SPECJALIZACJE GASTROENTEROLOGIA
 
Wyślij
Udostępnij:
 
 
Dr hab. Piotr Eder: Niepokój powinien budzić niezamierzony spadek masy ciała
 
Działy: Wywiad tygodnia
Objawy chorób żołądka mogą być bardzo różne – mówi dr hab. n. med. Piotr Eder z Kliniki Gastroenterologii, Dietetyki i Chorób Wewnętrznych UMP, Szpitala Klinicznego im. H. Święcickiego. Ból brzucha, który pojawił się u osoby po ukończeniu 50 roku życia powinien zawsze skłaniać do wdrożenia diagnostyki, w tym diagnostyki endoskopowej.
- Co jest priorytetem w polskiej gastroenterologii?

Z punktu widzenia organizacyjnego priorytetem w chwili obecnej jest utrzymanie pozycji gastroenterologii jako niezależnej i ważnej specjalności medycznej w świetle nowej ustawy o sieci szpitali.
Z punktu widzenie merytorycznego myślę, że jednym z kluczowych obszarów jest kwestia poprawy jakości opieki nad pacjentami z nieswoistymi zapaleniami jelit. Należy podkreślić, że polscy pacjenci z chorobą Leśniowskiego-Crohna czy wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego mają znacznie mniejsze szanse na uzyskanie właściwej opieki – zwłaszcza w obszarze terapeutycznym – w porównaniu do większości krajów europejskich. Wynika to nie z braku wiedzy lekarzy, ale z ograniczeń organizacyjnych. Jest to problem o tyle palący, że częstość występowania tych chorób rośnie, dotyczą one ludzi młodych, wchodzących w dorosłość. W chwili obecnej nie mamy niestety do zaoferowania tym pacjentom opieki, którą można by nazwać optymalną, chociaż należy zauważyć, że pewien postęp w tym obszarze ma miejsce. Ważną szansą dla naszych pacjentów jest projekt Kompleksowej Opieki Specjalistycznej, zainicjowany przez Polskie Towarzystwo Gastroenterologii i Prezes PTG-E prof. Grażynę Rydzewską. Projekt ten uzyskał poparcie Parlamentarnego Zespołu ds. Praw Pacjentów i jeśli uda się wprowadzić go w życie, może stanowić kamień milowy w opiece nad chorymi z nieswoistymi zapaleniami jelit w Polsce.
Drugim priorytetem jest moim zdaniem poprawa dostępności do specjalistycznych procedur endoskopowych. Endoskopia terapeutyczna jest jednym z najdynamiczniej rozwijających się obszarów gastroenterologii na świecie. Rozwój ten w sposób istotny zmienia możliwości leczenia wielu chorób przewodu pokarmowego. Ten postęp widoczny jest także w naszym kraju, ważne jest jednak propagowanie wiedzy na ten temat.

- Jakie są granice kompetencji lekarza POZ, kiedy należy pacjenta kierować do lekarza specjalisty w chorobach układu pokarmowego?

Z pewnością, kiedy mamy realne podejrzenie choroby organicznej układu pokarmowego. Warto jednak podkreślić, że takie podejrzenie powinno wynikać nie tylko z wywiadu i badania lekarskiego, ale również z przeprowadzonej przez lekarza POZ diagnostyki laboratoryjnej, obrazowej i ewentualnie endoskopowej – oczywiście w zakresie możliwości, jakie taki lekarz posiada. Takie postępowanie usprawni dalszy proces diagnostyczny i terapeutyczny, który przejmie specjalista gastroenterolog. Osobnym problemem jest opieka nad chorymi z zaburzeniami czynnościowymi, jak zespół jelita nadwrażliwego. W pewnych sytuacjach niezbędna jest pomoc specjalisty, ale biorąc pod uwagę powszechność zaburzeń czynnościowych, wydaje się że chorzy ci powinni w pierwszej kolejności pozostawać pod opieką lekarza, który zna ich najlepiej – czyli lekarza POZ.

- Niepokojące objawy ze strony żołądka w gabinecie lekarza POZ na co zwrócić szczególna uwagę?

Objawy chorób żołądka mogą być bardzo różne. Na pewno niepokój powinien wzbudzić niezamierzony spadek masy ciała, bóle brzucha z towarzyszeniem nudności czy wymiotów, gorączka, spadek łaknienia. Zawsze niepokój powinny budzić objawy występujące w nocy. Ważny jest także kontekst kliniczny objawów. Na przykład ból brzucha, który pojawił się u osoby po ukończeniu 50 roku życia powinien zawsze skłaniać do wdrożenia diagnostyki, w tym diagnostyki endoskopowej. W przypadku tego samego objawu u osoby 20-letniej, przy braku współistnienia symptomów alarmujących, można podjąć próbę leczenia empirycznego, a wdrożyć diagnostykę dopiero przy niepowodzeniu terapii. Chory musi pozostawać jednak pod stałym nadzorem lekarskim. Inaczej zachowamy się, jeśli osoba 20-letnia z bólem brzucha ma znacznie obciążony wywiad rodzinny, zwłaszcza w kierunku chorób nowotworowych układu pokarmowego. Zawsze bowiem obowiązuje nas tzw. czujność onkologiczna.

- Jakie Badania zlecić?

Należy zacząć od badań podstawowych, w tym badań laboratoryjnych oraz USG jamy brzusznej. W zależności od obrazu i kontekstu klinicznego, należy chorego skierować na badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego. Jeśli chcemy wdrożyć diagnostykę w kierunku zakażenia bakterią Helicobacter pylori, można przy okazji gastroskopii pobrać materiał tkankowy na test ureazowy. Dobrą i nieinwazyjną alternatywą jest badanie antygenu H. pylori w kale. Pamiętać należy, że aby badanie było wiarygodne, pacjent powinien odstawić inhibitory pompy protonowej na 14 dni przed badaniem.

- Jak Lekarz POZ ma sobie radzić z podejrzeniem o zaburzenia czynności trzustki?

Przewlekłe zaburzenia czynności zewnątrzwydzielniczej trzustki należą zazwyczaj do obrazu przewlekłego zapalenia trzustki. Choroba ta może być spowodowana szeregiem przyczyn, spośród których nadal wiodącą rolę odgrywa nadużywanie alkoholu. Diagnostyka przewlekłego zapalenia trzustki w warunkach lekarza POZ jest trudna. Często podstawowe badania laboratoryjne są prawidłowe, zmiany morfologiczne w trzustce we wczesnych etapach choroby zwykle nie są widoczne w USG jamy brzusznej. Pomocna może być ocena stężenia elastazy-1 w kale. Obniżenie stężenia tego enzymu może świadczyć o zaburzeniu funkcji zewnątrzwydzielniczej trzustki. Badanie to nie jest jednak powszechnie dostępne, choć coraz więcej laboratoriów ma je w swej ofercie. Jeżeli więc lekarz POZ podejrzewa u swojego chorego zaburzenia czynności trzustki w przebiegu przewlekłego zapalenia trzustki, powinien po wykonaniu podstawowych badań diagnostycznych skierować pacjenta do specjalisty gastroenterologa.

- Colitis ulcerosa, choroba Leśniowskiego-Crohna – wyzwaniem dla lekarza POZ?

Z pewnością to duże wyzwanie, ponieważ liczba chorych z tymi schorzeniami rośnie. Pacjenci leczeni są także coraz to bardziej złożonymi lekami, stąd konieczna jest podstawowa wiedza, dotycząca zwłaszcza bezpieczeństwa nowych terapii, ponieważ nierzadko to lekarz POZ jest pierwszą instancją, do której w razie niepokojących objawów zgłasza się chory. Oczywiście główny ciężar diagnostyki i leczenia tych chorób powinien spoczywać na specjaliście gastroenterologu, ale należy podkreślić, że rola lekarza POZ jest bardzo ważna i dotyczy zwłaszcza nadzoru nad chorymi w remisji. Nadzór ten obejmuje między innymi okresową kontrolę laboratoryjną u chorych w trakcie leczenia immunosupresyjnego. Lekarz POZ może również, w porozumieniu z gastroenterologiem, włączyć się aktywnie w propagowanie immunoprofilaktyki chorób zakaźnych u tych pacjentów. Są oni bowiem w grupie ryzyka szeregu powikłań infekcyjnych, w tym infekcji oportunistycznych. Podkreśla się więc znaczenie szczepień ochronnych u chorych z nieswoistymi zapaleniami jelit. Szczepienia te powinny być kontynuowane także w wieku dorosłym zgodnie z określonymi wytycznymi. Należy jednak w tym miejscu zaznaczyć, że nie można wykonywać szczepień żywymi szczepionkami w przypadku pacjentów w stanie immunosupresji.

- W jakim momencie lekarz POZ staje pod przysłowiową „ścianą” w przypadku tak powszechnego objawu jak zgaga?

Zgaga jest jednym z najczęstszych objawów gastroenterologicznych, z powodu których pacjent szuka pomocy lekarskiej, w tym przede wszystkim – pomocy lekarza POZ. Objaw ten jest zazwyczaj kojarzony z chorobą refluksową przełyku. I rzeczywiście zgaga to typowy symptom tej choroby. Istotą tego schorzenia są objawy – zazwyczaj zgaga, regurgitacje - związane z patologicznym zarzucaniem treści żołądkowej do przełyku i ewentualnie gardła, jamy ustnej i krtani. Warto jednak pamiętać, że zgodnie z tzw. Kryteriami Rzymskimi IV, które definiują zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego, zgaga może być również manifestacją innych chorób przełyku. Wymienić tutaj należy tzw. przełyk nadwrażliwy oraz zgagę czynnościową. W pierwszym przypadku pacjent doświadcza zgagi już przy prawidłowym, stwierdzanym fizjologicznie zarzucaniu treści żołądkowej do przełyku. W zgadze czynnościowej charakterystyczny jest natomiast brak nieprawidłowości w badaniach dodatkowych, które mogłyby sugerować chorobę refluksową przełyku, brak związku fizjologicznego refluksu ze stwierdzaną zgagą oraz brak odpowiedzi na zastosowanie inhibitorów pompy protonowej. Ta grupa chorych jest szczególnym wyzwaniem z terapeutycznego punktu widzenia. Tak więc przysłowiową „ścianę” dla lekarzy POZ mogą stanowić właśnie chorzy ze zgagą oporną na klasyczne leczenie z zastosowaniem inhibitorów pompy protonowej, oczywiście po wykluczeniu organicznego tła takiego stanu rzeczy. W takich przypadkach pomocne mogą być specjalistyczne badania, takie jak pH-metria przełyku z impedancją oraz manometria przełyku wysokiej rozdzielczości, które nie są powszechnie dostępnymi technikami diagnostycznymi.


Rozmawiała Małgorzata Lipko
 
Patronat naukowy portalu:
prof. Grażyna Rydzewska, Kierownik Kliniki Gastroenterologii CSK MSWiA
Redaktor prowadzący:
Dr hab. n. med. Piotr Eder, Katedra i Klinika Gastroenterologii, Żywienia Człowieka i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
 
© 2017 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe