Ocena wartości wskaźnika kostka–ramię u chorych z owrzodzeniem kończyny dolnej o etiologii naczyniowej

Wstęp

Przewlekła niewydolność żylna stanowi pierwszy co do częstości występowania czynnik etiologiczny ran przewlekłych zlokalizowanych w obrębie kończyn dolnych. Aktywne i wygojone owrzodzenie występuje u 0,3–3% ogółu dorosłej populacji i stanowi do 70% wszystkich ran kończyn dolnych [1]. Drugą, istotną przyczyną ran przewlekłych są zaburzenia tętnicze, rozwijające się na podłożu miażdżycy tętnic obwodowych i/lub angiopatii cukrzycowych. W przypadku jednoczesnego występowania obu patologii, owrzodzenie ma charakter mieszany, tętniczo-żylny. Szacuje się, że owrzodzenia mieszane dotyczą nawet 20% ran kończyn dolnych [1, 2]. Współwystępowanie obu jednostek chorobowych rokuje niekorzystnie i znacząco zwiększa ryzyko wystąpienia powikłań. Miażdżyca tętnic obwodowych, szczególnie bezobjawowa, komplikuje proces gojenia się rany. Jeśli nie zostanie odpowiednio wcześnie rozpoznana, istnieje ryzyko, że zastosowane leczenie przyczynowe może być niewłaściwe. W przebiegu owrzodzeń żylnych podstawą leczenia jest kompresjoterapia, ale przy współistniejącym niedokrwieniu zewnętrzny ucisk może doprowadzić do nieodwracalnych zaburzeń, nasilić niedokrwienie i stać się przyczyną martwicy [2]. Aktualne wytyczne w zakresie leczenia ran przewlekłych, w tym owrzodzeń żylnych, podkreślają znaczenie kompleksowej diagnostyki i terapii przyczynowej, przyznając im pierwszeństwo przed leczeniem miejscowym [3]. Tanią, skuteczną i nieinwazyjną metodą diagnozowania niedokrwienia kończyn dolnych (peripheral artery disease – PAD) jest ocena wskaźnika kostka–ramię (ankle-brachial index – ABI). Wartość ABI jest stosunkiem skurczowego ciśnienia tętniczego mierzonego na kostce do ciśnienia skurczowego mierzonego na ramieniu. U osób zdrowych wartość ta mieści się w przedziale 0,9–1,3. Wartości graniczne i poniżej normy wskazują na niedokrwienie kończyn dolnych [1–4].
Celem badania była ocena wartości ABI u chorych z owrzodzeniem kończyny dolnej o etiologii naczyniowej. Oceniano również występowanie owrzodzeń mieszanych w grupie chorych z pierwotną etiologią żylną.

Materiał i metody

Badania prowadzono wśród pacjentów Kliniki Chirurgii Naczyniowej i Angiologii, Szpitala Uniwersyteckiego nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy. Do badania włączano losowo wybranych chorych zgłaszających się do Kliniki i/lub do Poradni Leczenia Ran Przewlekłych z chorobą naczyń obwodowych bez lub ze współistniejącym owrzodzeniem kończyny dolnej. Chorych włączano podczas pierwszej wizyty w poradni lub w dniu przyjęcia do szpitala. Kryterium włączenia była udokumentowana w indywidualnej historii choroby pacjenta diagnoza zaburzeń – choroba tętnic obwodowych i niedokrwienie kończyn dolnych (PAD; grupa I) lub przewlekła niewydolność żylna (chronic venous insufficiency – CVI; grupa II). W każdej z badanych grup oceniano występowanie owrzodzeń na kończynie dolnej. Za kryterium owrzodzenia przyjęto obecność rany z ubytkiem skóry i/lub tkanek podskórnych na kończynie dolnej o minimalnej powierzchni 1 cm². Chorzy wyrazili dobrowolną zgodę na udział w badaniu. Uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej przy Collegium Medicum UMK w Bydgoszczy.
U wszystkich chorych przeprowadzono wywiad oraz analizę dotychczasowej dokumentacji medycznej, a następnie wykonano pomiar wartości ABI. Do pomiaru wykorzystano aparat dopplerowski Mini-doplex z sondą 8 Hz oraz ciśnieniomierz zegarowy z mankietem dostosowanym do obwodów kończyny. Badanie przeprowadzano w pomieszczeniu o temperaturze pokojowej, „przyjaznej” dla chorego (tj. niesprawiającej dyskomfortu po odsłonięciu dystalnych części kończyn), w granicach 21–24°C. Pomiar wykonywano po 20-minutowym odpoczynku chorego w pozycji leżącej na plecach i równoległym ułożeniu kończyn wzdłuż ciała.
Analizę statystyczną danych przeprowadzono z zastosowaniem pakietu statystycznego StatSoft. Inc. (2011). STATISTIC version 10.0. (www.statsoft.com) oraz arkusza kalkulacyjnego Excel 2007. Przyjęto poziom istotności p ≤ 0,05.

Charakterystyka badanych grup

Do badania włączono łącznie 398 chorych z obwodowymi zaburzeniami naczyniowymi. Grupę I stanowili chorzy z przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych w przebiegu miażdżycy tętnic (PAD, n = 146), w tym 59 chorych bez owrzodzenia i 87 chorych z owrzodzeniem kończyny. Grupę II stanowili chorzy z przewlekłą niewydolnością żylną (CVI, n = 252), w tym 102. chorych bez i 150. chorych z owrzodzeniem goleni. Średnia wieku oraz rozkład płci w badanych grupach były porównywalne (p > 0,05). Znamienne statystycznie różnice dotyczyły częstości występowania cukrzycy, czynników genetycznych (występowanie miażdżycy tętnic w rodzinie) oraz miażdżycy tętnic o innej lokalizacji niż PAD (np. miażdżyca tętnic wieńcowych, mózgowych, szyjnych). Czynniki te znamiennie częściej występowały u chorych z niedokrwieniem kończyn i owrzodzeniem tętniczym (p < 0,05).
Szczegółową charakterystykę grup, obejmującą występowanie wybranych czynników ryzyka, przedstawiono w tabeli 1.

Wyniki

Większość (98,7%) badanych nie miała w przeszłości wykonanego pomiaru ABI. Zaledwie 5 chorych (1,3%) z PAD podało, że w przeszłości wykonano u nich podobne badanie, ale żaden z chorych nie znał wyniku.
Średnia wartość wskaźnika kostka–ramię znamiennie różniła się w porównywanych grupach (1,06 vs 0,73). U chorych z przewlekłą niewydolnością żylną (CVI) średnia wartość wskaźnika mieściła się w granicach normy, w grupie chorych z owrzodzeniem żylnym wynosiła ABI = 1,06 oraz w grupie chorych z CVI bez owrzodzenia ABI = 1,1. W obrębie tej grupy obecność owrzodzenia nie korelowała znamiennie z wartością wskaźnika. W grupie chorych z PAD średnia wartość wskaźnika kostka–ramię była poniżej normy, przy czym znamiennie niższa w przebiegu owrzodzenia kończyny (0,63 vs 087). Podobny rozkład dotyczył wartości ciśnienia skurczowego mierzonego na tętnicach obwodowych-grzbietowej stopy i piszczelowej tylnej. Znamiennie niższe wartości ciśnienia obserwowano u chorych z przewlekłym niedokrwieniem kończyn, przy czym najniższe w przebiegu owrzodzenia. Niemal u wszystkich chorych tej grupy wartości ciśnienia obwodowego na kończynach dolnych były niższe niż wartości ciśnienia skurczowego na ramieniu. U chorych z CVI wartości ciśnienia obwodowego kończyn dolnych były porównywalne z wartościami ciśnienia skurczowego na ramieniu (tab. 2.).
Interpretacja wartości wskaźnika kostka–ramię wskazywała na znamienne statystycznie różnice pomiędzy grupami (PAD vs CVI) oraz w obrębie grupy chorych z PAD (chorzy z owrzodzeniem vs chorzy bez owrzodzenia). W grupie chorych z CVI przeważały wartości ABI w granicach normy, tj. u ponad 85% chorych z owrzodzeniem i 89% chorych bez owrzodzenia. W grupie chorych z PAD wartości wskaźnika były bardziej zróżnicowane. Wartości prawidłowe obserwowano zaledwie u 10,3% chorych z owrzodzeniem i u połowy chorych bez owrzodzenia (52,6%), jednak były to wartości graniczne (ABI = 0,9–0,99). U pozostałych chorych ABI przyjmował wartości poniżej normy, wskazując na nieznaczne (49,4–20,3%), umiarkowane (21,8–25,4%) lub krytyczne (1,7–18,5%) niedokrwienie kończyn (ryc. 1.).
W analizie uwzględniającej obecność cukrzycy wykazano znamienny wpływ choroby na niższą wartość ABI. Różnice występowały pomiędzy grupami chorych z przewlekłym niedokrwieniem kończyn i niewydolnością żylną, ale również wewnątrz każdej z badanych grup. Niezależnie od choroby podstawowej, niższe wartości ABI prezentowali chorzy ze współistniejącą cukrzycą (tab. 3.). W tej grupie wskaźnik znamiennie częściej przyjmował wartości poza normą. Większość chorych z cukrzycą prezentowała wartości świadczące o niedokrwieniu, w tym 55,3% chorych o nieznacznym niedokrwieniu, 21% chorych o umiarkowanym i 10,5% chorych o krytycznym niedokrwieniu kończyn. Część, tj. 13,2%, chorych z cukrzycą również miała wartości ABI powyżej normy. W grupie chorych bez współistniejącej cukrzycy ABI najczęściej (u 74%) przyjmował wartości prawidłowe (ryc. 2.).
Wykazano zależność wartości ABI od wybranych zmiennych, tj. poziomu aktywności fizycznej, palenia tytoniu i obecności owrzodzenia (tab. 4.).

Omówienie wyników

Wskaźnik kostka–ramię jest jednym z najtańszych i najbardziej dostępnych badań diagnostycznych wykrywających nawet bezobjawowe postaci niedokrwienia kończyn dolnych [4]. W przeciwieństwie do palpacyjnej oceny tętna obwodowego, pomiar ABI jest badaniem obiektywnym, charakteryzuje się wysoką czułością w wykrywaniu PAD (do 95% u osób ze zmianami w arteriografii) i niemal 100-procentową swoistością w identyfikacji osób zdrowych [4–7, 10]. Pomiar ABI od wielu lat jest standardem postępowania w opiece specjalistycznej, m.in. angiologii, chirurgii naczyniowej, diabetologii i leczeniu ran przewlekłych. W związku z intensywnym wzrostem zapadalności na choroby układu sercowo-naczyniowego i związanym z nim ryzykiem powikłań, środowiska eksperckie zalecają włączenie pomiarów ABI również do diagnostyki przesiewowej wykonywanej w podstawowej opiece zdrowotnej [4, 8, 9]. Ocenę ABI zaleca się przede wszystkim u osób z objawami niedokrwienia kończyn (w celu potwierdzenia PAD lub różnicowania z innymi przyczynami bólu), ale również u osób bez objawów, w tym u osób w wieku 50–70 lat w przypadku istnienia czynników ryzyka rozwoju miażdżycy i u wszystkich osób powyżej 70. roku życia [4, 5, 7]. W opisywanym badaniu uczestniczyli chorzy w wieku 40–89 lat, średnia wieku wynosiła 66,7–69,0 lat, z czynnikami ryzyka, takimi jak palenie papierosów (44,1–59,3%), z hipercholesterolemią (25,3–35,6%), dodatnim wywiadem rodzinnym (20–79,9%), miażdżycą o innej manifestacji klinicznej niż PAD (21–59,3%) oraz ze współistniejącą cukrzycą (9,6%). Żaden z badanych nie miał wcześniej wykonanego pomiaru ABI w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej, a tylko 5 chorych (1,3%) z PAD podało, że podobne badanie wykonał u nich lekarz specjalista (jednak chorzy nie pamiętali wyniku). Chorzy z PAD korzystający z konsultacji specjalisty chirurga i/lub angiologa mieli wykonane badanie duplex-scan, pozostali pełne rozpoznanie choroby uzyskali w trakcie hospitalizacji w Klinice. Średnie wartości ABI w grupie chorych z PAD mieściły się poniżej przyjętej normy (< 0,9) i były znamiennie niższe u chorych z owrzodzeniem kończyny. Wartość ABI znamiennie korelowała z obecnością owrzodzenia. Eksperci podają, że w tej grupie chorych istotne jest jak najwcześniejsze wykrycie zaburzeń i określenie ryzyka rozwoju martwicy i owrzodzenia. W przypadku nieznacznego i umiarkowanego niedokrwienia kończyn, wdrożenie działań obejmujących właściwą ochronę stóp i kontrolę czynników ryzyka daje największe szanse na poprawę krążenia obwodowego i wygojenie rany [7, 9]. Progresja choroby i krytyczne niedokrwienie kończyn wiążą się natomiast z brakiem postępu gojenia nawet w przypadku niewielkiego urazu kończyny oraz zwiększają ryzyko poważnych powikłań, w tym amputacji. Zwykle przed leczeniem miejscowym wymagana jest interwencja chirurgiczna i rewaskularyzacja [7]. Dotyczy to również chorych z pierwotnie inną etiologią zaburzeń, np. z owrzodzeniem żylnym, pourazowym, neuropatycznym i innymi, których gojenie może być upośledzone z powodu nakładającego się, bezobjawowego PAD [6, 7, 11–14]. Z badań przesiewowych prowadzonych w populacji w wieku 50–69 lat z cukrzycą i historią palenia tytoniu oraz u wszystkich po 70. roku życia wynika, że częstość występowania bezobjawowego PAD sięga nawet 29% [13]. W innym badaniu wykazano, że ok. 10–18% owrzodzeń posiada etiologię mieszaną, tętniczo-żylną [6]. Niektórzy autorzy wysuwają hipotezę o występowaniu „wspólnych” czynników ryzyka zaburzeń naczyniowych i większej częstości PAD u chorych z przewlekłą niewydolnością żylną [6, 12, 15]. W opisywanym badaniu średnia wartość ABI w grupie chorych z CVI i owrzodzeniem żylnym mieściła się w granicach normy, tj. ok. 1,1. Jednak po uwzględnieniu liczby chorych prezentujących poszczególne wartości wskaźnika, okazało się, że aż 10,8% (chorzy z CVI bez owrzodzenia) i 14,7% (chorzy z CVI z owrzodzeniem) mieści się w przedziale wartości poniżej lub powyżej normy. Oznacza to występowanie u nich dodatkowej patologii naczyń w postaci zwężenia (miażdżyca) lub zmniejszonej podatności tętnic na ucisk (neuropatia cukrzycowa). Zarówno polskie, jak i zachodnie wytyczne leczenia owrzodzeń żylnych zalecają wykonanie u wszystkich chorych diagnostyki różnicowej i okresową ocenę ABI [3, 16, 17]. Zawsze w przypadku planowania terapii miejscowej i przede wszystkim przyczynowej w niewydolności żylnej należy wykluczyć współistnienie przewlekłego, bezobjawowego niedokrwienia kończyn dolnych [5]. Z kolei stosowanie kompresjoterapii – podstawowej metody zachowawczego leczenia owrzodzeń żylnych – bez diagnostyki układu tętniczego wiąże się z nasileniem objawów niedokrwienia i ryzykiem martwicy i może być uznane za błąd w sztuce medycznej. W leczeniu owrzodzeń żylnych zaleca się stosowanie wysokiej kompresjoterapii warstwowej, ale wyłącznie przy braku objawów niedokrwienia i neuropatii oraz prawidłowej wartości ABI. U chorych z umiarkowanym niedokrwieniem i ABI wynoszącym 0,9–0,6 zaleca się kompresję o niższej wartości do 20 mm Hg [3, 12, 16].
Polskie Towarzystwo Diabetologiczne również zaleca systematyczną i kompleksową ocenę stanu stóp u wszystkich chorych z cukrzycą, w momencie rozpoznania cukrzycy typu 2, lub najpóźniej po ok. 5 latach trwania cukrzycy typu 1 [18]. Badanie stóp u chorego z cukrzycą obejmuje m.in. ocenę neuropatii obwodowej (badanie czucia nacisku i wibracji) oraz angiopatii (w tym pomiar ABI). W praktyce większość chorych po raz pierwszy przechodzi badanie stóp w momencie wystąpienia powikłań, kiedy konieczne jest intensywne leczenie i ratowanie kończyny przed amputacją [19, 20]. W badanej grupie cukrzyca znamiennie częściej występowała u chorych z PAD i owrzodzeniem niedokrwiennym (16,1%), ale dotyczyła także chorych z owrzodzeniem żylnym (9,3%). Obecność cukrzycy determinowała znamiennie niższą średnią wartość ABI zarówno w przebiegu owrzodzenia tętniczego (ABI = 0,49), jak i żylnego (ABI = 0,77). Natomiast wysokie wartości wskaźnika ABI > 1,3 występowały tylko u chorych ze współistniejącą cukrzycą. W tej grupie pomiar ABI jest tylko elementem wstępnej oceny układu naczyniowego i z powodu mniejszej podatności tętnic na ucisk (neuropatia cukrzycowa) wymaga weryfikacji w oparciu o wskaźnik paluch–ramię (toe-brachial index – TBI). Niemniej jednak, w wielu badaniach wykazano, że ABI jest niezwykle czułym markerem miażdżycy układowej, niezależnie od współistniejącej cukrzycy. Wykazano silną korelację między wartością wskaźnika a śmiertelnością. Zwiększone ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych występowało już przy wartościach progowych wskaźnika, a jego obniżenie o każde 0,1 powodowało 10-procentowy relatywny wzrost ryzyka wystąpienia dużego epizodu naczyniowego (zawału mięśnia sercowego, udaru niedokrwiennego) i śmierci naczyniowej. Dlatego też rekomenduje się zakwalifikowanie wszystkich chorych z wartością ABI poniżej normy (< 0,9), jak również powyżej (> 1,3) do grupy wysokiego ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych i objęcie ich intensywną modyfikacją czynników ryzyka i farmakoterapią [4, 6, 7, 14]. W opisywanym badaniu także wykazano wpływ wybranych czynników ryzyka na wartość ABI, w tym cukrzycy i palenia tytoniu.
Przytoczone dane potwierdzają zasadność prowadzenia badań przesiewowych PAD w podstawowej i specjalistycznej opiece medycznej. Wstępna ocena ABI pozwala wykryć bezobjawowe PAD, a okresowa śledzić dynamikę zaburzeń i objąć chorego adekwatną i skuteczną terapią. Z przeprowadzonych przez autorów niniejszej pracy badań wynika, że w praktyce podstawowej opieki zdrowotnej pomiar ABI wykonywany jest rzadko, a może nawet wcale. Najważniejszą przeszkodą prawdopodobnie jest brak refundacji i czasu na wykonywanie dodatkowych badań. W piśmiennictwie jako główne przyczyny zaniechania pomiarów ABI w podstawowej opiece zdrowotnej podaje się brak czasu (jeden pomiar trwa średnio 12–20 minut), konieczność specjalistycznych szkoleń personelu i brak odpowiedniego sprzętu [4, 19, 20]. Mając na względzie korzyści wynikające z wczesnego rozpoznania (zwłaszcza bezobjawowych postaci) PAD, należy przełamywać bariery i dążyć do upowszechnienia badań przesiewowych wykrywających niedokrwienie kończyn. W przypadku braku dostępności badań w POZ chorych powinno kierować się do ośrodków specjalistycznych i tam objąć kompleksową opieką.

Wnioski

Zapewnienie choremu skutecznej i jednocześnie bezpiecznej terapii owrzodzeń wymaga kompleksowej diagnostyki, uwzględniającej wszystkie czynniki przyczynowe leżące u podłoża rany, m.in. obecność PAD i cukrzycy. U chorych z przewlekłą niewydolnością żylną współwystępowanie bezobjawowego niedokrwienia kończyn dolnych dotyczyło 10–15% chorych. Z kolei współwystępowanie cukrzycy wykazano u 16% chorych z owrzodzeniem tętniczym i niemal u 10% chorych z owrzodzeniem żylnym. Zarówno niższa wartość ABI, jak i współwystępowanie cukrzycy były związane z większym ryzykiem owrzodzenia kończyny.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo

1. Mościcka P, Szewczyk MT, Cwajda-Białasik J. Nawrotowy charakter owrzodzeń żylnych kończyn dolnych – wciąż aktualny problem. Opis przypadku. Pielęg Chir Angiol 2015; 4: 187-192.
2. Mościcka P, Szewczyk MT, Fórmankiewicz B i wsp. Owrzodzenia kończyn dolnych o etiologii tętniczej, mieszanej i innej. W: Szewczyk MT, Jawień A. Leczenie ran przewlekłych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2012; 64-77.
3. Jawień A, Szewczyk MT, Kaszuba A i wsp. Wytyczne Grupy Ekspertów w sprawie gojenia owrzodzeń żylnych goleni. Leczenia Ran 2011; 8: 59-80.
4. Aboyans V, Criqui MH, Abraham P. Measurement and interpretation of the ankle-brachial index: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2012; 126: 2890-909.
5. Migdalski A, Jawień A. Wartość kliniczna wskaźnika kostka–ramię. Pielęg Chir Angiol 2007; 2: 81-86.
6. Matic M, Matic A, Djuran V, et al. Frequency of Peripheral Arterial Disease in Patients With Chronic Venous Insufficiency. Iran Red Crescent Med J 2016; 18: e20781.
7. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc End Surg 2007; 33 (suppl 1): S1-S75.
8. Carter SA. Indirect systolic pressures and pulse waves in arterial occlusive diseases of the lower extremities. Circulation 1968; 37: 624-637.
9. Rooke TW, Hirsch AT, Chair V, et al. 2011 ACCF/AHA Focused Update of the Guideline for the Management of Patients With Peripheral Artery Disease (Updating the 2005 Guideline). A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2011; 124: 2020-2045.
10. Dachun X, Jue L, Liling Z, Yawei X, Dayi H, Pagoto SL, Yunsheng M. Sensitivity and specificity of the ankle-brachial index to diagnose peripheral artery disease: a structured review. Vasc Med 2010; 15: 361-369.
11. McDermott MM, Criqui MH, Greenland P, et al. Leg strength in peripheral arterial disease: associations with disease severity and lower-extremity performance. J Vasc Surg 2004; 39: 523-530.
12. Ladwig A, Haase H, Bichel J, et al. Compression therapy of leg ulcers with PAOD. Phlebology 2014; 29 (1 suppl): 7-12.
13. Chang CH, Peng YS, Chang Ch, Chen MY. Useful screening tools for preventing foot problems of diabetics in rural areas: a cross-sectional study. BMC Public Health 2013; 13: 612 (online: http://www.biomedcentral.com/1471-2458/13/612).
14. Hirsch A, Criqui MH, Treat-Jacobson D, et al. Peripheral arterial disease detection, awareness, and treatment in primary care. JAMA 2001; 286: 1317-1324.
15. Makivaara LA, Ahti TM, Luukkaala T, et al. Persons with varicose veins have a high subsequent incidence of arterial disease: a population-based study in Tampere, Finland. Angiology 2007; 58: 704-709.
16. Szewczyk MT, Jawień A, Andruszkiewicz A i wsp. Zalecenia specjalistycznej opieki nad chorym z owrzodzeniem żylnym. Pielęg Chir Angiol 2007; 3: 95-138.
17. Harding K, Dowsett C, Fias L, et al. Simplifying Venous Leg Ulcer Management. Consensus Recommendations. Wounds International 2015. (online: www.woundsinternational.com)
18. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2007. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Medycyna Praktyczna 2007; 4.
19. Al-Rubeaan K, Al Derwish M, Ouizi S, et al. Diabetic Foot Complications and Their Risk Factors from a Large Retrospective Cohort Study. PLoS One 2015; 10: e0124446.
20. Mohler ER, Treat-Jacobson D, Reilly MP, et al. Utility and barriers to performance of the ankle-brachial index in primary care practice. Vasc Med 2004; 9: 253-260.