Zaburzenie afektywne dwubiegunowe – kameleon psychiatrii sądowej

Wstęp

Personalizacja jest immanentnie wpisana w orzecznictwo sądowo-psychiatryczne. Biegli opiniują konkretną osobę, cierpiącą na określone zaburzenia psychiczne, w kontekście indywidualnego dla niej problemu prawnego. Zaburzenie afektywne dwubiegunowe (ZAD) stanowi szczególnie trudny problem w orzecznictwie sądowo-psychiatrycznym. W dawniejszej nomenklaturze ZAD było określane jako choroba afektywna dwubiegunowa (ChAD), psychoza maniakalno-depresyjna (PMD) lub psychoza szałowo-posępnicza. Zaburzenie afektywne dwubiegunowe stanowi rodzaj cierpienia psychicznego osiągającego poziom zaburzenia lub choroby psychicznej, w którego przebiegu możliwe są różne orzeczenia w procesie karnym (niepoczytalność, poczytalność ograniczona w stopniu znacznym oraz poczytalność) w zależności od stanu klinicznego osoby opiniowanej. Schemat orzeczniczy wydaje się mało skomplikowany. W fazie maniakalnej bądź hipomaniakalnej czy depresji psychotycznej orzeka się niepoczytalność, niezależnie od rodzaju czynu karalnego. W depresji ciężkiej i niekiedy w umiarkowanej oraz w mniej nasilonej hipomanii orzeka się ograniczenie poczytalności w stopniu znacznym, choć zależy to od charakteru czynu. W okresie eutymii i w okresach subdepresji orzeka się poczytalność lub nieznaczne ograniczenie poczytalności niezależnie od rodzaju czynu. Często rzetelna ocena stanu, w jakim znajdował się sprawca cierpiący na ZAD w okresie popełnienia czynów, napotyka jednak na znaczne trudności.

Zakres pojęciowy i rozpowszechnienie zaburzeń dwubiegunowych

Emil Kraepelin wyodrębnił (1899) PMD (manisch-depressives Irrensein), oddzielając ją od grupy zaburzeń, którą nazwał (1893) otępieniem wczesnym (dementia praecox) [1, 2]. Warto wspomnieć o polskich propozycjach terminologiczno-klasyfikacyjnych z drugiej połowy XIX wieku. Romulad Pląskowski wydzielił (1868) m.in. melancholię (z podrażnieniem i gwałtownością, z przytłumieniem czynności i oznakami pognębienia) oraz manię (szaleństwo gwałtowne, przeciągłe; manię ogólną, stałą; manię przepuszczającą lub powtarzającą się) [3]. Adolf Rothe wyróżniał (1885) m.in. ogólne obłąkanie uczuciowe maniakalne oraz melancholiczne, a wśród stanów klinicznych zadumę, czyli melancholię (bierną, czynną, z osłupieniem, otępieniem, wybuch gwałtowny zadumy szybko przemijającej) oraz szaleństwo, czyli manię (zwykłe szaleństwo, szaleństwo gwałtowne, czyli furia, szaleństwo gwałtowne, przelotne, szybko postępujące) [4, 5]. W polskiej literaturze psychiatrycznej okresu międzywojennego używano niekiedy nazwy psychoza szałowo-posępnicza [6], choć w powszechnym zastosowaniu był termin PMD [7–9].
Po II wojnie światowej Karl Kleist rozróżnił (1953) zaburzenia afektywne jednobiegunowe i dwubiegunowe [10]. Karl Leonhard opisał (1957) psychozy dwubiegunowe (bipolarne): maniakalno-depresyjną i cykloidną, oraz psychozy jednobiegunowe (monopolarne): melancholię, depresję, euforię i manię [11]. Jules Angst i Carlo Perris niezależnie wykazali (1966), że w rodzinach pacjentów z ChAJ występowały przypadki zaburzeń jednobiegunowych, a w rodzinach pacjentów z ChAD – dwubiegunowych [12, 13]. Chorobę o charakterze „jednobiegunowej” manii, opisywaną przez Leonharda, włączono w zakres ChAD [14]. David L. Dunner i Ronald R. Fieve wyróżnili (1974) typ ChAD z szybką zmianą faz chorobowych i słabymi wynikami leczenia litem [15]. Podobną chorobę – folie circulaire – opisał ponad sto lat wcześniej (1854) Jean Pierre Falret. Typ ChAD z szybką zmianą faz rozpoznaje się przy występowaniu co najmniej czterech epizodów chorobowych (maniakalnych lub depresyjnych) w ciągu roku [16].
W ICD-10 (1992) wyróżniono kilka diagnoz w ZAD (epizod hipomanii, manii, manii z objawami psychotycznymi, depresji o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu, ciężkiej depresji, ciężkiej depresji z objawami psychotycznymi, epizod mieszany, remisję) [17]. W klasyfikacji DSM-IV (1994) znalazły odzwierciedlenie dwa typy ChAD: bipolar I (obok stanów depresyjnych występują zespoły maniakalne o znacznym nasileniu, wymagające hospitalizacji lub stany mieszane) oraz bipolar II (obok epizodów depresji występują stany hipomaniakalne niewymagające hospitalizacji) [18]. Hagop S. Akiskal opisał (1999) siedem podtypów spektrum ChAD: typ I – klasyczna ChAD, typ I 1/2 – depresja z przewlekłymi stanami hipomaniakalnymi, typ II depresja ze stanami hipomaniakalnymi spontanicznymi, typ II 1/2 – depresja u osoby z temperamentem cyklotymicznym, typ III – nawracające epizody depresji i hipomanii uwarunkowane farmakologicznie (głównie leki przeciwdepresyjne), typ III 1/2 – nawracające epizody hipomanii w przebiegu nadużywania alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych (SPA), typ IV – depresja u osoby z temperamentem hipertymicznym [19].
Michael Berk i Patrick McGorry zaadaptowali (2007) do ChAD model stagingu, który stał się wyróżnikiem przebiegu ChAD w DSM-5 [20]. Dwubiegunowe zaburzenia nastroju zostały w DSM-5 (2013) wydzielone jako osobny rozdział: ZAD typu I i II, zaburzenie cyklotymiczne, ZAD wywołane SPA lub lekami, ZAD wskutek choroby somatycznej [21, 22].
W ostatnich latach obserwuje się poprawę wykrywalności ZAD typu II. W badaniu EPIDEP ChAD typu II stwierdzono aż u 40% pacjentów z rozpoznaną uprzednio ChAJ [23]. W polskim badaniu DEP-BI odsetek dwubiegunowości wśród pacjentów z ChAJ wynosił aż 60% [24]. Oprócz wywiadu klinicyści mogą skorzystać z narzędzi testowych [25]. Wiele depresji nawracających spełnia kryteria – często te mniej rygorystyczne – dwubiegunowości, np. poprzez obraz kliniczny zespołu depresyjnego (liczne fazy depresyjne, szybko zaczynające się i kończące, ze znacznym spowolnieniem psychoruchowym i wahaniami okołodobowymi) czy lekooporność, w tym na leki przeciwdepresyjne [26]. Niekorzystnym pokłosiem poprawy diagnostyki ChAD bywa jej nadrozpoznawalność [27]. Zdarza się, że diagnozę ChAD stawia się na podstawie wywiadu od osoby opiniowanej lub rodziny albo znajomych, często w odległym horyzoncie czasowym, bez udokumentowanych obserwacją lekarską faz maniakalnych bądź hipomaniakalnych. O ile dla poprawy skuteczności leczenia zaburzeń nastroju przyjmuje się taki wywiad za wiarygodny, o tyle dla celów orzeczniczych należy podchodzić z ostrożnością do danych bazujących jedynie na wywiadzie. We współczesnej terminologii i praktyce psychiatrycznej używa się zamiennie terminów ChAD i ZAD. Powstaje pytanie, czy różnica w nazwie jest li tylko leksykalna, czy jednak opisuje inną przestrzeń kliniczną. Wiele klasycznych podręczników psychiatrii sądowej omawia orzecznictwo w ChAD, a nie w ZAD. Obszar kliniczny klasycznej ChAD wydaje się węższy niż ZAD, które do terminologii i klasyfikacji psychiatrycznej weszło później. Różnica ta pogłębia się, gdy weźmie się pod uwagę tzw. spektrum ZAD, co wiąże się ze zwiększeniem populacji osób spełniających kryteria: z 1–2% (ZAD) do 3–5% (spektrum ZAD) [14].
Starsze polskie podręczniki psychiatrii sądowej podawały niższe wskaźniki rozpowszechnienia dwubiegunowych zaburzeń nastroju, definiowanych jako PMD. Lidia Uszkiewiczowa (1974) pisała, że PMD występuje u 0,4–0,5% populacji [28]. Karol Spett i Stanisław Cwynar (1977) cytowali poglądy Oswalda Bumkego (1942) oraz Eugena i Manfreda Bleulerów (1960) wskazujące na rozpowszechnienie PMD w zakresie 0,4–0,5% populacji [29]. Kazimierz Falicki i Leszek Wandzel uważali (1990), że 0,6–0,8% ludzi cierpi na choroby afektywne [30]. Zmiana nazwy dwubiegunowych zaburzeń nastroju, oprócz zwiększenia wskaźnika rozpowszechnienia w populacji, może wskazywać na dążenie do uwolnienia ChAD od ściśle z nią związanych negatywnych konotacji – jest kojarzona jako długotrwała i nieuleczalna choroba psychiczna. Nazwa ChAD bardziej niż ZAD sugeruje, że w przebiegu tego cierpienia występuje pierwiastek „chorobowy” czy „psychotyczny”. Fazy „psychotyczne” (maniakalne, hipomaniakalne, depresje psychotyczne) stanowią rzadki element przebiegu ChAD, a tym bardziej ZAD. Epizody maniakalne nie zajmują więcej niż 5% okresu choroby [31]. Implikuje to rozważania dotyczące poczytalności: jeśli w ZAD nie ma wiele „choroby” czy „psychozy”, a w przebiegu klinicznym występują głównie okresy zaburzeń psychicznych o niewielkim lub umiarkowanym nasileniu albo wręcz wolne od nich, nie powinniśmy sztywno łączyć tego cierpienia z niepoczytalnością. Współczesna neokrae­pelinowska idea zaburzeń maniakalno-depresyjnych podkreśla okresowość i częste nawroty, a niekoniecznie ich ciężkość [14].

Różnicowanie zaburzeń dwubiegunowych

Łukasz Święcicki pisze (2011), że ostateczne ustalenie granic między zaburzeniami nie jest możliwe, a rozpoznanie w psychiatrii ma charakter probabilistyczny [26]. Różnicowanie w psychiatrii, szczególnie w postępowaniu orzeczniczym, wymaga wiedzy i doświadczenia. Cechy dwubiegunowości w depresji wskazują na diagnozę ChAD, a nie ChAJ [31]. Długość i ciężkość okresów depresji wywierają największy wpływ na funkcjonowanie osób z ZAD, jednak w tej fazie rzadko popełniane są przestępstwa. Objawy depresyjne reaktywne pojawiają się często w postępowaniu karnym jako reakcja na proces karny u osoby z ZAD, a nie jako faza chorobowa [31]. Najczęściej nie przybierają one na sile w takim stopniu, by powodować przewlekanie się procesu karnego. Osoba podejrzana o dokonanie przestępstwa lub pozbawiona wolności nie ma powodów, by być w dobrym nastroju. W takiej sytuacji obniżenie nastroju oraz obniżona samoocena są bardziej fizjologiczną reakcją niż dobre samopoczucie [32]. Z drugiej strony chorzy subdepresyjni potrafią długo skrywać złe samopoczucie, którego ujawnienie się w czasie badania sądowo-psychiatrycznego może budzić podejrzenie postawy obronnej [33].
Różnicowanie stanu psychotycznego w przebiegu zaburzeń schizoafektywnych i ChAD nie ma istotnego znaczenia orzeczniczego, gdyż osoba popełniająca czyn w stanie psychozy jest niepoczytalna. Trudności orzecznicze pojawiają się w przypadku zaburzenia schizoafektywnego z dominującym komponentem depresyjnym, choć spraw karnych z udziałem tej grupy chorych jest niewiele. Urojenia niezgodne z nastrojem oraz obecność urojeń przy nieobecności objawów afektywnych mogą wskazywać na zaburzenie schizoafektywne [34]. Schizofrenia wymaga różnicowania głównie w stanach maniakalnych psychotycznych, gdzie trudności wiążą się z odróżnieniem rozkojarzenia toku myślenia od jego znacznego przyspieszenia oraz z określeniem jakości objawów omamowo-urojeniowych. Wątpliwości budzą również stany, w których podwyższenie nastroju i napędu przeplata się z okresami wyraźnego spowolnienia. W schizofrenii osobowość przedchorobowa nie ma cech cyklotymicznych [26]. Różnicowanie ZAD i schizofrenii ma ponadstuletnią polską literaturę [35, 36]. Wśród urojeń depresyjnych w obrazie ZAD może występować zespół Cotarda [26]. Nasilone zaburzenia osobowości typu borderline lub antysocjalne ze znaczną drażliwością mogą budzić podejrzenie zmiany fazy ZAD. Zmienne nastroje są płytsze, bezpośrednio powiązane z wydarzeniami zewnętrznymi, raczej trwałe, a nie okresowe [26]. Względnie dobre – przynajmniej na krótko – funkcjonowanie społecznie sprawia, że możliwe jest doraźne załatwienie wielu spraw bez nawiązywania głębszych związków [26]. Nie obserwuje się pełnej okresowości i fazowości zaburzeń. Wielokrotna karalność i pobyty w zakładach karnych oraz brak obciążenia rodzinnego ZAD wskazują na diagnozę problemów osobowościowych. Pacjenci mają problem z akceptacją rozpoznania zaburzeń osobowości, uznając za korzystniejszą diagnozę ZAD. Nie wyklucza to możliwości współistnienia obu zaburzeń [26]. Nadużywanie alkoholu i innych SPA często współistnieje z ZAD, ujawniając się w różnych fazach chorobowych. Przybysz pisał, że alkoholizowanie się, stanowiące przejaw aktywności maniakalnej, maskuje objawy psychotyczne i bywa błędnie oceniane jako wyłączny czynnik przyczynowy zachowań [33]. Święcicki uważa, że rozpoznanie zaburzeń afektywnych u osób przyjmujących aktualnie SPA jest właściwie niemożliwe [31]. Przyjmowanie leków (najczęściej sterydów) może powodować zaburzenia nastroju o obrazie manii lub depresji [31]. Wśród chorób somatycznych mogących imitować ZAD warto wskazać dysfunkcję tarczycy [26] oraz infekcje ośrodkowego układu nerwowego, w ostatnich czasach szczególnie w przebiegu boreliozy [26]. „Zespół odhamowania” w uszkodzeniu ośrodkowego układu nerwowego może przypominać manię [34].

Zaburzenia dwubiegunowe w polskiej literaturze sądowo-psychiatrycznej

Problem „ideologiczny” orzecznictwa sądowo-psychiatrycznego sprowadzał się do tego, czy o poczytalności decyduje sama diagnoza ChAD (de facto przewlekłej choroby psychicznej) czy określony stan kliniczny w jej przebiegu (mania z objawami psychotycznymi, mania, hipomania, stan mieszany, depresja psychotyczna, depresja ciężka, depresja umiarkowana, depresja lekka, eutymia). Leon Wachholz pisał (1923), że ustawodawca tworzący austriacki kodeks karny z 1852 r. uznawał że „każdy chory umysłowo jest już eo ipso pozbawiony rozumu”, mając na myśli „wszelkie choroby nie przemijające, lecz trwałe, względnie dłużej trwające, zatem i obłąkanie ma­­njakalno-melancholiczne” [37]. Wachholz już ponad 100 lat temu oceniał takie podejście jako przestarzałe i stwierdzał, że w PMD „nie udałoby się znawcy usprawiedliwić niepoczytalności sprawcy, który by był dotknięty stanami (…) nie pozbawiającemi go używania rozumu” [37]. Choć rozważania Wachholza dotyczyły innej niż obecnie definicji niepoczytalności, to widać brak zgody autora na orzekanie wyłącznie niepoczytalności w ChAD, niezależnie od obrazu psychopatologicznego w okresie zarzutów. Ryszard Rutkowski pisał (1989) o wątpliwościach orzekania niepoczytalności w każdym przypadku choroby psychicznej. „Taka jednoznaczność stwarza pozór łatwości orzeczniczej, a tymczasem wyłania się tutaj wiele (…) problemów teoretycznych i praktycznych, zwłaszcza obecnie, gdy nowe formy opieki psychiatrycznej zmieniły obraz i przebieg chorób psychicznych” [38]. Witold Łuniewski uważał (1928), że PMD w porównaniu z innymi stanami psychopatologicznymi rzadko zdarza się w orzecznictwie sądowo-psychiatrycznym. Wskazywał na konieczność różnicowania PMD ze schizofrenią o przebiegu okresowym, zaburzeniami osobowości z cechami cyklotymii, depresją psychogenną w psychozach reaktywnych, depresją w psychozach przedstarczych i starczych oraz okresowym piciem alkoholu u osób uzależnionych. Według Łuniewskiego faza depresyjna jest groźniejsza pod względem kryminologicznym niż mania i usposabia do poważniejszych czynów karalnych. Chorzy z PMD popełniali najczęściej cztery grupy przestępstw: a) uszkodzenia mienia (np. podpalenie), b) usiłowania zabójstwa, c) kradzieże, d) czyny mniejszej wagi (np. zakłócanie spokoju). Łuniewski uważał, że opiniowanie w PMD nie nastręcza trudności, jeśli biegli mogą obserwować objawy choroby. Trudności powstają, gdy badanie sądowo-psychiatryczne odbywa się po ustąpieniu objawów chorobowych lub czyn został dokonany w okresie „przerw długotrwałych”. Łuniewski za podstawę właściwej oceny orzeczniczej uznawał staranną analizę akt sprawy, w tym zeznań świadków z okresu początku postępowania [6]. W III wydaniu „Psychiatrii klinicznej” Tadeusza Bilikiewicza (1966) przy omawianiu opiniowania sądowo-psychiatrycznego Leonard Wdowiak w ogóle nie wspominał o orzekaniu w ChAD [39]. Lidia Uszkiewiczowa stwierdziła (1960), że choroby afektywne stanowiły mniej niż 1,5% przypadków, w których kwestionowano poczytalność [40]. Uważała (1974) znaczenie kryminalne PMD za nieduże, gdyż chorzy ci rzadko dopuszczają się czynów karalnych. Najczęściej popełniają w fazie maniakalnej czyny o mniejszym znaczeniu (zakłócanie spokoju publicznego, kradzieże, przywłaszczenia, oszukańcze transakcje). W fazie depresyjnej czyny karalne nie są częste, ale groźne (samobójstwo rozszerzone) [28]. Spett uważał (1977), że czyny karalne popełniane są częściej w fazie maniakalnej niż w depresyjnej (przestępstwa przeciwko zdrowiu, zniewagi i przestępstwa przeciwko władzom i urzędom oraz czyny nierządne). W hipomanii częste są oszustwa [29]. Rutkowski w rozdziale poświęconym psychiatrii sądowej w ostatnim wydaniu „Psychiatrii klinicznej” Bilikiewicza (1989) nie wspominał o specyfice orzekania w ChAD [38]. Falicki i Wandzel (1990) uważali, że przestępczość wynikająca z chorób afektywnych jest mała. Samobójstwa rozszerzone w depresji uznawali za rzadkie, wskazując, że w polskim piśmiennictwie powojennym opisano zaledwie jeden przypadek [30]. Pacjenci z urojeniami depresyjnymi mogą się oskarżać o niepopełnione przestępstwa. Chorzy maniakalni dość często wchodzą w konflikt prawem (nadużycia seksualne, spożywanie dużych ilości alkoholu oraz rozrzutność i trwonienie majątku) [30]. Adam Szymusik i Andrzej Zięba podkreślali (1998), że problematyka orzekania w zaburzeniach afektywnych jest omawiana skrótowo w podręcznikach psychiatrii sądowej bądź rozdziałach o psychiatrii sądowej w podręcznikach, co wynika z niewielkiego odsetka tych chorych wśród osób, których dotyczą orzeczenia [32].

Zasady orzecznictwa w zaburzeniach dwubiegunowych

Osoby, które popełniają czyny karalne w fazie maniakalnej, działają w stanie niepoczytalności [28, 29]. W hipomanii Uszkiewiczowa (1973) opowiadała się za stopniowaniem poczytalności w zależności od nasilenia objawów, rodzaju czynu i jego okoliczności. Dopuszczała orzekanie poczytalności ograniczonej [28, 41]. Podobne stanowisko zajmował Spett [29]. Kiedy jednak czyn popełniono w czasie narastania fazy chorobowej, należy orzec niepoczytalność [29]. Według Przybysza orzekanie w hipomanii znacznie ograniczonej poczytalności nie znajduje powszechnej akceptacji, gdyż każda psychoza, niezależnie od nasilenia objawów „tworzy nowe jakości patologiczne, których kontroli przez ewentualnie zachowane nie uszkodzone funkcje psychiczne nie można wymagać”. Nawet pospolite przestępstwa popełnione w słabo wyrażonej fazie psychotycznej wymagają dokładnej analizy motywów działania [33]. Szymusik i Zięba uważali (1998), że osoby w stanie hipomanii popełniają przestępstwa o wiele częściej niż osoby z manią. Ludzie zawierający umowy z osobami w stanie hipomanii nie zdają sobie sprawy z ich stanu psychicznego, a diagnozę choroby może postawić często tylko specjalista [32]. Orzekanie niepoczytalności w fazie hipomaniakalnej wydaje się rozsądnym stanowiskiem, choć należy mieć na uwadze możliwość orzekania poczytalności znacznie ograniczonej w stanach hipomanii o niewielkim nasileniu.
Orzekanie w depresji zależy od stopnia jej nasilenia. W depresjach psychotycznych (i niekiedy w ciężkich) orzeka się niepoczytalność, a zarzuty często mają poważny ciężar gatunkowy (samobójstwa rozszerzone) [42]. Ocena poczytalności w przypadku przestępstw z zaniechania w depresji zależy od nasilenia objawów. W zupełnym zahamowaniu orzeka się niepoczytalność. Jeśli zahamowanie nie jest całkowite, przyjmuje się zmniejszoną poczytalność [29]. W stanie subdepresji, w zależności od rodzaju czynu, najczęściej orzeka się ograniczoną poczytalność. Przybysz wskazywał jednak, że faza subdepresyjna w przebiegu ZAD może stanowić podstawę nawet do zniesienia poczytalności. Podawał przykład sprawcy w fazie subdepresji, który nie był w stanie zająć zdecydowanej postawy przeciwstawiającej się popełnieniu przestępstwa [33].
Piśmiennictwa dotyczącego orzekania w fazie mieszanej nie odnaleziono. Pacjenci w remisji ChAD są uznawani za poczytalnych. Wachholz (1923) miał wątpliwości, czy lucidum intervallum stanowi wyraz zdrowia psychicznego czy utajenia choroby. Pacjenci z długim przebiegiem choroby w tym okresie mogą doświadczać wyraźnej chwiejności nastroju, reagując na drobne bodźce nadmierną drażliwością. Wachholz zalecał uznanie sprawców czynów za odpowiedzialnych, jeśli lucidum intervallum, w czasie której popełniono przestępstwo, trwała dłuższy czas, a pobudka czynu nie nosiła piętna chorobowego [37]. Spett i Cwynar (1977) uważali, że w okresach remisji PMD nie stwierdza się objawów anormalności psychicznej i osoby są poczytalne, jednak nawet w remisji PMD może się utrzymywać znaczna chwiejność emocjonalna, co stanowi podstawę do orzekania zmniejszonej poczytalności [29]. Przybysz wskazywał na orzekanie poczytalności w okresie remisji ZAD [33]. U osób, które wykazują rysy hipomaniakalne (cyklotymiczne) osobowości, lecz nie są chore na PMD, nie ma podstaw do przyjęcia zmniejszonej poczytalności [29]. Warto choć teoretycznie rozważyć związki, jakie mogą zachodzić między poczytalnością a nie tylko obrazem klinicznym, lecz także przebiegiem i farmakoterapią ZAD. Czy takie samo orzeczenie wydamy w depresji o takim samym nasileniu u osoby leczonej od wielu lat z powodu ChAD, wcześniej doznającej faz depresyjnych oraz przy pierwszej w życiu fazie depresyjnej, stanowiącej dla chorego zaskakujący, niespodziewany skutek (np. leczenia poprzedzającego ją zespołu maniakalnego)? Czy rozróżnienie stanu remisji w ZAD osiągniętego w wyniku regularnej psychofarmakoterapii od remisji samoistnej jest istotne dla orzecznictwa sądowo-psychiatrycznego? W praktyce decydujące znaczenie ma obraz psychopatologiczny, a mniejsze znaczenie przypisuje się towarzyszącym okolicznościom klinicznym (długość choroby, zmiana fazy, znaczenie farmakoterapii).

Trudności orzecznicze w zaburzeniach dwubiegunowych

Trudności orzecznicze wynikają z trudności diagnozy stanu psychicznego tempore criminis w ZAD. Ich przyczyną są czynniki obiektywne (wiedza i doświadczenie biegłego), subiektywne (skąpa dokumentacja medyczna, niepełny materiał dowodowy) oraz patologiczne (nieprawdziwe dane). U podstaw problemów diagnostycznych w ZAD leży wiele czynników, często nakładających się, a wśród nich: a) trudności w ocenie psychopatologicznej danej fazy chorobowej (najczęściej hipomanii), b) fazowość objawów, niekiedy mało regularna, c) konieczność orzekania w sprawie okresów odległych od daty badania, d) świadome wprowadzenie w błąd biegłego przez opiniowanego (agrawacja, symulacja, nieprawdziwe dane w autoanamnezie) lub inne osoby (nieprawdziwe wywiady, fałszywa dokumentacja). Orzekanie w zespole maniakalnym nie nastręcza większych trudności z powodu dużej ilości obiektywnych i rzetelnych danych. Zaostrzenie maniakalne, które leżało u podstaw przestępstwa, często po interwencji służb (policja, ratownictwo medyczne) skutkuje hospitalizacją psychiatryczną. Opisy wskazujące na manię dokonywane są przez wielu profesjonalistów (lekarz izby przyjęć, drugi lekarz w przypadku przyjęcia do szpitala w trybie art. 23 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego, lekarz dyżurny, ordynator, lekarz asystent, psycholog, raporty pielęgniarskie), dając pewność co do rzetelności diagnozy. Czujności diagnostyczno-orzeczniczej wymagają przypadki popełnienia przestępstw w stanach pogorszenia ChAD, które nie stały się przyczyną hospitalizacji (hipomania, depresja), a pogorszenie stanu psychicznego obrazuje co najwyżej dokumentacja leczenia ambulatoryjnego lub w przypadku jej braku wywiad od pacjenta bądź osób najbliższych. Ma to szczególne znaczenie w sprawach gospodarczych oraz wypadkach drogowych ze skutkiem śmiertelnym. Osoby opiniowane mogą nie umieć wyodrębnić faz hipomaniakalnych, a otoczenie postrzega je jako aktywne, ale zdrowe psychicznie. W diagnozie pomagają rzetelne wywiady o fazowym występowaniu tych stanów, odmiennych od zwykłego samopoczucia, poparte przykładami z funkcjonowania. W hipomanii ważna jest dokumentacja medyczna, w której zapisy o pogorszeniu stanu psychicznego będą poprzedzać dokonanie czynu karalnego. Metodą zwiększającą ocenę rzetelności dokumentacji może być kontrola realizacji recept przez pacjenta, których wydanie opisuje się w dokumentacji.
Opinie wydawane wobec osób w stanie hipomanii budzą wątpliwości organów prowadzących postępowanie karne. Szymusik i Zięba (1998) wspominali orzeczenia z lat 60. XX wieku: „Milicja i Prokuratura nie mogły zrozumieć, jak osoby popełniające tego rodzaju przestępstwo mogą być uznane za chore i niepoczytalne. Podejrzewano lekarzy o wydawanie fałszywych zaświadczeń, a sami pacjenci byli wielokrotnie przesłuchiwani, rewidowani, inwigilowani (…) Jeden z chorych (…) uciekł w zimie boso do lasu. Odnaleziony po kilkunastu godzinach w stanie krańcowego wyczerpania musiał poddać się amputacji obu stóp w wyniku odmrożeń, a po kilku miesiącach zmarł z powodu zgorzeli” [32].
W ZAD należy dokonać oceny stanu klinicznego osoby badanej w przekroju poprzecznym oraz – w szczególności – podłużnym. Rzadko zdarza się, że w czasie badania sądowo-psychiatrycznego po raz pierwszy formułuje się diagnozę ZAD. Częściej jest ona wcześniej znana, a biegły musi ocenić stan kliniczny (fazę już zdiagnozowanego ZAD), w jakim w okresie zarzutów znajdowała się badana osoba. Aktualna ocena stanu psychicznego często niewiele pomaga w określeniu poczytalności, gdyż wymaga rzutowania wstecznego na różny okres. Zdarza się, że nawet na kilkanaście lat. Pomagają w tym autoanamneza, wywiady od osób bliskich oraz inne dane (np. dokumentacja medyczna). Jerzy Przybysz uważał (2005), że trudności orzecznicze w ChAD wynikają z jej fazowego przebiegu, odmienności stanu psychicznego sprawcy w czasie popełnienia czynu i badania sądowo-psychiatrycznego. Mniejsze trudności występują przy wcześniej ustalonym rozpoznaniu ChAD. Trudności rosną, gdy sprawca popełnia czyn w trakcie pierwszej fazy afektywnej w życiu. Jeśli człowiek popełnił czyn kolidujący z dotychczasową linią życiową, a funkcjonował bez zakłóceń w okresie poprzedzającym czyn i nie ujawniał zaburzeń psychicznych w czasie badania sądowo-psychiatrycznego, to wymaga diagnostyki w kierunku choroby afektywnej. Przybysz zalecał zbieranie informacji od badanego i osób bliskich oraz analizowanie zeznań świadków pod kątem okresowych zmian samopoczucia opiniowanego [33]. Osoby z ZAD mogą popełniać czyny rozciągnięte w czasie, a stawiane zarzuty mogą obejmować okres nawet kilkunastu lat (np. czyny z art. 207 Kodeksu karnego). W trakcie długiego okresu objętego zarzutami osoba z ZAD ujawnia zazwyczaj zmienny stan psychiczny. Model choroby jest indywidualny dla każdej osoby [43], która mogłaby być uznana w różnych okresach za niepoczytalną, ze znacznie ograniczoną poczytalnością bądź poczytalną. Powstaje pytanie, jak ocenić poczytalność w przypadku czynów trwających dziesięć lat przy udokumentowanej w tym czasie jednej miesięcznej fazie maniakalnej. Czy zaostrzenie psychotyczne trwające mniej niż 1% okresu czynów, przy remisji w pozostałym okresie, skutkuje niepoczytalnością? Przy długim okresie zarzutów często nie udaje się dokładnie umiejscowić w czasie każdej fazy chorobowej. Często organ procesowy, nie znając specyfiki i trudności orzecznictwa w ZAD, z wątpliwościami odnosi się do opinii biegłych, którzy wskazują na niepoczytalność sprawcy dzięki wyodrębnieniu okresów zaostrzenia choroby. Jeśli sprawcy stawia się zarzuty po długim okresie od początku popełnienia czynów, to nasilenie objawów ZAD mogło przynajmniej początkowo nie być na tyle wyrażone, że zwróciłoby uwagę otoczenia na podejrzenie choroby psychicznej. Często nawet rodzina – nie wspominając o innych świadkach – nie jest w stanie określić, czy zachowanie przestępcze wynikało z przyczyn chorobowych (nawrotu fazy ZAD) czy z uwarunkowań osobowościowych bądź nadużywania alkoholu. Dopiero analiza ex post, zwykle po pierwszym epizodzie maniakalnym, często wymagającym hospitalizacji, a rzadziej depresyjnym, skutkuje wsteczną psychopatologiczną weryfikacją zachowania sprawcy, rozciągniętego znacznie w czasie. Szymusik i Zięba pisali (1998) o możliwości popełnienia przestępstwa czynem ciągłym przed chorobą, w trakcie psychozy i po jej ustąpieniu. Tylko czyny popełnione w okresie psychozy są objęte niepoczytalnością [32].
Trudności opiniowania w ZAD mogą skutkować wielokrotnymi ekspertyzami sądowo-psychiatrycznymi osoby do tej samej lub różnych spraw sądowych. Katarzyna Kamińska i wsp. przytaczają (2002) przypadek osoby poddawanej 13-krotnie badaniom sądowo-psychiatrycznym w latach 1993–1997, w tym kilkakrotnie obserwacjom szpitalnym. Pacjent dokonywał czynów w latach 1992–1995 i do września 1995 r. stawiano diagnozy bez choroby psychicznej z orzeczeniem poczytalności. Zaobserwowanie przez biegłych we wrześniu 1995 r. fazy maniakalnej przyczyniło się do rozpoznania ChAD. Nastąpiła weryfikacja orzecznicza poczytalności opiniowanego w odniesieniu do pierwszych czynów. Ostatecznie biegli rozpoznali u opiniowanego ChAD trwającą od lat młodzieńczych, wskazując na niepoczytalność co do wszystkich zarzutów. Autorzy opracowania wskazali na przyczyny rozbieżności diagnostyczno-orzeczniczej wśród zespołów biegłych: 1) do września 1995 r. żaden psychiatra nie widział badanego w fazie maniakalnej, choć wywiad od żony zebrany w 1996 r. wskazywał, że wcześniej miały miejsce fazy depresyjne na przemian z maniakalnymi; 2) badany był postrzegany przez biegłych jako zamożny „kombinator”, robiący wszystko, aby uniknąć odpowiedzialności, co wynikało z publikacji prasowych dotyczących jego działalności oraz wiadomości krążących w środowisku biegłych; 3) biegli przyjmowali, że stan psychiczny badanego stanowi reakcję na jego sytuację prawną i wyraz postawy obronnej; 4) do 1996 r. nie zebrano wywiadu od żony, co wynikało z przekonania biegłych, że badany i żona mogą być instruowani przez prawników lub psychiatrów, a wywiad nie będzie miał wartości diagnostycznej; 5) biegli brali pod uwagę dotychczasową dokumentację leczenia ambulatoryjnego, z której wynikało, że opiniowany leczył się z rozpoznaniem zaburzeń niepsychotycznych; 6) gospodarczy charakter zarzutów, dotyczących dużych kwot, powodował dyskomfort u biegłych, że rozpoznanie psychozy de facto uwalnia opiniowanego od odpowiedzialności karnej, abstrahując od zasad oceny poczytalności w ChAD [44].
Rzetelna dokumentacja medyczna, oprócz wiedzy i doświadczenia biegłego, często stanowi ważną podstawę wydanej opinii. Za najbardziej rzetelną należy uznać dokumentację, która jest dostępna w aktach sprawy od początku postępowania przygotowawczego, wskazującą na początek leczenia psychiatrycznego na długo przed popełnieniem czynu. Jako mniej wiarygodną można postrzegać dokumentację medyczną, która pojawia się w końcowych etapach postępowania dowodowego, zwłaszcza jeśli pochodzi z gabinetu prywatnego, jest pisana odręcznie, lakoniczna. Na fałszowanie dokumentacji wskazują wsteczne wpisy, które mogą opisywać nieistniejące obrazy kliniczne w okresie czynów lub postępowania karnego. Dokumentacja elektroniczna stosowana w publicznych placówkach leczenia ambulatoryjnego utrudnia tworzenie nieprawdziwej dokumentacji medycznej.

Symulacja

Józef Bednarz (1930) nie postrzegał symulacji jako wyrazu złej woli, lecz jako reakcję psychogenną, której siłę kierującą stanowi uświadomione dążenie do uchodzenia za chorego dla osiągnięcia określonego zysku. Według Bednarza wyzwolenie się reakcji symulacyjnej zależy od predyspozycji osoby i czynników zewnętrznych. Zalecał on ostrożne traktowanie zgłaszanych objawów, szukanie między nimi związku, obserwowanie relacji między pacjentami, stwarzanie nieprzewidywalnych dla symulantów warunków badania czy obserwacji. Rzekomą ignorancję radził łączyć z wnikliwą obserwacją przez innego lekarza. Podkreślał terapeutyczne znaczenie atmosfery szpitalnej, w której sceptycyzm pacjentów nie dawał nowo przyjętym osobom bodźców do kreowania postawy symulacyjnej. Bednarz przestrzegał przed błędną postawą lekarza próbującego nakłaniać do przyznania się lub zaprzestania symulacji, co prowadzi do pogłębienia objawów. Stworzenie dobrej atmosfery i relacji z osobą opiniowaną może spowodować przerwanie symulacji. Na podstawie obserwacji sądowo-psychiatrycznych przeprowadzonych w latach 1922–1927 Bednarz rozpoznał symulację aż u 25% opiniowanych [45].
Ryszard Dreszer pisał (1964) o symulacji prawdziwej u osób bez innych zaburzeń psychicznych oraz o symulacji nawarstwionej, gdy u osoby symulującej stwierdzano inne nieprawidłowości psychiczne (zaburzenia osobowości, zaburzenia organiczne, upośledzenie umysłowe). Metasymulacją nazywał Dreszer symulowanie objawów przebytej psychozy. W materiale z lat 50. przypadki wszystkich rodzajów symulacji nie przekraczały 5%, a symulacji prawdziwej 0,5%. Według Dreszera symulant bez dostatecznej wiedzy z zakresu psychiatrii demonstruje objawy, które w jego pojęciu świadczą o chorobie psychicznej. Manifestuje, często niekonsekwentnie, spaczony obraz chorobowy, częściej ubóstwo symptomatologiczne z przewagą objawów ubytkowych (zahamowanie, mutyzm, apatia, niepamięć), a rzadziej wytwórczych (produkcja omamowa, urojeniowa) [46].
Uszkiewiczowa (1974) traktowała symulację jako świadome produkowanie objawów zaburzeń psychicznych, które w każdej chwili mogło być zaniechane lub zmienione. Symulacja polega na zachowaniu mającym pozorować zaburzenia psychiczne. Podawanie nieprawdziwych informacji o przebytych chorobach traktowała jako przejaw kłamstwa, a nie symulacji. Uszkiewiczowa oceniała odsetek symulujących na 1,6%. Najczęściej symulowane były objawy, rzadziej zespoły, a wyjątkowo jednostka chorobowa. Wśród produkcji symulacyjnych wymieniała: groteskową postawę, nienaturalnych chód, wykonywanie przesadnych ruchów, grymasy, nienaturalny sposób mówienia z demonstracyjnymi agramatyzmami. Odpowiedzi symulacyjne różnią się od ganserowskich tym, że rażąco odbiegają od prawidłowych lub badani unikają konkretnej odpowiedzi z wahaniem, co odpowiedzieć. Symulowane urojenia są ogólnikowe, ubogie, powtarzające się, nie udaje się sprowokować szerszych i dokładniejszych wypowiedzi. Produkcja symulacyjna jest samorzutna, z eksponowaniem i zwracaniem uwagi na objawy. Zachowanie symulowane wygląda sztucznie, nieprawdziwie, sztywno, niekonsekwentnie, często karykaturalnie. Dla symulującego bywa wyczerpujące i nużące. Według Uszkiewiczowej symulacja nie jest trudna do rozszyfrowania, a osoby często jej zaprzestają, przyznając się do niej: „Trudno być jednocześnie autorem scenariusza, reżyserem i aktorem, a jednocześnie ustawicznie pilnować się, by nie wypaść z roli” [28].
Zdaniem Pobochy (1998) rodzaj i nasilenie symulacji zaburzeń psychicznych przez przestępcę zależą od kilku czynników: 1) predyspozycji wewnętrznych (nasilenie zaburzeń osobowości, zdolności „aktorskie”, motywacja do uzyskania efektu), 2) czynników zewnętrznych (wysokość kary), 3) wiedzy o psychopatologii i wzorcach zachowań chorobowych (pozyskana w czasie pobytu w szpitalu psychiatrycznym, od współwięźniów, rodziny bądź zaprzyjaźnionego lub opłaconego psychiatry), 4) informacji o biegłym (jego wiedzy i doświadczeniu, wcześniejszych orzeczeniach, w tym wykrywających symulacje) [47]. Depresja stanowi najczęstszy stan kliniczny w przebiegu ZAD i najłatwiejszą do symulowania chorobę psychiczną. Pobocha w kontekście symulacji pisał (1998) o tzw. depresji udawanej – opiniowany udaje, że cierpi na depresję, a biegły udaje, że ją widzi. Obraz tzw. depresji udawanej różni się od depresji brakiem części objawów z powszechnie przyjętych kryteriów depresji, np. poczucia winy i potrzeby kary, lęku, wyraźnego obniżenia masy ciała, zaburzeń rytmów dobowych. Dla zachowania osób symulujących depresję charakterystyczna jest zmienność i nietypowość obrazu klinicznego oraz obecność zachowań atypowych dla depresji, np. patrzenie w jeden punkt w trakcie badania. W tzw. depresji udawanej nie stwierdza się smutku, płaczu, przygnębienia, a zachowanie osoby symulującej nie wzbudza współczucia. Groźby samobójcze mają charakter szantażu lub manipulacji, a próby samobójcze – bezpiecznej demonstracji [47].
Heitzman (2004) uważa, że tzw. depresja udawana może być zbieżna z adekwatnym uczuciem smutku i przygnębienia związanego z pobytem w areszcie [48]. Przytaczał słowa Wachholza (1923), który sugerował, by osoby podejrzane o symulację „zmęczyć dłuższą obserwacją, trwającą przez dzień i noc, baczną i czujną” [37]. Symulowanie w ZAD polega najczęściej na symulowaniu depresji w czasie badania oraz kłamliwym podawaniu danych o okresach wzmożonego napędu i nastroju w wywiadach przez probanta lub inne osoby w celu zmanipulowania biegłych, by wydali orzeczenie o niepoczytalności. Pokłosiem takiej symulacji bywa orzeczenie przez biegłych detencji. Często jednak na posiedzeniu sądu w sprawie stosowania środka zabezpieczającego osoba, której dotyczy orzekanie, przedstawia dokumentację wskazującą na „fazę eutymii w przebiegu ZAD”, co powoduje de facto uwolnienie od odpowiedzialności i brak orzeczenia detencji, nawet w przypadku popełnienia czynów o znacznej społecznej szkodliwości. Jedyną dolegliwością – nie aż tak uciążliwą – może być orzeczenie tzw. internacji ambulatoryjnej, która po 1–2 latach trwania kończy się wnioskiem do sądu o jej zniesienie z powodu wykazanej w dokumentacji „kilkuletniej remisji”.

Zaburzenia dwubiegunowe a postępowanie przygotowawcze, sądowe i wykonawcze

Stan kliniczny sprawcy z ZAD często zmienia się w trakcie postępowania przygotowawczego, sądowego i wykonawczego. Zmiana ta może wynikać z przebiegu klinicznego ZAD, jednak często pojawiają się nawarstwione reakcje sytuacyjne bez zmiany fazy klinicznej ZAD jako skutek toczącego się postępowania przygotowawczego, procesu sądowego czy groźby odbycia kary pozbawienia wolności. Większość tych zjawisk w dokumentacji medycznej leczenia osoby opiniowanej przyjmuje formę pogorszenia stanu psychicznego, co skutkuje koniecznością ponownego badania sądowo-psychiatrycznego w celu weryfikacji zmian. W tym okresie mogą się pojawiać reakcje agrawacyjno-symulacyjne. Postępowanie wykonawcze nie obejmuje jedynie kary pozbawienia wolności, lecz również karę ograniczenia wolności. Osoby skazane np. na wykonywanie nieodpłatnych prac publicznych często okazują dokument wskazujący na całkowitą niezdolność do pracy bądź znaczny stopień niepełnosprawności. Odmienna specyfika orzecznictwa ubezpieczeniowego dla potrzeb ustalenia niepełnosprawności i orzecznictwa karnego powoduje, że nie w każdym takim przypadku orzeka się niezdolność do wykonania kary ograniczenia wolności. Decyduje aktualny stan psychiczny i jakość funkcjonowania społecznego skazanego. Mniejsze wątpliwości powstają w przypadku częściowej niezdolności do pracy i umiarkowanego stopnia niepełnosprawności.

Zaburzenia dwubiegunowe a obserwacja sądowo-psychiatryczna

Wniosek biegłych o obserwację sądowo-psychiatryczną najczęściej wynika z wątpliwości co do stanu psychicznego w okresie czynów, a rzadziej stanu psychicznego w czasie badania. W ZAD częściej niż w innych zaburzeniach psychicznych biegli, odtwarzając ex post stan psychiczny, muszą skorzystać – oprócz badania i analizy akt – z wielu danych (wywiady od bliskich, dokumentacja medyczna). W czasie jednorazowego badania ich rzetelność może budzić wątpliwości, jeśli stoją w sprzeczności ze zdrowym rozsądkiem i doświadczeniem klinicznym biegłych. W postępowaniu karnym osoby najbliższe mogą odmówić składania wyjaśnień, które mogą wiele tłumaczyć, jeśli chodzi o zachowanie sprawcy w okresie czynów. Takie prawo w postępowaniu karnym nie przysługuje innym świadkom. Biegli psychiatrzy mogą się spotkać z trudnościami w uzyskaniu informacji o osobie opiniowanej, gdyż odmówić wywiadu mogą wszystkie osoby posiadające wiedzę o jej zachowaniu w okresie czynów. Jerzy Przybysz nie zalecał obserwacji sądowo-psychiatrycznej przy orzekaniu w ZAD. Uważał, że obserwacja szpitalna nie rozstrzygnie wątpliwości diagnostycznych dotyczących sprawców popełniających czyny podczas pierwszej fazy w życiu, nieujawniających zaburzeń psychicznych w czasie badania. Jedyną – wątpliwą – zaletą obserwacji był dodatkowy czas do dyspozycji biegłych na wydanie opinii, który najczęściej nie dostarczał nowych informacji klinicznych [33].

Zaburzenia dwubiegunowe a środki zabezpieczające

W ZAD największy sprzeciw (prokuratury, osób pokrzywdzonych i ich rodzin) wywołuje orzeczenie niepoczytalności lub znacznie ograniczonej poczytalności bez konieczności stosowania środka zabezpieczającego w postaci internacji. Taka ocena biegłych wynika z poprawy i stabilizacji stanu psychicznego w okresie od czynu do daty badania. W warunkach polskiego wymiaru sprawiedliwości okres między badaniem sądowo-psychiatrycznym a pierwszym posiedzeniem sądu bywa długi, co pozwala na ponowną ocenę jakości i trwałości poprawy, jeśli strony o to wniosą.
Wątpliwości budzi orzeczenie internacji, gdy opiniowany w czasie badania znajduje się w stanie eutymii bądź depresji o nasileniu niepsychotycznym. Stosowanie środka zabezpieczającego o charakterze izolacyjnym orzeka się, gdy w czasie badania utrzymuje się zaostrzenie choroby (maniakalne i hipomaniakalne lub depresyjne o znacznym nasileniu). Orzeczenie internacji można rozważyć w przypadkach, gdy obserwowana w czasie badania wyrównana faza ZAD trwa krótko, a choroba przebiega z częstymi nawrotami, nadużywaniem alkoholu i/lub SPA oraz brakiem krytycyzmu co do konieczności regularnego leczenia i utrzymywania abstynencji. W takim przypadku orzeczenie internacji służy ustabilizowaniu stanu psychicznego, oddziaływaniom psychoedukacyjnym i terapii odwykowej. O internacji można myśleć w przypadku sprawcy, który popełnia kolejne przestępstwa, a wcześniej nie orzekano środka zabezpieczającego izolacyjnego pod warunkiem regularnego leczenia ambulatoryjnego bądź abstynencji od alkoholu lub SPA, czego osoba nie przestrzegała.
Szymusik i Zięba pisali (1998) o wątpliwościach przy orzekaniu internacji nawet w przypadkach przestępstw zagrożonych wysoką karą. Najczęściej w momencie badania sądowo-psychiatrycznego dochodzi do remisji objawów chorobowych, okres bezobjawowy może trwać kilka lub kilkanaście lat, a nawet choroba może pojawić się raz w życiu. Autorzy do wyjątków zaliczali przewlekłe przypadki ChAD z utrzymywaniem się objawów przez wiele lat, gdy mania przechodzi bezpośrednio w depresję lub stany remisji trwają bardzo krótko, z kilkoma nawrotami w ciągu roku [32].
Orzeczenia środka zabezpieczającego nie powinno się stosować u osób, które w czasie badania znajdują się w stanie eutymii bądź depresji niepsychotycznej, wykazują krytycyzm odnośnie do psychopatologicznych uwarunkowań zachowania przestępczego, mają motywację do kontynuowania leczenia ambulatoryjnego, nie nadużywają alkoholu bądź SPA i dysponują wsparciem społecznym. W przypadkach wątpliwych pozostaje możliwość tzw. internacji ambulatoryjnej, w czasie której monitoruje się jakość poprawy, motywację do leczenia i utrzymywanie abstynencji w warunkach poradni zdrowia psychicznego.

Omówienie

Personalizacja jest nieodłącznie związana z orzecznictwem sądowo-psychiatrycznym. Częstość diagnozowania ZAD w orzecznictwie sądowo-psychiatrycznym nie jest duża, lecz prawdopodobnie wzrasta. Osoby z hipomanią bądź manią popełniają czyny karalne częściej od osób z depresją, ale zazwyczaj są to czyny o mniejszym ciężarze gatunkowym. Zaburzenie afektywne dwubiegunowe stanowi trudne wyzwanie dla orzecznictwa sądowo-psychiatrycznego. Współcześ­nie diagnozuje się wiele obrazów klinicznych ZAD, co pozostaje w kontraście z klasycznym traktowaniem PMD. Rzetelna diagnoza ZAD i jej fazy stanowi podstawę do wydania orzeczenia. Szczególny problem diagnostyczno-orzeczniczy stanowi hipomania. Osoby opiniowane mogą nie umieć wyodrębnić stanów hipomaniakalnych, a otoczenie postrzega je jako aktywne, ale zdrowe. W długich okresach zarzutów osoby z ZAD znajdują się najczęściej w zmiennym stanie psychicznym. Często się zdarza, że okres psychozy w przebiegu ZAD, skutkujący niepoczytalnością, obejmuje wąski czas zarzutów. Biegły orzekający w ZAD winien być przygotowany na możliwość symulacji i podawania nieprawdziwych informacji w wywiadach. Osoby posiadające wiedzę o zachowaniu badanego w okresie popełnienia czynów mogą odmówić współpracy z biegłymi. W orzecznictwie dotyczącym ZAD należy z dużą ostrożnością podchodzić do wywiadów i dokumentacji medycznej leczenia ambulatoryjnego, szczególnie pojawiającej się w końcowych etapach postępowania karnego. Dokumentacja leczenia ambulatoryjnego ma szczególne znaczenie w mniej nasilonych stanach klinicznych, które nie powodują konieczności hospitalizacji. Dokumentacja leczenia szpitalnego najczęściej rzetelnie opisuje stan kliniczny, gdyż wiele osób – lekarzy, psychologów, pielęgniarek, terapeutów – uczestniczy w procesie diagnostyczno-terapeutycznym. Obserwacja sądowo-psychiatryczna ma ograniczoną wartość w ZAD, a wiele ustaleń można poczynić w trakcie jednorazowego badania. Stosowanie środka zabezpieczającego w ZAD winno być ograniczone do wybranych przypadków, głównie trudno remitujących bądź nawracających stanów manii i hipomanii.

Wnioski

Personalizacja jest immanentnie wpisana w orzecznictwo sądowo-psychiatryczne.
Zaburzenie afektywne dwubiegunowe stanowi trudne wyzwanie dla orzecznictwa sądowo-psychiatrycznego.
Częstość diagnozowania ZAD w orzecznictwie sądowo-psychiatrycznym nie jest duża, lecz prawdopodobnie wzrasta.
Osoby z hipomanią bądź manią popełniają czyny karalne częściej niż osoby z depresją, ale zazwyczaj są to czyny o mniejszym ciężarze gatunkowym.
Współcześnie rozpoznaje się się wiele obrazów klinicznych ZAD.
Rzetelna diagnoza stanu klinicznego w ZAD stanowi podstawę do wydania orzeczenia. Szczególnymi problemami orzeczniczymi są hipomania, długi okres zarzutów oraz znaczna odległość zarzutów od daty badania.
Biegły orzekający w ZAD powinien być przygotowany na możliwość symulacji i podawania nieprawdziwych informacji w wywiadach.
Osoby posiadające wiedzę o zachowaniu osoby badanej w okresie czynów mogą odmówić współpracy z biegłymi.
W orzecznictwie dotyczącym ZAD należy z dużą ostrożnością podchodzić do wywiadów i dokumentacji medycznej leczenia ambulatoryjnego, natomiast dokumentacja leczenia szpitalnego najczęściej rzetelnie opisuje stan kliniczny.
Obserwacja sądowo-psychiatryczna ma ograniczoną wartość w ZAD.
Stosowanie środka zabezpieczającego w ZAD powinno być ograniczone do wybranych przypadków.

Oświadczenia/Disclosures

Badanie nie otrzymało zewnętrznego finansowania./Financial support and sponsorship: none.
Zgoda komisji etycznej: nie dotyczy./Institutional review board statement: none.
Autorzy deklarują brak konfliktu interesów./Conflicts of interest: none.

Piśmiennictwo