GASTROENTEROLOGIA
Choroby górnego odcinka przewodu pokarmowego
 
Specjalizacje, Kategorie, Działy
Wyślij
Udostępnij:
 
 

Dr hab. Rafał Filip: IPP są bezpieczne, choć zbyt często stosowane

Źródło: MK
Autor: Marta Koblańska |Data: 20.02.2017
 
 
Inhibitory pompy protonowej budzą kontrowersje dotyczące ryzyka sercowo-naczyniowego oraz reakcji z lekami onkologicznymi w wynikach badań retrospektywnych, ale nie ma dowodów na ich działania niepożądane w próbach randomizowanych oprócz zespołu SIBO oraz zwiększonego ryzyka ryzyka zapalenia otrzewnej w przebiegu niewyrównanej marskości wątroby – mówi dr hab. Rafał Filip z Kliniki Gastroenterologii Klinicznego Szpitala Wojewódzkiego nr 2 im Św. Królowej Jadwigi w Rzeszowie.
Inhibitory pompy protonowej to leki powszechnie stosowane w gastroenterologii. W jakich schorzeniach znajdują głównie zastosowanie?

Inhibitory pompy protonowej IPP znajdują zastosowanie przede wszystkim w leczeniu choroby refluksowej przełyku, stanach zapalnych błony śluzowej żołądka, leczeniu choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy. To są podstawowe wskazania, ale IPP można podać także w dyspepsji oraz jako profilaktykę leczenia preparatami przeciwpłytkowymi. W standardach zarówno gastroenterologicznych jak i kardiologicznych opisane są typowe dawki IPP w tych schorzeniach. IPP mogą także znaleźć zastosowanie jako profilaktyka uszkodzeń błony śluzowej górnego odcinka przewodu pokarmowego w trakcie długotrwałej steroidoterapii jak również przewlekłego leczenia lekami z grupy NLPZ. IPP stanowią leki pierwszego rzutu, choć w dyspepsji bez dokładniejszych badań należy być bardzo ostrożnym.

Czy można je stosować w każdej grupie wiekowej?

Tak. Zasadniczo ograniczeń wiekowych do stosowania IPP nie ma.

Pojawia się jednak coraz więcej dowodów na działania niepożądane IPP. Czy, zdaniem Pana leki te nie są stosowane jednak zbyt powszechnie?

Zdecydowanie tak. Leki te przepisywane są zbyt często, czasem bez rzeczywistej weryfikacji przyczyn dolegliwości pacjenta. Szczególną uwagę powinno się przywiązywać do chorych ze schorzeniami wątroby, głównie marskością, ponieważ rzeczywiście pojawiły się prace dowodzące, że IPP mogą tu okazać się szkodliwe. Z pewnością IPP wpływają na zaburzenia flory bakteryjnej jelit - jelita cienkiego i grubego. W razie przewlekłego stosowania IPP może pojawić się zespół SIBO, czyli przerost flory bateryjnej jelita. Pojawiają się wtedy objawy mogące imitować zespół jelita nadwrażliwego, czyli biegunki, wzdęcia, uczucie pełności w jamie brzusznej.

Kiedy korzyść z IPP przewyższa ryzyko?

Można powiedzieć, że prawidłowe stosowanie tych leków jest wtedy, kiedy kierujemy się wskazaniami do ich podania. Na pewno, tak jak wspomniałem wcześniej, korzyść przewyższa ryzyko w odniesieniu do choroby refluksowej, choroby wrzodowej, przy eradykacji Helicobacter Pylori niezależnie od jej powodów. IPP także dobrze jest stosować jako profilaktykę uszkodzeń górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Czyli tu nie należy bać się ewentualnych działań niepożądanych?

Najlepszą próbę stanowi rozpoczęcie terapii tymi lekami. Sama próba podjęcia leczenia IPP na przykład w chorobie refluksowej powie nam o tym, czy rzeczywiście mamy do czynienia z tą chorobą, czy jest to refluks kwaśny, czy zasadowy. W refluksie niekwaśnym IPP mają mniejszą skuteczność i efekty będą słabsze. A często objawy zgłaszane przez chorych wskazujące na chorobę refluksową, po dokładniejszym przyjrzeniu się okazują się nie związane z tym schorzeniem.

Jak długo można stosować te leki?

Do ustąpienia objawów, nie dłużej. Ewentualnie w przypadku profilaktyki uszkodzeń górnego odcinka przewodu pokarmowego do końca terapii lekami, które te uszkodzenia mogą powodować. Czas stosowania jest więc też ważny. Zespół SIBO nie pojawia się po tygodniu, dwóch, ale po wielomiesięcznej terapii. Standardowo można stosować je trzy miesiące, potem należałoby przerwać, albo ewentualnie zweryfikować rozpoznanie. Nie ma do końca sensu zmiana inhibitora, bo różnice między nimi nie są znaczne, choć co i raz pojawiają się nowe. Ich skuteczność jest więc podobna, ale rzeczywiście mogą się różnić bezpieczeństwem.

Które z nich są więc najbezpieczniejsze?

Generalnie są to leki bezpieczne, ale różnią się w odniesieniu do bezpieczeństwa w stosowaniu z innymi lekami. I tutaj podnoszona była kwestia ich użycia z klopidogrelem, lekiem przeciwpłytkowym, którego działanie osłabiały niektóre IPP, zwiększając ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych u chorych z obciążeniami kardiologicznymi i neurologicznymi. W świetle dostępnych badań najbezpieczniejszy jest z tego punktu widzenia pantoprazol.

IPP mogą też niekorzystnie reagować z lekami onkologicznymi. Donosił o tym ostatnio Medscape.


Jeżeli rzeczywiście niektórzy badacze są w stanie wykazać bezpośredni związek IPP z nieskutecznością bądź obniżeniem skuteczności leków przeciwnowotworowych, to IPP powinny zostać odstawione. I naprawdę trzeba się zastanowić, czy są one rzeczywiście konieczne. Jednak z przedstawionych badań wynika, że posłużono się próbami obserwacyjnymi, retrospektywną analizą, nie randomizowanymi badaniami, czyli nie do końca na ich podstawie można formułować ostateczne wnioski. Obniżoną skuteczność leków onkologicznych powiązano z IPP statystycznie, a terapie onkologiczne stosowano w raku jelita grubego, odbytnicy, żołądka i piersi, a więc do jednego worka wrzucono kilka nowotworów bardzo różniących się między sobą. Na przykład w raku żołądka IPP są stosowane, ponieważ jest potrzeba hamowania kwasu ze względu na okolice występowania nowotworu i związanych z nim objawów. Sytuacja wygląda zupełnie inaczej w RJG. Tu IPP nie są powszechne w chorobie podstawowej. Reakcje między lekami najprawdopodobniej zachodzą na poziomie szlaków metabolicznych w wątrobie, bo są metabolizowane przez ten sam układ enzymatyczny, z czym może być związana wykazana nieskuteczność leków onkologicznych. Ale to są tylko spekulacje.

Jakie znaczenie ma więc wywiad przed zastosowaniem IPP w szczególności ze względu na ryzyko sercowo-naczyniowe?

Ogromne, bo jeśli mamy informacje, ze IPP mogą zwiększać ryzyko wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych, szczególnie u pacjentów już obciążonych, warto być może z inhibitorów zrezygnować. Leki, które hamują wydzielanie kwasu to także blokery H2 i one pozostają w tym aspekcie bezpieczne. Oczywiście może nie są tak skuteczne jak IPP, to jednak ze względu na bezpieczeństwo należy o nich pomyśleć.

Czyli tzw. twarde dowody na temat działań niepożądanych IPP istnieją jedynie w związku z ryzykiem sercowo-naczyniowym?

Nie do końca. Twarde dowody mamy w odniesieniu do SIBO, spontanicznego zapalenia otrzewnej u chorych z marskością wątroby. Badania dotyczące ryzyka sercowo-naczyniowego to wciąż nieduże próby, nierandomizowane, a obserwacyjne, dotyczące może dużych populacji pacjentów lecz oceniane retrospektywnie na podstawie dokumentacji medycznej. Te ostrzeżenia nie mogą więc być jeszcze traktowane jako dowód, ale jako wskazówka do dalszych badań nad tym zagadnieniem.

IPP mogą być więc uznawane za leki bezpieczne. Dlaczego?

Mimo wszystkich udokumentowanych powikłań nie są one jednak na tyle istotne, aby przewyższać korzyści ze stosowania IPP pod warunkiem oczywiście dobrego ustalenia wskazań do terapii tymi lekami. Zastosowanie tych leków nawet u chorych z podwyższonym ryzykiem sercowo-naczyniowym wiąże się z profilaktyką dużo poważniejszych powikłań takich jak krwawienia z przewodu pokarmowego. Oczywiście zawsze należy ważyć korzyści i ryzyka, ale u tych pacjentów na pewno korzyści są znaczenie większe niż ewentualne ryzyka.
 
Patronat naukowy portalu:
Prof. dr hab. n. med. Grażyna Rydzewska, Kierownik Kliniki Gastroenterologii CSK MSWiA
Redaktor prowadzący:
Prof. dr hab. n. med. Piotr Eder, Katedra i Klinika Gastroenterologii, Żywienia Człowieka i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
 
facebook linkedin twitter
© 2021 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.