eISSN: 2084-9850
ISSN: 1897-3116
Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne/Surgical and Vascular Nursing
Current issue Archive Manuscripts accepted About the journal Editorial board Reviewers Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors Ethical standards and procedures
Editorial System
Submit your Manuscript
2/2016
vol. 10
 
Share:
Share:

The value result of ankle-brachial index among the lower extremity ulceration diseased patients with artery aetiology

Justyna Cwajda-Białasik
,
Paulina Mościcka
,
Maria T. Szewczyk
,
Arkadiusz Jawień

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2016; 2: 84-91
Online publish date: 2016/05/30
Article file
- Ocena.pdf  [0.09 MB]
Get citation
 
 

Wstęp

Przewlekła niewydolność żylna stanowi pierwszy co do częstości występowania czynnik etiologiczny ran przewlekłych zlokalizowanych w obrębie kończyn dolnych. Aktywne i wygojone owrzodzenie występuje u 0,3–3% ogółu dorosłej populacji i stanowi do 70% wszystkich ran kończyn dolnych [1]. Drugą, istotną przyczyną ran przewlekłych są zaburzenia tętnicze, rozwijające się na podłożu miażdżycy tętnic obwodowych i/lub angiopatii cukrzycowych. W przypadku jednoczesnego występowania obu patologii, owrzodzenie ma charakter mieszany, tętniczo-żylny. Szacuje się, że owrzodzenia mieszane dotyczą nawet 20% ran kończyn dolnych [1, 2]. Współwystępowanie obu jednostek chorobowych rokuje niekorzystnie i znacząco zwiększa ryzyko wystąpienia powikłań. Miażdżyca tętnic obwodowych, szczególnie bezobjawowa, komplikuje proces gojenia się rany. Jeśli nie zostanie odpowiednio wcześnie rozpoznana, istnieje ryzyko, że zastosowane leczenie przyczynowe może być niewłaściwe. W przebiegu owrzodzeń żylnych podstawą leczenia jest kompresjoterapia, ale przy współistniejącym niedokrwieniu zewnętrzny ucisk może doprowadzić do nieodwracalnych zaburzeń, nasilić niedokrwienie i stać się przyczyną martwicy [2]. Aktualne wytyczne w zakresie leczenia ran przewlekłych, w tym owrzodzeń żylnych, podkreślają znaczenie kompleksowej diagnostyki i terapii przyczynowej, przyznając im pierwszeństwo przed leczeniem miejscowym [3]. Tanią, skuteczną i nieinwazyjną metodą diagnozowania niedokrwienia kończyn dolnych (peripheral artery disease – PAD) jest ocena wskaźnika kostka–ramię (ankle-brachial index – ABI). Wartość ABI jest stosunkiem skurczowego ciśnienia tętniczego mierzonego na kostce do ciśnienia skurczowego mierzonego na ramieniu. U osób zdrowych wartość ta mieści się w przedziale 0,9–1,3. Wartości graniczne i poniżej normy wskazują na niedokrwienie kończyn dolnych [1–4].
Celem badania była ocena wartości ABI u chorych z owrzodzeniem kończyny dolnej o etiologii naczyniowej. Oceniano również występowanie owrzodzeń mieszanych w grupie chorych z pierwotną etiologią żylną.

Materiał i metody

Badania prowadzono wśród pacjentów Kliniki Chirurgii Naczyniowej i Angiologii, Szpitala Uniwersyteckiego nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy. Do badania włączano losowo wybranych chorych zgłaszających się do Kliniki i/lub do Poradni Leczenia Ran Przewlekłych z chorobą naczyń obwodowych bez lub ze współistniejącym owrzodzeniem kończyny dolnej. Chorych włączano podczas pierwszej wizyty w poradni lub w dniu przyjęcia do szpitala. Kryterium włączenia była udokumentowana w indywidualnej historii choroby pacjenta diagnoza zaburzeń – choroba tętnic obwodowych i niedokrwienie kończyn dolnych (PAD; grupa I) lub przewlekła niewydolność żylna (chronic venous insufficiency – CVI; grupa II). W każdej z badanych grup oceniano występowanie owrzodzeń na kończynie dolnej. Za kryterium owrzodzenia przyjęto obecność rany z ubytkiem skóry i/lub tkanek podskórnych na kończynie dolnej o minimalnej powierzchni 1 cm2. Chorzy wyrazili dobrowolną zgodę na udział w badaniu. Uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej przy Collegium Medicum UMK w Bydgoszczy.
U wszystkich chorych przeprowadzono wywiad oraz analizę dotychczasowej dokumentacji medycznej, a następnie wykonano pomiar wartości ABI. Do pomiaru wykorzystano aparat dopplerowski Mini-doplex z sondą 8 Hz oraz ciśnieniomierz zegarowy z mankietem dostosowanym do obwodów kończyny. Badanie przeprowadzano w pomieszczeniu o temperaturze pokojowej, „przyjaznej” dla chorego (tj. niesprawiającej dyskomfortu po odsłonięciu dystalnych części kończyn), w granicach 21–24°C. Pomiar wykonywano po 20-minutowym odpoczynku chorego w pozycji leżącej na plecach i równoległym ułożeniu kończyn wzdłuż ciała.
Analizę statystyczną danych przeprowadzono z zastosowaniem pakietu statystycznego StatSoft. Inc. (2011). STATISTIC version 10.0. (www.statsoft.com) oraz arkusza kalkulacyjnego Excel 2007. Przyjęto poziom istotności p ≤ 0,05.

Charakterystyka badanych grup

Do badania włączono łącznie 398 chorych z obwodowymi zaburzeniami naczyniowymi. Grupę I stanowili chorzy z przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych w przebiegu miażdżycy tętnic (PAD, n = 146), w tym 59 chorych bez owrzodzenia i 87 chorych z owrzodzeniem kończyny. Grupę II stanowili chorzy z przewlekłą niewydolnością żylną (CVI, n = 252), w tym 102. chorych bez i 150. chorych z owrzodzeniem goleni. Średnia wieku oraz rozkład płci w badanych grupach były porównywalne (p > 0,05). Znamienne statystycznie różnice dotyczyły częstości występowania cukrzycy, czynników genetycznych (występowanie miażdżycy tętnic w rodzinie) oraz miażdżycy tętnic o innej lokalizacji niż PAD (np. miażdżyca tętnic wieńcowych, mózgowych, szyjnych). Czynniki te znamiennie częściej występowały u chorych z niedokrwieniem kończyn i owrzodzeniem tętniczym (p < 0,05).
Szczegółową charakterystykę grup, obejmującą występowanie wybranych czynników ryzyka, przedstawiono w tabeli 1.

Wyniki

Większość (98,7%) badanych nie miała w przeszłości wykonanego pomiaru ABI. Zaledwie 5 chorych (1,3%) z PAD podało, że w przeszłości wykonano u nich podobne badanie, ale żaden z chorych nie znał wyniku.
Średnia wartość wskaźnika kostka–ramię znamiennie różniła się w porównywanych grupach (1,06 vs 0,73). U chorych z przewlekłą niewydolnością żylną (CVI) średnia wartość wskaźnika mieściła się w granicach normy, w grupie chorych z owrzodzeniem żylnym wynosiła ABI = 1,06 oraz w grupie chorych z CVI bez owrzodzenia ABI = 1,1. W obrębie tej grupy obecność owrzodzenia nie korelowała znamiennie z wartością wskaźnika. W grupie chorych z PAD średnia wartość wskaźnika kostka–ramię była poniżej normy, przy czym znamiennie niższa w przebiegu owrzodzenia kończyny (0,63 vs 087). Podobny rozkład dotyczył wartości ciśnienia skurczowego mierzonego na tętnicach obwodowych-grzbietowej stopy i piszczelowej tylnej. Znamiennie niższe wartości ciśnienia obserwowano u chorych z przewlekłym niedokrwieniem kończyn, przy czym najniższe w przebiegu owrzodzenia. Niemal u wszystkich chorych tej grupy wartości ciśnienia obwodowego na kończynach dolnych były niższe niż wartości ciśnienia skurczowego na ramieniu. U chorych z CVI wartości ciśnienia obwodowego kończyn dolnych były porównywalne z wartościami ciśnienia skurczowego na ramieniu (tab. 2.).
Interpretacja wartości wskaźnika kostka–ramię wskazywała na znamienne statystycznie różnice pomiędzy grupami (PAD vs CVI) oraz w obrębie grupy chorych z PAD (chorzy z owrzodzeniem vs chorzy bez owrzodzenia). W grupie chorych z CVI przeważały wartości ABI w granicach normy, tj. u ponad 85% chorych z owrzodzeniem i 89% chorych bez owrzodzenia. W grupie chorych z PAD wartości wskaźnika były bardziej zróżnicowane. Wartości prawidłowe obserwowano zaledwie u 10,3% chorych z owrzodzeniem i u połowy chorych bez owrzodzenia (52,6%), jednak były to wartości graniczne (ABI = 0,9–0,99). U pozostałych chorych ABI przyjmował wartości poniżej normy, wskazując na nieznaczne (49,4–20,3%), umiarkowane (21,8–25,4%) lub krytyczne (1,7–18,5%) niedokrwienie kończyn (ryc. 1.).
W analizie uwzględniającej obecność cukrzycy wykazano znamienny wpływ choroby na niższą wartość ABI. Różnice występowały pomiędzy grupami chorych z przewlekłym niedokrwieniem kończyn i niewydolnością żylną, ale również wewnątrz każdej z badanych grup. Niezależnie od choroby podstawowej, niższe wartości ABI prezentowali chorzy ze współistniejącą cukrzycą (tab. 3.). W tej grupie wskaźnik znamiennie częściej przyjmował wartości poza normą. Większość chorych z cukrzycą prezentowała wartości świadczące o niedokrwieniu, w tym 55,3% chorych o nieznacznym niedokrwieniu, 21% chorych o umiarkowanym i 10,5% chorych o krytycznym niedokrwieniu kończyn. Część, tj. 13,2%, chorych z cukrzycą również miała wartości ABI powyżej normy. W grupie chorych bez współistniejącej cukrzycy ABI najczęściej (u 74%) przyjmował wartości prawidłowe (ryc. 2.).
Wykazano zależność wartości ABI od wybranych zmiennych, tj. poziomu aktywności fizycznej, palenia tytoniu i obecności owrzodzenia (tab. 4.).

Omówienie wyników

Wskaźnik kostka–ramię jest jednym z najtańszych i najbardziej dostępnych badań diagnostycznych wykrywających nawet bezobjawowe postaci niedokrwienia kończyn dolnych [4]. W przeciwieństwie do palpacyjnej oceny tętna obwodowego, pomiar ABI jest badaniem obiektywnym, charakteryzuje się wysoką czułością w wykrywaniu PAD (do 95% u osób ze zmianami w arteriografii) i niemal 100-procentową swoistością w identyfikacji osób zdrowych [4–7, 10]. Pomiar ABI od wielu lat jest standardem postępowania w opiece specjalistycznej, m.in. angiologii, chirurgii naczyniowej, diabetologii i leczeniu ran przewlekłych. W związku z intensywnym wzrostem zapadalności na choroby układu sercowo-naczyniowego i związanym z nim ryzykiem powikłań, środowiska eksperckie zalecają włączenie pomiarów ABI również do diagnostyki przesiewowej wykonywanej w podstawowej opiece zdrowotnej [4, 8, 9]. Ocenę ABI zaleca się przede wszystkim u osób z objawami niedokrwienia kończyn (w celu potwierdzenia PAD lub różnicowania z innymi przyczynami bólu), ale również u osób bez objawów, w tym u osób w wieku 50–70 lat w przypadku istnienia czynników ryzyka rozwoju miażdżycy i u wszystkich osób powyżej 70. roku życia [4, 5, 7]. W opisywanym badaniu uczestniczyli chorzy w wieku 40–89 lat, średnia wieku wynosiła 66,7–69,0 lat, z czynnikami ryzyka, takimi jak palenie papierosów (44,1–59,3%), z hipercholesterolemią (25,3–35,6%), dodatnim wywiadem rodzinnym (20–79,9%), miażdżycą o innej manifestacji klinicznej niż PAD (21–59,3%) oraz ze współistniejącą cukrzycą (9,6%). Żaden z badanych nie miał wcześniej wykonanego pomiaru ABI w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej, a tylko 5 chorych (1,3%) z PAD podało, że podobne badanie wykonał u nich lekarz specjalista (jednak chorzy nie pamiętali wyniku). Chorzy z PAD korzystający z konsultacji specjalisty chirurga i/lub angiologa mieli wykonane badanie duplex-scan, pozostali pełne rozpoznanie choroby uzyskali w trakcie hospitalizacji w Klinice. Średnie wartości ABI w grupie chorych z PAD mieściły się poniżej przyjętej normy (< 0,9) i były znamiennie niższe u chorych z owrzodzeniem kończyny. Wartość ABI znamiennie korelowała z obecnością owrzodzenia. Eksperci podają, że w tej grupie chorych istotne jest jak najwcześniejsze wykrycie zaburzeń i określenie ryzyka rozwoju martwicy i owrzodzenia. W przypadku nieznacznego i umiarkowanego niedokrwienia kończyn, wdrożenie działań obejmujących właściwą ochronę stóp i kontrolę czynników ryzyka daje największe szanse na poprawę krążenia obwodowego i wygojenie rany [7, 9]. Progresja choroby i krytyczne niedokrwienie kończyn wiążą się natomiast z brakiem postępu gojenia nawet w przypadku niewielkiego urazu kończyny oraz zwiększają ryzyko poważnych powikłań, w tym amputacji. Zwykle przed leczeniem miejscowym wymagana jest interwencja chirurgiczna i rewaskularyzacja [7]. Dotyczy to również chorych z pierwotnie inną etiologią zaburzeń, np. z owrzodzeniem żylnym, pourazowym, neuropatycznym i innymi, których gojenie może być upośledzone z powodu nakładającego się, bezobjawowego PAD [6, 7, 11–14]. Z badań przesiewowych prowadzonych w populacji w wieku 50–69 lat z cukrzycą i historią palenia tytoniu oraz u wszystkich po 70. roku życia wynika, że częstość występowania bezobjawowego PAD sięga nawet 29% [13]. W innym badaniu wykazano, że ok. 10–18% owrzodzeń posiada etiologię mieszaną, tętniczo-żylną [6]. Niektórzy autorzy wysuwają hipotezę o występowaniu „wspólnych” czynników ryzyka zaburzeń naczyniowych i większej częstości PAD u chorych z przewlekłą niewydolnością żylną [6, 12, 15]. W opisywanym badaniu średnia wartość ABI w grupie chorych z CVI i owrzodzeniem żylnym mieściła się w granicach normy, tj. ok. 1,1. Jednak po uwzględnieniu liczby chorych prezentujących poszczególne wartości wskaźnika, okazało się, że aż 10,8% (chorzy z CVI bez owrzodzenia) i 14,7% (chorzy z CVI z owrzodzeniem) mieści się w przedziale wartości poniżej lub powyżej normy. Oznacza to występowanie u nich dodatkowej patologii naczyń w postaci zwężenia (miażdżyca) lub zmniejszonej podatności tętnic na ucisk (neuropatia cukrzycowa). Zarówno polskie, jak i zachodnie wytyczne leczenia owrzodzeń żylnych zalecają wykonanie u wszystkich chorych diagnostyki różnicowej i okresową ocenę ABI [3, 16, 17]. Zawsze w przypadku planowania terapii miejscowej i przede wszystkim przyczynowej w niewydolności żylnej należy wykluczyć współistnienie przewlekłego, bezobjawowego niedokrwienia kończyn dolnych [5]. Z kolei stosowanie kompresjoterapii – podstawowej metody zachowawczego leczenia owrzodzeń żylnych – bez diagnostyki układu tętniczego wiąże się z nasileniem objawów niedokrwienia i ryzykiem martwicy i może być uznane za błąd w sztuce medycznej. W leczeniu owrzodzeń żylnych zaleca się stosowanie wysokiej kompresjoterapii warstwowej, ale wyłącznie przy braku objawów niedokrwienia i neuropatii oraz prawidłowej wartości ABI. U chorych z umiarkowanym niedokrwieniem i ABI wynoszącym 0,9–0,6 zaleca się kompresję o niższej wartości do 20 mm Hg [3, 12, 16].
Polskie Towarzystwo Diabetologiczne również zaleca systematyczną i kompleksową ocenę stanu stóp u wszystkich chorych z cukrzycą, w momencie rozpoznania cukrzycy typu 2, lub najpóźniej po ok. 5 latach trwania cukrzycy typu 1 [18]. Badanie stóp u chorego z cukrzycą obejmuje m.in. ocenę neuropatii obwodowej (badanie czucia nacisku i wibracji) oraz angiopatii (w tym pomiar ABI). W praktyce większość chorych po raz pierwszy przechodzi badanie stóp w momencie wystąpienia powikłań, kiedy konieczne jest intensywne leczenie i ratowanie kończyny przed amputacją [19, 20]. W badanej grupie cukrzyca znamiennie częściej występowała u chorych z PAD i owrzodzeniem niedokrwiennym (16,1%), ale dotyczyła także chorych z owrzodzeniem żylnym (9,3%). Obecność cukrzycy determinowała znamiennie niższą średnią wartość ABI zarówno w przebiegu owrzodzenia tętniczego (ABI = 0,49), jak i żylnego (ABI = 0,77). Natomiast wysokie wartości wskaźnika ABI > 1,3 występowały tylko u chorych ze współistniejącą cukrzycą. W tej grupie pomiar ABI jest tylko elementem wstępnej oceny układu naczyniowego i z powodu mniejszej podatności tętnic na ucisk (neuropatia cukrzycowa) wymaga weryfikacji w oparciu o wskaźnik paluch–ramię (toe-brachial index – TBI). Niemniej jednak, w wielu badaniach wykazano, że ABI jest niezwykle czułym markerem miażdżycy układowej, niezależnie od współistniejącej cukrzycy. Wykazano silną korelację między wartością wskaźnika a śmiertelnością. Zwiększone ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych występowało już przy wartościach progowych wskaźnika, a jego obniżenie o każde 0,1 powodowało 10-procentowy relatywny wzrost ryzyka wystąpienia dużego epizodu naczyniowego (zawału mięśnia sercowego, udaru niedokrwiennego) i śmierci naczyniowej. Dlatego też rekomenduje się zakwalifikowanie wszystkich chorych z wartością ABI poniżej normy (< 0,9), jak również powyżej (> 1,3) do grupy wysokiego ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych i objęcie ich intensywną modyfikacją czynników ryzyka i farmakoterapią [4, 6, 7, 14]. W opisywanym badaniu także wykazano wpływ wybranych czynników ryzyka na wartość ABI, w tym cukrzycy i palenia tytoniu.
Przytoczone dane potwierdzają zasadność prowadzenia badań przesiewowych PAD w podstawowej i specjalistycznej opiece medycznej. Wstępna ocena ABI pozwala wykryć bezobjawowe PAD, a okresowa śledzić dynamikę zaburzeń i objąć chorego adekwatną i skuteczną terapią. Z przeprowadzonych przez autorów niniejszej pracy badań wynika, że w praktyce podstawowej opieki zdrowotnej pomiar ABI wykonywany jest rzadko, a może nawet wcale. Najważniejszą przeszkodą prawdopodobnie jest brak refundacji i czasu na wykonywanie dodatkowych badań. W piśmiennictwie jako główne przyczyny zaniechania pomiarów ABI w podstawowej opiece zdrowotnej podaje się brak czasu (jeden pomiar trwa średnio 12–20 minut), konieczność specjalistycznych szkoleń personelu i brak odpowiedniego sprzętu [4, 19, 20]. Mając na względzie korzyści wynikające z wczesnego rozpoznania (zwłaszcza bezobjawowych postaci) PAD, należy przełamywać bariery i dążyć do upowszechnienia badań przesiewowych wykrywających niedokrwienie kończyn. W przypadku braku dostępności badań w POZ chorych powinno kierować się do ośrodków specjalistycznych i tam objąć kompleksową opieką.

Wnioski

Zapewnienie choremu skutecznej i jednocześnie bezpiecznej terapii owrzodzeń wymaga kompleksowej diagnostyki, uwzględniającej wszystkie czynniki przyczynowe leżące u podłoża rany, m.in. obecność PAD i cukrzycy. U chorych z przewlekłą niewydolnością żylną współwystępowanie bezobjawowego niedokrwienia kończyn dolnych dotyczyło 10–15% chorych. Z kolei współwystępowanie cukrzycy wykazano u 16% chorych z owrzodzeniem tętniczym i niemal u 10% chorych z owrzodzeniem żylnym. Zarówno niższa wartość ABI, jak i współwystępowanie cukrzycy były związane z większym ryzykiem owrzodzenia kończyny.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo

1. Mościcka P, Szewczyk MT, Cwajda-Białasik J. Nawrotowy charakter owrzodzeń żylnych kończyn dolnych – wciąż aktualny problem. Opis przypadku. Pielęg Chir Angiol 2015; 4: 187-192.
2. Mościcka P, Szewczyk MT, Fórmankiewicz B i wsp. Owrzodzenia kończyn dolnych o etiologii tętniczej, mieszanej i innej. W: Szewczyk MT, Jawień A. Leczenie ran przewlekłych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2012; 64-77.
3. Jawień A, Szewczyk MT, Kaszuba A i wsp. Wytyczne Grupy Ekspertów w sprawie gojenia owrzodzeń żylnych goleni. Leczenia Ran 2011; 8: 59-80.
4. Aboyans V, Criqui MH, Abraham P. Measurement and interpretation of the ankle-brachial index: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2012; 126: 2890-909.
5. Migdalski A, Jawień A. Wartość kliniczna wskaźnika kostka–ramię. Pielęg Chir Angiol 2007; 2: 81-86.
6. Matic M, Matic A, Djuran V, et al. Frequency of Peripheral Arterial Disease in Patients With Chronic Venous Insufficiency. Iran Red Crescent Med J 2016; 18: e20781.
7. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc End Surg 2007; 33 (suppl 1): S1-S75.
8. Carter SA. Indirect systolic pressures and pulse waves in arterial occlusive diseases of the lower extremities. Circulation 1968; 37: 624-637.
9. Rooke TW, Hirsch AT, Chair V, et al. 2011 ACCF/AHA Focused Update of the Guideline for the Management of Patients With Peripheral Artery Disease (Updating the 2005 Guideline). A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2011; 124: 2020-2045.
10. Dachun X, Jue L, Liling Z, Yawei X, Dayi H, Pagoto SL, Yunsheng M. Sensitivity and specificity of the ankle-brachial index to diagnose peripheral artery disease: a structured review. Vasc Med 2010; 15: 361-369.
11. McDermott MM, Criqui MH, Greenland P, et al. Leg strength in peripheral arterial disease: associations with disease severity and lower-extremity performance. J Vasc Surg 2004; 39: 523-530.
12. Ladwig A, Haase H, Bichel J, et al. Compression therapy of leg ulcers with PAOD. Phlebology 2014; 29 (1 suppl): 7-12.
13. Chang CH, Peng YS, Chang Ch, Chen MY. Useful screening tools for preventing foot problems of diabetics in rural areas: a cross-sectional study. BMC Public Health 2013; 13: 612 (online: http://www.biomedcentral.com/1471-2458/13/612).
14. Hirsch A, Criqui MH, Treat-Jacobson D, et al. Peripheral arterial disease detection, awareness, and treatment in primary care. JAMA 2001; 286: 1317-1324.
15. Makivaara LA, Ahti TM, Luukkaala T, et al. Persons with varicose veins have a high subsequent incidence of arterial disease: a population-based study in Tampere, Finland. Angiology 2007; 58: 704-709.
16. Szewczyk MT, Jawień A, Andruszkiewicz A i wsp. Zalecenia specjalistycznej opieki nad chorym z owrzodzeniem żylnym. Pielęg Chir Angiol 2007; 3: 95-138.
17. Harding K, Dowsett C, Fias L, et al. Simplifying Venous Leg Ulcer Management. Consensus Recommendations. Wounds International 2015. (online: www.woundsinternational.com)
18. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2007. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Medycyna Praktyczna 2007; 4.
19. Al-Rubeaan K, Al Derwish M, Ouizi S, et al. Diabetic Foot Complications and Their Risk Factors from a Large Retrospective Cohort Study. PLoS One 2015; 10: e0124446.
20. Mohler ER, Treat-Jacobson D, Reilly MP, et al. Utility and barriers to performance of the ankle-brachial index in primary care practice. Vasc Med 2004; 9: 253-260.
Copyright: © 2016 Termedia Sp. z o. o. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
Quick links
© 2024 Termedia Sp. z o.o.
Developed by Bentus.