W czasie analiz nie odnoszono się do ogólnej nadumieralności w czasie pandemii.

Czy przedstawione dane mogą wynikać z błędnie prowadzonej diagnostyki?

Niekiedy sugeruje się, że diagnostyka COVID-19 nie była prowadzona prawidłowo i dlatego przypisano COVID-19 więcej zgonów niż miało to miejsce w rzeczywistości z powodu tej choroby. Co do zasady diagnostyka dawała poprawne wyniki.
Wyniki testów PCR były zgodne z badaniami wykrywającymi przeciwciała i limfocyty T przeciw komórkom zakażonym SCoV2, również pod względem kinetyki pojawiania się odpowiedzi swoistej [23, 24].
Wykrywanie fragmentów wirionów u chorych w celu postawienia diagnozy ma sens, mimo że wiremia się kończy. Choroba wchodzi w najgorsze fazy, kiedy dominują pozostałości powirionowe. Taki jest przebieg COVID-19. W III i IV fazie choroby wiremii nie ma lub jest bardzo niska. Od dobrej woli pacjentów zależy informowanie lekarza, jak długo trwają objawy [25].
Sugerowano niekiedy, aby używać testów PCR z niższą czułością analityczną – wysokim Ct. Osoby, które zmarły z powodu COVID-19, generalnie miały niższe wartości Ct [26].
Nie oczekuje się niższej czułości tych testów, aby stwierdzić, kto jest ozdrowieńcem, i że tak zdefiniowani ozdrowieńcy mają ochronę przed COVID-19 [27, 28].
Podobnie krytycy PCR uważają, że testy PCR nadają się, aby wykrywać, że szczepienia przeciw COVID-19 nie chronią przed zakażeniem. W tych przypadkach – inaczej niż w przypadku diagnozy COVID-19 – Ct może być wg nich wysokie [25].
Ponadto ogólna skuteczność szczepień i terapii celowanej u osób z grup ryzyka potwierdzają właściwą diagnostykę COVID-19 [29–31].
Bardzo często podnosi się kwestię, że ktoś umierał z COVID-19 lub na COVID-19. Należy tu jednak zachować analogiczne kryteria dla grypy. Pacjenci, którzy są wliczani do statystyk grypy, umierają również na grypę i z grypą [5, 32, 33].
Badano również koinfekcje SARS-CoV-2 z innymi wirusami. Stanowiły mniej niż 10%, i jeśli mogły odegrać rolę, to jak widać ograniczono ich wpływ, bo np. grypy czy RSV nie wykrywano [9, 10, 34, 35].
Nadkażenie bakteryjne jest zawsze brane pod uwagę jako możliwe powikłanie infekcji wirusowych.
Jeszcze raz można w tym miejscu nadmienić, że Szwedzi i Amerykanie, mimo że analizowali (również za pomocą technik biologii molekularnej po wymazie z nosogardzieli) nawet więcej próbek pod kątem grypy czy RSV niż w poprzednich latach, nie byli w stanie wykryć żadnego jej znaczenia epidemicznego w sezonie 2020/2021 [36].

Podsumowanie

Umieralność w Polsce i Stanach Zjednoczonych z powodu grypy w porównaniu z umieralnością z powodu COVID-19 była kilkadziesiąt razy niższa w porównaniu z umieralnością z powodu grypy z lat przedpandemicznych. Umieralność z powodu grypy była 100-krotnie (kilkaset razy) niższa niż z powodu COVID-19, jeśli porównywać umieralność z powodu grypy z umieralnością COVID-19 w czasie restrykcji w Polsce i Stanach Zjednoczonych. Umieralność z powodu COVID-19 w Szwecji wynosiła około 200 osób na 100 tysięcy w latach 2020 i 2021 roku, a grypy w typowym sezonie około 2 osoby na 100 tysięcy. W sezonie restrykcji covidowych – 2020/2021 – grypa była w Szwecji i Stanach Zjednoczonych prawie niewykrywalna. Niektóre kraje poradziły sobie znacznie lepiej pod względem umieralności z powodu COVID-19. Są to przykładowo: Australia, Japonia, Chiny. Umieralność z powodu COVID-19 to około 300 osób na 100 tysięcy w Polsce i Stanach Zjednoczonych w latach 2020 i 2021 roku. W Chinach umieralność z powodu COVID-19 była niższa niż z powodu grypy do końca 2022 roku – wynosiła około 1 osoba na 100 tysięcy. Śmiertelność IFR była zbliżona w Polsce, Chinach, Stanach Zjednoczonych oraz Niemczech przed wprowadzeniem szczepień oraz po ich wprowadzeniu i wynosiła 0,5% przed i 0,05% po szczepieniach. Potwierdziły się początkowe prognozy, że SARS-CoV-2 był w stanie zakazić prawie wszystkich w populacji, jak również to, że był znacznie groźniejszy dla osób po 65. roku życia. Umożliwienie żywiołowego lub swobodnego rozprzestrzeniania się SARS-CoV-2/COVID-19 i nieczekanie na szczepienia mogłoby doprowadzić do podniesienia średniego IFR COVID-19 około 1%, i nawet 2 milionów więcej zgonów z powodu COVID-19 w Stanach Zjednoczonych w jednym roku – umieralności na maksymalnym poziomie do 900 na 100 tysięcy w tym kraju. Umieralność i śmiertelność z powodu COVID-19 to oczywiście tylko część problemów (tragedii) w trakcie pandemii, dlatego że liczba wymaganych hospitalizacji i powikłań COVID-19 nawet wśród osób młodych jest dużo wyższa niż grypy. Konsekwencje swobodnego rozprzestrzeniania się SARS-CoV-2 w latach 2020–2021 dla funkcjonowania szpitalnictwa byłyby ekstremalne i trudne do przewidzenia w szczegółach. Pomimo zestawienia dwóch trudnych do porównania chorób można stwierdzić, że COVID-19 był zdecydowanie groźniejszy niż grypa. Jeśli brać pod uwagę umieralność z powodu COVID-19 w Stanach Zjednoczonych, to COVID-19 był tam od kilkadziesiąt do kilkaset razy groźniejszy niż grypa w latach 2020 i 2021.

Konflikt interesów

Autor nie zgłasza konfliktu interesów.

Piśmiennictwo