Rak szyjki macicy: kto i jak powinien rozpoznawać i leczyć, a kto i jak leczy
Autor: Marta Koblańska
Data: 05.10.2016
Źródło: MK/AL
Działy:
Wywiad tygodnia
Aktualności
Nowe rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej ostrożnie sugerują możliwość leczenia oszczędzającego płodność w raku szyjki macicy, ale opiekę nad pacjentkami powinny przejąć od szpitali rejonowych, choć i tam za operację płaci NFZ, ośrodki onkologiczne – mówi prof. Paweł Blecharz, kierownik Kliniki Ginekologii Onkologicznej w Centrum Onkologii – Instytucie im. Marii Skłodowskiej-Curie w Krakowie, sekretarz Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej.
Niektóre kraje Europy Zachodniej, takie jak Finlandia potrafiły doprowadzić do sytuacji, że rak szyjki macicy prawie u nich nie występuje. W Polsce choroba nie jest powszechna, ale nadal dość częsta. Co robimy nie tak?
Rak szyjki macicy stanowi jeden z niewielu nowotworów, dla których istnieją skuteczne badania przesiewowe. Chorobę możemy wykryć nawet nie tyle na wczesnym etapie rozwoju raka, ale na etapie przednowotworowym, czyli w sytuacji, kiedy komórki nie są jeszcze złośliwe, ale już wiadomo, że takie się staną. Proces nowotworowy na szyjce macicy nie rozwija się błyskawicznie, ale wymaga lat. I stąd w raku szyjki macicy warto stosować badania screeningowe, czyli badania kobiet bez objawów choroby. Tą metodą jest cytologia: badanie tanie, niebolesne i ogólnodostępne. Ale problemem w Polsce jest zgłaszalność na to badanie. W innych krajach screening jest taki jak w Polsce, albo jednak zorganizowany nieco inaczej. Czasem to badanie staje się częścią ubezpieczenia, co może bardziej motywować kobiety do wykonania cytologii. Gdyby 100 procent kobiet w Polsce w wieku ryzyka (25-59 lat) poddawałoby się badaniu cytologicznemu, to rak szyjki macicy stałby się nowotworem rzadkim i nie byłby problemem społecznym. W innych krajach organizacja screeningu jest inna, wyższa jest też świadomość społeczna, stąd zgłaszalność do badań jest większa.
Czyli w Polsce kuleje organizacja screeningu.
W naszym kraju screening jest oportunistyczny, co oznacza brak obowiązku zgłoszenia się na badanie i brak konsekwencji z tytułu jego niewykonania. Kobiety są zapraszane do badań i ich wolą jest, czy poddadzą się badaniu, czy nie. To skutkuje zgłaszalnością na poziomie 25-30 procent. W razie zachorowania zaś system gwarantuje kobiecie pełną opiekę onkologiczną, a leczenie zawsze jest bardzo drogie. W systemach prywatnych ubezpieczeń, obywatele ponoszą większe koszty ubezpieczenia, na przykład w krajach skandynawskich. Choć już w Danii nie ma przymusu badań cytologicznych, jest wysoka świadomość dotycząca choroby i tym samym kilkakrotnie więcej kobiet zgłasza się, aby przeprowadzić badanie.
Diagnostyka raka szyjki macicy też pozostawia wiele do życzenia. Jest rozproszona. Jak to utrudnia wykrycie?
Diagnostyka raka szyjki macicy w Polsce jest kilkuetapowa. Pierwszy etap stanowi cytologia. Jeżeli cytologia okazuje się nieprawidłowa, należy przeprowadzić badanie o wyższym stopniu referencyjności – badanie kolposkopowe. W ten sposób przez lekarza diagnozowany jest obraz szyjki macicy. Ten etap w dotychczasowym programie screeningowym został pozostawiony samym kobietom. Oczywiście były ośrodki, które wykonywały te badania, ale nie zostały one uwzględnione w programie screeningu, czyli de facto kobieta z nieprawidłową cytologią była pozostawiona sama sobie. A to poważna bariera, bo wiele kobiet nie wie, gdzie powinna się udać, aby wykonać kolejne badanie. Szczególnie chodzi o kobiety z mniejszych miast i wsi, gdzie internet nie jest tak powszechny. Do tego dochodzi długi termin oczekiwania na badanie - nierzadko wielomiesięczny.
Pakiet onkologiczny nie poprawił sytuacji?
Nie i nie poprawi, bo nawet jeśli założymy, że funkcjonuje tak jak zakładano, to szybka ścieżka działa od momentu podejrzenia choroby nowotworowej. Tutaj dopiero na podstawie badania kolposkopowego i pobrania wycinka, w oparciu o który zostanie stwierdzony nowotwór można oczekiwać szybkiej ścieżki. Oczywiście przy podejrzeniu nowotworu można założyć kartę DILO, ale etap od cytologii do pobrania wycinka jest nadal etapem przednowotworowym. Tymczasem kolposkopia nie zawsze kończy się pobraniem wycinka. Dzieje się tak dlatego, że cytologia jest obarczona wysokim odsetkiem wyników fałszywie dodatnich i fałszywie ujemnych. To znaczy, że kobiety z nieprawidłowymi wynikami cytologicznymi (grupa III i wyższe) mogą okazać się w kolposkopii zupełnie zdrowe. Dopiero, kiedy lekarz po wykonaniu kolposkopii nabiera podejrzeń co do raka, pobiera wycinek.
Na jakim etapie wykrywany jest w Polsce rak szyjki macicy?
W ponad połowie przypadków wykryty zostaje na etapie zaawansowanym, nieoperacyjnym, pozostałą część można leczyć operacyjnie. Wykonanie operacji nie oznacza 100-procentowej szansy na wyleczenie, chyba że mamy do czynienia z bardzo wczesnym stadium raka. Nieoperacyjne raki, w wyższych stadiach zaawansowania, częściej dają przerzuty, co znacznie zmniejsza szanse na wyleczenie. Leczenie jest więc mniej efektywne niż w przypadku wczesnych raków, ale nadal jest skuteczne w 30-70 proc. przypadków. Stąd ważne jest kto analizuje pobrany wycinek, oraz, w razie stwierdzenia nowotworu określa stopień zaawansowania choroby i stan chorej, sposób leczenia zależy bowiem od tych czynników. Powinien to być ginekolog-onkolog.
Raka szyjki macicy można leczyć albo operacyjnie we wczesnych stadiach, albo napromienianiem w stopniach bardziej zaawansowanych, ale z lokalizacją w miednicy, albo chemioterapią w razie diagnozy na późnym etapie, kiedy występują już przerzuty. Specjalizacja ginekologii onkologicznej została dedykowana leczeniu nowotworów kobiecych. I to ginekolog-onkolog powinien zajmować się takimi chorymi, stawiać diagnozę, kierować do dalszego leczenia i kontrolować po leczeniu.
Jakie jest to leczenie operacyjne?
Nowotwór szyjki macicy jest choroba, którą klasycznie w stopniu IA1, IA2 oraz IB1 i IIA1 leczy się wycięciem macicy z przydatkami lub bez oraz zwykle usunięciem węzłów chłonnych – limfadenektomią ( ponieważ stanowią one potencjalne miejsce przerzutów raka) z wyjątkiem stopnia bardzo wczesnego. Limfadenektomia ma zarówno znaczenie terapeutyczne – usuwamy miejsca przerzutu, jak i diagnostyczne – szukamy w układzie chłonnym przerzutów, bo one z kolei uzasadniają następny etap leczenia, jakim jest radioterapia. Jeżeli chora nie ma przerzutów do węzłów można teoretycznie zaniechać radioterapii, jeśli przerzuty występują – należy przeprowadzić napromienianie pooperacyjne. Ponieważ rak szyjki macicy jest chorobą kobiet stosunkowo młodych, a w obliczu starzejącego się społeczeństwa i późniejszych decyzji prokreacyjnych, coraz więcej kobiet nie ma jeszcze za sobą macierzyństwa lub ciąża wręcz zbiega się z chorobą, rozwinęła się metoda leczenia zachowująca płodność kobiety z wczesnym rakiem szyjki macicy. Tej metody nie można jeszcze uznać za standardową, bo nie ma mocnych danych naukowych, że jest równie skuteczna i wystarczająco bezpieczna jak w przypadku radyklanego usunięcia całej macicy. Jest to metoda ograniczona do resekcji samej szyjki macicy z pozostawieniem trzonu oraz usunięcia węzłów chłonnych w celu zdiagnozowania ewentualnych przerzutów. Niestety taki zabieg oszczędzający nie został uwzględniony w katalogu świadczeń NFZ. Choć więc można teoretycznie wykonać leczenie oszczędzające, jest ono kosztowne w relacji do swojego skomplikowania, czasu trwania i trudności, jakie ze sobą niesie. Powiedziałbym jednak, że leczenie zachowujące płodność powinno być traktowane jako metoda eksperymentalna, prowadzona w specjalistycznych ośrodkach onkologicznych i pacjentki powinny wiedzieć, że nie ma mocnych danych dotyczących jej bezpieczeństwa, czyli sytuacji, w których następuje nawrót choroby po takim zabiegu. Jednak ta metoda na pewno będzie zyskiwała na popularności, ponieważ dostępne dane są raczej zachęcające do jej stosowania, a kobiet, które chcą oszczędzić płodność a mają raka szyjki macicy będzie przybywało.
Radioterapia ma długą historię w odniesieniu do raka szyjki macicy.
Rak szyjki macicy był pierwszym nowotworem, który był leczony promieniowaniem jonizującym niebawem po odkryciu radu przez Marię Skłodowską-Curie. Wcześniej niezależnie od stopnia zaawansowania chore próbowano leczyć wyłączenie operacyjnie. Kiedy zauważono jak spektakularnie nowotwór kurczy się pod wpływem promieniowania, stwierdzono, że leczenie radioaktywnym radem stanowi skuteczną i bezpieczną metodę terapeutyczną. Dlaczego właśnie rak szyjki tak dobrze się do tego nadaje? Ponieważ stanowi guz, rozwijający się wokół kanału szyjki, w którym można umieścić rad. Można dokładnie zlokalizować guza i napromienić ściśle określoną dawką w bezpieczny sposób. Radioterapią można leczyć ten nowotwór na każdym etapie, ale metoda niesie ze sobą nieco więcej objawów niepożądanych niż sama chirurgia, dlatego we wczesnych stopniach zaawansowania rekomenduje się leczenie chirurgiczne. Należy jednak pamiętać, że stwierdzenie obecności przerzutów w węzłach chłonnych po zabiegu chirurgicznym, jest wskazaniem do zastosowania radioterapii uzupełniającej, czyli do dodatkowego leczenia napromienianiem miednicy chorych. W badaniach wykazano, że chore z przerzutami do węzłów żyją dłużej w razie napromieniania, choroba rzadziej nawraca niż w razie zaniechania zastosowania tej terapii po operacji. W razie nieoperacyjnego raka szyjki macicy także stosujemy radioterapię, aby chorobę doszczętnie zniszczyć.
Czy radioterapię stosuje się także po zabiegach oszczędzających płodność?
Nie. Metoda oszczędzająca płodność wyklucza zastosowanie radioterapii. Dlaczego? Dlatego, że jej zastosowanie niszczy jajniki i w naturalny sposób powoduje bezpłodność. Metoda oszczędzająca płodność musi polegać na tym, że usuwamy samą szyjkę, pozostawiamy trzon macicy, czyli miejsce, w którym może dojść do zapłodnienia i rozwoju embrionu. Pozostawiamy nienaruszone jajowody i jajniki. Pacjentka poddawana metodzie oszczędzającej nie może więc mieć przerzutów do węzłów chłonnych, stąd węzły muszą zostać usunięte i zbadane. Jeśli jednak nastąpił przerzut, to nie można poprzestać na operacji oszczędzającej, ponieważ ryzyko nawrotu choroby jest zbyt duże. Chora musi zostać napromieniona, a jeśli zostaje poddana radioterapii, procedura zachowująca płodność przestaje mieć sens. Warunkiem oszczędzenia płodności jest więc na tyle wczesny rozwój choroby, że można usunąć sam guz z marginesami i nie ma przerzutów do węzłów chłonnych.
Różne są więc kryteria do kwalifikacji chorych do leczenia operacyjnego tradycyjnego oraz oszczędzającego.
Tak. Część pacjentek, które można zoperować nie stanie się automatycznie kandydatkami do leczenia oszczędzającego płodność. Zależeć to będzie od różnych czynników. U części chorych, u których będziemy chcieli zachować płodność okaże się to niemożliwe, na przykład kiedy po zabiegu oszczędzającym i limfadenektomii okaże się, że nastąpiły przerzuty do węzłów chłonnych. Wtedy trzeba poinformować chorą, że konieczna jest radioterapia.
Jakie jest ryzyko wznowy po operacjach radykalnych i oszczędzających?
Cały sens polega na tym, że to ryzyko jest porównywalne. Możemy jednak tylko porównać duże badania leczenia raka szyjki typowymi metodami, z mniejszymi próbami dotyczącymi leczenia oszczędzającego płodność. Jak do tej pory, mimo niewystarczającej siły tych dowodów, wydaje się, że leczenie oszczędzające płodność jest związane z podobnie niskim ryzykiem nawrotu choroby jak leczenie radykalne, czyli sięgającym około 2-3 procent. Ryzyko musi pozostać niskie, bo trudno sobie wyobrazić leczenie oszczędzające płodność pozostawiając kobietę z wysokim ryzykiem nawrotu nowotworu. To byłby absurd.
Czy nowe rekomendacje dotyczące leczenia raka szyjki macicy będą uwzględniać metodę oszczędzającą?
Tak, choć ostrożnie sugerujemy możliwość leczenia oszczędzającego płodność. Staramy się określić dość precyzyjnie jakie metody leczenia powinny zostać zastosowane w odniesieniu do stopnia zaawansowania choroby.
Jak poprawiło się przeżycie całkowite przy najbardziej zaawansowanej chorobie?
Ostatnio dokonał się postęp także odnośnie terapii raka szyjki macicy z przerzutami, czyli tego najbardziej zaawansowanego. Wprowadzono nowe leki, zarejestrowane tzw. szybką ścieżką ze względu na swoją dużą wartość. Są to leki biologiczne, hamujące rozwój naczyń krwionośnych guza, dodawane do chemioterapii, które wykazały istotny wpływ na źle rokująca grupę chorych. Leki te znacząco poprawiają długość przeżycia i odpowiedź na chemioterapię. I to zostanie zawarte w rekomendacjach.
Jeśli mówimy o średnim czasie przeżycia w takich przypadkach wynoszącym 10-13 miesięcy, to zastosowanie nowych leków wydłuża ten czas o 4-5 miesięcy. Z punktu widzenia onkologii postęp jest więc istotny. Nie możemy liczyć na cudowny lek, który spowoduje całkowite wyleczenie, ale małe kroki wydłużające życie są bardzo istotne. Lek nie jest jeszcze refundowany, ale mamy nadzieję, że w ciągu najbliższych miesięcy to nastąpi.
Co jeszcze powinno się zmienić w diagnostyce i opiece nad chorą na raka szyjki macicy?
Z mojej praktyki klinicznej wynika, że zbyt wiele pacjentek z rakiem szyjki macicy jest operowanych w szpitalach, które nie są centrami onkologicznymi. Tylko 20 procent przypadków jest operowanych w oddziałach ginekologii onkologicznej! Niestety często ginekolog „nie-onkolog” po wykonaniu zabiegu przestaje czuć się za chorą odpowiedzialny, bo nie jest w stanie zapewnić jej dalszych etapów leczenia i odsyła ją do ośrodka onkologicznego. Często też nie prowadzi regularnych kontroli swoich pacjentek w poradni. Poradnie ginekologii onkologicznej zapewniające nieustanną kontrolę funkcjonują zazwyczaj przy ośrodkach onkologicznych. Szpital rejonowy, czy miejski, takich poradni zwykle nie ma. Lekarz, który po operacji odsyła chorą gdzie indziej, nie widzi konsekwencji swoich decyzji terapeutycznych. To może skutkować tym, że chore nie są operowane optymalnie. Tymczasem niewłaściwego zabiegu operacyjnego nie da się już naprawić żadnymi dalszymi metodami terapeutycznymi.
Niestety, „pakiet onkologiczny” zachęca do takich działań, ponieważ nie ma w nim słowa na temat tego, na jakim poziomie powinny zostać wykonane procedury onkologiczne. Każdy ośrodek może je wykonać i uzyskać za to pieniądze z NFZ. Innymi słowy, kosztem jakości leczenia chore otrzymały do niego nieco szybszy dostęp. Tymczasem gwarancją jakości jest tylko ginekolog-onkolog i ośrodek mający doświadczenie w leczeniu nowotworów, a nie lekarz przeprowadzający kilka zabiegów rocznie. Ośrodek leczący raka szyjki macicy powinien tez dysponować radioterapią i chemioterapią. Pacjentka powinna zaś wybrać tego lekarza, który będzie jej patrzył w oczy co najmniej 5 lat po wykonanym zabiegu, bo jakość tego leczenia będzie lepsza niż w przypadku medyka, który jedynie wykona zabieg i dalszy los chorej będzie mu obojętny.
Rozmawiała Marta Koblańska
Rak szyjki macicy stanowi jeden z niewielu nowotworów, dla których istnieją skuteczne badania przesiewowe. Chorobę możemy wykryć nawet nie tyle na wczesnym etapie rozwoju raka, ale na etapie przednowotworowym, czyli w sytuacji, kiedy komórki nie są jeszcze złośliwe, ale już wiadomo, że takie się staną. Proces nowotworowy na szyjce macicy nie rozwija się błyskawicznie, ale wymaga lat. I stąd w raku szyjki macicy warto stosować badania screeningowe, czyli badania kobiet bez objawów choroby. Tą metodą jest cytologia: badanie tanie, niebolesne i ogólnodostępne. Ale problemem w Polsce jest zgłaszalność na to badanie. W innych krajach screening jest taki jak w Polsce, albo jednak zorganizowany nieco inaczej. Czasem to badanie staje się częścią ubezpieczenia, co może bardziej motywować kobiety do wykonania cytologii. Gdyby 100 procent kobiet w Polsce w wieku ryzyka (25-59 lat) poddawałoby się badaniu cytologicznemu, to rak szyjki macicy stałby się nowotworem rzadkim i nie byłby problemem społecznym. W innych krajach organizacja screeningu jest inna, wyższa jest też świadomość społeczna, stąd zgłaszalność do badań jest większa.
Czyli w Polsce kuleje organizacja screeningu.
W naszym kraju screening jest oportunistyczny, co oznacza brak obowiązku zgłoszenia się na badanie i brak konsekwencji z tytułu jego niewykonania. Kobiety są zapraszane do badań i ich wolą jest, czy poddadzą się badaniu, czy nie. To skutkuje zgłaszalnością na poziomie 25-30 procent. W razie zachorowania zaś system gwarantuje kobiecie pełną opiekę onkologiczną, a leczenie zawsze jest bardzo drogie. W systemach prywatnych ubezpieczeń, obywatele ponoszą większe koszty ubezpieczenia, na przykład w krajach skandynawskich. Choć już w Danii nie ma przymusu badań cytologicznych, jest wysoka świadomość dotycząca choroby i tym samym kilkakrotnie więcej kobiet zgłasza się, aby przeprowadzić badanie.
Diagnostyka raka szyjki macicy też pozostawia wiele do życzenia. Jest rozproszona. Jak to utrudnia wykrycie?
Diagnostyka raka szyjki macicy w Polsce jest kilkuetapowa. Pierwszy etap stanowi cytologia. Jeżeli cytologia okazuje się nieprawidłowa, należy przeprowadzić badanie o wyższym stopniu referencyjności – badanie kolposkopowe. W ten sposób przez lekarza diagnozowany jest obraz szyjki macicy. Ten etap w dotychczasowym programie screeningowym został pozostawiony samym kobietom. Oczywiście były ośrodki, które wykonywały te badania, ale nie zostały one uwzględnione w programie screeningu, czyli de facto kobieta z nieprawidłową cytologią była pozostawiona sama sobie. A to poważna bariera, bo wiele kobiet nie wie, gdzie powinna się udać, aby wykonać kolejne badanie. Szczególnie chodzi o kobiety z mniejszych miast i wsi, gdzie internet nie jest tak powszechny. Do tego dochodzi długi termin oczekiwania na badanie - nierzadko wielomiesięczny.
Pakiet onkologiczny nie poprawił sytuacji?
Nie i nie poprawi, bo nawet jeśli założymy, że funkcjonuje tak jak zakładano, to szybka ścieżka działa od momentu podejrzenia choroby nowotworowej. Tutaj dopiero na podstawie badania kolposkopowego i pobrania wycinka, w oparciu o który zostanie stwierdzony nowotwór można oczekiwać szybkiej ścieżki. Oczywiście przy podejrzeniu nowotworu można założyć kartę DILO, ale etap od cytologii do pobrania wycinka jest nadal etapem przednowotworowym. Tymczasem kolposkopia nie zawsze kończy się pobraniem wycinka. Dzieje się tak dlatego, że cytologia jest obarczona wysokim odsetkiem wyników fałszywie dodatnich i fałszywie ujemnych. To znaczy, że kobiety z nieprawidłowymi wynikami cytologicznymi (grupa III i wyższe) mogą okazać się w kolposkopii zupełnie zdrowe. Dopiero, kiedy lekarz po wykonaniu kolposkopii nabiera podejrzeń co do raka, pobiera wycinek.
Na jakim etapie wykrywany jest w Polsce rak szyjki macicy?
W ponad połowie przypadków wykryty zostaje na etapie zaawansowanym, nieoperacyjnym, pozostałą część można leczyć operacyjnie. Wykonanie operacji nie oznacza 100-procentowej szansy na wyleczenie, chyba że mamy do czynienia z bardzo wczesnym stadium raka. Nieoperacyjne raki, w wyższych stadiach zaawansowania, częściej dają przerzuty, co znacznie zmniejsza szanse na wyleczenie. Leczenie jest więc mniej efektywne niż w przypadku wczesnych raków, ale nadal jest skuteczne w 30-70 proc. przypadków. Stąd ważne jest kto analizuje pobrany wycinek, oraz, w razie stwierdzenia nowotworu określa stopień zaawansowania choroby i stan chorej, sposób leczenia zależy bowiem od tych czynników. Powinien to być ginekolog-onkolog.
Raka szyjki macicy można leczyć albo operacyjnie we wczesnych stadiach, albo napromienianiem w stopniach bardziej zaawansowanych, ale z lokalizacją w miednicy, albo chemioterapią w razie diagnozy na późnym etapie, kiedy występują już przerzuty. Specjalizacja ginekologii onkologicznej została dedykowana leczeniu nowotworów kobiecych. I to ginekolog-onkolog powinien zajmować się takimi chorymi, stawiać diagnozę, kierować do dalszego leczenia i kontrolować po leczeniu.
Jakie jest to leczenie operacyjne?
Nowotwór szyjki macicy jest choroba, którą klasycznie w stopniu IA1, IA2 oraz IB1 i IIA1 leczy się wycięciem macicy z przydatkami lub bez oraz zwykle usunięciem węzłów chłonnych – limfadenektomią ( ponieważ stanowią one potencjalne miejsce przerzutów raka) z wyjątkiem stopnia bardzo wczesnego. Limfadenektomia ma zarówno znaczenie terapeutyczne – usuwamy miejsca przerzutu, jak i diagnostyczne – szukamy w układzie chłonnym przerzutów, bo one z kolei uzasadniają następny etap leczenia, jakim jest radioterapia. Jeżeli chora nie ma przerzutów do węzłów można teoretycznie zaniechać radioterapii, jeśli przerzuty występują – należy przeprowadzić napromienianie pooperacyjne. Ponieważ rak szyjki macicy jest chorobą kobiet stosunkowo młodych, a w obliczu starzejącego się społeczeństwa i późniejszych decyzji prokreacyjnych, coraz więcej kobiet nie ma jeszcze za sobą macierzyństwa lub ciąża wręcz zbiega się z chorobą, rozwinęła się metoda leczenia zachowująca płodność kobiety z wczesnym rakiem szyjki macicy. Tej metody nie można jeszcze uznać za standardową, bo nie ma mocnych danych naukowych, że jest równie skuteczna i wystarczająco bezpieczna jak w przypadku radyklanego usunięcia całej macicy. Jest to metoda ograniczona do resekcji samej szyjki macicy z pozostawieniem trzonu oraz usunięcia węzłów chłonnych w celu zdiagnozowania ewentualnych przerzutów. Niestety taki zabieg oszczędzający nie został uwzględniony w katalogu świadczeń NFZ. Choć więc można teoretycznie wykonać leczenie oszczędzające, jest ono kosztowne w relacji do swojego skomplikowania, czasu trwania i trudności, jakie ze sobą niesie. Powiedziałbym jednak, że leczenie zachowujące płodność powinno być traktowane jako metoda eksperymentalna, prowadzona w specjalistycznych ośrodkach onkologicznych i pacjentki powinny wiedzieć, że nie ma mocnych danych dotyczących jej bezpieczeństwa, czyli sytuacji, w których następuje nawrót choroby po takim zabiegu. Jednak ta metoda na pewno będzie zyskiwała na popularności, ponieważ dostępne dane są raczej zachęcające do jej stosowania, a kobiet, które chcą oszczędzić płodność a mają raka szyjki macicy będzie przybywało.
Radioterapia ma długą historię w odniesieniu do raka szyjki macicy.
Rak szyjki macicy był pierwszym nowotworem, który był leczony promieniowaniem jonizującym niebawem po odkryciu radu przez Marię Skłodowską-Curie. Wcześniej niezależnie od stopnia zaawansowania chore próbowano leczyć wyłączenie operacyjnie. Kiedy zauważono jak spektakularnie nowotwór kurczy się pod wpływem promieniowania, stwierdzono, że leczenie radioaktywnym radem stanowi skuteczną i bezpieczną metodę terapeutyczną. Dlaczego właśnie rak szyjki tak dobrze się do tego nadaje? Ponieważ stanowi guz, rozwijający się wokół kanału szyjki, w którym można umieścić rad. Można dokładnie zlokalizować guza i napromienić ściśle określoną dawką w bezpieczny sposób. Radioterapią można leczyć ten nowotwór na każdym etapie, ale metoda niesie ze sobą nieco więcej objawów niepożądanych niż sama chirurgia, dlatego we wczesnych stopniach zaawansowania rekomenduje się leczenie chirurgiczne. Należy jednak pamiętać, że stwierdzenie obecności przerzutów w węzłach chłonnych po zabiegu chirurgicznym, jest wskazaniem do zastosowania radioterapii uzupełniającej, czyli do dodatkowego leczenia napromienianiem miednicy chorych. W badaniach wykazano, że chore z przerzutami do węzłów żyją dłużej w razie napromieniania, choroba rzadziej nawraca niż w razie zaniechania zastosowania tej terapii po operacji. W razie nieoperacyjnego raka szyjki macicy także stosujemy radioterapię, aby chorobę doszczętnie zniszczyć.
Czy radioterapię stosuje się także po zabiegach oszczędzających płodność?
Nie. Metoda oszczędzająca płodność wyklucza zastosowanie radioterapii. Dlaczego? Dlatego, że jej zastosowanie niszczy jajniki i w naturalny sposób powoduje bezpłodność. Metoda oszczędzająca płodność musi polegać na tym, że usuwamy samą szyjkę, pozostawiamy trzon macicy, czyli miejsce, w którym może dojść do zapłodnienia i rozwoju embrionu. Pozostawiamy nienaruszone jajowody i jajniki. Pacjentka poddawana metodzie oszczędzającej nie może więc mieć przerzutów do węzłów chłonnych, stąd węzły muszą zostać usunięte i zbadane. Jeśli jednak nastąpił przerzut, to nie można poprzestać na operacji oszczędzającej, ponieważ ryzyko nawrotu choroby jest zbyt duże. Chora musi zostać napromieniona, a jeśli zostaje poddana radioterapii, procedura zachowująca płodność przestaje mieć sens. Warunkiem oszczędzenia płodności jest więc na tyle wczesny rozwój choroby, że można usunąć sam guz z marginesami i nie ma przerzutów do węzłów chłonnych.
Różne są więc kryteria do kwalifikacji chorych do leczenia operacyjnego tradycyjnego oraz oszczędzającego.
Tak. Część pacjentek, które można zoperować nie stanie się automatycznie kandydatkami do leczenia oszczędzającego płodność. Zależeć to będzie od różnych czynników. U części chorych, u których będziemy chcieli zachować płodność okaże się to niemożliwe, na przykład kiedy po zabiegu oszczędzającym i limfadenektomii okaże się, że nastąpiły przerzuty do węzłów chłonnych. Wtedy trzeba poinformować chorą, że konieczna jest radioterapia.
Jakie jest ryzyko wznowy po operacjach radykalnych i oszczędzających?
Cały sens polega na tym, że to ryzyko jest porównywalne. Możemy jednak tylko porównać duże badania leczenia raka szyjki typowymi metodami, z mniejszymi próbami dotyczącymi leczenia oszczędzającego płodność. Jak do tej pory, mimo niewystarczającej siły tych dowodów, wydaje się, że leczenie oszczędzające płodność jest związane z podobnie niskim ryzykiem nawrotu choroby jak leczenie radykalne, czyli sięgającym około 2-3 procent. Ryzyko musi pozostać niskie, bo trudno sobie wyobrazić leczenie oszczędzające płodność pozostawiając kobietę z wysokim ryzykiem nawrotu nowotworu. To byłby absurd.
Czy nowe rekomendacje dotyczące leczenia raka szyjki macicy będą uwzględniać metodę oszczędzającą?
Tak, choć ostrożnie sugerujemy możliwość leczenia oszczędzającego płodność. Staramy się określić dość precyzyjnie jakie metody leczenia powinny zostać zastosowane w odniesieniu do stopnia zaawansowania choroby.
Jak poprawiło się przeżycie całkowite przy najbardziej zaawansowanej chorobie?
Ostatnio dokonał się postęp także odnośnie terapii raka szyjki macicy z przerzutami, czyli tego najbardziej zaawansowanego. Wprowadzono nowe leki, zarejestrowane tzw. szybką ścieżką ze względu na swoją dużą wartość. Są to leki biologiczne, hamujące rozwój naczyń krwionośnych guza, dodawane do chemioterapii, które wykazały istotny wpływ na źle rokująca grupę chorych. Leki te znacząco poprawiają długość przeżycia i odpowiedź na chemioterapię. I to zostanie zawarte w rekomendacjach.
Jeśli mówimy o średnim czasie przeżycia w takich przypadkach wynoszącym 10-13 miesięcy, to zastosowanie nowych leków wydłuża ten czas o 4-5 miesięcy. Z punktu widzenia onkologii postęp jest więc istotny. Nie możemy liczyć na cudowny lek, który spowoduje całkowite wyleczenie, ale małe kroki wydłużające życie są bardzo istotne. Lek nie jest jeszcze refundowany, ale mamy nadzieję, że w ciągu najbliższych miesięcy to nastąpi.
Co jeszcze powinno się zmienić w diagnostyce i opiece nad chorą na raka szyjki macicy?
Z mojej praktyki klinicznej wynika, że zbyt wiele pacjentek z rakiem szyjki macicy jest operowanych w szpitalach, które nie są centrami onkologicznymi. Tylko 20 procent przypadków jest operowanych w oddziałach ginekologii onkologicznej! Niestety często ginekolog „nie-onkolog” po wykonaniu zabiegu przestaje czuć się za chorą odpowiedzialny, bo nie jest w stanie zapewnić jej dalszych etapów leczenia i odsyła ją do ośrodka onkologicznego. Często też nie prowadzi regularnych kontroli swoich pacjentek w poradni. Poradnie ginekologii onkologicznej zapewniające nieustanną kontrolę funkcjonują zazwyczaj przy ośrodkach onkologicznych. Szpital rejonowy, czy miejski, takich poradni zwykle nie ma. Lekarz, który po operacji odsyła chorą gdzie indziej, nie widzi konsekwencji swoich decyzji terapeutycznych. To może skutkować tym, że chore nie są operowane optymalnie. Tymczasem niewłaściwego zabiegu operacyjnego nie da się już naprawić żadnymi dalszymi metodami terapeutycznymi.
Niestety, „pakiet onkologiczny” zachęca do takich działań, ponieważ nie ma w nim słowa na temat tego, na jakim poziomie powinny zostać wykonane procedury onkologiczne. Każdy ośrodek może je wykonać i uzyskać za to pieniądze z NFZ. Innymi słowy, kosztem jakości leczenia chore otrzymały do niego nieco szybszy dostęp. Tymczasem gwarancją jakości jest tylko ginekolog-onkolog i ośrodek mający doświadczenie w leczeniu nowotworów, a nie lekarz przeprowadzający kilka zabiegów rocznie. Ośrodek leczący raka szyjki macicy powinien tez dysponować radioterapią i chemioterapią. Pacjentka powinna zaś wybrać tego lekarza, który będzie jej patrzył w oczy co najmniej 5 lat po wykonanym zabiegu, bo jakość tego leczenia będzie lepsza niż w przypadku medyka, który jedynie wykona zabieg i dalszy los chorej będzie mu obojętny.
Rozmawiała Marta Koblańska
