iStock
Filary sukcesu
Redaktor: Krystian Lurka
Data: 19.06.2021
Źródło: Menedżer Zdrowia/Tomasz Stefaniak, Justyna Fercho, Dariusz Szplit i Jakub Kraszewski
Opisujemy koncepcję czterech filarów zarządzania szpitalem, czyli uniwersalnego rozwiązania pozwalającego na zbudowanie strategii rozwoju placówki, niezależnie od jej wielkości czy charakterystyki, na przykładzie Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku.
Tekst Tomasza Stefaniaka, Justyny Fercho, Dariusza Szplita i Jakuba Kraszewskiego z Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku:
Szpital jest organizacją wielowymiarową, w której równocześnie zachodzi bardzo dużo procesów. Głównym jest działanie na rzecz pacjenta – profilaktyka i leczenie, którego celem jest poprawa zdrowia. Realizacja tego celu jest możliwa dzięki licznym procesom wspomagającym, niekiedy bardzo skomplikowanym, takim jak działania anestezjologiczne i pielęgniarskie. Równie ważne są prace logistyczne, techniczne, informatyczne i administracyjne – zapewniają one „paliwo” do płynnego przebiegu głównego procesu. Zlokalizowane są w wielu miejscach, oddziałują na siebie, ale przede wszystkim wpływają na proces główny – umożliwiają jego finalizację zgodnie z planem lub też wymuszają jego zmianę. Pomocna jest przy tym koncepcja czterech filarów zarządzania szpitalem.
Istotą podejścia przedstawionego w tej koncepcji jest odniesienie się do zarządzania procesowego. Wielowymiarowa działalność podmiotu jest postrzegana jako proces główny z dodatkowymi procesami wspierającymi, co wymaga precyzyjnego opisania i opomiarowania. Główną rolę odgrywa w koncepcji filar pierwszy, bez którego wprowadzenie jej w życie nie byłoby możliwe.
Filar pierwszy – informatyzacja
Istotą zmiany jest kompleksowa, całościowa informatyzacja, uwzględniająca różnorodne, ale ergonomizujące pracę zapisy, najchętniej stratyfikowane (checklisty, szybkość wypełniania i łatwość wyszukiwania). Ważną rolę odgrywają ponadto narzędzia raportowe wspomagające pracę personelu medycznego oraz narzędzia zbierające i prezentujące kluczowe informacje kliniczne i zarządcze wykorzystywane przez medyczny personel zarządzający. Wsparciem dla zarządu szpitala są narzędzia agregujące informacje z jednostek organizacyjnych.
Wszystkie wymienione narzędzia powinny być elastycznie modyfikowalne, a więc pozwalać na pozyskanie informacji odnoszących się do nowych miar, o których jeszcze wczoraj nie myśleliśmy. Powinny także zapewniać przejrzystą i atrakcyjną wizualizację, ponieważ czytelna prezentacja celowo dobranych zestawów informacji znacząco ułatwia pracę osób zarządzających. Ma to szczególne znaczenie dla medycznego personelu zarządzającego, który utożsamia się bardziej z leczeniem aniżeli z zarządzaniem.
Dobrze przeprowadzona, kompletna, a nie jedynie wyrywkowa informatyzacja pozwala na opomiarowanie procesów klinicznych zarówno pod względem kompletności opisu działań (kompletność dokumentacyjna, miary procesowe), jak i oceny wyników (powikłania, czas przeżycia, czas wolny od nawrotu choroby, jakość życia, miary produktowe). Prawidłowe skwantyfikowanie i czytelność informacji w systemie informatycznym przekładają się natomiast na tworzenie użytecznych wizualizacji i generowanie sygnałów alarmowych w przypadku naruszenia ram wyznaczonych dla parametrów procesu.
Filar drugi – akredytacja
Akredytacja to zestaw wymagań, których spełnienie daje przeświadczenie, że organizacja postępuje wedle pewnych norm uznawanych za dobre praktyki. W kontekście działalności klinicznej są to konkretnie wskazane obszary infrastrukturalne, zasobowe lub analityczne. Ich przestrzeganie przekonuje, że szpital stosuje schemat dający wysokie prawdopodobieństwo, że jego działalność będzie bezpieczna dla pacjenta. Jednocześnie należy pamiętać, że posiadanie akredytacji przez szpital niczego nie gwarantuje, a same standardy akredytacyjne niczego nie definiują w sposób jednoznaczny.
Chęć spełnienia wymagań akredytacyjnych zyskuje wartość dla organizacji jedynie wtedy, gdy powstaje wewnętrznie i nie jest motywowana żadnymi czynnikami zewnętrznymi (takimi jak lepsze finansowanie czy realizacja zaleceń związanych z restrukturyzacją lub projektem dofinansowanym). Szczególnie ważną rolę odgrywają w tym procesie osoby zarządzające całą organizacją i poszczególnymi składowymi klinicznymi szpitala (oddziały, kliniki). Niezwykle ważne jest zaangażowanie personelu lekarskiego, co najmniej na równi z pielęgniarskim, a także wszystkich innych grup zawodowych.
Ponadto akredytacja wymaga przygotowania standardowych procedur operacyjnych, czyli opisów postępowania dla poszczególnych problemów klinicznych. Ważne, aby procedury te powstawały w kontekście indywidualnych warunków danej placówki z uwzględnieniem specyfiki infrastruktury, zasobów ludzkich i rozwiązań charakterystycznych dla konkretnej lokalizacji. Oczywiście zrąb procedury powinien odwoływać się do dobrych praktyk i wytycznych ogólnoświatowych czy ogólnokrajowych. Procedury takie pozwalają na jasne zdefiniowanie zależności pomiędzy uczestniczącymi w nich oddziałami i zespołami, co stanowi dobre rusztowanie dla nadzoru merytorycznego i działań projakościowych będących istotą trzeciego filaru oraz wzajemnych relacji opisanych w czwartym filarze.
Filar trzeci – wynagrodzenia zadaniowe
Wprowadzenie umów cywilnoprawnych, tzw. kontraktów, w wielu szpitalach ma wymiar przekształcenia wynagrodzenia netto za godziny pracy w wynagrodzenie brutto. Umożliwia łatwiejsze realizowanie zadań wymagających większej liczby godzin oraz pozyskiwanie pracowników z sąsiednich szpitali. W rzeczywistości powoduje konkurencję między szpitalami i windowanie cen za godzinę, szczególnie przez specjalistów z poszukiwanych dziedzin. W niektórych przypadkach doprowadza także do świadczenia przez specjalistów usług w kilku placówkach w okolicy w wymiarze daleko przekraczającym normy pracy i zdrowy rozsądek. Wtórnie korzyść, jaką zyskuje szpital dzięki współpracy z takim specjalistą, jest bardzo dyskusyjna. Usługi są wątpliwej jakości, chociażby ze względu na zmęczenie, specjalista nie utożsamia się ze szpitalem, a zatem nie można liczyć na jego wsparcie w działaniach projakościowych czy organizacyjnych. Wreszcie – szpital traci jakąkolwiek możliwość negocjowania lub stawiania wymagań specjaliście, który w razie braku chęci ich spełnienia może po prostu porzucić szpital, gdyż współpracuje z kilkoma innymi.
Wynagrodzenie za liczbę przepracowanych godzin, co jest najczęstszym rozwiązaniem, nie prowadzi do żadnego efektu motywacyjnego poza chęcią przebywania na terenie szpitala, o ile sąsiedni nie zapłaci więcej za godzinę. Trzeci filar, który akcentujemy, to wynagrodzenie zależne do wykonania zadania uzgodnionego z konkretnym kontrahentem lub z zespołem kontrahentów. W najprostszej formie jest to zadanie polegające na wykonaniu hospitalizacji do określonego poziomu. W formule docelowej jest to zadanie powiązane z wymaganiami jakościowymi, jak chociażby niska liczba powikłań, reoperacji czy rehospitalizacji nieplanowanych, wysoka satysfakcja pacjenta oraz obniżenie kosztów leczenia.
Wynagrodzenie za zadanie, a jeszcze bardziej wynagrodzenie za wynik, determinuje poszukiwanie metod optymalizacji procesów, precyzyjniejszej kwalifikacji, przewidywania potencjalnych problemów, wyszukiwania rozwiązań wśród dobrych praktyk światowych, ale także postępowanie zgodnie z opracowanymi procedurami (vide: filar drugi), co chroni przed ewentualnymi błędami i odpowiedzialnością za nie. Tym samym zarząd szpitala zyskuje w klinicystach partnerów do rozwoju zarządzania jakością w szpitalu, co podyktowane jest nie tylko wizją zarządczą, ale konkretnymi korzyściami dla poszczególnych pracowników. Zadaniem zarządu szpitala jest takie opracowanie zasad wynagradzania, aby klinicyści nie byli zainteresowani działaniem na rzecz innych placówek w okolicy, co pozwala szpitalowi na rozwijanie własnej przewagi konkurencyjnej.
Warunkiem koniecznym do funkcjonowania tego typu rozwiązań jest prawidłowe opomiarowanie kontraktowanych czynności, najlepiej w systemie informatycznym szpitala, czyli w filarze pierwszym.
Filar czwarty – rynek wewnętrzny
Dopełnieniem podejścia procesowego w kontekście filaru trzeciego jest filar czwarty. Polega on na bardzo przejrzystych rozliczeniach za wszelkie działania realizowane na rzecz oddziałów przez inne oddziały (np. konsultacje), podwykonawców (anestezjologia, blok operacyjny, radiologia) i wspólne dla całego szpitala działy (np. informatyka, kadry, księgowość). Należy zmierzać do jak najniższej wartości narzutu zarządczego szpitala, co wynika z precyzyjnego przypisania kosztów stałych wszystkim elementom procesowym. Wszelkie wzajemne rozliczenia powinny być w pełni transparentne i podlegać nadzorowi przedstawicieli procesu, który nabywa usługę. Usługi podwykonawcze w procesach powinny zmierzać do zerowej rentowności, a zatem ich wycena powinna być aktualizowana co najmniej raz na 6 miesięcy. Pozwala to na uzyskanie zaufania realizatorów procesu głównego.
Podsumowanie
Koncepcja czterech filarów pozwala na uniwersalne zbudowanie strategii rozwoju szpitala, niezależnie od jego wielkości czy charakterystyki. Co niezwykle ważne, akcentuje ona potrzebę podejścia procesowego do zarządzania, transparentności we wzajemnych relacjach i nagradzania za ciągłe doskonalenie. Siłą rzeczy promowany jest rozwój kadr i innowacyjność w podejściu terapeutycznym i organizacyjnym. Działania kliniczne opierają się na standardowych ramach, ale całość promuje identyfikację odstępstw od normy i analizę, na ile są one korzystne, a na ile szkodliwe dla procesu. Pozwala to na generalizację jednostkowych odkryć (zdarzeń), wtórnie rozprzestrzenianie dobrych praktyk i unikanie problemów, które już zauważyliśmy w jednym miejscu, a od których możemy uchronić inne. W sumie udaje się stworzyć organizację mającą stabilny szkielet postępowania, ale także otwartość i elastyczność, a co najważniejsze – silną i zrównoważoną motywację do stałego rozwoju.
Tekst opublikowano w „Menedżerze Zdrowia” 1–2/2021.
Szpital jest organizacją wielowymiarową, w której równocześnie zachodzi bardzo dużo procesów. Głównym jest działanie na rzecz pacjenta – profilaktyka i leczenie, którego celem jest poprawa zdrowia. Realizacja tego celu jest możliwa dzięki licznym procesom wspomagającym, niekiedy bardzo skomplikowanym, takim jak działania anestezjologiczne i pielęgniarskie. Równie ważne są prace logistyczne, techniczne, informatyczne i administracyjne – zapewniają one „paliwo” do płynnego przebiegu głównego procesu. Zlokalizowane są w wielu miejscach, oddziałują na siebie, ale przede wszystkim wpływają na proces główny – umożliwiają jego finalizację zgodnie z planem lub też wymuszają jego zmianę. Pomocna jest przy tym koncepcja czterech filarów zarządzania szpitalem.
Istotą podejścia przedstawionego w tej koncepcji jest odniesienie się do zarządzania procesowego. Wielowymiarowa działalność podmiotu jest postrzegana jako proces główny z dodatkowymi procesami wspierającymi, co wymaga precyzyjnego opisania i opomiarowania. Główną rolę odgrywa w koncepcji filar pierwszy, bez którego wprowadzenie jej w życie nie byłoby możliwe.
Filar pierwszy – informatyzacja
Istotą zmiany jest kompleksowa, całościowa informatyzacja, uwzględniająca różnorodne, ale ergonomizujące pracę zapisy, najchętniej stratyfikowane (checklisty, szybkość wypełniania i łatwość wyszukiwania). Ważną rolę odgrywają ponadto narzędzia raportowe wspomagające pracę personelu medycznego oraz narzędzia zbierające i prezentujące kluczowe informacje kliniczne i zarządcze wykorzystywane przez medyczny personel zarządzający. Wsparciem dla zarządu szpitala są narzędzia agregujące informacje z jednostek organizacyjnych.
Wszystkie wymienione narzędzia powinny być elastycznie modyfikowalne, a więc pozwalać na pozyskanie informacji odnoszących się do nowych miar, o których jeszcze wczoraj nie myśleliśmy. Powinny także zapewniać przejrzystą i atrakcyjną wizualizację, ponieważ czytelna prezentacja celowo dobranych zestawów informacji znacząco ułatwia pracę osób zarządzających. Ma to szczególne znaczenie dla medycznego personelu zarządzającego, który utożsamia się bardziej z leczeniem aniżeli z zarządzaniem.
Dobrze przeprowadzona, kompletna, a nie jedynie wyrywkowa informatyzacja pozwala na opomiarowanie procesów klinicznych zarówno pod względem kompletności opisu działań (kompletność dokumentacyjna, miary procesowe), jak i oceny wyników (powikłania, czas przeżycia, czas wolny od nawrotu choroby, jakość życia, miary produktowe). Prawidłowe skwantyfikowanie i czytelność informacji w systemie informatycznym przekładają się natomiast na tworzenie użytecznych wizualizacji i generowanie sygnałów alarmowych w przypadku naruszenia ram wyznaczonych dla parametrów procesu.
Filar drugi – akredytacja
Akredytacja to zestaw wymagań, których spełnienie daje przeświadczenie, że organizacja postępuje wedle pewnych norm uznawanych za dobre praktyki. W kontekście działalności klinicznej są to konkretnie wskazane obszary infrastrukturalne, zasobowe lub analityczne. Ich przestrzeganie przekonuje, że szpital stosuje schemat dający wysokie prawdopodobieństwo, że jego działalność będzie bezpieczna dla pacjenta. Jednocześnie należy pamiętać, że posiadanie akredytacji przez szpital niczego nie gwarantuje, a same standardy akredytacyjne niczego nie definiują w sposób jednoznaczny.
Chęć spełnienia wymagań akredytacyjnych zyskuje wartość dla organizacji jedynie wtedy, gdy powstaje wewnętrznie i nie jest motywowana żadnymi czynnikami zewnętrznymi (takimi jak lepsze finansowanie czy realizacja zaleceń związanych z restrukturyzacją lub projektem dofinansowanym). Szczególnie ważną rolę odgrywają w tym procesie osoby zarządzające całą organizacją i poszczególnymi składowymi klinicznymi szpitala (oddziały, kliniki). Niezwykle ważne jest zaangażowanie personelu lekarskiego, co najmniej na równi z pielęgniarskim, a także wszystkich innych grup zawodowych.
Ponadto akredytacja wymaga przygotowania standardowych procedur operacyjnych, czyli opisów postępowania dla poszczególnych problemów klinicznych. Ważne, aby procedury te powstawały w kontekście indywidualnych warunków danej placówki z uwzględnieniem specyfiki infrastruktury, zasobów ludzkich i rozwiązań charakterystycznych dla konkretnej lokalizacji. Oczywiście zrąb procedury powinien odwoływać się do dobrych praktyk i wytycznych ogólnoświatowych czy ogólnokrajowych. Procedury takie pozwalają na jasne zdefiniowanie zależności pomiędzy uczestniczącymi w nich oddziałami i zespołami, co stanowi dobre rusztowanie dla nadzoru merytorycznego i działań projakościowych będących istotą trzeciego filaru oraz wzajemnych relacji opisanych w czwartym filarze.
Filar trzeci – wynagrodzenia zadaniowe
Wprowadzenie umów cywilnoprawnych, tzw. kontraktów, w wielu szpitalach ma wymiar przekształcenia wynagrodzenia netto za godziny pracy w wynagrodzenie brutto. Umożliwia łatwiejsze realizowanie zadań wymagających większej liczby godzin oraz pozyskiwanie pracowników z sąsiednich szpitali. W rzeczywistości powoduje konkurencję między szpitalami i windowanie cen za godzinę, szczególnie przez specjalistów z poszukiwanych dziedzin. W niektórych przypadkach doprowadza także do świadczenia przez specjalistów usług w kilku placówkach w okolicy w wymiarze daleko przekraczającym normy pracy i zdrowy rozsądek. Wtórnie korzyść, jaką zyskuje szpital dzięki współpracy z takim specjalistą, jest bardzo dyskusyjna. Usługi są wątpliwej jakości, chociażby ze względu na zmęczenie, specjalista nie utożsamia się ze szpitalem, a zatem nie można liczyć na jego wsparcie w działaniach projakościowych czy organizacyjnych. Wreszcie – szpital traci jakąkolwiek możliwość negocjowania lub stawiania wymagań specjaliście, który w razie braku chęci ich spełnienia może po prostu porzucić szpital, gdyż współpracuje z kilkoma innymi.
Wynagrodzenie za liczbę przepracowanych godzin, co jest najczęstszym rozwiązaniem, nie prowadzi do żadnego efektu motywacyjnego poza chęcią przebywania na terenie szpitala, o ile sąsiedni nie zapłaci więcej za godzinę. Trzeci filar, który akcentujemy, to wynagrodzenie zależne do wykonania zadania uzgodnionego z konkretnym kontrahentem lub z zespołem kontrahentów. W najprostszej formie jest to zadanie polegające na wykonaniu hospitalizacji do określonego poziomu. W formule docelowej jest to zadanie powiązane z wymaganiami jakościowymi, jak chociażby niska liczba powikłań, reoperacji czy rehospitalizacji nieplanowanych, wysoka satysfakcja pacjenta oraz obniżenie kosztów leczenia.
Wynagrodzenie za zadanie, a jeszcze bardziej wynagrodzenie za wynik, determinuje poszukiwanie metod optymalizacji procesów, precyzyjniejszej kwalifikacji, przewidywania potencjalnych problemów, wyszukiwania rozwiązań wśród dobrych praktyk światowych, ale także postępowanie zgodnie z opracowanymi procedurami (vide: filar drugi), co chroni przed ewentualnymi błędami i odpowiedzialnością za nie. Tym samym zarząd szpitala zyskuje w klinicystach partnerów do rozwoju zarządzania jakością w szpitalu, co podyktowane jest nie tylko wizją zarządczą, ale konkretnymi korzyściami dla poszczególnych pracowników. Zadaniem zarządu szpitala jest takie opracowanie zasad wynagradzania, aby klinicyści nie byli zainteresowani działaniem na rzecz innych placówek w okolicy, co pozwala szpitalowi na rozwijanie własnej przewagi konkurencyjnej.
Warunkiem koniecznym do funkcjonowania tego typu rozwiązań jest prawidłowe opomiarowanie kontraktowanych czynności, najlepiej w systemie informatycznym szpitala, czyli w filarze pierwszym.
Filar czwarty – rynek wewnętrzny
Dopełnieniem podejścia procesowego w kontekście filaru trzeciego jest filar czwarty. Polega on na bardzo przejrzystych rozliczeniach za wszelkie działania realizowane na rzecz oddziałów przez inne oddziały (np. konsultacje), podwykonawców (anestezjologia, blok operacyjny, radiologia) i wspólne dla całego szpitala działy (np. informatyka, kadry, księgowość). Należy zmierzać do jak najniższej wartości narzutu zarządczego szpitala, co wynika z precyzyjnego przypisania kosztów stałych wszystkim elementom procesowym. Wszelkie wzajemne rozliczenia powinny być w pełni transparentne i podlegać nadzorowi przedstawicieli procesu, który nabywa usługę. Usługi podwykonawcze w procesach powinny zmierzać do zerowej rentowności, a zatem ich wycena powinna być aktualizowana co najmniej raz na 6 miesięcy. Pozwala to na uzyskanie zaufania realizatorów procesu głównego.
Podsumowanie
Koncepcja czterech filarów pozwala na uniwersalne zbudowanie strategii rozwoju szpitala, niezależnie od jego wielkości czy charakterystyki. Co niezwykle ważne, akcentuje ona potrzebę podejścia procesowego do zarządzania, transparentności we wzajemnych relacjach i nagradzania za ciągłe doskonalenie. Siłą rzeczy promowany jest rozwój kadr i innowacyjność w podejściu terapeutycznym i organizacyjnym. Działania kliniczne opierają się na standardowych ramach, ale całość promuje identyfikację odstępstw od normy i analizę, na ile są one korzystne, a na ile szkodliwe dla procesu. Pozwala to na generalizację jednostkowych odkryć (zdarzeń), wtórnie rozprzestrzenianie dobrych praktyk i unikanie problemów, które już zauważyliśmy w jednym miejscu, a od których możemy uchronić inne. W sumie udaje się stworzyć organizację mającą stabilny szkielet postępowania, ale także otwartość i elastyczność, a co najważniejsze – silną i zrównoważoną motywację do stałego rozwoju.
Tekst opublikowano w „Menedżerze Zdrowia” 1–2/2021.
