ARTYKUŁ PRZEGLĄDOWY/REVIEW PAPER
Zajęcie układu krążenia u chorych na toczeń rumieniowaty układowy – przegląd literatury i własne obserwacje. Serologiczne czynniki ryzyka powikłań kardiologicznych

Toczeń rumieniowaty układowy (TRU) jest chorobą autoimmunologiczną o bogatej symptomatologii klinicznej. Zajęcie układu krążenia należy do istotnych manifestacji narządowych w przebiegu TRU, gdyż choroby układu sercowo-naczyniowego uznawane są obecnie za 3. przyczynę zgonu (po powikłaniach infekcyjnych i nerkowych) w tej grupie chorych [1, 2].
Częstość zajęcia serca i aorty w TRU oceniana jest różnie, średnio na 50–60% [3–8]. Inne dane uzyskuje się na podstawie badania ultrasonograficznego (USG) serca metodą przezklatkową (34%) [9], inne przy zastosowaniu echokardiografii metodą przezprzełykową (46–61%) [9, 10]. Najwyższą częstość (65–100%) stwierdza się w badaniach pośmiertnych [3, 6, 11–13].
Nieprawidłowości w układzie sercowo-naczyniowym u chorych na TRU przejawiają się w postaci:
1) zajęcia osierdzia (płyn, pogrubienie blaszek osierdzia),
2) uszkodzenia aparatu zastawkowego (wegetacje, pogrubienie, zwapnienie, wzmożone wysycenie płatków),
3) odcinkowej lub globalnej dysfunkcji komór w wyniku:
• choroby naczyń wieńcowych,
• zapalenia mięśnia sercowego i zmian pozapalnych,
• serca płucnego.
Czynniki ryzyka powikłań kardiologicznych u chorych na TRU różnią się od tych, które występują w populacji ogólnej. Są to: odczyn zapalny w śródbłonku naczyń, zapoczątkowany odkładającymi się kompleksami immunologicznymi, obecność przeciwciał antyfosfolipidowych (aPL), powikłania zakrzepowe i wczesna miażdżyca w grupie chorych na TRU. Istotnymi czynnikami ryzyka są także: skumulowana dawka glikokortykosteroidów, nadciśnienie tętnicze, nadciśnienie płucne i zaburzenia metaboliczne (m.in. w przebiegu zajęcia nerek, indukowanej cukrzycy i/lub zaburzeń lipidowych) [3, 4, 12].
Zapalenie osierdzia należy do najczęściej (20–60%) stwierdzanych nieprawidłowości w badaniu USG u chorych na TRU [3, 5, 14, 15]. W zdecydowanej większości przypadków przebiega subklinicznie. Tylko u 1/3 chorych przebieg jest jawny i zwykle wiąże się z aktywną postacią tocznia. Płyn, grubość warstwy którego najczęściej nie przekracza 10 mm, cechuje się odczynem kwaśnym (pH <7), podwyższoną leukocytozą z granulocytozą obojętnochłonną, niskim lub prawidłowym stężeniem glukozy, podwyższonym stężeniem białka, niskim poziomem dopełniacza, obecnością przeciwciał przeciwjądrowych [16]. Rzadko opisywano tamponadę lub zaciskające zapalenie osierdzia. Związek zapalenia osierdzia z obecnością przeciwciał antykardiolipinowych (aCL) potwierdzili w swoich badaniach Nihoyanopoulos i wsp. [3] i Straburzyńska-Migaj i wsp. [17], natomiast Gentile i wsp. [18], Omdal i wsp. [9] oraz Jędryka-Góral i wsp. [19] nie obserwowali tej zależności.
Zmiany w aparacie zastawkowym u chorych na TRU występują często (u 11–59%) [8, 17]. Podkreśla się większą czułość i swoistość przezprzełykowego badania echokardiograficznego w porównaniu z metodą przezklatkową. Najczęściej opisywaną nieprawidłowością jest pogrubienie płatków zastawek. W następnej kolejności opisywane są: zwłóknienie płatków, zwapnienia (częściej dotyczą zastawki aortalnej), obecność zmian brodawkowatych i aseptyczne wegetacje, będące wyrazem niebakteryjnego zapalenia wsierdzia typu Libmana-Sacksa [10]. Zwykle zmiany w aparacie zastawkowym są klinicznie nieme [20], jakkolwiek w pewnym odsetku przypadków, w miarę czasu trwania choroby, dochodzi do powstania istotnej wady – najczęściej jest to niedomykalność zastawki mitralnej. Około 1–9% chorych wymaga leczenia operacyjnego [21, 22].
Istnieją doniesienia, że w badaniu przezprzełykowym zmiany zastawki aortalnej są częstsze niż to dotychczas opisywano i mogą być nawet częstsze niż zmiany stwierdzane na zastawce mitralnej [9]. Wady zastawki trójdzielnej i płucnej występują najrzadziej i zwykle są związane z obecnością nadciśnienia płucnego [23].
Większość autorów podkreśla wyraźny związek między występowaniem nieprawidłowości w aparacie zastawkowym u chorych na TRU a czasem trwania choroby i obecnością aCL [18, 24] bądź antykoagulantu toczniowego (LA) [12]. Inne doniesienia nie potwierdzają tej zależności [9, 10, 25]. Podobnie sprzeczne opinie dotyczą związku nadciśnienia tętniczego i aktywności TRU z obecnością zmian na zastawkach. Jansen-Urstad i wsp. [22] podkreślają związek pomiędzy występowaniem nieprawidłowości w aparacie zastawkowym i chorobą naczyń wieńcowych u chorych na TRU.
Wegetacje, złożone zwykle z płytek krwi i włóknika, zlokalizowane są najczęściej na stronie przedsionkowej zastawki mitralnej i tętniczej zastawki aortalnej [26]. Zwykle są nieruchome. W miarę upływu czasu te zmiany mogą ulegać inwolucji lub progresji. Włóknienie zmiany może być przyczyną skrócenia zastawki, co powoduje jej dysfunkcję. Rzadziej wegetacje są przyczyną stenozy. W przebiegu procesu zapalnego (valvulitis) może dochodzić do fenestracji płatków z szybko postępującą dysfunkcją zastawki. Niebakteryjne zatory, których źródłem są wegetacje na zastawkach, mogą być przyczyną udaru mózgu lub zatorów obwodowych (13% chorych) [12]. Eiken i wsp. [26], na podstawie badań chorych zakwalifikowanych do leczenia chirurgicznego, podkreślają, że niebakteryjne zapalenie wsierdzia i epizody zakrzepowo-zatorowe występują 2-krotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn, a układowa zatorowość, często nierozpoznawana, jest dominującym objawem w tej grupie chorych. Badania pośmiertne 36 chorych na TRU wykazały, że makro- i mikroskopowy obraz zapalenia wsierdzia typu Libmana-Sacksa zmienia się pod wpływem leczenia glikokortykosteroidami — zmiany brodawkowate są mniejsze, mniej liczne, dotyczą pojedynczych zastawek, najczęściej lewej połowy serca [12]. Narośla są całkowicie lub częściowo wygojone bądź zwapniałe.
Zapalenie mięśnia sercowego u chorych na TRU najczęściej przebiega bezobjawowo. Klinicznie jawny przebieg występuje tylko u ok. 10% chorych. Objawami toczniowego zapalenia mięśnia sercowego mogą być: gorączka, duszność, kołatanie serca, ból w klatce piersiowej. Osłuchowo można stwierdzić pojawienie się nowego szmeru nad sercem, przyspieszony rytm zatokowy, rytm cwałowy. Może wystąpić uogólnione powiększenie serca, nadmierne wypełnienie żył szyjnych, obrzęki obwodowe, w badaniu elektrokardiograficznym: nadkomorowe zaburzenia rytmu, zaburzenia przewodnictwa, niespecyficzne zmiany załamka T [15, 27].
Ustępowanie procesu zapalnego wiąże się z ogniskowym włóknieniem mięśnia sercowego, co prowadzi do zaburzeń przewodnictwa, usztywnienia ściany lewej komory i wzrostu późnoskurczowego ciśnienia obu komór. Przeciwciałami o prawdopodobnym działaniu patogennym w przebiegu toczniowego zapalenia mięśnia sercowego są przeciwciała: aPLs, SS-A, przeciw rybonukleoproteinie, i przeciwmiokardialne [3, 28–31].
Zmiany w naczyniach wieńcowych są następną przyczyną prowadzącą do uszkodzenia mięśnia serca u chorych na TRU. Są one rezultatem różnych mechanizmów patofizjologicznych: miażdżycy, zapalenia naczyń, zakrzepicy, zatorowości, skurczu naczyń, nieprawidłowej rezerwy wieńcowej. Zajęcie naczyń wieńcowych w TRU opisano dużo później niż pozostałe manifestacje sercowo-naczyniowe. Zajęcie dużych nasierdziowych naczyń wieńcowych rozpoznawane jest dopiero od połowy XX w. Wcześniejsze doniesienia nie wspominały o zajęciu naczyń wieńcowych, względnie odnotowywały tylko zajęcie małych śródściennych naczyń wieńcowych. Najczęstszym przejawem zajęcia naczyń wieńcowych jest zawał mięśnia sercowego w młodym wieku, nawet u dzieci [32] oraz u kobiet w okresie przedmenopauzalnym. Ryzyko wystąpienia zawału serca w grupie chorych na TRU jest 50-krotnie większe niż w grupie kontrolnej [33], jest wprost proporcjonalne do czasu trwania TRU, a choroby układu sercowo-naczyniowego są najczęstszą przyczyną zgonu u chorych na TRU powyżej 50. roku życia [14, 34]. Fatalny przebieg zawału serca jest 3-krotnie częstszy w grupie chorych na TRU niż w populacji ogólnej. O ile ryzyko choroby wieńcowej u chorych na TRU jest wysokie, o tyle tylko niewielu chorych ma jej kliniczne manifestacje [35, 36]. Dusznica bolesna i zawał mięśnia sercowego występują u 2–16% chorych na TRU, bardzo często mają przebieg bezobjawowy.
U 40% chorych na TRU bez objawów kardiologicznych i 80% z dolegliwościami ze strony układu sercowo-naczyniowego w badaniu scyntygraficznym stwierdzono zaburzenia perfuzji mięśnia sercowego [37, 38]. Wykazano, że nieprawidłowy wynik scyntygrafii perfuzyjnej serca może być wczesnym wykładnikiem subklinicznej miażdżycy [39]. W badaniach autopsyjnych wykazano istotnie częstsze zwężenie światła tętnic wieńcowych nasierdziowych w grupie TRU niż w grupie kontrolnej [12]. Wykazano, że u chorych na TRU z ciężką postacią miażdżycy naczyń wieńcowych częściej współistnieje zapalenie osierdzia i zmiany w aparacie zastawkowym, co sugeruje udział czynników immunologicznych w zwężeniu światła naczyń wieńcowych [22, 40]. Zwykle są to pacjenci z dłuższym czasem trwania choroby.
Chorzy na TRU mają istotnie mniej klasycznych czynników ryzyka choroby wieńcowej niż inni pacjenci [41]. Są nimi: nadciśnienie tętnicze, wzrost poziomu cholesterolu, cukrzyca, palenie papierosów, obciążony wywiad rodzinny. Dodatkowymi, innymi niż klasyczne czynnikami ryzyka w tej grupie chorych są: czas leczenia glikokortykosteroidami, okres pomenopauzalny, późny wiek chorego w chwili rozpoznania TRU i czas trwania choroby [33]. Niezależnym czynnikiem ryzyka wczesnej miażdżycy w TRU jest obecność aPLs [42–46], w tym głównie aCL [33]. Svenungsson i wsp. [47] oraz Frostegard i wsp. [48] podkreślają patogenetyczne znaczenie przeciwciał anty-oxLDL, dyslipidemii, wysokiego stężenia białka C-reaktywnego, a1-antytrypsyny, aPLs (w tym antykoagulantu toczniowego) i hiperhomocysteinemii jako istotnych czynników ryzyka rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego w TRU [48].
Dysfunkcja mięśnia sercowego u chorych na TRU najczęściej przejawia się zwiększeniem wymiaru końcowo-rozkurczowego lewej komory [19], zaburzeniem czynności rozkurczowej lewej komory, bardziej nasilonym u chorych z aktywną postacią tocznia [17]. Giunta i wsp. [11] w grupie 75 chorych na TRU u 23 stwierdzili upośledzenie funkcji lewej komory. Byli to chorzy z dłuższym czasem trwania choroby [11]. W patogenezie dysfunkcji mięśnia sercowego istotne znaczenie może mieć także mikrowaskulopatia, potwierdzona w badaniach scyntygraficznych, niewykrywalna w badaniach koronarograficznych [50].
Istotne klinicznie nadciśnienie płucne u chorych na TRU występuje stosunkowo rzadko, jakkolwiek należy je uwzględniać w każdym przypadku niedomykalności zastawki płucnej i dysfunkcji prawej komory. Przyczynami nadciśnienia płucnego w TRU mogą być:
• choroba zakrzepowo-zatorowa (najczęściej wtórna do obecności aPLs) [14],
• proliferacja błony wewnętrznej tętnic płucnych (prawdopodobnie stymulowana przez aPLs) [51],
• płucny zespół Raynauda,
• bardzo rzadko zapalenie naczyń płucnych.
W badaniach własnych autorzy poddali analizie grupę 103 chorych na TRU i 25 osób z grupy kontrolnej, pod względem płci i wieku zbliżonych do grupy badanej. W badanej grupie było 91 kobiet i 12 mężczyzn, w wieku 16–74 lat. U wszystkich chorych wykonano badanie kliniczne i echokardiograficzne jedno- i dwuwymiarowe oraz metodą Dopplera. Analizowano morfologię serca, czynność skurczową i rozkurczową lewej komory oraz parametry dopplerowskie. U chorych wykonano oznaczenia panelu przeciwciał przeciwjądrowych, ENA, antyfosfolipidowych, przeciw cytoplazmie granulocytów i przeciwendotelialnych.
Wykazano, że w grupie chorych na TRU istotnie częściej występują:
• zmiany w osierdziu (w postaci wysięku i/lub pogrubienia blaszek osierdzia),
• pogrubienie płatków zastawki mitralnej i aortalnej,
• istotna hemodynamicznie niedomykalność zastawki mitralnej,
• upośledzenie funkcji skurczowej lewej komory,
• powiększenie wymiaru aorty.
Wiek chorych powyżej 40. roku życia był istotnym czynnikiem ryzyka jedynie dla powiększenia wymiaru aorty i zmian (zwapnienia) płatków zastawki aortalnej. Dłuższy czas trwania choroby zwiększał ryzyko wystąpienia zmian organicznych w obrębie zastawki aortalnej (zwapnienia płatków), natomiast zapalenie osierdzia istotnie częściej występowało u chorych z czasem trwania choroby krótszym niż 10 lat. Aktywna postać tocznia ok. 4-krotnie zwiększała ryzyko zapalenia osierdzia, natomiast istotnie nie wpływała na inne oceniane parametry kardiologiczne.
Obecność aPLs okazała się bardzo istotnym czynnikiem zwiększającym ryzyko wystąpienia powikłań kardiologicznych. Przeciwciała antykardiolipinowe wyraźnie korelowały z niedomykalnością mitralną, zapaleniem osierdzia oraz zmianami organicznymi zastawki aortalnej. Przeciwciała przeciw b2GPI istotnie częściej występowały u chorych ze wzmożonym wysyceniem płatków zastawki mitralnej i jej niedomykalnością. Również przeciwciała przeciwprotrombinowe zwiększały ryzyko organicznych zmian zastawki mitralnej. Obecność LA istotnie wiązała się z powiększeniem wymiaru aorty i występowaniem niedomykalności mitralnej.
Wtórny zespół antyfosfolipidowy w przebiegu tocznia wyraźnie zwiększał ryzyko zapalenia osierdzia, wystąpienia niedomykalności mitralnej i zwapnień w zastawce aortalnej oraz wzrostu wymiaru rozkurczowego tylnej ściany lewej komory.
Z innych niż aPLs serologicznych czynników ryzyka z patologią w układzie sercowo-naczyniowym wiązała się obecność przeciwciał przeciw ziarnistościom cytoplazmy granulocytów (ANCA), które towarzyszyły zmianom w obrębie płatków zastawki mitralnej (przeciwciała przeciw laktoferrynie), oraz hipokinezie mięśnia sercowego (przeciwciała przeciw mieloperoksydazie i przeciw elastazie). Przeciwciała przeciw histonom oraz przeciw nukleosomom zwiększały ryzyko wystąpienia zapalenia osierdzia, a przeciwciała przeciwendotelialne zwiększały ryzyko zmian w zastawce aortalnej. Czynniki środowiskowe tylko w bardzo umiarkowanym stopniu wpływały na częstość obserwowanych powikłań kardiologicznych. Nadciśnienie tętnicze zwiększało ryzyko powiększenia lewej komory w rozkurczu, powiększenia wymiaru przegrody miedzykomorowej w rozkurczu oraz obecności zwapnień w płatkach zastawki aortalnej. Zwiększenie stężenia frakcji LDL-cholesterolu zwiększało ryzyko powiększenia wymiaru lewego przedsionka i wymiaru rozkurczowego tylnej ściany lewej komory, a obniżenie poziomu HDL wiązało się z powiększeniem wymiaru aorty.

Wnioski
1. Manifestacje kardiologiczne należą do częstych i wczesnych objawów narządowych w przebiegu tocznia rumieniowatego układowego. Dotyczą głównie osierdzia oraz aparatu zastawkowego.
2. Podstawowymi czynnikami ryzyka powikłań kardiologicznych w tej grupie chorych są czynniki serologiczne (głównie przeciwciała antyfosfolipidowe), a nie – jak w populacji ogólnej – czynniki metaboliczne i środowiskowe. Potwierdza to immunologiczno-zapalną etiologię wczesnej miażdżycy w toczniu rumieniowatym układowym.
Powyższe wnioski mają istotne znaczenie prognostyczne i terapeutyczne u chorych na toczeń rumieniowaty układowy.

Piśmiennictwo
1. Trager J, Ward MM. Mortality and causes of death in systemic lupus erythematosus. Curr Opin Rheumatol 2001; 13: 345-51.
2. Riboldi P, Gerosa M, Luzzana C, et al. Cardiac involvement in systemic autoimmune diseases. Clin Rev Allergy Immunol 2002; 23: 247-61.
3. Nihoyannopoulos P, Gomez PM, Joshi J, et al. Cardiac abnormalities in systemic lupus erythematosus. Association with raised anticardiolipin antibodies. Circulation 1990; 82: 369-75.
4. Leszczynski P, Straburzynska-Migaj E, Korczowska I, et al. Cardiac valvular disease in patients with systemic lupus erythematosus. Relationship with anticardiolipin antibodies. Clin Rheumatol 2003; 22: 405-8.
5. Straburzynska-Migaj E, Leszczynski P, Piszczek I, et al. Echocardiographic heart assessment in systemic lupus erythematosus Pol Merkuriusz Lek 1997; 3: 76-8.
6. Moder KG, Miller TD, Tazelaar HD. Cardiac involvement in systemic lupus erythematosus. Mayo Clin Proc 1999; 74: 275-84.
7. Płońska E, Gackowski A, Brzosko M, et al. Choroby układowe tkanki łącznej. W: Echokardiografia. Hoffman P, Kasprzak JD (red.). Gdańsk, 2004; 257-62.
8. Płońska E, Ostanek L, Brzosko M, et al. Choroby układowe tkanki łącznej. W: Echokardiografia praktyczna. T. 2. Tracz W, Podolec P, Hoffman P (red.). Kraków, 2004; 465-75.
9. Omdal R, Lunde P, Rasmussen K, et al. Transesophageal and transthoracic echocardiography and Doppler-examinations in systemic lupus erythematosus. Scand J Rheumatol 2001; 30: 275-81.
10. Roldan CA, Shively BK, Crawford MH. An echocardiographic study of valvular heart disease associated with systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 1996; 335: 1424-30.
11. Giunta A, Picillo U, Maione S, et al. Spectrum of cardiac involvement in systemic lupus erythematosus: echocardiographic, echo-Doppler observations and immunological investigation. Acta Cardiol 1993; 48: 183-97.
12. Bulkley BH, Roberts WC. The heart in systemic lupus erythematosus and the changes induced in it by corticosteroid therapy. A study of 36 necropsy patients. Am J Med 1975; 58: 243-64.
13. Petri M. Systemic lupus erythematosus and the cardiovascular system: the heart, in Systemic lupus erythematosus, Lahita RG (ed.). Churchill Livingstone, New York, 1999: 687-706.
14. Jouhikainen T, Pohjola-Sintonen S, Stephansson E. Lupus anticoagulant and cardiac manifestations in systemic lupus erythematosus. Lupus 1994; 3: 167-72.
15. Doherty NE, Siegel RJ. Cardiovascular manifestations of systemic lupus erythematosus. Am Heart J 1985; 110: 1257-65.
16. Kindig JR, Goodman MR. Clinical utility of pericardial fluid pH determination Am J Med 1983; 75: 1077-9.
17. Straburzynska-Migaj E, Klama K, Leszczynski P, et al. Anticardiolipin antibodies and cardiac involvement in systemic lupus erythematosus Pol Arch Med Wewn 2002; 107: 231-5.
18. Gentile R, Lagana B, Tubani L, et al. Assessment of echocardiographic abnormalities in patients with systemic lupus erythematosus: correlation with levels of antiphospholipid antibodies. Ital Heart J 2000; 1: 487-92.
19. Jędryka-Góral A, Szwed H, Firek B, et al. Cardiac involvement in systemic lupus erythematosus. Diagnostic role of anticardiolipin antibodies. Kardiol Pol 1999; 51: 113-20.
20. Guevara JP, Clark BJ, Athreya BH. Point prevalence of cardiac abnormalities in children with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 2001; 28: 854-9.
21. Galve E, Candell-Riera J, Pigrau C, et al. Prevalence, morphologic types, and evolution of cardiac valvular disease in systemic lupus erythematosus N Engl J Med 1988; 319: 817-23.
22. Jensen-Urstad K, Svenungsson E, de Faire U, et al. Cardiac valvular abnormalities are frequent in systemic lupus erythematosus patients with manifest arterial disease. Lupus 2002; 11: 744-52.
23. Morelli S, Perrone C, Valesini G. Tricuspid valve steno-insufficiency in systemic lupus erythematosus. Lupus 1995; 4: 318-20.
24. Ziporen L, Goldberg I, Arad M, et al. Libman-Sacks endocarditis in the antiphospholipid syndrome: immunopathologic findings in deformed heart valves. Lupus 1996; 5: 196-205.
25. Gleason CB, Stoddard MF, Wagner SG, et al. A comparison of cardiac valvular involvement in the primary antiphospholipid syndrome versus anticardiolipin-negative systemic lupus erythematosus. Am Heart J 1993; 125: 1123-9.
26. Eiken PW, Edwards WD, Tazelaar HD, et al. Surgical pathology of nonbacterial thrombotic endocarditis in 30 patients, 1985-2000. Mayo Clin Proc 2001; 76: 1204-12.
27. Wijetunga M, Rockson S. Myocarditis in systemic lupus erythematosus. Am J Med 2002; 113: 419-23.
28. Leung WH, Wong KL, Lau CP, et al. Association between antiphospholipid antibodies and cardiac abnormalities in patients with systemic lupus erythematosus. Am J Med 1990; 89: 411-9.
29. Logar D, Kveder T, Rozman B, et al. Possible association between anti-Ro antibodies and myocarditis or cardiac conduction defects in adults with systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 1990; 49: 627-9.
30. Borenstein DG, Fye WB, Arnett FC, et al. The myocarditis of systemic lupus erythematosus: association with myositis. Ann Intern Med 1978; 89: 619-24.
31. Das SK, Cassidy JT. Antiheart antibodies in patients with systemic lupus erythematosus. Am J Med Sci 1973; 265: 275-80.
32. Miller DJ, Maisch SA, Perez MD, et al. Fatal myocardial infarction in an 8-year-old girl with systemic lupus erythematosus, Raynaud’s phenomenon, and secondary antiphospholipid antibody syndrome. J Rheumatol 1995; 22: 768-73.
33. Manzi S, Meilahn EN, Rairie JE, et al. Age-specific incidence rates of myocardial infarction and angina in women with systemic lupus erythematosus: comparison with the Framingham Study. Am J Epidemiol 1997; 145: 408-15.
34. Hejtmancik R, Wright JC, Quint R, et al. The cardiovascular manifestation of systemic lupus erythematosus Am Heart J 1964; 68: 119-30.
35.Czuszynska Z, Romanowicz G. Myocardial perfusion in women with systemic lupus erythomatosus and no symptoms of coronary artery disease. Nucl Med Rev Cent East Eur 2004; 7: 171-4.
36. Thorburn CM, Ward MM. Hospitalizations for coronary artery disease among patients with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2003; 48: 2519-23.
37. Lin JJ, Hsu HB, Sun SS, et al. Single photon emission computed tomography of technetium-99m tetrofosmin myocardial perfusion imaging in patients with systemic lupus erythematosus – a preliminary report. Jpn Heart J 2003; 44: 83-9.
38. Sun SS, Shiau YC, Tsai SC, et al. The role of technetium-99m sestamibi myocardial perfusion single-photon emission computed tomography (SPECT) in the detection of cardiovascular involvement in systemic lupus erythematosus patients with non-specific chest complaints. Rheumatology (Oxford) 2001; 40: 1106-11.
39. Sella EM, Sato EI, Leite WA, at al. Myocardial perfusion scintigraphy and coronary disease risk factors in systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 2003; 62: 1066-70.
40. Haider YS, Roberts WC. Coronary arterial disease in systemic lupus erythematosus; quantification of degrees of narrowing in 22 necropsy patients (21 women) aged 16 to 37 years. Am J Med 1981; 70: 775-81.
41. Rahman P, Urowitz MB, Gladman DD, et al. Contribution of traditional risk factors to coronary artery disease in patients with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 1999; 26: 2363-8.
42. Sherer Y, Tenenbaum A, Praprotnik S, et al. Coronary artery disease but not coronary calcification is associated with elevated levels of cardiolipin, beta-2-glycoprotein-I, and oxidized LDL antibodies. Cardiology 2001; 95: 20-4.
43. Jansen NL, Snell JR, Moy JN. Myocardial infarction as the presenting manifestation of systemic lupus erythematosus with antiphosphatidylserine antibodies. Ann Allergy Asthma Immunol 1996; 76: 266-8.
44. Vaarala O. Antiphospholipid antibodies and myocardial infarction. Lupus 1998; 7 (suppl. 2): 132-4.
45. Petri M. The lupus anticoagulant is a risk factor for myocardial infarction (but not atherosclerosis): Hopkins Lupus Cohort. Thromb Res 2004; 114: 593-5.
46. Cervera R. Coronary and valvular syndromes and antiphospholipid antibodies. Thromb Res 2004; 114: 501-7.
47. Svenungsson E, Jensen-Urstad K, Heimburger M, et al. Risk factors for cardiovascular disease in systemic lupus erythematosus. Circulation 2001; 104: 1887-93.
48. Frostegard J. Autoimmunity, oxidized LDL and cardiovascular disease. Autoimmun Rev 2002; 1: 233-7.
49. Straburzynska-Migaj E, Szyszka A, Leszczynski P, et al. Dopplerowska ocena czynności rozkurczowej lewej komory serca u chorych z toczniem rumieniowatym układowym. Pol Przegl Kardiol 2002, 4: 23-7.
50. Nanke Y, Kotake S, Shimamoto K, et al. Systemic lupus erythematosus with myocardial dysfunction due to microvasculopathy. Lupus 2000; 9: 464-7.
51. Winslow TM, Ossipov M, Redberg RF, et al. Exercise capacity and hemodynamics in systemic lupus erythematosus: a Doppler echocardiographic exercise study. Am Heart J 1993; 126: 410-4.