Specjalizacje, Kategorie, Działy
Wyślij
Udostępnij:
 
 
Prof. Grażyna Rydzewska

IBS i SIBO w dobie pandemii. Diagnostyka i leczenie zespołu jelita nadwrażliwego – najnowsze wytyczne

Autor: Agnieszka Starewicz-Jaworska |Data: 12.04.2021
 
 
Zespół jelita nadwrażliwego (irritable bowel syndrome – IBS) to choroba osi jelito–mikrobiota–mózg. U chorych z IBS stwierdza się jakościowe i ilościowe zaburzenia w składzie mikrobioty jelitowej, co ma istotne implikacje terapeutyczne. Przedstawiamy relację z drugiej części cyklu edukacyjnego Wirtualna Akademia Termedii – Gastroenterologia pod kierownictwem prof. Grażyny Rydzewskiej.
U większości pacjentów szczególną rolę w patogenezie objawów jelitowych odgrywa zespół rozrostu bakteryjnego w jelicie cienkim (small intestinal bacterial overgrowth – SIBO) (67–84 proc. chorych z IBS).

Zespół jelita nadwrażliwego dotyka zwykle osób młodych, od 20. do 40. roku życia, ok. 2-krotnie częściej kobiet niż mężczyzn, a częstość jego występowania na świecie w populacji ogólnej wynosi 11 proc.

U kogo można podejrzewać SIBO? Często pacjenci zgłaszają niecharakterystyczne objawy – wzdęcia, gazy, bóle brzucha, osłabienie czy zaburzenia oddawania stolca. Poza tym czują się osłabieni, pogarsza się ich jakość życia. SIBO często towarzyszy innym chorobom i wiedza o tym może naprowadzić lekarza na rozpoznanie i podjęcie właściwego leczenia. Często stwierdza się SIBO u pacjentów z IBS. Ponadto współwystępuje z innymi chorobami, np. z chorobą wrzodową żołądka i dwunastnicy, z chorobą refluksową (z racji długotrwałego stosowania IPP w tym wskazaniu). U pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki (PZT) objawy brzuszne, takie jak biegunka czy wzdęcia, często nie są wynikiem zaburzenia czynności zewnątrzwydzielniczej trzustki i niedoborów enzymów trzustkowych, ale właśnie współwystępującego SIBO. Należy o tym pamiętać, aby wdrożyć odpowiednie leczenie, wyeradykować SIBO i uzyskać poprawę kliniczną. SIBO towarzyszy co drugiemu przypadkowi cukrzycy i 80 proc. przypadków encefalopatii wątrobowej.

– SIBO może też mieć podłoże jatrogenne – zaznaczyła prof. Barbara Skrzydło-Radomańska. – Tak się dzieje na przykład podczas długotrwałego leczenia IPP ciężkiej postaci choroby refluksowej. U 50–70 proc. osób leczonych IPP powyżej 12 miesięcy występuje SIBO – wyjaśniła.

Właśnie ze względu na częste współistnienie SIBO u chorych z IBS (szczególnie w postaci z biegunką i nasilonym wzdęciem) w diagnostyce należy uwzględnić testy oddechowe (z laktulozą lub z glukozą) w kierunku SIBO. Badanie mikroskopowe treści pobranej z dwunastnicy i jelita cienkiego w diagnostyce SIBO wykonywane jest bardzo rzadko, jest drogie, żmudne i trudno dostępne. Podstawą rozpoznania IBS są Kryteria Rzymskie IV – jest to występowanie określonych objawów w określonym czasie. Rozpoznanie IBS jest zatem proste. Musi wystąpić ból brzucha, a dolegliwości muszą trwać co najmniej od 6 miesięcy. Oczywiście w diagnostyce różnicowej IBS należy wykonać również inne badania, takie jak: morfologia krwi, stężenie CRP w surowicy i kalprotektyny w stolcu, TSH, anty-tTG IgA oraz IgA total w przypadku IBS-D i IBS-M nieodpowiadających na terapię empiryczną.

W diagnostyce opieramy się na Kryteriach Rzymskich IV, biorąc pod uwagę rodzaj objawów i częstość ich występowania.

Jakie leki stosuje się we wszystkich postaciach IBS?

Odpowiadając na to pytanie, prof. Skrzydło-Radomańska podkreśliła, że w niemal wszystkich postaciach IBS – z dominującą biegunką (IBS-D), mieszanej (IBS-M) i niesklasyfikowanej (IBS-N) – w celu ograniczenia objawów według rekomendacji Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii zalecane jest stosowanie rifaksyminy w dawce 1600 mg/dobę (4 razy 2 tabletki) przez 14 dni z możliwością terapii cyklicznej oraz suplementacja błonnikiem rozpuszczalnym. Zalecenia dotyczące stosowania rifaksyminy w IBS-D oraz błonnika rozpuszczalnego znalazły się również w najnowszych rekomendacjach Amerykańskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego (American College of Gastroenterology – ACG 2021).

Błonnik rozpuszczalny zalecany jest we wszystkich postaciach IBS, również przebiegających z biegunką. Powinien być stosowany przewlekle, bo efektów można się spodziewać po minimum 3–4-miesięcznym codziennym jego przyjmowaniu.

– Rola probiotyków w leczeniu IBS budzi kontrowersje. Wytyczne ACG nie zalecają stosowania probiotyków w IBS. Rekomendacje PTG-E zalecają, ale tylko tych probiotyków, których skuteczność w terapii IBS została potwierdzona w badaniach klinicznych. Sugerujemy raczej stosowanie poszczególnych szczepów bądź preparatów złożonych, przebadanych pod kątem skuteczności klinicznej w IBS niż probiotyków jako grupy – zaznaczyła prof. Barbara Skrzydło-Radomańska. – Na obecnym etapie nie można określić skuteczności poszczególnych szczepów wchodzących w skład preparatów złożonych ani skuteczności innych konfiguracji (mieszanek) szczepów. Listę szczepów probiotycznych, które były badane klinicznie, można znaleźć w „Rekomendacjach diagnostyczno-terapeutycznych w zespole jelita nadwrażliwego (2018)” na stronie internetowej PTG-E. Ważne jest, aby probiotyki stosować odpowiednio długo – dodała. Nie należy też zapominać o lekach rozkurczowych, które przynoszą pacjentom ulgę w bólu. W wytycznych PTG-E znalazły się leki rozkurczowe, których skuteczność udowodniono w badaniach klinicznych w leczeniu IBS. Są to alweryna i drotaweryna oraz preparat naturalny – olejek z mięty pieprzowej. Profesor Barbara Skrzydło-Radomańska przypomniała, że pomimo niskiego NNT i wysokiej skuteczności, olejek z mięty pieprzowej nie powinien być stosowany u pacjentów z chorobą refluksową ze względu na silne działanie rozkurczowe na dolny zwieracz przełyku. Olejek z mięty pieprzowej może nasilać objawy refluksu, zgagi i regurgitacji.

W celu ograniczenia objawów we wszystkich postaciach IBS rekomendowane jest również stosowanie trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych (TLPD) oraz selektywnych inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny (selective serotonin reuptake inhibitor – SSRI).

Jak leczyć IBS poinfekcyjny oraz po COVID-19?
– Zakażenie SARS-CoV-2 przebiega często z zajęciem przewodu pokarmowego, ponieważ występują tam receptory ACE2. U połowy pacjentów z COVID-19 stwierdza się obecność materiału wirusowego w stolcu. Obecnie nas wszystkich i naszych pacjentów dotyka recesja, lęk o byt, przewlekły stres, czyli czynniki, które zwiększają prawdopodobieństwo częstszego występowania objawów IBS. Z kolei infekcja SARS-CoV-2 być może przyniesie wzrost występowania poinfekcyjnego zespołu jelita nadwrażliwego (P-IBS), któremu zwykle towarzyszy biegunka (P-IBS-D) – powiedziała prof. Skrzydło-Radomańska.

