Wyślij
Udostępnij:
 
 
Adam Stępień/Agencja Gazeta

Zapomnieliśmy, że COVID-19 to „dodatek” do tego, co działo się i dzieje w szpitalach ►

Autor: Krystian Lurka |Data: 24.11.2020
 
 
– Nie pamiętamy o rekomendacjach i przepisach zapewniających kontrolę innych czynników epidemicznych. Bywa na przykład, że nie skrininguje się pacjentów w kierunku pałeczek jelitowych opornych na karbapenemy – mówi prof. Waleria Hryniewicz, specjalistka w dziedzinie mikrobiologii lekarskiej z Zakładu Epidemiologii i Mikrobiologii Klinicznej Narodowego Instytutu Leków.
Wchodzimy w erę postantybiotykową?
– Wydaje mi się, że tak – zresztą nie tylko mnie. Taką opinię wyraziła Światowa Organizacja Zdrowia w opublikowanym w 2014 r. dokumencie przedstawiającym wyniki monitorowania lekooporności w krajach członkowskich Unii Europejskiej. Patrząc na sytuację w Polsce i wielu krajach unijnych, trudno nie zgodzić się z tą opinią. Wprowadzamy bardzo mało nowych antybiotyków w sytuacji, gdy liczba bakterii opornych na dotychczas stosowane zwiększa się – często „banalne” zakażenia mogą się skończyć zgonem, ponieważ jest coraz mniej skutecznych antybiotyków. Od lat – i to w ramach aktywności zarówno Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków, jak i Krajowego Ośrodka Referencyjnego ds. Lekowrażliwości Drobnoustrojów Narodowego Instytutu Leków – alarmujemy, że sytuacja w tym obszarze w Polsce wciąż się pogarsza.



Odsetek opornych bakterii dynamicznie narasta nie tylko w szpitalach, lecz także poza nimi. Z tego powodu coraz częściej terapia zarówno pierwszego, jak i drugiego wyboru nie jest skuteczna, co powoduje konieczność sięgania po antybiotyki dalszego wyboru, a więc niejednokrotnie o mniejszej skuteczności i zwiększonej toksyczności. Zwiększa się liczba bakterii opornych na wszystkie dostępne leki – i to wśród tych, które nas najczęściej atakują, a więc pałeczek jelitowych, np. Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp., pałeczek niefermentujących, np. Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, gronkowców złocistych, enterokoków i pneumokoków. Coraz częściej jesteśmy zmuszeni do poszukiwania tzw. terapii ratunkowej, która jest wykorzystywana w sytuacji, gdy standardowe leczenie nie przynosi poprawy lub gdy cechy oporności wynikające z antybiogramu uniemożliwiają jego zastosowanie w terapii celowanej. Jest to bądź terapia dalszego rzutu – „ostatniej szansy” – bądź terapia eksperymentalna. Nie opiera się na wynikach randomizowanych, zaślepionych badań klinicznych, ale na doświadczeniach w leczeniu indywidualnych przypadków lub niejednorodnych często grup pacjentów. Jej podstawą jest analiza prawdopodobieństwa skuteczności leczenia u danego chorego oparta na właściwościach farmakokinetycznych i farmakodynamicznych antybiotyków, najmniejszych wartościach hamujących, danych dotyczących toksyczności, indywidualnych parametrach chorego i literaturze. Terapia ratunkowa ma zazwyczaj niższą skuteczność i jest obarczona większą liczbą działań niepożądanych

Polska należy do krajów o największej konsumpcji antybiotyków w Europie. Ile ich spożywamy i dlaczego upodobaliśmy sobie taki sposób leczenia?
– To prawda, że jesteśmy w „czołówce”, to smutne, a jeszcze gorsze jest to, że co roku jesteśmy wyżej w rankingu w tych niechlubnym rankingu. Trend wzrostowy zauważany jest od co najmniej czterech, pięciu lat. Ile zjadamy antybiotyków? Bardzo dużo. Około 2 proc. naszej populacji przyjmuje jedną dawkę antybiotyku dziennie. To przerażające – prawie codziennie jemy antybiotyki. Dlaczego tak jest? Na tym zaważyła w dużej mierze nieodpowiedzialna decyzja Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych dopuszczająca furazydynę jako lek OTC. Nie wiem, dlaczego tak się stało, nie znam merytorycznego uzasadnienia. Oprotestowywałam tę decyzję wielokrotnie.

Poza tym brakuje świadomości pacjentów i decydentów – nie zdajemy sobie sprawy, że oporność zależy w dużej mierze od konsumpcji tej grupy leków. Pamiętajmy, że im więcej stosujemy antybiotyków, tym szybciej zwiększa się oporność podstawowych drobnoustrojów na te leki. Niestety, bywa, że także że lekarze nie pomagają z rozwiązaniu problemu antybiotykooporności.

Dlaczego lekarze niechętnie kierują na posiewy przed zaordynowaniem antybiotyków? Wydaje się, że tak właśnie się dzieje.
– Po pierwsze, nie kierują w podstawowej opiece zdrowotnej, bo często nie mają dostępu do wiarygodnej, niedaleko zlokalizowanej pracowni mikrobiologicznej. Po drugie, jest to kosztowne. Po trzecie, zajmuje czas. Po czwarte, są problemy, aby pacjent wrócił w ciągu dnia, dwóch dni ponownie do lekarza, który go pierwotnie diagnozował. Po piąte, mamy za mały dostęp do szybkich metod diagnostycznych opartych na biologii molekularnej – tego zresztą doświadczamy w czasie pandemii COVID-19, kiedy zauważono, że laboratoriów jest stanowczo za mało, a stacje sanitarno-epidemiologiczne nie działają tak sprawnie jak powinny.

Po szóste – i bardzo ważne – od początku studiów młody człowiek, który chce być lekarzem, nie uczy się, że diagnostyka mikrobiologiczna jest jednym z elementów postępowania diagnostycznego i terapeutycznego. Nie mówi mu się, że jeśli ma rozpoznanie ostrego zapalenia gardła u osoby młodej, piętnasto-, dwudziestoletniej z objawami, które wskazują, że to zakażenie jest poważne i są jeszcze inne objawy kliniczne, to powinien się „włączać” pewnego rodzaju automatyzm, powiem pomyśleć: „Pobieram wymaz albo w kierunku klasycznego badania mikrobiologicznego, albo oznaczenia obecności antygenu Streptococcus pyogenes”. Także w trakcie późniejszej edukacji student nie uczy się, że jest to część procesu diagnostycznego i terapeutycznego. Następnie w trakcie specjalizacji niewiele jest o mikrobiologii i diagnostyce mikrobiologicznej.

Powiedziała pani, że wielokrotnie apelowała w sprawie antybiotykooporności do decydentów. Proszę o przypomnienie postulatów.
– Pomimo uznania przez WHO antybiotykooporności za jedno z najpoważniejszych zagrożeń zdrowotnych na świecie w Polsce niewiele robimy, aby zahamować to niekorzystne zjawisko. Mamy wzorce i powinniśmy je stosować. Najważniejsza jest szeroka edukacja całego społeczeństwa. Konieczne są przede wszystkim: skuteczny narodowy system monitorowania drobnoustrojów wielolekoopornych, dostęp do nowoczesnej diagnostyki, restrykcyjne programy kontroli zakażeń i dobrze wykształceni specjaliści. Oczekujemy większego zaangażowania się resortu zdrowia, a także dyrektorów placówek medycznych w walkę z narastającą antybiotykoopornością.

Apelowałam o to, by powstała Narodowa Strategia Walki z Antybiotykoopornością. W Polsce jednak mimo rekomendacji Komisji Europejskiej taka nigdy nie powstała. W strategię powinny się zaangażować różne resorty, między innymi rolnictwa i handlu. Dlaczego? Bo i w weterynarii stosuje się antybiotyki, i w przyrodzie są antybiotyki – u zwierząt, w środowisku naturalnym, i mogą być przywożone wielooporne szczepy z innych regionów świata. Taką strategię powinien opracować wieloresortowy zespół i zatwierdzić Sejm. Ale do tego potrzebna jest determinacja, wiedza i świadomość zagrożenia.

Z naszych badań przeprowadzonych podczas realizacji Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków wynika, że w szpitalach co najmniej 10 proc. antybiotyków podawanych jest z nieznanych przyczyn – moglibyśmy tego uniknąć, gdyby odpowiednio monitorować użycie antybiotyków w podmiotach leczniczych, gdybyśmy wiedzieli, w jakim celu i w jakich dawkach je stosowano.

10 proc. to dużo. Proszę powiedzieć o tym coś więcej.
– Zbyt często sięgamy po antybiotyk „na wszelki wypadek”, nie mając pewności diagnozy. To niewłaściwe, ordynacja antybiotyków musi być robiona na podstawie objawów pacjenta, wskazujących na możliwość zakażenia, muszą być pobierane materiały do badania, które to udowodnią, musi być obserwowany stan pacjenta. Powinniśmy sobie zadać pytanie, dlaczego i jaki drobnoustrój stał się przyczyną choroby, jaką ma lekowrażliwość. Często w szpitalach działa się zbyt lekkomyślnie.

Poza tym w Polsce jest średnio co najmniej trzykrotnie mniej izolatek niż wynosi średnia europejska, zużywamy mniej środków dezynfekujących, pracuje u nas zdecydowanie mniej lekarzy specjalistów kontroli zakażeń szpitalnych, nie ma odpowiedniej liczby lekarzy mikrobiologów, zakaźników, epidemiologów. Te informacje są publikowane na stronie internetowej Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków – bezcenne dane, tylko nie zawsze korzystają z nich ci, którzy powinni.

A co dzieje się z tym programem?
– Po dwudziestu latach istnienia w różnych postaciach dobiega końca. Zaplanowaliśmy ostateczne posiedzenie podsumowujące działania. Nie wiem, co Ministerstwo Zdrowia planuje – podobno jakąś strategię, ale jest listopad, a nie ma konkretnych planów.

Wróćmy do szpitalnictwa – czy dzięki wprowadzonym obostrzeniom związanych z COVID-19 w szpitalach może być bezpieczniej?
– Obserwujemy poprawę pozytywnych nawyków – nosimy maseczki dezynfekujemy ręcę. Rozmawiając z koleżankami i kolegami, którzy pracują w szpitalach, które miały do tej pory duże problemy z pałeczkami jelitowymi, wytwarzającymi karbapenemazy, dowiaduje się, że tych zakażeń jest mniej – wszyscy się pilnują.

To pozytyw – negatywne jest to, że zapomnieliśmy, że COVID-19 to „dodatek” do tego, co działo się i dzieje w szpitalach, nie pamiętamy o rekomendacjach i przepisach zapewniających kontrolę innych czynników epidemicznych. Bywa na przykład, że nie skrininguje się pacjentów w kierunku pałeczek jelitowych opornych na karbapenemy.

Powiedziała pani, że stacje sanitarno-epidemiologiczne nie działają tak sprawnie, jak powinny. A co z tymi sanepidami – jak można byłoby zorganizować pracę w inspekcji sanitarnej, by skuteczniej zwalczać lekooporność?
– Sanepid nie wszędzie, ale prawie wszędzie entuzjastycznie odpowiedział na współpracę z Narodowym Programem Ochrony Antybiotyków. Odbyliśmy kilka ważnych spotkań, brali w nich udział wojewodowie, wysoko postawieni urzędnicy administracji – wydawało się, że „wciągniemy” w sprawę inspekcję sanitarną. Chcieliśmy zrobić z sanepidów takie wojewódzkie HUB-y, które będą zbierać informacje, tworzyć mapę epidemiologiczną oporności w województwie. Wtedy można byłoby nie tylko identyfikować największe zagrożenia, ale być może udałoby się formułować zalecenia terapeutyczne. No, ale skończyło się, jak się skończyło. Wojewoda małopolski zaproponował, żeby na końcu 2020 r. zrobić spotkanie powołanych zespołów wojewódzkich i pokazać, co udało nam się zrobić, co powinniśmy zrobić. Niestety, ze spotkania nici. Wszystko zdominował COVID-19.

Podkreślę – sanepidy potrzebują wsparcia, więcej specjalistów i pieniędzy.

Jak pani ocenia pracę sanepidów?
– Nie chciałabym być w butach zarządzających sanepidami, w których pracują za nisko opłacani, umęczeni ludzie. Poza tym pracuje tam za mało lekarzy – to słaba strona sanepidu.

Rozmawiałem niedawno z generałem Andrzejem Trybuszem, byłym dyrektorem Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Poznaniu, który stwierdził, że słusznie byłoby scentralizować, spionizować Państwową Inspekcję Sanitarną. Czy pani zdaniem to jest dobre rozwiązanie?
– Tak, współpracowałam z generałem Trybuszem, kiedy był głównym inspektorem sanitarnym przez wiele lat. To niezwykle mądry człowiek, w pełni się z nim zgadzam. Inspekcja musi być niezależna, wykształcona i zamożna.

 
© 2021 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe