eISSN: 2084-9834
ISSN: 0034-6233
Reumatologia/Rheumatology
Bieżący numer Archiwum O czasopiśmie Suplementy Rada naukowa Bazy indeksacyjne Prenumerata Kontakt Zasady publikacji prac
NOWOŚĆ
Portal dla reumatologów!
www.ereumatologia.pl
SCImago Journal & Country Rank
 
2/2007
vol. 45
 
Poleć ten artykuł:
Udostępnij:
więcej
 
 

Zwapnienia tkanek w przebiegu chorób reumatycznych

Anna Rychlewska-Hańczewska
,
Mariusz Puszczewicz

Reumatologia 2007; 45, 2:97-101
Data publikacji online: 2007/04/25
Plik artykułu:
- zwapnienia.pdf  [0.40 MB]
Pobierz cytowanie
ENW
EndNote
BIB
JabRef, Mendeley
RIS
Papers, Reference Manager, RefWorks, Zotero
AMA
APA
Chicago
Harvard
MLA
Vancouver
 
 
Klasyfikacja zwapnień

Depozyty wapnia i fosforanów w tkankach miękkich mogą być klasyfikowane w pięciu kategoriach:
• zwapnienia metastatyczne,
• zwyrodnienie wapniowe,
• wapnica,
• zwapnienia idiopatyczne,
• skłonność do zwapnień na podłożu uszkodzenia tkanek.
Zwapnienia metastatyczne pojawiają się wówczas, gdy stężenie wapnia i fosforanów jest podwyższone. Obejmują zdrowe tkanki i zwykle towarzyszą chorobom, takim jak nadczynność tarczycy, nowotwory, zespół mlekowo-alkaliczny oraz przedawkowaniu witaminy D. Ze zwyrodnieniem wapniowym mamy do czynienia przy normalnym metabolizmie wapniowo-fosforanowym, gdy dochodzi do uszkodzenia tkanek. Obserwuje się je zwykle w przypadku zespołu Ehlersa-Danlosa, w żółtakach rzekomych, w zarostowym zapaleniu żył oraz w niektórych chorobach neurologicznych.
Wapnica pojawia się także u osób z prawidłowym metabolizmem wapniowo-fosforanowym, jednak bez towarzyszących uszkodzeń tkanek. Szczególnie często zlokalizowana jest w tkance podskórnej, skórze i występuje zwykle w chorobach tkanki łącznej. Wapnicę w chorobach układowych tkanki łącznej obserwuje się głównie w toczniu rumieniowatym układowym, twardzinie układowej i zapaleniu skórno-mięśniowym, natomiast zwapnienia idiopatyczne występują u osób zdrowych z prawidłowym metabolizmem wapniowo-fosforanowym i mogą mieć charakter miejscowy lub rozsiany. Skłonność do zwapnień występuje zaś szczególnie często u osób z przewlekłą niewydolnością nerek i nieprawidłowym stężeniem wapnia i fosforanów. Jeżeli dojdzie do zmian w obrębie drobnych naczyń krwionośnych, to może wtórnie nastąpić niedokrwienie i martwica tkanek [1].

Patogeneza

Zwapnienia tkankowe nie zawsze są uzależnione od stężeń jonów wapnia i fosforanowych w surowicy krwi. Przykładem tego może być zwyrodnienie wapniowe, do którego dochodzi w przypadku prawidłowych stężeń tych pierwiastków. Do tworzenia się zwapnień w tkankach może predysponować uszkodzenie strukturalne tkanek, ich niedokrwienie, zmiany zwyrodnieniowe związane z wiekiem oraz predyspozycje genetyczne. Do zwapnień może także dochodzić w przypadku niedoboru inhibitorów albo nadmiaru promotorów wapnienia, np. jąder krystalizacji [2].
U chorych ze zwapnieniami obserwuje się zwykle podwyższone stężenie białka wiążącego wapń. Obecność zwiększonej liczby makrofagów oraz wzrost stężenia IL-6, IL-1 i TNF- w miejscu zwapnień sugeruje, że aktywowane makrofagi odgrywają ważną rolę w rozwoju tego procesu [3]. Wapnienie może być także zapoczątkowane przez apoptozę komórek.

Ogólne właściwości wapnicy w chorobach reumatycznych

Wapnica może mieć charakter miejscowy, w postaci małych depozytów w skórze lub tkance podskórnej. Zwykle występuje w okolicy wyprostnej stawów, szczególnie w obrębie palców rąk (ryc. 1.). Może mieć także charakter rozsiany i obejmować nie tylko skórę i tkankę podskórną, ale również głębsze okolice okołostawowe i miejsca powtarzających się urazów (ryc. 2.).

Rozmiary złogów wapnia są zróżnicowane – od małych, poprzez średnie, do dużych. Te ostatnie mogą powodować w rezultacie atrofię mięśni i/lub ich przykurcze. U części chorych wapnica prowadzi do miejscowych odczynów zapalnych, naśladujących ostry proces zapalny. Złogi wapniowe mogą także być przyczyną owrzodzeń skóry [2].

Twardzina układowa

Wapnica jest jednym z objawów twardziny układowej, szczególnie zespołu CREST. Występuje u 10–20% chorych. Zwykle jest zlokalizowana w okolicy wyprostnej palców oraz w tkankach okołostawowych [4]. W piśmiennictwie istnieje zaledwie kilka opisów przypadków twardziny z zajęciem przez wapnicę kręgosłupa i wtórnym uciskiem rdzenia kręgowego, z poważnymi powikłaniami neurologicznymi [5]. Wapnica w twardzinie układowej występuje szczególnie często u osób z obecnymi przeciwciałami przeciwcentromerowymi [6].

Toczeń rumieniowaty układowy

Wapnica w toczniu układowym jest obserwowana nawet u 40% pacjentów. U 7% chorych może obejmować tętnice obwodowe, u 33% okolice okołostawowe, a u 17% inne tkanki, w tym mięśnie [7]. Wapnica w toczniu może być zlokalizowana okołostawowo, z obrazem klinicznym przypominającym twardzinę, ale może też zajmować tkankę podskórną, prowadząc do owrzodzeń, lokalnych infekcji i przykurczów [8].
Zwapnienia w tętnicach wieńcowych przyspieszają wystąpienie choroby wieńcowej objawowej bądŸ wykrywanej badaniami dodatkowymi. Toczeń układowy ze zwapnieniami w tętnicach wieńcowych powoduje pojawienie się choroby wieńcowej średnio o 10 lat wcześniej w porównaniu z grupą kontrolną [9, 10], natomiast zwapnienia ośrodkowego układu nerwowego były opisywane u pacjentów już we wczesnym okresie choroby [11].

Zapalenie skórno-mięśniowe

Zwyrodnienie wapniowe jest obserwowane u ok. 50% dzieci z zapaleniem skórno-mięśniowym i wykazuje tendencję do spontanicznego ustępowania u części chorych. Wapnica tkanek miękkich występuje często w zapaleniu skórno-mięśniowym, szczególnie u dzieci, i jest niezależna od czasu trwania choroby [12, 13]. Wapnica u dzieci rzadko ulega regresji [4]. W młodzieńczym zapaleniu skórno-mięśniowym pojawia się ona od 6 mies. do 10 lat od początku choroby [15].
Złogi wapnia mogą występować śródskórnie, podskórnie, w obrębie powięzi albo mięśni, ze szczególną predyspozycją do umiejscowiania się w obrębie mikrourazów. Kłopotliwe powikłania to owrzodzenia skóry z przetokami i wtórne zakażenia. Duże złogi wapniowe zlokalizowane okołostawowo mogą ograniczać czynność stawów i być przyczyną tkliwości w miejscu ich obecności.

Leczenie wapnicy w chorobach układowych tkanki łącznej

Dotychczas żadne leczenie nie zostało ostatecznie zaakceptowane w zapobieganiu i leczeniu wapnicy. Nie przeprowadzono także wieloośrodkowych badań klinicznych nad skutecznością obecnie stosowanych leków. Warfaryna, kolchicyna, probenecid, bisfosfoniany i diltiazem są stosowane w leczeniu z różnym skutkiem (tab. I).
Chirurgiczne usuwanie zwapnień może być korzystne przy zmianach rozległych, natomiast małe i powierzchowne złogi zwykle poddaje się leczeniu laserem. Dodatkowe możliwości terapii dają: minocyklina, wodorotlenek glinu oraz salicylany.
Małe dawki warfaryny (niezaburzające parametrów krzepnięcia) są skuteczne u wybranych pacjentów, którzy mają niewielkie i stosunkowo niedawno powstałe zwapnienia [16]. Kolchicyna jest użyteczna w prewencji zapalenia wywołanego przez depozyty wapniowe [17]. U chorych z zaawansowaną wapnicą zlokalizowaną podskórnie i w obrębie mięśni w przebiegu zapalenia skórno-mięśniowego skuteczny okazał się probenecid [18]. Bisfosfoniany są stosowane w leczeniu wapnicy w chorobach tkanki łącznej, szczególnie w przypadku zwapnień metastatycznych [19]. Diltiazem wykazuje dobry efekt terapeutyczny w leczeniu wapnicy w przebiegu twardziny układowej i zapalenia skórno-mięśniowego. Jego działanie zmniejszające wapnicę zostało zaobserwowane u pacjentów leczonych tym preparatem z powodu nadciśnienia tętniczego [20, 21]. Kolejnym lekiem wykorzystywanym w leczeniu wapnicy skóry w przebiegu twardziny układowej jest minocyklina. W badaniu klinicznym przeprowadzonym w latach 1994–2000 zaobserwowano zmniejszenie wapnicy skóry i związanych z nią odczynów zapalnych oraz owrzodzeń [22]. Podawanie chorym bisfosfonianów w leczeniu wapnicy w twardzinie układowej i zapaleniu skórno-mięśniowym powodowało częściową resorpcję zmian [23, 24].
Metody chirurgiczne wykorzystuje się u pacjentów z twardziną układową i rozległą wapnicą rąk, z przykurczami palców i uszkodzeniem ich czynności. Z uwagi na obecność rozległych owrzodzeń niekiedy konieczna jest amputacja palców. Rewaskularyzacja chirurgiczna i sympatektomia mogą poprawiać krążenie w palcach i zmniejszać ból [25]. Wodorotlenek glinu może być wykorzystywany do zmniejszenia wapnicy tkanek u pacjentów z twardziną i zapaleniem skórno-mięśniowym [26]. Stosuje się także iniekcje z kortykosteroidów – głównie w celu zmniejszenia wtórnego odczynu zapalnego towarzyszącego wapnicy.
Obecnie są prowadzone obserwacje skuteczności innych leków, takich jak cyklosporyna A, immunoglobuliny podawane dożylnie, inhibitory TNF-, takrolimus, mykofenolat mofetilu, leflunomid [27].

Piśmiennictwo

1. Black AS, Kanat IO. A review of soft tissue calcifications. Foot Surg 1985; 24: 243-250. 2. Wong AC, Asai M, Masuda K, et al. Calcinosis circumscripta. J Bone Joint Surg 1986; 68: 297-299. 3. Mukamel M, Horev G, Mimouni M. New insight into calcinosis of juvenile dermatomyositis: a study of composition and treatment. J Pediatr 2001; 138: 763-766. 4. Lima IV, Galrao LA, Maia TS, et al. Spinal cord compression by ectopic calcinosis in scleroderma. Clin Exp Rheumatol 2005; 23: 704-706. 5. Smucker JD, Heller JG, Bohlman HH, et al. Surgical treatment of destructive calcific lesions of the cervical spine in scleroderma: case series and review of the literature. Spine 2006; 31: 2002-2008. 6. Respaldiza N, Wichmann I, Ocana C, et al. Anti-centromere antibodies in patients with systemic lupus erythematosus. Scand J Rheumatol 2006; 35: 290-294. 7. Okada J, Nomura M, Shirataka M, et al. Prevalence of soft tissue calcifications in patient with SLE and effects of alfacarcidol. Lupus 1996; 5: 123-128. 8. Tristano AG, Villarroel JL, Rodriguez MA, et al. Calcinosis cutis universalis in a patient with systemic lupus erythematosus. Clin Rheumatol 2006; 25: 70-74. 9. Von Feldt JM, Scalzi LV, Cucchiara AJ, et al. Homocysteine levels and disease duration independently correlate with coronary artery calcification in patients with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2006; 54: 2220-2227. 10. Manger K, Kusus M, Forster C, et al. Factors associated with coronary artery calcification in young female patients with SLE. Ann Rheum Dis 2003; 62: 846-850. 11. Raymond AA, Zariah AA, Samad SA, et al. Brain calcification in patients with celebral lupus. Lupus 1996; 5: 123-128. 12. Rutsch F, Terkeltaub R. Parallels between arterial and cartilage calcification: what understanding artery calcification can teach us about chondrocalcinosis. Curr Opin Rheumatol 2003; 15: 302-310. 13. Bowyer SL, Blane CE, Sullivan DB, et al. Childhood dermatomyositis: factors predicting functional outcome and development of dystrophic calcification. J Pediatr 1983; 103: 882-888. 14. Ostrov BE, Goldsmith DP, Eichenfield AH, et al. Hypercalcemia during the resolution of calcinosis universalis in juvenile dermatomyositis. J Rheumatol 1991; 18: 1730-1734. 15. Truckenbrodt H, Hafner R. Vasculitis and calcinosis in juvenile dermatomyositis. Acta Univ Carol [Med] (Praha) 1991; 37: 8-15. 16. Cukierman T, Elinav E, Korem M, et al. Low dose warfarin treatment for calcinosis in patients with systemic sclerosis. Ann Rheum Dis 2004; 63: 1341-1343. 17. Spilberg I, McLain D, Simchowitz L, et al. Colchicine and pseudogout. Arthritis Rheum 1980; 23: 1062-1063. 18. Skuterud E, Sydnes OA, Haavik TK. Calcinosis in dermatomyositis treated with probenecid. Scand J Rheumatol 1981; 10: 92-94. 19. Fujii N, Hamano T, Isaka Y, et al. Risedronate: a possible treatment for extraosseous calcification. Clin Calcium 2005; 15 Suppl 1: 75-78. 20. Ichiki Y, Akiyama T, Shimozawa N, et al. An extremely severe case of cutaneous calcinosis with juvenile dermatomyositis, and successful treatment with diltiazem. Br J Dermatol 2001; 144: 894-897. 21. Dolan AL, Kassimos D, Gibson T, et al. Diltiazem induces remission of calcinosis in scleroderma. Br J Rheumatol 1995; 34: 567-568. 22. Robertson LP, Marshall RW, Hickling P. Treatment of cutaneous calcinosis in limited systemic sclerosis with minocycline. Ann Rheum Dis 2003; 62: 267-269. 23. Rabens SF, Bethune JE. Disodium etidronate therapy for dystrophic cutaneous calcification. Arch Dermatol 1975; 111: 357-361. 24. Green JR. Bisphosphonates: preclinical review. Oncologist 2004; 9: 3-13. 25. Bogoch ER, Gross DK. Surgery of the hand in patients with systemic sclerosis: outcomes and considerations. J Rheumatol 2005; 32: 642-648. 26. Park YM, Lee SJ, Kang H, et al. Large subcutaneous calcification in systemic lupus erythematosus: treatment with oral aluminium hydroxide administration followed by surgical excision. J Korean Med Sci 1999; 14: 589-592. 27. Reed AM, Lopez M. Juvenile dermatomyositis: recognition and treatment. Paediatr Drugs 2002; 4: 315-321.
Copyright: © 2007 Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.




© 2019 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe