eISSN: 1897-4317
ISSN: 1895-5770
Gastroenterology Review/Przegląd Gastroenterologiczny
Bieżący numer Archiwum Artykuły zaakceptowane O czasopiśmie Bazy indeksacyjne Prenumerata Kontakt Zasady publikacji prac
NOWOŚĆ
Portal dla gastroenterologów!
www.egastroenterologia.pl
SCImago Journal & Country Rank
1/2007
vol. 2
 
Poleć ten artykuł:
Udostępnij:
więcej
 
 

Artykuł poglądowy
Analiza wyników badania endoskopowego górnego odcinka przewodu pokarmowego u dzieci i młodzieży z chorobą refluksową przełyku

Marlena Jakubczyk, Mieczysława Czerwionka-Szaflarska, Izabela Zielińska

Przegląd Gastroenterologiczny 2007; 2 (1): 42–47
Data publikacji online: 2007/04/05
Plik artykułu:
- Analiza wyników.pdf  [0.08 MB]
Pobierz cytowanie
ENW
EndNote
BIB
JabRef, Mendeley
RIS
Papers, Reference Manager, RefWorks, Zotero
AMA
APA
Chicago
Harvard
MLA
Vancouver
 
 

Wstęp
Badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego z pobraniem wycinków umożliwia ocenę błony śluzowej przełyku, żołądka i dwunastnicy. Dzięki niemu można potwierdzić lub wykluczyć zapalenie przełyku oraz ustalić stopień jego ciężkości, wykryć zwężenie i przełyk Barretta oraz wykluczyć inne choroby, w tym Leśniowskiego-Crohna, przegrody upośledzające drożność przełyku, zapalenie eozynofilowe i spowodowane zakażeniem. Prawidłowy wygląd błony śluzowej górnego odcinka przewodu pokarmowego w czasie badania endoskopowego nie wyklucza zmian zapalnych mikroskopowych wykrywanych tylko w badaniu histologicznym. Dyskretne zmiany o charakterze rumienia lub zblednięcia błony śluzowej mogą występować nawet wtedy, gdy nie ma stanu zapalnego [1, 2]. Stwierdzenie w badaniu endoskopowym nadżerek lub owrzodzeń koreluje na ogół ze zmianami zapalnymi mikroskopowymi [1, 2]. Obie metody mogą jednak wskazywać różne nasilenie stanu zapalnego. Pacjentom z chorobą refluksową przełyku wykonuje się badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego najczęściej w celu oceny błony śluzowej przełyku, która narażona jest na kwaśną treść pokarmową zarzucaną z żołądka. Często chorobie refluksowej przełyku towarzyszy zapalenie błony śluzowej żołądka i dwunastnicy. Do klasyfikacji zmian zapalnych w przełyku służą skala Savary’ego-Millera oraz zmodyfikowany system Los Angeles [3, 4]. Skala Savary’ego-Millera: • I° – nadżerkowe zapalenie błony śluzowej przełyku, pojedyncza nadżerka, • II° – nadżerkowe zapalenie błony śluzowej przełyku, kilka nadżerek, które mogą się łączyć, lecz nie obejmują całego obwodu przełyku, • III° – nadżerkowe zapalenie błony śluzowej przełyku, nadżerki zlewają się i obejmują cały obwód przełyku, • IV° – metaplazja gruczołowa (przełyk Barretta). Skala Los Angeles: • A – co najmniej jeden ubytek błony śluzowej o długości nieprzekraczającej 5 mm, • B – co najmniej jeden ubytek błony śluzowej o długości przekraczającej 5 mm, niezajmujący całej odległości między dwoma sąsiadującymi fałdami przełykowymi, • C – co najmniej jeden ubytek błony śluzowej zajmujący całą odległość pomiędzy dwoma (lub więcej) fałdami przełykowymi, nieobejmujący więcej niż 75% obwodu przełyku, • D – ubytek błony śluzowej obejmujący przynajmniej 75% obwodu przełyku. W badaniu histopatologicznym proces zapalny manifestuje się obecnością granulocytów kwasochłonnych i obojętnochłonnych. Wykazano również, że przerost warstwy podstawowej (>20–25% całkowitej grubości nabłonka) oraz zwiększenie wysokości brodawek (>50–75% grubości) świadczy o wzmożonej ekspozycji przełyku na kwas solny [5–7]. Do powikłań choroby refluksowej, które możemy stwierdzić w badaniu endoskopowym górnego odcinka przewodu pokarmowego, należą: • zapalenie błony śluzowej przełyku – stan zapalny obejmuje wyłącznie błonę śluzową, występuje u 40% dorosłych z zarzucaniem treści żołądkowej do przełyku, a u 25% chorych występuje nawracające i postępujące uszkodzenie błony śluzowej przełyku [8, 9], • wrzody przełyku – nie są częstym powikłaniem kwaśnego refluksu żołądkowo-przełykowego u dorosłych, gdyż występują u 5% chorych z zapaleniem przełyku; obejmują zarówno błonę śluzową, jak i mięśniową przełyku, mogą przechodzić na śródpiersie. Owrzodzenia w chorobie refluksowej zlokalizowane są najczęściej w dolnej części przełyku. Płytkie wrzody mogą się wygoić całkowicie pod wpływem leczenia. Następstwem głębokiego owrzodzenia są zwykle blizny lub zwężenia lub rzadziej krwawienia [10],
• przełyk Barretta – pojęciem tym określa się zastąpienie prawidłowego nabłonka wielowarstwowego płaskiego w obrębie błony śluzowej dystalnej części przełyku przez metaplastyczny nabłonek walcowaty. Obserwuje się go u 10% chorych z zapaleniem przełyku i u 44% ze zwężeniem przełyku w przebiegu choroby refluksowej [10]. Według Rasińskiego i wsp., przełyk Barretta występuje u 15,7% dzieci z trawiennym zapaleniem przełyku [11]. Często stosowanym kryterium diagnostycznym jest wydłużenie odcinka o charakterze nabłonka metaplastycznego w połączeniu między przełykiem i żołądkiem o ponad 3 cm [12]. Jeśli nieprawidłowy segment śluzówki przełyku nie przekracza 3 cm, mówimy o tzw. krótkim przełyku Barretta [13–15]. Makroskopowo przełyk Barretta jest widoczny jako łososioworóżowa śluzówka. Może to być wysepka w dolnej części przełyku lub ciągłe struktury zajmujące większą jego część. Walcowaty nabłonek Barretta jest bardziej oporny na działanie kwasu niż prawidłowy nabłonek płaski, dlatego pacjenci z tym schorzeniem zwykle mają mniejsze dolegliwości dyspeptyczne, niż wynikałoby to z nasilenia refluksu [16], • łagodne zwężenie trawienne przełyku – jest powikłaniem ciężkiego i długotrwałego refluksowego zapalenia błony śluzowej przełyku, współwstępuje często z metaplazją walcowatokomórkową. Łagodne zwężenie trawienne obserwuje się mniej więcej u 1/3 chorych z przełykiem Barretta i u 4–20% z zapaleniem przełyku spowodowanym refluksem [10]. Zwężenie powstaje, gdy uszkodzenie błony śluzowej przechodzi na warstwę mięśniową, prowadząc do zwłóknienia podśluzówki i blaszki właściwej błony śluzowej. Zazwyczaj tworzy się ono w części dystalnej przełyku i czasami towarzyszy mu rozszerzenie części bliższej. Zwężenia spotykane w przypadku przełyku Barretta są zlokalizowane bardziej proksymalnie, na granicy przejścia między nabłonkiem walcowatym a płaskim. Klasycznym objawem łagodnego zwężenia przełyku są wolno narastające zaburzenia połykania z przewlekle występującymi objawami refluksu żołądkowo-przełykowego [16], • gruczolakorak – dysplazja, która często towarzyszy lub poprzedza wystąpienie gruczolakoraka u chorych z przełykiem Barretta, co potwierdza hipotezę o związku przyczynowym między dysplazją a rakiem. Ryzyko wystąpienia nowotworu przełyku u chorych z przełykiem Barretta jest 30–50 razy większe niż w całej populacji i proporcjonalne do nasilenia metaplazji nabłonka walcowatego [17]. U 10% chorych z przełykiem Barretta i dysplazją diagnozuje się gruczolakoraka [17]. Naef i wsp. wśród chorych z dysplazją wysokiego stopnia w czasie pięcioletniej obserwacji wykryli gruczolakoraka u 32% pacjentów [17].


Cel pracy
Celem pracy jest analiza wyniku badania endoskopowego górnego odcinka przewodu pokarmowego u dzieci i młodzieży z rozpoznaną chorobą refluksową przełyku w momencie rozpoznania refluksu oraz w badaniu kontrolnym po leczeniu przeciwrefluksowym.
Materiał i metody
Badano 56 pacjentów, w wieku od 2 do 18 lat, u których w przeszłości (co najmniej 1,5 roku wcześniej) rozpoznano chorobę refluksową przełyku. Pacjenci ci pozostawali pod opieką przyklinicznej poradni gastroenterologicznej. W czasie leczenia stosowane były inhibitory pompy protonowej, prokinetyki, H2-blokery oraz leki zobojętniające. Rodzicom pacjentów zakwalifikowanych do badania wysłano ankietę dotyczącą m.in. poprawy klinicznej i aktualnych dolegliwości. Niezależnie od tego, czy treść ankiety wskazywała na możliwość wystąpienia u ankietowanego powikłań choroby refluksowej przełyku, jego rodzicom zaproponowano przeprowadzenie badania endoskopowego górnego odcinka przewodu pokarmowego z oceną histopatologiczną pobranych w trakcie badania bioptatów. Zebrane dane opracowano statystycznie przy wykorzystaniu programu SAS/STAT [18].
Wyniki
W ezofagogastroduodenoskopii przeprowadzonej w momencie rozpoznania patologicznego refluksu żołądkowo-przełykowego zapalenie przełyku stwierdzono u 13 (23,21%) pacjentów, w tym zapalenie przełyku z nadżerką u dwojga. W badaniu histopatologicznym zapalenie potwierdzono we wszystkich przypadkach. Było to zapalenie I°. W badaniu kontrolnym u 10 (17,86%) pacjentów stwierdzono zapalenie przełyku, w dwóch przypadkach potwierdzone histopatologicznie (I°). Zarówno w badaniu endoskopowym, jak i w histopatologicznym nie obserwowano poważnych powikłań, takich jak ciężkie zapalenia przełyku, przewężenia czy przełyk Barretta. Częstość występowania zapalenia przełyku wśród osób, u których wykonano endoskopię przed leczeniem i po jego zakończeniu, nie różniła się istotnie statystycznie. Dokładne dane tej analizy przedstawiono w tabeli I i na rycinie 1. Zwraca uwagę duża korelacja wyników badania endoskopowego i histopatologicznego w momencie rozpoznania choroby refluksowej i bardzo mała korelacja tych wyników w badaniu kontrolnym. Współwystępowanie zapalenia błony śluzowej żołądka i dwunastnicy przed leczeniem odnotowano u 45 (80,35%) pacjentów, natomiast po jego zakończeniu u 37 (66,07%). Różnica ta była nieistotna statystycznie. Dokładne dane tej analizy przedstawiono w tabeli II i na rycinie 2. Mimo że nie było istotnych różnic w wynikach badań endoskopowych przed rozpoczęciem terapii i po jej zakończeniu, znaczna część badanych (79%) zgłaszała poprawę kliniczną. Tylko 21% chorych w ankiecie twierdziło, że nie zauważyli poprawy klinicznej.


Dyskusja
W piśmiennictwie doniesień na temat odległych następstw choroby refluksowej przełyku u dzieci i młodzieży (w tym obrazu endoskopowego) jest niewiele [9, 11, 16]. Wieloletnie obserwacje dotyczą głównie dorosłych. W pracy postanowiono ocenić obraz endoskopowy leczonej choroby refluksowej u dzieci i młodzieży. W leczeniu chorych objętych naszym badaniem stosowane były inhibitory pompy protonowej, prokinetyki, H2-blokery i leki zobojętniające. Obraz endoskopowy przełyku w obserwowanej grupie zarówno w momencie rozpoznania, jak i po kilku latach badań nie różnił się w sposób istotny statystycznie. Zapalenie przełyku występowało w 23,21% przypadków, a następnie u 17,86% badanych. Obserwację czteroletnią niemowląt z rozpoznanym patologicznym refluksem żołądkowo-przełykowym prowadził również Semeniuk i wsp. [19]. Było to nieco inne badanie, ponieważ dotyczyło oceny pH-metrycznej. Po roku kontrolne badanie pH-metryczne wykonano u 136 z 290 niemowląt. U 41 z nich nie było już zmian w zapisie pH-metrycznym. Łącznie poprawę (kliniczną i pH-metryczną) stwierdzono u 51% pacjentów. Po dwóch latach obserwacji i leczenia zachowawczego poprawa (kliniczna) wystąpiła u 87,2%, a po czterech latach u 88,4% dzieci. Inni autorzy również nie odnotowali znacznej progresji choroby refluksowej rozpoznanej w wieku rozwojowym. Carre obserwował samoistne wyleczenie GER do końca 2. roku życia u 60% badanych [19]. U 30% chorych stwierdzał przewlekłe uporczywe dolegliwości, które występowały nawet powyżej 4. roku życia. Ollyo obserwował u chorych z nadżerkowym zapaleniem przełyku postęp choroby u 23%, poprawę u 31%, a spontaniczne wyleczenie u 46% [19]. W badaniach własnych nie stwierdzono owrzodzeń przełyku u dzieci.
Kahrilas i wsp. owrzodzenia przełyku opisywali u 5% chorych dorosłych z zapaleniem przełyku spowodowanym refluksem [za 16]. Badania wśród dzieci przeprowadzili m.in. Tolia i wsp., wykazując po 8-tygodniowym leczeniu dzieci ze współistniejącym nadżerkowym zapaleniem przełyku poprawę w 78%, a po 12 tygodniach w 100% [20]. Vakil i wsp. po sześciomiesięcznej terapii dorosłych z refluksowym zapaleniem przełyku wykazali ustąpienie zmian od 54,2% do 87,9% w zależności od stosowanego leczenia [21]. Podobnie Bardhan, który porównywał stosowanie H2-blokerów i inhibitorów pompy protonowej u osób z zapaleniem przełyku, po 12 tygodniach leczenia stwierdzał skuteczność terapii od 90 do 47%, a po roku stosowania od 88 do 32% [22]. Tytgat i wsp. wykazali po 12 tygodniach leczenia redukcję zapalenia przełyku od 41 do 92% [23]. W badaniach własnych zarówno podczas badania pierwszego, jak i kontrolnego nie obserwowano powikłań choroby refluksowej. Kahrilasa i wsp. zwężenie przełyku zdiagnozowali u 4–10% chorych z zapaleniem przełyku [16]. Przełyk Barretta odnotowali z kolei u 10% chorych z zapaleniem przełyku i u 44% chorych ze zwężeniem. Według Boschewa i wsp., na podstawie obserwacji klinicznej, zwężenie przełyku występowało aż u 5% dzieci z refluksowym zapaleniem przełyku [24]. Rasiński i wsp. przebadali 114 dzieci z trawiennym zapaleniem przełyku, u których choroba trwała od roku do sześciu lat i aż w 18 (15,7%) przypadkach stwierdzali występowanie metaplastycznego nabłonka cylindrycznego w strefie nadwpustowej [11]. Podobny wniosek wyciągnęli inni autorzy, wykazując powstawanie ognisk metaplazji żołądkowej, w tym Starnes i wsp. w 9,1%, Ollyo i wsp. w 10%, Monnier i wsp. w 11%, Herlihy i wsp. w 14% [11]. Hassall i wsp. rozpoznali przełyk Barretta u 11 dzieci po 3–13 latach choroby [25]. Iwańczak i wsp., badając 62 dzieci z zapaleniem przełyku, stwierdzili u czworga (8,8%) pacjentów przełyk Barretta [7]. Zawadzki i wsp. obserwowali przełyk Barretta u 1,9% pacjentów z chorobą refluksową przełyku [26]. W badaniach własnych nie stwierdzono istotnej różnicy w częstości występowania zapalenia błony śluzowej żołądka i/lub dwunastnicy przed i po leczeniu. Przed rozpoczęciem terapii występowało u 80,35%, a po jej zakończeniu u 66,07% badanych. Współwystępowanie zapalenia błony śluzowej żołądka i choroby refluksowej przełyku badali Czerwionka-Szaflarska i wsp., wykazując współwystępowanie obu chorób w 53,8% [27]. Obserwując przez kilka lat dzieci z chorobą refluksową, nie odnotowano poważnych powikłań. Jednak pomimo leczenia większość pacjentów nadal odczuwała dolegliwości. Wydaje się, że konieczna jest dalsza obserwacja pacjentów, u których rozpoznano kwaśny refluks żołądkowo-przełykowy w dzieciństwie. Powikłania mogą wystąpić nie po kilku, ale nawet po kilkudziesięciu latach.


Wnioski
Nie obserwowano istotnych różnic w badaniu ezofagogastroduodenoskopowym w momencie rozpoznania choroby refluksowej przełyku i w badaniu kontrolnym po leczeniu przeciwrefluksowym.
Piśmiennictwo
1. Biller JA, Winter HS, Grand RJ i wsp. Are endoscopic changes predictive of histologic esophagitis in children? J Pediatr 1983; 103: 215-8. 2. Goldman H, Proujansky R. Allergic proctitis and gastroenteritis in children. Clinical and mucosal biopsy features in 53 cases. Am J Surg Pathol 1986; 10: 75-86. 3. Nowak A, Marek T. Choroba refluksowa przełyku. Med Sci Rev Gastroenterol 2002; 1: 24-32. 4. Tarnowski W, Bielecki K. Choroba refluksowa przełyku patofizjologia, rozpoznanie, leczenie. Probl Lek 2001; 40: 352-7. 5. Black DD, Haggitt RC, Orenstein SR i wsp. Esophagitis in infants. Morphometric histological diagnosis and correlation with measures of gastroesophageal reflux. Gastroenterology 1990; 98: 1408-14. 6. Esposito S, Valente G, Zavallone A i wsp. Histological score for cells with irregular nuclear contours for the diagnosis of reflux esophagitis in children. Hum Pathol 2004; 35: 96-101. 7. Iwańczak B, Woźniak Z. Ocena histopatologiczna błony śluzowej przełyku w chorobie refluksowej u dzieci. Pediat Pol 2001; 76: 421-7. 8. Kauer WK, Peters JH, DeMeester TR i wsp. Mixed reflux of gastric and duodenal juices is more harmful to the esophagus than gastric juice alone. The need for surgical therapy re-emphasized. Ann Surg 1995; 222: 525-31. 9. Schnell T, Sontag S. Endoscopic screening for Barrett’s esophagus, esophageal adenocarcinoma and other mucosal changes in ambulatory subjects with symptomatic gastroesophageal reflux. Gastroenterology 1985; 88: 1576-79. 10. Kamer B, Chilarski A, Lange A i wsp. Gastroesophageal reflux in infants with food allergy. Med Sci Monit 2000; 6: 348-52. 11. Rasiński A, Celińska-Cedro D, Rondio H. Przełyk Barretta u dzieci. Pol Tyg Lek 1989; 64: 92-4. 12. Demeester TR, Peters JH, Bremner CG i wsp. Choroba refluksowa przełyku – patofizjologia a leczenie zachowawcze i operacyjne. Ann Rev Med 1999; 50: 468-506. 13. Donahue D, Navab F. Significance of short segment Barrett’s esophagus. J Clin Gastroenterol 1997; 25: 480-4. 14. Nandurkar S, Talley NJ, Martin CJ i wsp. Short segment Barrett’s oesophagus prevalence, diagnosis and association. Gut 1997; 40: 710-5. 15. Sharma P, Morales TG, Sampliner RE. Short segment Barrett’s esophagus – the need for standardization of the definition and of endoscopic criteria. Am J Gastroenterol 1998; 93: 1033-6. 16. Crystal L, Clark MD, Horwitz B. Powikłania refluksu żołądkowo-przełykowego. Med Dypl 1997; 6: 61-8. 17. Naef AP, Savary M, Ozzello L. Colummarlind lower esophagus: an acquired lesion with malignant predisposition: report on 140 cases of Barrett’s esophagus with 12 adenocarcinomas. J Thorac Cardiovasc Surg 1975; 70: 826-35. 18. SAS/STAT v 8.2, User’s guide, 1995. 19. Semeniuk J, Kaczmarski M, Sidor K i wsp. Długotrwała obserwacja kliniczna niemowląt z rozpoznanym refluksem żołądkowo-przełykowym. Pol Merk Lek 2004; 14: 208-12. 20. Tolia V, Ferry G, Gunasekaran T i wsp. Efficacy of lansoprazole in the treatment of gastroesophageal reflux disease in children. Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 35: 308-18. 21. Vakil NB, Shaker R, Johnson DA i wsp. The new proton pump inhibitor esomeprazole is effective as a maintenance therapy in GERD patients with healed erosive oesophagitis: a 6-month, randomized, double-blind, placebo-controlled study of efficacy and safety. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15: 927-35. 22. Bardhan KD. Is there any acid peptic disease that is refractory to proton pump inhibitors. Aliment Pharmacol Ther 1993; 7: 13-24. 23. Tytgat GN, Nicolai JJ, Reman FC. Efficacy of different doses of cimetidine in the treatment of reflux esophagitis. A review of three large, double – blind, controlled trials. Gastroenterology 1990; 99: 629-34. 24. Bosheva M, Chatalbashev N, Pechilkova M i wsp. Peptic esophageal stricture in children. Folia Med (Plovdiv) 1998; 40: 24-8. 25. Hassall E, Weinstein WM, Ament ME i wsp. Barrett’s esophagus in childhood. Gastroenterology 1985; 89: 1331-7. 26. Zawadzki S, Czerwionka-Szaflarska M, Zielińska I i wsp. Ocena korelacji obrazu klinicznego choroby refluksowej przełyku z wynikami badań pH-metrycznego, endoskopowego i histopatologicznego u dzieci i młodzieży. Prz Pediat 2002; 32: 294-9. 27. Czerwionka-Szaflarska M, Mierzwa G, Kuczyńska R. Ocena skuteczności leczenia inhibitorem pompy protonowej choroby refluksowej przełyku u dzieci. Pol Merk Lek 2004; 16: 217-9.
Copyright: © 2007 Termedia Sp. z o. o. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
© 2019 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe