Specjalizacje, Kategorie, Działy
Wyślij
Udostępnij:
 
 

Czy leczenie wlewkami hialuronianu sodu (TRUD) może być alternatywą postępowania w łagodnym i umiarkowanym zaostrzeniu lewostronnej postaci wrzodziejącego zapalenia jelita grubego?

Źródło: Katarzyna Maciejewska1, Grażyna Rydzewska1,2 1Klinika Chorób Wewnętrznych i Gastroenterologii z Pododdziałem Leczenia Nieswoistych Zapalnych Chorób Jelit, CSK, MSW, Warszawa 2Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa Uniwersytetu im. Jana Kochanowskiego, Kie
Autor: Katarzyna Bakalarska |Data: 08.05.2015
 
 
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (wzjg) należy do grupy nieswoistych zapalnych chorób jelit (NZJ). Jest to rozlany, nieswoisty proces zapalny powodujący ciągłe zmiany w błonie śluzowej jelita grubego. Zmiany zlokalizowane są w odbytnicy i mogą szerzyć się w różnym stopniu na okrężnicę. Etiologia choroby nie jest znana. Uważa się, że istotny wpływ w etiopatogenezie odgrywają zarówno czynniki genetyczne, środowiskowe jak i autoimmunologiczne.
Na całym świecie obserwuje się tendencję wzrostową zapadalności na wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Szacuje się, że w Europie z powodu NZJ cierpi ok. 0,3 % populacji (2,5- 3 milonów osób). Chorobowość w przypadku wzjg w Europie waha się od 2.4 do 294 zachorowań na 100 tysięcy osób. Choroba dotyczy często osób młodych, jedna czwarta pacjentów chorujących na nieswoiste zapalne choroby jelit, zaczyna chorować w wieku dziecięcym. Szczyt zachorowań przypada na 20-40 rok życia (1).
W Polsce dokładne dane epidemiologiczne nie są znane, jednak przyjmuje się, że na wrzodziejące zapalenie jelita grubego cierpi czterokrotnie więcej chorych niż na chorobę Leśniowskiego-Croha, tzn. około 60 tysięcy chorych.
W zależności od rozległości zmian zapalnych wrzodziejące zapalenie jelita grubego zgodnie z klasyfikacją montrealską dzielimy na:
E1- Postać dystalną (zmiany zlokalizowane w odbytnicy)
E2 - Postać lewostronną (zmiany zlokalizowane dystalnie od zagięcia śledzionowego)
E3 - Postać rozległą (zmiany zlokalizowane proksymalnie do zagięcia śledzionowego) (2).
Częstość występowania poszczególnych postaci wrzodziejącego zapalenia jelita grubego jest zróżnicowana geograficznie. W Europie szacuje się, że postać rozległa stanowi około 20-30 % wszystkich przypadków, postać lewostronna około 50 %, postać dystalna około 30- 20 % (3).
Rozległość zmian oraz aktywność choroby warunkują sposób leczenia, wybór preparatu oraz drogę jego podania. W postaciach dystalnej i lewostronnej, które łącznie dotyczą około 70-80% chorych, szczególnie polecane jest leczenie miejscowe.
Zgodnie z powszechną praktyką, a także wytycznymi ECCO (European Crohn and Colitis Organization) oraz wytycznymi polskimi Grupy Roboczej Konsultanta Krajowego i Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, w przypadku zmian zlokalizowanych wyłącznie w odbytnicy lekiem pierwszego wyboru jest mesalazyna stosowana miejscowo, a w razie nieskuteczności lub cięższego przebiegu choroby dodatkowo w formie doustnej. Jeśli leczenie takie nie przynosi efektu, zamiast leczenia miejscowego mesalazyną należy zastosować glikokortykosteroidy miejscowo. W postaci lewostronnej postępowaniem z wyboru jest skojarzone leczenie doustne i miejscowe mesalazyną, a w razie braku poprawy alternatywą mogą być glikokortykosteroidy stosowane miejscowo lub doustnie (4). Wlewki zarówno mesalazyny jak i steroidów zalecane są wyłącznie w postaciach lewostronnych, ich maksymalny zasięg działania dochodzi do zagięcia śledzionowego. W przypadku zmian typu E3, czyli zajęcia jelita dalej niż do zagięcia śledzionowego, leczeniem z wyboru w zależności od stopnia zaostrzenia choroby są preparaty doustne mesalazyny i/lub doustne i parenteralne preparaty steroidów.
Liczne i poważne działania niepożądane długotrwałej steroidoterapii systemowej ograniczają jej stosowanie jedynie do indukcji remisji choroby. Brak skuteczności leczenia mesalazyną i lub steroidami jest wskazaniem do włączenia leczenia immunosupresyjnego (azatiopryną, merkaptopuryną, ewentualnie cyklosporyną), a w najcięższych przypadkach także biologicznego (infliksymabem, adalimumabem, vedolizumabem).
Wśród dostępnych dotychczas leków miejscowych znajdują się preparaty zawierające mesalazynę, zarówno o postaci wlewek jak i czopków, oraz niedostępnej w Polsce postaci pianki doodbytniczej, a także glikokortykosteroidy (czopki i wlewki recepturowe oraz pianka doodbytnicza).
Pomimo stosunkowo małego zasięgu choroby w postaci lewostronnej, znaczna grupa pacjentów nie odpowiada na zastosowane leczenie miejscowe i wymaga eskalowania leczenia zarówno w postaci steroidoterapii jak i leczenia immunosupresyjnego czy nawet terapii ratunkowej, którą jest obecnie cyklosporyna i infixymab. Alternatywą leczenia ciężkiego zaostrzenia jest także proktokolektomia. Dlatego też nadal prowadzone są badania nad nowymi substancjami, które mogłyby być skuteczne w najmniej inwazyjnym miejscowym leczeniu zaostrzeń wrzodziejącego zapalenia jelita grubego.
Ciekawym rozwiązaniem, dostępnym od niedawna na polskim rynku jest zastosowanie preparatu zawierającego hialuronian sodu w postaci wlewek doodbytniczych. Preparat przeznaczony jest do leczenia łagodnej i umiarkowanej postaci lewostronnego wzjg. Zawiera on postać hialuronianu przeznaczonego do stosowania w tkankach miękkich o wysokim profilu czystości i biokompatybilności STABHA (Soft Tissue Adapted Biocompatible Hyaluronic Acid). Metoda ta, zupełne innowacyjna w nieswoistych zapalnych chorobach jelit, znana jest od dłuższego czasu w innych dziedzinach medycyny.
Hialuronian jest nierozgałęzionym glikozoaminoglikanem, występującym w macierzy pozakomórkowej, na powierzchni komórek oraz wewnątrzkomórkowo, należy do rodziny glikozoaminoglikanów (GAG), naturalnych heteropolisacharydów, występujących we wszystkich tkankach zwierzęcych.
Masa cząsteczkowa zawiera się w granicach 10 5 – 10 7 Da. Jako składnik macierzy pozakomórkowej odgrywa istotną rolę we wszystkich fazach gojenia pełniąc funkcje strukturalno-biochemiczne jak i regulatorowe. Preparaty kwasu hialuronowego mają ugruntowaną pozycję w przyśpieszeniu gojenia ran oraz w leczeniu patologii chrząstek stawowych (5). W badaniach doświadczalnych wykazano zmiany zawartości kwasu hialuronowego w gojącej się ranie w miarę progresji procesów naprawczych. Stwierdzono, że jest on dominującym glikanem tkanki ziarninującej, po czym w kolejnych etapach gojenia jego zawartość stopniowo się obniża, osiągając stabilny poziom w końcowej fazie gojenia. Podobną tendencję obserwuje się również w ranach ludzkich (5). Kwas hialuronowy wydaje się mieć istotne znaczenie na każdym etapie gojenia się uszkodzonej tkanki, wpływając zarówno na zmniejszanie stanu zapalnego, angiogenezę jak i tworzenie ziarniny (remodelling).
Żele na bazie kwasu hialuronowego są stosowane do wypełnień ubytków w tkankach oraz służą do wypełnienia zmarszczek i powiększania ust oraz piersi. Ze względu na to, że kwas hialuronowy stopniowo wchłania się do organizmu, implanty na bazie żeli hialuronowych są nietrwałe, co powoduje, że zabiegi z ich użyciem trzeba powtarzać dwa do trzech razy w roku.
Preparaty zawierające kwas hialuronowy stosowane są min. w ortopedii, okulistyce, otolaryngologii, ginekologii, dermatologii, reumatologii czy proktologii, m.in. w leczeniu chorób i bólu stawów, np. śródstawowych uszkodzeń i zmian zwyrodnieniowo-wytwórczych. Duże nadzieje budzi także zastosowanie specjalnych opatrunków hialuronianowych, które impregnowane są insulinopodobnym czynnikiem wzrostu, celem przyspieszenia gojenia błony śluzowej zatok i po endoskopowym zabiegu chirurgicznym. Udokumentowano rolę kwasu hialuronowego w leczeniu niektórych urazów w medycynie sportowej, jak np. łokcia tenisisty (6). W gastroenterologii wprowadzono niedawno preparaty kwasu hialuronowego wraz z siarczanem chondroityny jako leczenie nadżerkowej postaci choroby refluksowej, wykorzystując gojące i regenerujące działanie kwasu hialuronowego. Preparat ten poza gojeniem nadżerek wykazywał także działanie łagodzące objawy kliniczne u pacjentów z chorobą refluksową (7).
W patogenezie rozwoju wrzodziejącego zapalenia jelita grubego podkreśla się istotną rolę dysfunkcji tzw. bariery śluzówkowej. Treść jelitowa oddzielona jest od środowiska wewnętrznego organizmu przez błonę śluzową oraz znajdującą się na jej powierzchni warstwę śluzu. Zaburzenia składu śluzu oraz macierzy międzykomórkowej (szczególnie błony podśluzowej) przyczyniać się mogą zarówno do powstania jak i podtrzymania reakcji zapalnej odpowiedzialnej za objawy wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (8). Stąd też idea stosowania miejscowego leczenia, przyspieszającym gojenie preparatem hialuronianu sodu, wydaje się być w tym przypadku niezwykle interesująca.
Frakcja drobnocząsteczkowa kwasu hialuronowego przenika do komórek nabłonka i macierzy międzykomórkowej. Poprawia funkcję cytoszkieletu komórek, ułatwia ich migrację oraz różnicowanie w miejscu uszkodzenia. Z kolei frakcja wielkocząsteczkowa działa na powierzchni błony śluzowej. Poprzez wpływ na zawartość oraz stopień uwodnienia składników zmienia lepkość śluzu, a dzięki temu chroni komórki błony śluzowej przed szkodliwym wpływem bakterii, ich antygenów i toksyn oraz substancji chemicznych zawartych w treści jelitowej oraz ich przedostawaniem się poza błonę śluzową. Zmniejsza także napływ komórek zapalnych, ograniczając aktywność procesu zapalnego. Preparat przyspiesza gojenie się błony śluzowej, tak ważne w osiągnięciu nie tylko remisji klinicznej ale także tzw. głębokiej remisji, której znaczenie podkreślane jest ostatnio we wszystkich badaniach dotyczących NZJ. Podstawy patogenetyczne i mechanizm działania zachęcają do prób zastosowania kwasu hialuronowego w gojeniu błony śluzowej w lewostronnym wzjg. Ważny jest także wysoki profil bezpieczeństwa tej terapii miejscowej. Rola takiej terapii wydaje się być szczególnie wysoka w przypadku nieskuteczności zalecanej dotychczas mesalazyny.
Preparat TRUD, wprowadzony właśnie na polski rynek posiada udokumentowane korzystne działanie w leczeniu miejscowym lewostronnego wzjg. W badaniu włoskiej grupy Fiorino i wsp. wykazano skuteczność hialuronianu sodu w indukcji remisji zarówno klinicznej jak i endoskopowej w łagodnej, lewostronnej postaci wrzodziejącego zapalenia jelita grubego u 21 pacjentów. Pierwszorzędowym punktem końcowym w badaniu było bezpieczeństwo terapii oraz odpowiedź kliniczna po 28 dniach. Drugorzędowe punkty końcowe to remisja kliniczna, remisja endoskopowa oraz tolerancja takiego sposobu leczenia. Autorzy opisali po 4 tygodniach leczenia preparatem zawierającym hialuronian sodu (IBD98E) statystycznie istotną poprawę: u 43 % uzyskano odpowiedź kliniczną, a w 47 % poprawę endoskopową. Co więcej, u 24% doszło do całkowitego wygojenia zmian śluzówkowych potwierdzonego badaniem endoskopowym. W trakcie badanie nie stwierdzono poważnych działań niepożądanych, obserwowano jedynie niewielkie wzdęcia, nudności, oraz łagodne bóle brzucha (8). Autorzy podkreślają doskonały profil bezpieczeństwa takiej terapii. Badanie to prowadzone było jako badanie otwarte, ze stosunkowo niewielką grupą włączonych pacjentów, dlatego też istnieje na pewno potrzeba przeprowadzenia badań kontrolowanych na większej populacji, a być może porównania preparatu z mesalazyną w postaci wlewek.
Ciekawą ideą jest także zastosowanie kwasu hialuronowego w postaci doustnych kapsułek o przedłużonym uwalnianiu, zawierających kombinację mesalazyny i kwasu hialuronowego. W badaniach u szczurów wykazano synergistyczny efekt mesalazyny i kwasu hialuronowego w leczeniu eksperymentalnego zapalenia jelita grubego, natomiast u świń porównano kapsułki IBD98-M, zawierające mesalazynę i kwas hialuronowy do samej mesalazyny, uzyskując potwierdzenie korzystnego efektu klinicznego, przy wysokim profilu bezpieczeństwa. Terapia doustna to jednak jeszcze przyszłość – preparat rozpoczyna dopiero badanie u ludzi. Z kolei miejscowe stosowanie kwasu hialuronowego w postaci wlewek zostało zarejestrowane w kilku krajach Europy, w tym także w Polsce jako wyrób medyczny i jest dostępne dla pacjentów.
Wydaje się na dzień dzisiejszy, że ze względu na mechanizm działania miejscowego, a także korzystny profil bezpieczeństwa, stosowanie wlewek hialuronianu sodu jako leczenia wspomagającego w łagodnej i umiarkowanej postaci jest uzasadnione i obiecujące i stanowi ciekawą alternatywę terapeutyczną szczególnie dla chorych, którzy nie odpowiadają na leczenie mesalazyną, przed włączeniem innych, obciążony większymi działaniami niepożądanymi terapii.

Piśmiennictwo:
1. J.Burisch i wsp:. The burden of inflammatory bowel disease in Europ. JCC. 2013; 41, 322–33
2. Dignass A. i wsp:. Second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis.Part 1: definitions and diagnosis. J Crohns Colitis 2012; 6; 965-90
3. da Silva BC i wsp: Epidemiology, demographic characteristics and prognostic predictors of ulcerative colitis; World J Gastroenterol. 2014; 20(28): 9458–9467.
4. Eder P. i wsp.: Wytyczne polskiej grupy roboczej Konsultanta Krajowego w dziedzinie Gastroenterologii i Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii i Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii dotyczące postępowania z pacjentem z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego. Prz Gastroenterol 2013; 8 (1): 1-20
5. Olczyk P. i wsp.: Hialuronian- struktura, metabolizm, funkcje i rola w procesach gojenia ran. Postępy Hig Med Dosw, 2008;62: 651-659
6. Petrella RJ i wsp: Management of Tennis Elbow with sodium hyaluronate periarticular injections. Sports Medicine, Arthroscopy, Rehabilitation, Therapy & Technology 2010, 2:4
7. Di Simone MP i wsp: Barrier effect of Esoxx® on esophageal mucosal damage: experimental study on ex-vivo swine model. Clin Exp Gastroenterol. 2012; 5: 103–107
8. Florino G i wsp.: Safety and efficacy of sodium hyaluronate (IBD98E) in the induction of clinical and endoscopic remission in subjects with distal ulcerative colitis. Dig Liver Dis. 2014; 46(4): 330-4
 
Patronat naukowy portalu:
prof. Grażyna Rydzewska, Kierownik Kliniki Gastroenterologii CSK MSWiA
Redaktor prowadzący:
Dr hab. n. med. Piotr Eder, Katedra i Klinika Gastroenterologii, Żywienia Człowieka i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
 
© 2020 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe