Adiuwanty w blokadach nerwów obwodowych – aktualny stan wiedzy

Techniki anestezjologii regionalnej są istotnym elementem uśmierzania bólu ostrego i pooperacyjnego [1]. Po okołonerwowej depozycji środka miejscowo znieczulającego dochodzi do odwracalnej blokady kanałów sodowych oraz czasowego zahamowania przewodzenia bodźców nocyceptywnych. Blokowanie przewodnictwa nerwowego odbywa się na zasadzie „wszystko albo nic”, co czyni techniki znieczulenia regionalnego najbardziej skuteczną formą analgezji. Korzyści z zastosowania technik analgezji regionalnej są szczególnie zauważalne w przypadku zabiegów chirurgii urazowo-ortopedycznej, chirurgii rekonstrukcyjnej dużych stawów czy chirurgii klatki piersiowej (tabela 1) [2].
W zależności od zastosowanego środka miejscowo znieczulającego (ŚMZ) czas uzyskanej analgezji ograniczony jest maksymalnie do 12–16 godzin. W przypadku większości planowych zabiegów (wykonywanych zwykle między godz. 8:00 a 15:00) koniec działania blokady następuje najczęściej w godzinach późnowieczornych bądź nocnych [3, 4]. W nocy na większości oddziałów jest mniejsza obsada personelu medycznego mogącego odpowiednio szybko reagować na zgłaszane przez pacjenta dolegliwości bólowe, co może skutkować brakiem kontroli bólu. Imperatywem w terapii bólu pooperacyjnego jest zapewnienie pacjentowi optymalnej analgezji oraz komfortu, szczególnie w okresie największego nasilenia dolegliwości, czyli w pierwszej dobie pooperacyjnej, łącznie z godzinami nocnymi. Dlatego też w praktyce klinicznej wykorzystywanych jest wiele technik mających na celu wydłużenie standardowej analgezji po okołonerwowej depozycji ŚMZ. Do technik tych zalicza się:
• zastosowanie ciągłej blokady nerwu/splotu z następczą infuzją środka miejscowo znieczulającego,
• wykorzystanie form liposomalnych środków miejscowo znieczulających,
• dożylna bądź okołonerwowa podaż adiuwantów.
Ciągłe blokady nerwów obwodowych w praktyce klinicznej stosowane są wieloaspektowo. Pomimo wielu zalet, istnieje również wiele czynników znacząco ograniczających ich rutynowe wykorzystanie (tabela 2) [5–7]. Do ograniczeń zalicza się, poza problemami organizacyjnymi czy logistycznymi związanymi z opieką i nadzorem, przede wszystkim duży odsetek niepowodzenia blokady ciągłej. Przyczyny niepowodzeń blokad ciągłych można podzielić na pierwotne i wtórne. W pierwszej grupie znajdują się przede wszystkim czynniki związane z trudnościami w trakcie implantacji zestawu do blokady ciągłej. W drugiej grupie wyróżnia się przyczyny mające wpływ na funkcjonowanie prawidłowo już założonego zestawu: dyslokacja bądź spontaniczna migracja cewnika, a także wycieki ŚMZ wzdłuż kanału roboczego cewnika. Wtórne czynniki stanowią podstawową przyczynę niepowodzenia blokad ciągłych. Według aktualnego piśmiennictwa spontaniczna migracja czy wyciek ŚMZ zdarza się w 30–40% prawidłowo implementowanych zestawów [5, 6]. Ważnym elementem wpływającym na skuteczność infuzji ciągłej jest konieczność prawidłowego działania pompy. Należy też pamiętać o ryzyku ogólnoustrojowej toksyczności środków znieczulenia miejscowego, która może wystąpić w trakcie ich ciągłej okołonerwowej infuzji.
Wykorzystanie form liposomalnych ŚMZ ograniczają kwestie rejestracyjne, dostępność oraz cena, dlatego też nie jest to rutynowa metoda wykorzystywana w celu wydłużenia blokady obwodowej. Obecnie bupiwakaina liposomalna nie ma rejestracji w krajach Unii Europejskiej. W USA została dopuszczona do znieczulenia nasiękowego oraz wyłącznie do blokady splotu ramiennego z dostępu między mięśniami pochyłymi [8, 9].
Kolejną metodą wykorzystywaną w celu wydłużenia blokady regionalnej jest dożylne bądź okołonerwowe zastosowanie adiuwantów. W piśmiennictwie można znaleźć arbitralny podział leków wydłużających czas blokady obwodowej na stare i nowe adiuwanty (tabela 3). Do starych adiuwantów zalicza się m.in. adrenalinę, wodorowęglan sodu, klonidynę, buprenorfinę, tramadol, midazolam oraz siarczan magnezu, z kolei w grupie nowych adiuwantów wymieniane są deksametazon oraz deksmedetomidyna.

ADRENALINA

Adrenalina to jeden z najdłużej wykorzystywanych w praktyce klinicznej adiuwantów. Podana okołonerwowo nie działa bezpośrednio na przewodnictwo nerwowe, natomiast powoduje zmniejszenie wchłaniania ŚMZ do naczyń krwionośnych, w wyniku czego wydłuża się czas kontaktu ŚMZ z włóknami nerwowymi. Stosowana jest najczęściej w dawce 2,5–5 µg mL–1 roztworu ŚMZ. Wydłużenie blokady po okołonerwowej depozycji adrenaliny waha się od 33 do 100 minut (średnio 60 minut) [10]. Adrenalina jako adiuwant jest względnie bezpiecznym lekiem. W badaniach na szczurach nie wykazano zwiększenia odsetka ani histologicznego, ani funkcjonalnego uszkodzenia nerwów po podaniu okołonerwowym mieszaniny lidokainy z adrenaliną [11]. Należy jednak pamiętać, że adrenalina może potęgować naczynioskurczowy efekt, zwłaszcza w odniesieniu do długo działających ŚMZ, wydłużając tym samym toksyczny wpływ ŚMZ na aksony [12, 13]. Jest to szczególnie ważne w przypadku pacjentów z istniejącymi wcześniej zaburzeniami ukrwienia nerwów, np. w cukrzycy [14].
Dodatek adrenaliny do ŚMZ jest stosowany głównie jako wyznacznik donaczyniowej podaży ŚMZ. Adrenalina jest także substancją ograniczającą dystrybucję ŚMZ do kompartmentu centralnego, zmniejszając tym samym ryzyko wystąpienia ogólnoustrojowej toksyczności środków miejscowo znieczulających [12, 15]. Z uwagi na znikomy efekt wydłużenia czasu trwania blokady adrenalina wykorzystywana jest obecnie zasadniczo jako adiuwant poprawiający profil bezpieczeństwa ŚMZ oraz wyznacznik niezamierzonej donaczyniowej podaży ŚMZ.

WODOROWĘGLAN SODU

Wodorowęglan sodu (NaHCO3–) jest stosowany w celu przyspieszenia wystąpienia blokady. Mechanizm działania polega na zwiększaniu pH roztworu i tym samym ułatwieniu dysocjacji ŚMZ do formy zasadowej, która jest rozpuszczalna w tłuszczach oraz dyfunduje do wnętrza włókna nerwowego, gdzie następuje ponowna jonizacja i odwracalna blokada kanałów sodowych. Zastosowanie wodorowęglanu jako adiuwantu nie powoduje wydłużenia czasu trwania analgezji, a jedynie może skrócić czas do jej wystąpienia [16]. Najczęstszym problemem związanym z zastosowaniem NaHCO3– w roztworze jest precypitacja ŚMZ. Aby tego uniknąć, należy pamiętać o odpowiedniej dawce adiuwantu w roztworze [16]. Dla lidokainy standardowa dawka powinna wynosić 1 mL NaHCO3– na 10 mL ŚMZ, w przypadku bupiwakainy – 0,1 mL NaHCO3– na 10 mL ŚMZ. Nie udowodniono efektu klinicznego dla połączenia wodorowęglan–ropiwakaina [18].

AGONIŚCI RECEPTORÓW a-2 ADRENERGICZNYCH (KLONIDYNA, DEKSMEDETOMIDYNA)

Agoniści receptorów -2 adrenergicznych to grupa leków wykazująca efekt sedatywny oraz przeciwbólowy. W praktyce klinicznej wykorzystywane są szczególnie dwie substancje z tej grupy – klonidyna oraz deksmedetomidyna, charakteryzujące się różną wybiórczością wiązania z receptorami -1 i -2.
Klonidyna była pierwotnie stosowana jako lek przeciwnadciśnieniowy. Charakteryzuje się dużo mniejszą selektywnością w stosunku do receptorów -2 w porównaniu z deksmedetomidyną.
Deksmedetomidyna jest S-enancjomerem wykorzystywanej głównie w weterynarii medetomidyny. Cechuje się dużo większą wybiórczością w stosunku do receptorów -2 adrenergicznych (-2 : -1 = 1600 : 1), co czyni ją praktycznie czystym agonistą tej subpopulacji receptorów. Dla porównania selektywność klonidyny do receptorów -2 adrenergicznych w stosunku do -1 adrenergicznych to tylko 200 : 1 [19].
Za efekt kliniczny po dożylnej podaży agonistów receptorów -2 adrenergicznych odpowiedzialny jest ich wpływ zarówno na obwodowe, jak i ośrodkowe receptory -2. Działanie sedatywne związane jest z pobudzeniem receptorów znajdujących się w miejscu sinawym w pniu mózgu, efekt przeciwbólowy natomiast ze stymulacją receptorów położonych w korzeniu grzbietowym rdzenia kręgowego, co powoduje hamowanie wydzielania substancji pobudzających – substancji P, oraz glutaminy [20]. Do typowych działań niepożądanych w tej grupie należą hipotensja oraz bradykardia [20–22].
W warunkach fizjologicznych nie obserwuje się ekspresji receptorów -2 w aksonach nerwów obwodowych [23]. Z tego względu klonidyna oraz deksmedetomidyna po podaży okołonerwowej, jako dodatek do ŚMZ, wydłużają czas analgezji w wielokierunkowym i bardzo złożonym mechanizmie – zarówno przez bezpośrednie działanie na nerw obwodowy, jak i przez wpływ ośrodkowy [20]. Bezpośrednie działanie na włókna obwodowe wynika m.in. z właściwości zbliżonych do ŚMZ oraz z hamowania potencjału czynnościowego we włóknach typu C, jak również hiperpolaryzacji wiążącej się z aktywacją dokomórkowego prądu kationowego (działanie na kanały jonowe zależne od cyklicznych nukleotydów – CNG channels (cyclic nucleotide-gated channels) [20]. W przypadku klonidyny sugeruje się także wpływ na ograniczenie centralnej redystrybucji ŚMZ poprzez wazokonstrykcję mediowaną pobudzeniem receptorów -1 adrenergicznych [24].

Klonidyna

Jako dodatek do średnio i długo działających ŚMZ klonidyna w dawce 150 µg wydłuża czas analgezji w przedziale 74–169 minut (średnio 122 minuty) [20]. Po okołonerwowej podaży istotnie zwiększa się jednak ryzyko wystąpienia epizodów hipotensji, bradykardii, jak również nadmiernej sedacji pacjenta [21, 22]. Ponadto w badaniach na modelu zwierzęcym zaobserwowano większy potencjał neurotoksyczności po połączeniu klonidyny z ropiwakainą w porównaniu z ropiwakainą [25].

Deksmedetomidyna

Deksmedetomidyna zastosowana okołonerwowo łącznie z ŚMZ w dawce 50–60 µg powoduje wydłużenie czasu analgezji od 5 do 7 godzin (średnio 6 godzin) [26]. Częściej występują jednak epizody hipotensji oraz bradykardii [26–28]. W dawce 0,5 µg kg–1 zarówno po podaniu okołonerwowym, jak i dożylnym lek ten wykazuje podobny profil działania pod względem wydłużenia czasu analgezji [28]. W badaniach na modelu zwierzęcym wykazano neuroprotekcyjne działanie podanej okołonerwowo deksmedetomidyny. Dodatek tego adiuwantu do ropiwakainy prawie dwukrotne zmniejsza neurotoksyczność ŚMZ [29].

OPIOIDY JAKO ADIUWANTY W BLOKADACH NERWÓW OBWODOWYCH

Stan zapalny indukuje ekspresję receptorów opioidowych w obwodowych włóknach nerwowych oraz na komórkach odpowiedzi immunologicznej. Dodatkowo dochodzi do uwalniania znacznej ilości endogennych opioidów, co ma na celu zrównoważenie i wyciszenie wzmożonego procesu nocycepcji indukowanej przez stan zapalny. Wywołana urazem i stanem zapalnym zdolność do ekspresji receptorów opioidowych oraz produkcji przez układ immunologiczny endogennych opioidów jest procesem opóźnionym w czasie i zajmuje zwykle do 96 godzin od urazu [30]. Po zadziałaniu urazu na tkankę nerwową w zwoju rdzeniowym korzenia grzbietowego (dorsal root ganglion – DRG) dochodzi do wzmożonej produkcji receptorów opioidowych, a następnie ich aksonalnego transportu w mikrotubulach w kierunku obwodowych zakończeń nerwowych, gdzie ulegają wbudowaniu w błonę włókna nerwowego.
Na przestrzeni lat prowadzono liczne badania mające na celu określenie korzyści płynących z okołonerwowej podaży opioidów jako adiuwantów do ŚMZ, nadal jednak niezmiernie trudne jest określenie, czy efekt przeciwbólowy po podaży okołonerwowej opioidów jest wynikiem ich wpływu tylko na obwodowe receptory opioidowe czy też jest działaniem ośrodkowym, zachodzącym po redystrybucji leku do kompartmentu centralnego. Wyjaśnienie tego problemu jest niezwykle istotne z klinicznego punktu widzenia. Czysty efekt obwodowy opioidu, poza poprawą antynocycepcji, wiązałby się także ze zmniejszeniem wielu działań niepożądanych tej grupy leków. W przeciwnym przypadku, przy współistnieniu w dużej mierze wpływu centralnego, podaż okołonerwowa nie byłby uzasadniona klinicznie. Analiza badań i doniesień na temat skuteczności i korzyści płynących z okołonerwowej podaży opioidów przynosi niejednoznaczne wyniki, co nie pozwala obecnie na rekomendowanie takiej formy podaży tych leków [31, 32].
Do wyjątków należy buprenorfina, w przypadku której udowodniono wydłużenie czasu trwania analgezji po jej okołonerwowym zdeponowaniu w połączeniu ze ŚMZ.

Buprenorfina

Buprenorfina jest częściowym agonistą receptorów opioidowych typu μ. Cechuje ją duże powinowactwo receptorowe oraz lipofilność, która pozwala na łatwe jej przenikanie przez błonę neuronalną. Zastosowana okołonerwowo w dawce 0,1–0,3 mg jako dodatek do ŚMZ wydłuża czas analgezji od 6,44 do 10,85 godziny (średnio 8,5 godziny) [33, 34]. Efektu takiego nie obserwuje się w przypadku blokady z zastosowaniem samego ŚMZ oraz podaży buprenorfiny systemowo, co wskazuje jednoznacznie na obwodowy mechanizm działania leku. Należy jednak pamiętać, że okołonerwowa podaż buprenorfiny wywołuje pooperacyjne nudności i wymioty (postoperative nausea and vomiting – PONV), co znacząco ogranicza zastosowanie tego adiuwantu w praktyce klinicznej [33].

Kortykosteroidy (deksametazon)

Mechanizm odpowiedzialny za wydłużenie czasu trwania blokady po zastosowaniu deksametazonu jako adiuwantu do ŚMZ jest wielokierunkowy i bardzo złożony (tabela 4) [35, 36]. Deksametazon w dawce 4 mg podany okołonerwowo wraz z ŚMZ wydłuża działanie krótko i średniodługo działających ŚMZ o 3–5 godzin (średnio 4 godziny) oraz długo działających ŚMZ o 7–9 godzin (średnio 8 godzin) [37]. Stwierdzono, że zwiększenie dawki deksametazonu nie powoduje istotnej statystycznie różnicy w działaniu [38]. Ponadto, poza wydłużeniem czasu analgezji, użycie deksametazonu skraca czas od iniekcji do momentu rozwinięcia się blokady [27], a także, co zaobserwowano w badaniach na modelach zwierzęcych, wykazuje działanie protekcyjne na komórki nerwowe [39]. Warto jednak zauważyć, że po dodaniu deksametazonu do ropiwakainy krystalizuje on w roztworze, co stwarza potencjalne niebezpieczeństwo dla pacjenta i to połączenie nie powinno być stosowane w praktyce klinicznej (takiej reakcji nie zaobserwowano w przypadku lidokainy i bupiwakainy) [40]. Jak pokazują aktualne badania, dożylne podanie deksametazonu równoważy efekt w postaci wydłużenia analgezji, jak dla podaży okołonerwowej [41]. W przypadku drogi dożylnej optymalny efekt w postaci wydłużenia analgezji uzyskuje się, podając go w dawce 0,1–0,2 mg kg–1 na godzinę przed zabiegiem chirurgicznym [1]. Istotną korzyścią jest również zmniejszenie częstości występowania PONV [42]. Udowodniono także, że zastosowanie deksametazonu przed indukcją znieczulenia ogólnego istotnie zmniejsza zapotrzebowanie pacjenta na opioidy, zarówno śród-, jak i pooperacyjnie [1, 43, 44]. U pacjentów, u których dożylny deksametazon był stosowany w celu wydłużenia czasu blokady obwodowej lub jako koanalgetyk, nie zaobserwowano zwiększenia odsetka powikłań neurologicznych, infekcji czy wydłużenia czasu gojenia się rany, a jedynie niewielkie, przejściowe, nieistotne klinicznie zwiększenie glikemii [27]. Pewnym ograniczeniem przedoperacyjnego dożylnego podawania deksametazonu może być częste występowanie (50–70%) silnego, piekącego bólu krocza, szczególnie przy szybkim podaniu leku w małej objętości. Można temu zapobiec, rozcieńczając lek w 50 mL 0,9% NaCl i podając we wlewie dożylnym trwającym 10–15 minut [1, 43, 44].

Tramadol

Tramadol należy do słabych agonistów receptorów typu MOR. Hamująco wpływa na wychwyt zwrotny noradrenaliny oraz stymuluje wydzielanie serotoniny w ośrodkowym układzie nerwowym [45]. Zarówno noradrenalina, jak i serotonina są niezwykle ważnymi substancjami w zstępującym układzie antynocyceptywnym rdzenia kręgowego. Tramadol jako adiuwant do ŚMZ wykorzystywano w znieczuleniu zewnątrzoponowym, jak również w blokadach nerwów i splotów [46, 47]. Obecnie, z uwagi na sprzeczne doniesienia co do skuteczności okołonerwowej podaży tramadolu, nie zaleca się wykorzystywania tego adiuwantu w rutynowej praktyce klinicznej [48, 49].

Ketamina

Ketamina to antagonista receptora NMDA (receptor N-metylo-D-asparaginowy). Nieznacznie tylko wydłuża blokadę nerwów obwodowych. Z uwagi na częste występowanie działań niepożądanych, takich jak halucynacje, zawroty głowy, nudności i wymioty, obecnie nie rekomenduje się okołonerwowej podaży tego leku [49, 50].

Midazolam

Midazolam – rozpuszczalna w wodzie benzodwuazepina – jest pośrednim agonistą receptora dla kwasu -aminobutyrowego. Badany jako adiuwant do znieczulenia podpajęczynówkowego i zewnątrz­oponowego nie jest dopuszczony do stosowania okołonerwowego z uwagi na neurotoksyczność i brak istotnych klinicznie dowodów na wydłużenie czasu działania ŚMZ [49, 51].

ADIUWANTY STOSOWANE W ODCINKOWYM ZNIECZULENIU DOŻYLNYM

Odcinkowe znieczulenie dożylne (intravenous regional anaesthesia – IVRA) po raz pierwszy zostało opisane w 1908 r. przez ojca anestezjologii regionalnej Augusta Biera [52]. Ta stosunkowo prosta i bezpieczna technika znieczulenia wykorzystywana jest najczęściej do drobnych i krótkich zabiegów w obrębie tkanek miękkich przedramienia oraz ręki, dużo rzadziej w przypadku zabiegów w obrębie podudzia czy stopy. Innym wskazaniem dla wykonania IVRA jest terapia kompleksowego zespołu bólu regionalnego (complex regional pain syndrome – CRPS) [53].
W celu optymalizacji analgezji, zwiększenia tolerancji opaski uciskowej oraz wydłużenia analgezji pooperacyjnej można rozważyć zastosowanie adiuwantu podanego dożylnie wraz z ŚMZ. Na przestrzeni lat wykorzystywano z tego powodu wiele różnych substancji, m.in. opioidy, agonistów receptorów -2 adrenergicznych, środki zwiotczające mięśnie poprzecznie prążkowane, neostygminę, leki alkalizujące (NaHCO3–), niesteroidowe leki przeciwzapalne oraz kortykosteroidy [17].
Najwięcej dowodów i doniesień naukowych wspiera zastosowanie jako adiuwantu w IVRA niesteroidowych leków przeciwzapalnych, szczególnie ketorolaku – dodanie go w dawce 20 mg do lidokainy znacząco poprawia tolerancję opaski uciskowej, a także wydłuża czas analgezji pooperacyjnej bez indukowania istotnych działań niepożądanych [54, 55].
W przypadku dodatku opioidu (fentanylu, sufentanylu, morfiny) jako adiuwantu w IVRA większość badań nie potwierdza poprawy efektu przeciw­bólowego, dlatego też nie rekomenduje się ich stosowania [56]. Dodatek tramadolu w dawce 50–100 mg do 0,5% roztworu lidokainy przyspiesza wystąpienie blokady czuciowej oraz zwiększa tolerancję opaski uciskowej [57]. Zastosowanie tramadolu jako adiuwantu w IVRA ogranicza intensywny ból w trakcie iniekcji oraz pojawiające się zmiany skórne w postaci pokrzywki w miejscu wstrzyknięcia mieszaniny ŚMZ z tramadolem [57].
Badania dotyczące zastosowanie agonistów receptorów -2 adrenergicznych jako dodatku do roztworu 0,5% lidokainy mogą wskazywać na poprawę tolerancji opaski uciskowej oraz analgezji pooperacyjnej. Podanie deksmedetomidyny w dawce 0,5 μg kg-1 z 0,5% roztworem lidokainy przyspiesza wystąpienie blokady czuciowej oraz motorycznej, a także zwiększa tolerancję opaski uciskowej oraz poprawę analgezji, jak również wydłuża czas tolerancji utrzymywania opaski [58]. Podobnych efektów nie zanotowano po zastosowaniu klonidyny (2 μg kg-1). Ponadto w tej grupie zaobserwowano znaczące zmniejszenie ciśnienia tętniczego po zwolnieniu opaski uciskowej [59].
Środki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe mogą stanowić dodatek do ŚMZ w IVRA, stosowany w celu uzyskania blokady motorycznej, koniecznej w przypadku zabiegów kostnych. W praktyce klinicznej najczęściej używane są niedepolaryzujące środki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, tj. atrakurium, pankuronium oraz miwakurium [60, 61].
Jednym ze wskazań do wykonania IVRA jest również terapia kompleksowego zespołu bólu regionalnego. Z uwagi na patofizjologię tej jednostki chorobowej stosuje się adiuwanty o potencjale chemicznej sympatektomii. Są to substancje z grupy leków hamujących pozazwojowe neurony adrenergiczne i magazynowanie noradrenaliny w pęcherzykach synaptycznych (guanetydyna, rezerpina) oraz hamujące wydzielanie noradrenaliny, np. bretylium. Badania kliniczne nad zastosowaniem guanetydyny w CRPS nie wykazały ewidentnych korzyści w porównaniu z placebo [62]. W przypadku bretylium znacznie zmniejsza się nasilenie dolegliwości bólowych oraz poprawia się ukrwienie kończyny [53].

PODSUMOWANIE

Z uwagi na liczne ograniczenia i problemy związane z zastosowaniem ciągłych technik blokad nerwów i splotów bezpiecznym sposobem wydłużenia czasu analgezji pooperacyjnej jest wykorzystanie adiuwantów – zarówno w podaży dożylnej, jak i okołonerwowej (tabela 5). Najbardziej optymalny efekt kliniczny przy najlepszym profilu bezpieczeństwa wykazuje deksametazon. Podaż okołonerwowa w dawce 4 mg oraz dożylna (na godzinę przed zabiegiem) w dawce 0,1–0,2 mg kg–1 są równoważne i w przypadku blokady z wykorzystaniem długo działającego ŚMZ wydłużają czas analgezji o średnio 8 godzin. Zapewnia to pacjentowi komfort i optymalną kontrolę bólu praktycznie przez całą pierwszą dobę pooperacyjną, włączając godziny nocne. Dodatkową korzyścią po dożylnym zastosowaniu deksametazonu jest zmniejszenie częstości występowania pooperacyjnych nudności i wymiotów. Decydując się na podaż okołonerwową adiuwantu, należy mieć na uwadze to, że żaden z omawianych w niniejszym opracowaniu leków (poza adrenaliną) nie został zarejestrowany do podaży okołonerwowej i wszystkie będą stosowane off label – poza wskazaniami wymienionymi w charakterystyce produktu leczniczego. Trzeba także pamiętać, że okołonerwowo możemy podać jedynie lek bez konserwantów. Z uwagi na to, a także biorąc pod uwagę skuteczność kliniczną i profil bezpieczeństwa autorzy tego opracowania rekomendują deksametazon podawany drogą dożylną jako adiuwant z wyboru w przypadku blokad nerwów i splotów nerwowych. W przypadku IVRA adiuwantami z wyboru pozostają niesteroidowe leki przeciwzapalne, których dodatek do lidokainy wydłuża czas tolerancji opaski uciskowej oraz przedłuża analgezję pooperacyjną bez indukowania działań niepożądanych. Przedstawicielem tej grupy, o najlepiej udokumentowanym działaniu w IVRA, jest ketorolak. Niestety w Polsce jest on niedostępny.

PODZIĘKOWANIA

1. Źródła finansowania: brak.
2. Konflikt interesów: brak.