Zespół Felty’ego i białaczka z dużych ziarnistych limfocytów T – podobieństwa i różnice

Definicje

W 1924 r. Felty opisał 5 chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów (RZS), leukopenią i splenomegalią – triadą określaną obecnie jako zespół Felty’ego (FS) [1]. FS jest pozastawową manifestacją RZS, długotrwałego i o ciężkim przebiegu, występującą u ok. 1% chorych [2]. Klinicznie objawia się dużymi zmianami destrukcyjnymi w stawach, nasilonymi bardziej niż u większości pacjentów z RZS, przy umiarkowanych zmianach zapalnych lub ich braku w tej lokalizacji, co może być następstwem neutropenii. W przebiegu FS często obserwuje się objawy pozastawowe: guzki reumatoidalne, wtórny zespół Sjögrena, powiększenie węzłów chłonnych i wątroby, zapalenie naczyń, owrzodzenia podudzi, pigmentację skóry, zapalenie opłucnej, neuropatię i włóknienie płuc. Nawrotowe infekcje bakteryjne spowodowane są ciężką neutropenią i mogą przyczyniać się do zwiększonej śmiertelności. U 95% chorych występuje czynnik reumatoidalny (często w wysokich mianach), u 47–100% przeciwciała przeciwjądrowe, kompleksy immunologiczne (wiązanie C1q), hipergammaglobulinemia, a u 30% limfocytoza z dużych ziarnistych limfocytów T [2].
Białaczka z dużych ziarnistych limfocytów T (T-LGL – T-cell large granular lymphocyte leukemia), po raz pierwszy opisana w 1977 r. przez McKennę i wsp., jest klonalną proliferacją z cytotoksycznych limfocytów T (CD8+) zajmującą krew, szpik i śledzionę [3]. T-LGL stanowi jedynie 2–3% białaczek z małych limfocytów [4]. Ze względu na nacieki w takich narządach, jak szpik i śledziona, oraz zdarzające się nieprawidłowości genetyczne została sklasyfikowana przez Loughrana i wsp. raczej jako białaczka niż choroba odczynowa [5]. Niemniej jednak cechuje się łagodnym przebiegiem klinicznym i najczęściej dobrze reaguje na leczenie lekami immunosupresyjnymi w dawkach stosowanych w terapii układowych chorób autoimmunologicznych. Klinicznie chorzy na T-LGL cierpią na przewlekłą nasiloną neutropenię usposabiającą do rozwoju nawrotowych infekcji bakteryjnych, limfocytozę i niedokrwistość o niewielkim lub średnim nasileniu oraz niekiedy immunologiczną małopłytkowość. Infekcje zwiazane z neutropenią występują u 20–40% chorych i lokalizują się w skórze oraz gardle. U 20–50% chorych pojawia się powiększenie śledziony, rzadziej wątroby (10–20%), natomiast limfadenopatia i zmiany skórne są sporadyczne. Rozpoznanie opiera się na ujawnieniu w trepanobiopsji szpiku śródmiąższowych i wewnątrzzatokowych nacieków z limfocytów T, najczęściej o fenotypie CD3+, CD8+, CD57+ oraz wykazaniu ich klonalności poprzez określenie rearanżacji genów TCR  lub  metodą PCR [6].
Interesujący jest wyraźnie zaznaczony związek T-LGL z chorobami autoimmunologicznymi: reumatoidalnym zapaleniem stawów (25–35% chorych), zespołem Sjögrena, toczniem rumieniowatym układowym, nawracającym zapaleniem błony naczyniowej oka, zapaleniem tarczycy typu Hashimoto, autoimmunologicznymi endokrynopatiami, wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, autoimmunologicznym zapaleniem wątroby, zespołem hemofagocytarnym oraz autoimmunologicznymi cytopeniami [7]. U wielu chorych (40–60%) na T-LGL stwierdzono nieprawidłowości serologiczne spotykane w tych chorobach – czynnik reumatoidalny, przeciwciała przeciwjądrowe, poliklonalną hipergammaglobulinemię, gammapatię monoklonalną, krążące kompleksy immunologiczne oraz przeciwciała antyneutrofilowe i przeciwpłytkowe [6, 8]. W patogenezie tych zaburzeń sugeruje się wpływ nowotworowych cytotoksycznych limfocytów T (CD8+) na funkcję limfocytów B [9].

Nowe kryteria diagnostyczne

Postęp w diagnostyce FS i T-LGL dokonujący się w dwóch odrębnych działach medycyny, hematologii i reumatologii, zbliżył te jednostki chorobowe – szczególnie dlatego, że w obu obserwuje się ciężką, przewlekłą neutropenię.
Pierwotne kryteria diagnostyczne opisane przez Felty’ego opierały się na występowaniu RZS, leukopenii i splenomegalii [1]. Następnie leukopenię zdefiniowano precyzyjniej jako neutropenię; stwierdzono również, że chorzy na RZS z neutropenią mają podobny przebieg kliniczny niezależnie od splenomegalii, tak więc splenomegalia przestała być uważana za kluczową cechę kliniczną tego zespołu [10]. Neutropenia stała się najważniejszym z kryteriów diagnostycznych w FS i obecnie można rozpoznać ten zespół u chorych na RZS z neutropenią, przy braku splenomegalii, a nawet u chorych z niewyjaśnioną, długo trwającą neutropenią bez zapalenia stawów, ale z wysokim poziomem czynnika reumatoidalnego [2].
Początkowe kryteria diagnostyczne T-LGL wymagały występowania limfocytozy z dużych ziarnistych limfocytów powyżej 2,0 x 109/l. Nierzadko jednak chorzy z niższą limfocytozą mieli podobny przebieg kliniczny i odpowiedź na terapię [11]. Wprowadzenie nowych technik diagnostycznych, takich jak immunohistochemia w trepanobiopsji szpiku, cytometria przepływowa oraz badania metodami biologii molekularnej w celu oceny rearanżacji genów TCR spowodowało, że nawet przy niższej limfocytozie z dużych ziarnistych limfocytów (<0,5 x 109/l) i zajęciu szpiku przez limfocyty T o fenotypie CD3+CD8+CD57+ oraz wykazaniu ich klonalności można ustalić rozpoznanie [12, 13].
Reasumując, obecne kryteria diagnostyczne FS są takie, jak przy podejrzeniu T-LGL, czyli neutropenia, zmienna splenomegalia i w części przypadków towarzyszące RZS. Ze względu na możliwość występowania limfocytozy z dużych ziarnistych limfocytów T u 30% chorych na FS [14], obecnie te dwie jednostki rozróżnia się przez stwierdzenie klonalności limfocytów T, czyli wykazanie rearanżacji genu TCR  lub , która występuje w T-LGL, a powinna być wykluczona w FS [15, 16]. Ze względu na fakt, że różnicowanie między tymi jednostkami opiera się na jednym badaniu, należy podkreślić, że klonalne limfocyty T z ekspresją CD3+ i CD57+ mogą pojawiać się w przebiegu układowych chorób autoimmunologicznych [17], jak również u ludzi zdrowych i w podeszłym wieku [18, 19]. Uwzględniając możliwość ”fałszywie dodatnich” wyników klonalności komórek T, należy rozważyć, jakie jest kliniczne znaczenie tego różnicowania. Wydaje się, że różnicowanie pomiędzy FS i T-LGL z towarzyszącym RZS ma charakter wyłącznie arbitralny. Częstość rozpoznawania FS i T-LGL zmienia się w zależności od zastosowanych metod diagnostycznych:
• morfologicznych (liczba dużych ziarnistych limfocytów w rozmazie krwi obwodowej i szpiku),
• cytometrycznych (liczba komórek CD3+CD8+ CD57+),
• biologii molekularnej (rearanżacja genów TCR metodą PCR) [20].

Przypadki diagnozowane w przeszłości jako FS mogłyby być teraz rozpoznane jako T-LGL. Według Burksa i Loughrana FS i T-LGL stanowią elementy pokrewnego procesu kliniczno-patologicznego, w którym nakładające się mechanizmy powodują zależne od procesów immunologicznych niszczenie granulocytów i zapalenie błony maziowej [20].

Korelacje kliniczne

Pomimo podobnego przebiegu klinicznego istnieją pewne różnice pomiędzy FS i T-LGL [2, 7, 8, 21–24]. Œredni wiek chorych jest podobny (ok. 60 lat), niemniej jednak jest o 10, 20 lat wyższy niż średni wiek zachorowalności na RZS. Czas pomiędzy pojawieniem się neutropenii a objawami RZS jest dłuższy w FS niż w T-LGL. T-LGL może wyprzedzać objawy RZS lub obie choroby mogą pojawić się jednocześnie. Zakres objawów reumatologicznych jest różny w FS i T-LGL. Występowanie RZS jest kryterium diagnostycznym FS, natomiast u chorych na T-LGL towarzyszy 25–35% chorym. Objawy reumatologiczne są bardziej nasilone w FS niż w T-LGL, co wyraża się cięższym zapaleniem błony maziowej i większymi zmianami destrukcyjnymi w stawach. Podobnie czynnik reumatoidalny, zwykle o większym mianie występuje częściej w FS niż w T-LGL lub RZS bez powikłań. Pozastawowe powikłania RZS występują częściej w FS niż w RZS lub T-LGL. Guzki reumatoidalne występują równie często w FS i RZS, ale owrzodzenia podudzi i towarzysząca hiperpigmentacja skóry są bardziej typowe dla FS. U chorych z FS powiększenie śledziony, wątroby i węzłów chłonnych występuje częściej niż w T-LGL, a w RZS bez powikłań pozastawowe zmiany narządowe pojawiają się jeszcze rzadziej. Pacjenci z T-LGL i towarzyszącym RZS przypominają klinicznie chorych z FS i charakteryzują się neutropenią, RZS i zmienną splenomegalią. Opracowane na podstawie piśmiennictwa porównanie wybranych cech klinicznych T-LGL, FS i RZS przedstawiono w tab. I.

Podobieństwa immunogenetyczne

Istnieje związek pomiędzy występowaniem RZS a obecnością alleli HLA-DR. Szczególnie u ludzi rasy kaukaskiej allele DRB1*0401 (Dw4), DRB1*0404 (Dw14) i DRB1*0101 występują u większości chorych na RZS [25]. Allele te mają wspólny epitop w regionie aminokwasowym 67–74, który może mieć związek z prezentacją antygenu i aktywacją limfocytów T [26]. Wykazano, że częstość występowania HLA DRB1*0401 jest podobna u chorych na FS (78%) oraz T-LGL ze współistniejącym RZS (83%) i zdecydowanie wyższa niż w grupie kontrolnej (11%). Antygen ten nie występuje u chorych z T-LGL bez RZS [27, 28]. Sugeruje to istnienie związku immunogenetycznego pomiędzy T-LGL z RZS i FS, chociaż zapewne inne, nieokreślone jeszcze czynniki mają znaczenie w rozwoju T-LGL, FS i RZS.

Zmiany narządowe oraz mechanizmy neutropenii

W większości przypadków FS obserwuje się powiększenie śledziony i ma to wpływ na powstawanie neutropenii, co potwierdza obserwowana po splenektomii poprawa hematologiczna [29]. Przyczyną tego wg Laszlo [29] są najprawdopodobniej mechanizmy immunologiczne, a nie sekwestracja i niszczenie granulocytów w śledzionie. Przemawia za tym brak histopatologicznych cech niszczenia i sekwestracji granulocytów, polegających na ich fagocytozie lub zwiększonym występowaniu w miazdze czerwonej śledziony [29]. Ponadto neutropenia występuje u chorych z FS zarówno ze splenomegalią, jak i bez, a jej poziom, w przeciwieństwie do niedokrwistości i małopłytkowości, nie koreluje z wielkością śledziony [30]. Laszlo i van Kriken w badaniach histopatologicznych śledziony w FS opisali cechy przemawiające za humoralną stymulacją immunologiczną, w postaci rozrostu miazgi białej z pobudzonymi ośrodkami rozmnażania i zwiększonej liczby komórek plazmatycznych w sinusoidach, sugerujące aktywną produkcję immunoglobulin [29, 31]. Podobne zmiany obserwowano w węzłach chłonnych u chorych z FS [32]. Powiększenie śledziony jest związane przede wszystkim z poszerzeniem miazgi czerwonej [29, 31]. Agarsson i wsp. opisali w śledzionie chorych na T-LGL zmiany, podobne jak w FS [33]. Barwienia immunohistochemiczne wycinków śledziony w T-LGL ujawniły nacieki z nieprawidłowych cytotoksycznych limfocytów T (CD3+, CD8+, TIA-1+, granzyme B+), zlokalizowane głównie w sinusoidach [34]. Brak prac dotyczących występowania limfocytów T (CD8+) w śledzionie u chorych z FS.
Powiększenie wątroby, występujące dość często w FS, relatywnie rzadko pojawia się w T-LGL. W FS w wątrobie występują cechy regeneracyjnej guzkowej hiperplazji zaburzające architektonikę wątroby, włóknienie w przestrzeniach wrotnych oraz limfocytoza wewnątrzzatokowa [35], natomiast w przebiegu T-LGL w wątrobie zaobserwowano nacieki z cytotoksycznych limfocytów T w sinusoidach i czasami w przestrzeniach wrotnych [33]. Jak wynika z piśmiennictwa, badania szpiku kostnego w FS i T-LGL wykonywano z różnych przyczyn. W FS wskazaniem do pobrania szpiku było wykluczenie aplazji jako przyczyny obwodowej cytopenii przed planowanym zabiegiem splenektomii. Mniejszą uwagę poświęcano towarzyszącym naciekom z limfocytów, tak więc nacieki limfocytarne rozproszone i w skupieniach opisywano u nielicznych chorych [36] (ryc. 1a.).