W etiologii P-IBS kluczową rolę odgrywają zaburzenia mikrobioty. Właśnie dlatego ważna jest strategia szybkiego reagowania. Aby jak najszybciej pozbyć się objawów, trzeba eradykować bakterie, które je wywołują.

Zgodnie z zaleceniami PTG-E, w leczeniu postaci biegunkowej, mieszanej i niesklasyfikowanej IBS zalecane jest cykliczne stosowanie rifaksyminy. Nie wchłania się ona z przewodu pokarmowego, ma działanie eubiotyczne – regulujące mikrobiotę. U pacjentów ze współwystępującym SIBO bardzo skutecznie eradykuje nadmiar bakterii w jelicie cienkim, przyczyniając się do szybkiego i efektywnego zniesienia takich objawów, jak ból brzucha, wzdęcie czy towarzysząca biegunka.

– Najwyższą skuteczność leczenia rifaksyminą obserwujemy dla dawki 1600 mg/dobę (4 razy 2 tabletki) przez 14 dni – podkreśliła prof. Skrzydło-Radomańska. – Pewną korzyść, ale nie tak dużą jak przy dawce 1600 mg/dobę, przynosi również leczenie dawką 1200 mg/dobę przez 14 dni. U pacjentów, u których uzyskano korzyść kliniczną ze stosowania rifaksyminy, w przypadku nawrotów dolegliwości rifaksyminę podajemy cyklicznie, ale z przerwami minimum 4-tygodniowymi. Badania wykazały u takich pacjentów dobrą skuteczność rifaksyminy podawanej cyklicznie – dodała.

Oprócz farmakoterapii można zastosować dodatkowo leczenie dietetyczne – dietę low FODMAPs, czyli eliminację fermentujących oligosacharydów i polioli.

Niestety, nie ma dużego wyboru terapeutycznego w tej postaci IBS. Należy pamiętać o nawadnianiu pacjenta i o suplementacji błonnika rozpuszczalnego.

Jakie stany usposabiają do SIBO?
Do SIBO prowadzi długotrwała zmiana pH w żołądku i brak naturalnej bariery ochronnej w postaci kwaśnej treści w żołądku, do czego usposabia długotrwałe stosowanie IPP.

Zaburzenia strukturalne, takie jak uchyłki jelita cienkiego, anomalie anatomiczne, stany po przebytych operacjach wewnątrzbrzusznych (przetoki pooperacyjne, zrosty wewnątrzotrzewnowe, uszkodzenia zastawki krętniczo-kątniczej) czy choroba Leśniowskiego-Crohna predysponują do wystąpienia SIBO. Jego wystąpieniu sprzyjają też pierwotne niedobory odporności (wrodzony niedobór IgA, pospolity zmienny niedobór odporności) i wtórne deficyty immunologiczne (AIDS, przebyta chemioterapia czy radioterapia). Z SIBO współwystępuje PZT. Zespół rozrostu bakteryjnego w jelicie cienkim może występować u pacjentów z zaburzeniami motoryki jelit, które uniemożliwiają systematyczne usuwanie resztek pokarmowych i bakterii z jelita cienkiego, u pacjentów z niedoczynnością tarczycy, cukrzycą, chorobami neurodegeneracyjnymi i autoimmunologicznymi.

– Jak już wspomniała prof. Barbara Skrzydło-Radomańska, SIBO towarzyszy ponad połowie chorych na IBS, ale niewiele rzadziej występuje przy licznych innych chorobach – podkreśliła prof. Halina Cichoż-Lach. – Są to przede wszystkim nieswoiste zapalne choroby jelit (inflammatory bowel disease – IBD), choroby zapalne trzustki, PZT, cukrzyca (50 proc. pacjentów z SIBO), kamica pęcherzyka żółciowego, celiakia, choroby psychiatryczne i oczywiście przewlekłe choroby wątroby. Na przykład przy marskości wątroby SIBO występuje nawet u ponad 50 proc. chorych, przyczyniając się w znacznym stopniu do poważnych powikłań – dodała. Istnieje też cała grupa tzw. SIBO-zależnych patologii. Są to m.in. cukrzyca typu 2, otyłość, zespół metaboliczny czy niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (non-alcoholic fatty liver disease – NAFLD). Zaczynają się pojawiać prace, które sugerują, by u pacjentów z SIBO aktywnie poszukiwać NAFLD i odwrotnie, przy zdiagnozowanej NAFLD przeprowadzić testy w kierunku SIBO.