Dane dotyczące obrazu szpiku w FS opierają się raczej na nielicznych, dawnych doniesieniach i dotyczą rozmazów szpiku [36]. W przypadku T-LGL badania szpiku są lepiej opracowane, ze względu na konieczność rozpoznania choroby limfoproliferacyjnej. W T-LGL za pomocą barwień immunohistochemicznych Evans i Morice określili w trepanobiopsjach typ zajęcia szpiku przez nacieki z cytotoksycznych limfocytów T, mniejszą wagę przywiązując do morfologicznych wykładników cytopenii [12, 13]. Morice i wsp. zaproponowali następujące kryteria diagnostyczne rozpoznania T-LGL w szpiku:
• śródmiąższowe skupienia co najmniej 8 limfocytów T (CD8+ lub TIA-1+),
• skupienia co najmniej 6 limfocytów wykazujących ekspresję granzymu B, lub
• wewnątrzzatokowe nacieki z limfocytów T, o linearnym układzie, posiadające ekspresję każdego z wymienionych antygenów.

Jako specyficzną cechę dla T-LGL przyjęli skupienia więcej niż 6 limfocytów T (granzyme B+) i nacieki wewnątrzzatokowe [13, 37] (ryc. 2a.).

W rozpoznaniu różnicowym obu jednostek decydujące jest stwierdzenie rearanżacji genów TCR. Tak więc występowanie cytotoksycznych limfocytów bez rearanżacji, czyli odczynowych, cechuje FS, a klonalne są diagnostyczne dla T-LGL.
Uważa się, że ekspansja cytotoksycznych limfocytów w T-LGL jest raczej wynikiem ich akumulacji niż proliferacji, ponieważ większość komórek znajduje się w fazie G0/G1 cyklu komórkowego [38]. Przyczyny tego upatruje się w oporności na związaną z Fas apoptozę, mimo że komórki cytotoksyczne w T-LGL wykazują ekspresję Fas i FasL [39].
Konstytucjonalna ekspresja Fas (CD95) i Fas-ligand (FasL) przez komórki T-LGL powoduje, że stężenie FasL w surowicy stanowi potencjalnie użyteczny test w monitorowaniu aktywności choroby [4].
Mechanizmy cytopenii (szczególnie neutropenii) w FS i T-LGL są związane z wytwarzaniem oraz niszczeniem granulocytów zarówno w szpiku, jak i na obwodzie [20]. U chorych wykazujących aktywne stawowe i pozastawowe zmiany reumatologiczne przeważają immunologiczne mechanizmy humoralne. Kompleksy immunologiczne wiążące się z neutrofilami, które są częściowo złożone z czynnika reumatoidalnego indukują marginację neutrofili i ich apoptozę [40, 41]. W szpiku obserwuje się wtedy kompensacyjny rozrost linii granulocytowej z przesunięciem w lewo, co uważa się za wynik nadmiernego niszczenia dojrzałych granulocytów na obwodzie [10, 20] (ryc. 1b.). Odwrotnie, u pacjentów z obfitymi naciekami z cytotoksycznych limfocytów T, które w T-LGL konstytucjonalnie wykazują ekspresję ligandu Fas (FasL), neutropenia może pojawić się jako wynik związanej z Fas apoptozy komórek progenitorowych linii mieloidalnej, przy braku aktywnej choroby reumatologicznej lub znaczącego wzrostu kompleksów immunologicznych [20]. W szpiku chorych na T-LGL obserwuje się wtedy zmniejszoną liczebność linii granulocytowej z przesunięciem w lewo [12, 13] (ryc. 2b.). W badaniach doświadczalnych Nagafuji i Bank stwierdzili, że komórki progenitorowe (CD34+) w szpiku mogą wykazywać ekspresję Fas pod wpływem TNF- i INF-, a cytotoksyczne limfocyty T w T-LGL mogą spontanicznie wydzielać INF- i TNF- [42, 43]. Dane te sugerują, że limfocyty T w T-LGL w immunologicznym mechanizmie komórkowym mogą bezpośrednio hamować proliferację i różnicowanie granulocytów. Chorzy z relatywnie nieaktywnym RZS i średniego stopnia naciekami z cytotoksycznych limfocytów T mogą również charakteryzować się głęboką neutropenią, a jej mechanizm wg Burksa stanowi najprawdopodobniej kombinację wyżej wymienionych mechanizmów humoralnych i komórkowych [20].
Snowden i wsp. sugerują, że objawy stawowe w RZS i FS są konsekwencją komórkowej odpowiedzi immunologicznej, podczas gdy objawy pozastawowe są wynikiem odpowiedzi humoralnej [44]. W klasycznym RZS, zapalenie błony maziowej jest związane z nadmierną odpowiedzią limfocytów Th1, które wydzielają INF- i IL-2, stymulując dalej odpowiedź komórkową. W FS obserwuje się zaburzenia działania Th2, które wydzielają IL-4, IL-5 i IL-10 i stymulują immunologiczną odpowiedź humoralną [44]. Brak danych dotyczących roli komórek Th w T-LGL.

Leczenie

Leczenie neutropenii i nawracających infekcji w FS polega na zastosowaniu leków modyfikujących przebieg choroby, przede wszystkim niskich dawek metotreksatu. Jeśli to leczenie jest nieskuteczne, zaleca się stosowanie czynnika stymulującego wzrost kolonii granulocytów (G-CSF). Usunięcie śledziony jest wskazane w przypadkach opornych na leczenie i ma pozytywny wpływ na neutropenię w 80% przypadków, w mniejszym stopniu na występowanie nawrotowych infekcji. Niesteroidowe leki przeciwzapalne uważa się raczej za przeciwwskazane w leczeniu zapalenia stawów w FS, ze względu na możliwość pogorszenia neutropenii [30]. Chorzy na T-LGL odpowiadają również na leczenie małymi dawkami metotreksatu (10 mg/m2 na tydzień), natomiast splenektomia nie wpływa na poprawę neutropenii, a może nawet przyczynić się do pogorszenia przebiegu choroby. Cyklosporyna A lub cyklofosfamid stanowią równie skuteczną alternatywę leczenia metotreksatem. Ze względu na fakt, że terapia immunosupresyjna wolno wpływa na poprawę neutropenii, u chorych z głęboką neutropenią można zastosować szybciej działający G-CSF [45].

Podsumowanie

Wyniki badań histopatologicznych, immunogenetycznych oraz cechy kliniczne wskazują, że FS i T-LGL z towarzyszącym RZS są pokrewnymi chorobami. Diagnozowanie i leczenie chorych wymaga ścisłej współpracy reumatologa i hematologa w celu uzyskania optymalnych wyników.

Piśmiennictwo

1. Felty AR. Chronic arthritis in the adult associated with splenomegaly and leukopenia: A report of five cases of an unusual clinical syndrome. Bulletin of the Johns Hopkins Hospital 1924; 35: 16-20. 2. Balint GP, Balint PV. Felty’s syndrome. Best Pract Res Clin Rheumatol 2004; 18: 631-645. 3. McKenna RW, Parkin J, Kersey JH, Chronic lymphoproliferative disorder with unusual clinical, morphologic, ultrastructural and membrane surface marker characteristics. Am J Med 1977; 62: 588-596. 4. Chan WC, Catovsky D, Foucar K, et al. T-cell large granular lymphocyte leukaemia. In: Pathology and genetics of tumors of haematopoietic and lymphoid tissues. Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW. (eds.). World Health Organisation Classification of Tumours. IARC Press. Lyon 2001; 214-215. 5. Loughran TP Jr, Kadin ME, Starkebaum G, et al. Leukemia of large granular lymphocytes: association with clonal chromosomal abnormalities and autoimmune neutropenia, thrombocytopenia, and hemolytic anemia. Ann Intern Med 1985; 102:169-175. 6. Sokol L, Loughran TP Jr. Large granular lymphocyte leukemia. Oncologist 2006; 11: 263-273. 7. Lamy T, Loughran TP Jr. Clinical features of large granular lymphocyte leukemia. Semin Hematol 2003; 40:185-195. 8. Loughran TP Jr. Clonal diseases of large granular lymphocytes. Blood 1993; 82: 1-14. 9. Bassan R, Pronesti M, Buzzetti M, et al. Autoimmunity and B-cell dysfunction in chronic proliferative disorders of large granular lymphocytes/natural killer cells. Cancer 1989; 63: 90-95. 10. Campion G, Maddison PJ, Goulding N, et al. The Felty syndrome: a case-matched study of clinical manifestation and outcome, serologic features, and immunogenetic association. Medicine (Baltimore) 1990; 69: 69-80. 11. Semenzato G, Zambello R, Starkebaum G, et al. The lymphoproliferative disease of granular lymphocytes: updated criteria for diagnosis. Blood 1997; 89: 256-260. 12. Evans HL, Burks E, Viswanatha D, et al. Utility of immunohistochemistry in bone marrow evaluation of T-lineage large granular lymphocyte leukemia. Hum Pathol 2000; 31: 1266-1273. 13. Morice WG, Kurtin PJ, Tefferi A, et al. Distinct bone marrow findings in T-cell granular lymphocytic leukemia revealed by paraffin section immunoperoxidase stains for CD8, TIA-1, and granzyme B. Blood 2002; 99: 268-274. 14. Bowman SJ. Hematological manifestations of rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 2002; 31: 251-259. 15. Bowman SJ, Hall MA, Panayi GS, et al. T cell receptor alpha-chain and beta-chain junctional region homology in clonal CD3+, CD8+ T lymphocyte expansions in Felty’s syndrome. Arthritis Rheum 1997; 40: 615-623. 16. O’Keefe CL, Plasilova M, Wlodarski M, et al. Molecular analysis of TCR clonotypes in LGL: a clonal model for polyclonal responses. J Immunol 2004; 172: 1960-1969. 17. French LE, Lessin SR, Addya K, et al. Identification of clonal T cells in the blood of patients with systemic sclerosis: positive correlation with response to photopheresis. Arch Dermatol 2001; 137: 1309-1313. 18. Bigouret V, Hoffmann T, Arlettaz L, et al. Monoclonal T-cell expansions in asymptomatic individuals and in patients with large granular leukemia consist of cytotoxic effector T cells expressing the activating CD94:NKG2C/E and NKD2D killer cell receptors. Blood 2003; 101: 3198-3204. 19. Posnett DN, Sinha R, Kabak S, et al. Clonal populations of T cells in normal elderly humans: the T cell equivalent to “benign monoclonal gammapathy”. J Exp Med 1994; 179: 609-618. 20. Berliner N, Horwitz M, Loughran TP Jr. Congenital and acquired neutropenia. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2004; 63-79. 21. Rosenstein ED, Kramer N. Felty’s and pseudo-Felty’s syndromes. Semin Arthritis Rheum. 1991; 21: 129-142. 22. Gordon DA, Stein JL, Broder I. The extra-articular features of rheumatoid arthritis. A systematic analysis of 127 cases. Am J Med 1973; 54: 445-452. 23. Loughran Jr TP, Starkebaum G. Large granular lymphocyte leukemia. Report of 38 cases and review of the literature. Medicine (Baltimore) 1987; 66: 397-405. 24. Snowden N, Bhavnani M, Swinson DR, et al. Large granular T lymphocytes, neutropenia and polyarthropathy: an underdiagnosed syndrome? Q J Med 1991; 78: 65-76. 25. Harris Jr ED. Excitement – and confusion – about HLA and rheumatoid arthritis. Ann Intern Med 1995; 123: 232-233. 26. Gregersen PK, Silver J, Winchester RJ, et al. The shared epitope hypothesis. An approach to understanding the molecular genetics of susceptibility to rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1987; 30 (11): 1205-13. 27. Bowman SJ, Sivakumaran M, Snowden N, et al. The large granular lymphocyte syndrome with rheumatoid arthritis. Immunogenetic evidence for a broader definition of Felty’s syndrome. Arthritis Rheum 1994; 37: 1326-1330. 28. Starkebaum G, Loughran TP Jr, Gaur LK, et al. Immunogenetic similarities between patients with Felty’s syndrome and those with clonal expansions of large granular lymphocytes in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1997; 40: 624-626. 29. Laszlo J, Jones R, Silberman HR, et al. Splenectomy for Felty’s syndrome. Clinicopathological study of 27 patients. Arch Intern Med 1978; 38: 597-602. 30. Rashba EJ, Rowe JM, Packman CH. Treatment of the neutropenia of Felty syndrome. Blood Rev 1996; 10: 177-184. 31. van Krieken JH, Breedveld FC, te Velde J, et al. The spleen in Felty’s syndrome: a histological, morphometrical, and immunohistochemical study. Eur J Haematol 1988, 40: 58-64. 32. Schnitzer B. Reactive Lymphoid Hyperplasias. In: Surgical Pathology of the Lymph Nodes and Related Organs. Jaffe ES (ed.). 2 ed. WB Saunders, Philadelphia 1995; 98-132. 33. Agnarsson BA, Loughran Jr TP Starkebaum G, et al. The pathology of large granular lymphocyte leukemia. Hum Pathol 1989; 20: 643-651. 34. Osuji N, Matutes E, Catovsky D, et al. Histopathology of the spleen in T-cell large granular lymphocyte leukemia and T-cell prolymphocytic leukemia: a comparative review. Am J Surg Pathol 2005; 29: 935-941. 35. Thorne C, Urowitz MB, Wanless I, et al. Liver disease in Felty’s syndrome. Am J Med 1982; 73: 35-40. 36. Sandusky WR, Rudolf LE, Leavell BS. Splenectomy for control of neutropenia in Felty’s syndrome. Ann Surg 1968; 167: 744-751. 37. Dogan A, Morice WG. Bone marrow histopathology in peripheral T-cell lymphomas. Br J Haematol 2004; 127: 140-154. 38. Aprile JA, Russo M, Pepe MS, et al. Activation signals leading to proliferation of normal and leukemic CD3+ large granular lymphocytes. Blood 1991; 78: 1282-1285. 39. Perzova R, Loughran TP Jr. Constitutive expression of Fas ligand in large granular lymphocyte leukaemia. Br J Haematol 1997; 97: 123-126. 40. Starkebaum G, Arend WP, Nardella FA, et al. Characterization of immune complexes and immunoglobulin G antibodies reactive with neutrofils in the sera of patients with Felty syndrome. J Lab Clin Med 1980; 96: 238-251. 41. Starkebaum G, Singer JW, Arend WP. Humoral and cellular immune mechanisms of neutropenia in patients with Felty’s syndrome. Clin Exp Immunol 1980; 39: 307-314. 42. Nagafuji K, Takenaka K, Shibuya T, et al. Fas antigen (CD95) and hematopoietic progenitor cells. Leuk Lymphoma 1996; 24: 43-56. 43. Bank I, Cohen L, Kneller A, et al. Aberrant T-cell receptor signalling of interferon-gamma- and tumour necrosis factor-alpha-producing cytotoxic CD8+ Vdelta1/Vbeta16 T cells in a patient with chronic neutropenia. Scand J Immunol 2003; 58: 89-98. 44. Snowden N, Kay RA. Immunology of systemic rheumatoid disease. Br Med Bull 1995; 51: 437-448. 45. Burks EJ, Loughran TP. Perspectives in the treatment of LGL leukemia. Leuk Res 2005; 29: 123-125.