Jak przebiega leczenie SIBO w NAFLD?
– Tak jak w przypadku SIBO w IBS, tak i przy NAFLD stosujemy rifaksyminę w dawce najbardziej skutecznej, czyli 1600 mg/dobę (2 razy 4 tabletki) przez 14 dni, i w razie nawrotów kurację powtarzamy cyklicznie. Jak wskazują dotychczasowe badania na ludziach, co prawda nie populacyjne, również stosowanie probiotyków w NAFLD wiąże się z poprawą histologiczną i spadkiem wskaźników ALT i AST oraz spadkiem poziomu czynników stresu oksydacyjnego. Jeżeli do probiotyków dodano rzetelną modyfikację stylu życia, to obserwowano zmniejszenie stężenia TNF-a, CRP, cholesterolu LDL, endotoksyn, AST, HOMA-IR, NAS i stopnia stłuszczenia (próba 66 osób z NASH). W trakcie kolejnego badania 16 pacjentom z NASH podawano Lactobacillus i Bifidobacterium spp. przez 6 miesięcy. Zaobserwowano redukcję stłuszczenia bez zmian w pozostałych parametrach morfologicznych. Być może to właśnie badania nad probiotykami w leczeniu NAFLD przyczynią się do przełomu, na który czekamy – mówiła prof. Halina Cichoż-Lach.

Probiotyki w leczeniu SIBO

Już kilka lat temu pojawiło się bardzo ciekawe badanie, którego celem była ocena wpływu na objawy SIBO dodania probiotyków lub prebiotyków do terapii rifaksyminą w ciągu 6-miesięcznej kuracji. Do badania włączono pacjentów ze zdiagnozowanym SIBO w wieku średnio 34,5 roku (zakres 23–55 lat). – SIBO rozpoznano na podstawie testów oddechowych zarówno z laktulozą, jak i glukozą w momencie rekrutacji, przy czym do badania zostali włączeni tylko pacjenci z pozytywnym wynikiem obu testów – podkreśliła prof. Grażyna Rydzewska.

We wnioskach z badania napisano, że cykliczne podawanie rifaksyminy oraz Lactobacillus paracasei CNCM I-1572 pacjentom z SIBO przynosi pozytywny efekt terapeutyczny ze statystycznie istotną poprawą prawie wszystkich ocenianych objawów, takich jak ból brzucha rozlany, ból w lewym podbrzuszu, wzdęcia brzucha, nudności. Badanie to sugeruje, że u pacjentów z SIBO dodanie do podstawowego leczenia rifaksyminą suplementacji probiotykiem Lactobacillus paracasei CNCM I-1572 może poprawić efekty kliniczne, choć oczywiście konieczne są badania na większej liczbie pacjentów, aby sformułować ostateczne konkluzje.

– Co ciekawe i istotne, autorzy prac dotyczących cyklicznego stosowania rifaksyminy oraz Lactobacillus paracasei CNCM I-1572 rekomendują, by nie stosować ich jednocześnie, ale sekwencyjnie – jeden po drugim – zaznaczyła prof. Grażyna Rydzewska.

Czytaj: Choroba refluksowa przełyku (GERD) w czasie pandemii

Tekst opublikowano w „Kurierze Medycznym” 2/2021. Czasopismo można zamówić na stronie: www.termedia.pl/km/prenumerata.

 
Patronat naukowy portalu:
prof. Grażyna Rydzewska, Kierownik Kliniki Gastroenterologii CSK MSWiA
Redaktor prowadzący:
Dr hab. n. med. Piotr Eder, Katedra i Klinika Gastroenterologii, Żywienia Człowieka i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
 
facebook linkedin twitter
© 2021 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe