eISSN: 2450-4459
ISSN: 2450-3517
Lekarz POZ
Current issue Archive Manuscripts accepted About the journal Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors
2/2018
vol. 4
 
Share:
Share:
more
 
 
Case report

Asthma and allergic rhinitis in an 8-year-old boy – case report

Mariusz Woźniak
,
Zbigniew Doniec

Online publish date: 2018/05/25
Article file
- astma i ANN.pdf  [0.25 MB]
Get citation
ENW
EndNote
BIB
JabRef, Mendeley
RIS
Papers, Reference Manager, RefWorks, Zotero
AMA
APA
Chicago
Harvard
MLA
Vancouver
 
 

Opis przypadku

Ośmioletni chłopiec został przyjęty do Kliniki Pneumonologii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Rabce-Zdroju w celu przeprowadzenia diagnostyki nawracających infekcji układu oddechowego i objawów kaszlu oraz okresowych duszności.
Wywiad kliniczny: chłopiec urodzony w 37. tygodniu ciąży II, poród I siłami natury, z masą urodzeniową 3700 g, 10 pkt w skali Apgar; okres noworodkowy i niemowlęcy przebiegał prawidłowo.
Od rozpoczęcia uczęszczania do przedszkola występowały nawrotowe zapalenia oskrzeli z odczynem obturacyjnym – do 12 razy w ciągu roku. Zwykle zalecana była antybiotykoterapia, w ostatnim okresie dodatkowo wprowadzono kilkudniowe nebulizacje z zastosowaniem preparatów budezonidu. Ponadto z powodu zapalenia krtani chłopiec był kilkukrotnie leczony prednizonem podawanym doustnie lub domięśniowo. W wywiadzie również utrzymujący się przez cały rok wodnisty lub śluzowy nieżyt nosa, nasilający się w miesiącach letnich, któremu towarzyszyły świąd i zaczerwienienie spojówek. W okresie od sierpnia do września pojawiał się również suchy, napadowy kaszel, występujący w godzinach popołudniowych i nocnych lub po wysiłku fizycznym. Wywiad rodzinny w kierunku astmy i alergii był nieobciążający. Chłopiec pochodził ze środowiska wiejskiego (gospodarstwo rolne, łąki i obszar zalesiony w pobliżu miejsca zamieszkania), wychowywał się w trudnych warunkach socjalno-ekonomicznych (stary, drewniany dom), był narażony na dym tytoniowy (ojciec wypalał około paczki papierosów dziennie).
Ostatnie zachorowanie miało miejsce tydzień przed przyjęciem do Kliniki, w okresie prac polowych, w których chłopiec uczestniczył, często przebywając w zabudowaniach gospodarczych. Rozpoznano zapalenie oskrzeli, zalecono cefuroksym doustnie oraz nebulizację z zastosowaniem budezonidu. W nocy poprzedzającej przyjęcie chłopiec miał silny napad duszności ze słyszalnym świstem wydechowym i nasilonym suchym kaszlem, ponadto zgłaszał ból w klatce piersiowej.
Przy przyjęciu w badaniu fizykalnym stwierdzono przekrwienie i zaczerwienienie śluzówek gardła z obecnością pojedynczych wybroczyn, odczynem grudkowym i niewielką ilością śluzowej treści na ścianie tylnej. W rynoskopii przedniej zwracało uwagę przekrwienie błony śluzowej, strupy oraz zadrapania na przegrodzie nosa. Spojówki były zaczerwienione, z niewielkim odczynem brodawkowym. Stwierdzono wydech wydłużony, nad polami płucnymi obustronnie symetryczny szmer pęcherzykowy. Ponadto po kilku minutach od wejścia do zamkniętego pomieszczenia, gdzie przeprowadzano badanie fizykalne, u chłopca zaobserwowano charakterystyczne pocieranie nosa („salut alergiczny”) i oczu, zgłaszał również świąd nosa i powiek.
W trakcie diagnostyki w wykonanych badaniach dodatkowych stwierdzono eozynofilię 6300/l (11,9%). W badaniu cytologicznym błony śluzowej nosa opisano kilkadziesiąt granulocytów kwasochłonnych i neutrofili w polu widzenia. W punktowych testach skórnych (zestaw Skin Prick Test, Nexter – Allergopharma) wykazano istotną reakcję na alergeny roztoczy kurzu domowego, roztocze mączne. Nie stwierdzono uczuleń na inne alergeny powietrznopochodne – pleśnie i pyłki roślin. Alergię potwierdziły również wyniki badania swoistych przeciwciał IgE – klasa 4 dla Dermatophagoides pteronyssinus oraz klasa 5 dla D. farinae. Stężenie IgE całkowitego podwyższoe – 342 IU/ml (norma do 90 IU/ml). W celu oceny czynności układu oddechowego wykonano badanie spirometryczne i stwierdzono zmniejszenie drożności oskrzeli, wskaźnik Tiffeneau 86,3%, FEV1 1,07 l (63,5% wartości należnej). Próba rozkurczowa z zastosowaniem wziewnego 2-mimetyku dodatnia (1,29 l, 76%). Badano także aktywność markerów procesu zapalnego w powietrzu wydychanym i stwierdzono zwiększone stężenia tlenku azotu (FeNO) – 41,2 ppb (norma < 20 ppb).
Na podstawie dotychczasowego przebiegu dolegliwości, wywiadu klinicznego, badania fizykalnego oraz badań dodatkowych u chłopca rozpoznano astmę i alergiczny nieżyt nosa. Zalecono systematyczne stosowanie glikokortykosteroidów wziewnych (budezonid w inhalatorze proszkowym) oraz leków antyleukotrienowych i przeciwhistaminowych, a w okresie nasilenia zmian ze strony nosa glikokortykosteroidów donosowo. Doraźnie, w przypadku nasilonego kaszlu, duszności lub świszczącego oddechu, zalecono 2-mimetyk podawany przez komorę inhalacyjną. Przeprowadzono szkolenie i sprawdzono poprawność techniki inhalacji zalecanych preparatów. Zalecono kontrolę czynników środowiskowych, poinstruowano matkę o zasadach profilaktyki przeciwroztoczowej oraz bezwzględnej konieczności zaprzestania ekspozycji dziecka na dym tytoniowy. Ustalono dalszą kontrolę w poradni pulmonologicznej w miejscu zamieszkania z zaleceniem przeprowadzenia immunoterapii swoistej z użyciem alergenów, na które potwierdzono istotne uczulenie.

Dyskusja

Przedstawiony przypadek 8-letniego chłopca, u którego od wczesnego okresu przedszkolnego występowały i stopniowo nasilały się objawy sugerujące astmę, wskazuje na konieczność uwzględnienia tej najczęstszej przewlekłej choroby wieku rozwojowego u dzieci z nawracającymi dolegliwościami ze strony układu oddechowego. U chłopca występowały charakterystyczne dla astmy objawy:
• suchy, nieproduktywny kaszel nocny, pojawiający się poza okresami infekcji,
• napadowa duszność ze słyszalnymi świstami w klatce piersiowej,
• ból, uczucie ucisku w klatce piersiowej,
• pojawianie się lub zaostrzanie objawów po kontakcie z alergenem.
Według wytycznych rozpoznawania i leczenia astmy u dzieci powyżej 6. roku życia chorobę można rozpoznać, jeśli występują typowe objawy, udokumentowane ograniczeniem przepływu wydechowego (wskaźnik FEV1/FVC jest obniżony < 0,90) oraz jedno z kryteriów rozpoznania astmy oskrzelowej wg GINA (tab. 1) [1].
W badaniu spirometrycznym potwierdzono ograniczenie drożności oskrzeli oraz odwracalność obturacji po 2-mimetyku. Podczas badania stopień współpracy dziecka został określony jako „dobry”, pomimo młodego wieku.
Pomiar stężenia tlenku azotu w powietrzu wydychanym nie jest konieczny do rozpoznania astmy oskrzelowej [1]. Wynik tego badania wskazuje jednak na podwyższoną aktywność zapalną układu oddechowego [2, 3], co jest pomocne zarówno w rozpoznaniu choroby, jak i ocenie efektów jej leczenia glikokortykosteroidami wziewnymi [1].
W trakcie diagnostyki u chłopca wykazano alergiczne tło dolegliwości – potwierdzono istotny wzrost stężenia sIgE dla Dermatophagoides pteronyssinus i D. farinae, a także dodatnie odczyny w testach skórnych prick. Była to również przyczyna objawów alergicznego nieżytu nosa (ANN), które współwystępują nawet u 75% osób z astmą atopową [4]. Rozpoznanie potwierdzono w badaniu cytologii śluzówek nosa, w którym wykazano cechy zapalenia eozynofilowego [5]. Zastosowano leczenie zgodne z aktualnymi wytycznymi: flutykazon donosowo oraz desloratadynę [6], co stanowi istotny element poprawy kontroli astmy przy współwystępowaniu ANN, pogarszającego przebieg choroby podstawowej [7]. W omawianym przypadku jako lek kontrolujący wybrano budezonid podawany przez inhalator proszkowy, będący opcją terapeutyczną dla dzieci powyżej 6. roku życia [1, 8, 9]. Przy określaniu wskazań do zastosowaniu tego typu inhalatorów należy wziąć pod uwagę możliwości uzyskania przez dziecko odpowiedniej wartości szczytowego przepływu wdechowego (peak inspiratory flow – PIF). U dziecka w powtarzanych badaniach spirometrycznych PIF miał wartość powyżej 60 l/min. Na tej podstawie dobrano optymalny inhalator proszkowy, pozwalający na uzyskanie odpowiedniej depozycji płucnej leku [9]. U chłopca zastosowano dwa leki kontrolujące (budezonid i montelukast) z uwagi na duże narażenie na alergeny oraz zanieczyszczenia środowiskowe (stary, drewniany dom, częste przebywanie w budynkach gospodarczych, bierne palenie tytoniu). Ponadto montelukast ma zastosowanie w leczeniu ANN [10]. Zalecone leczenie spełnia kryteria GINA odpowiadające 3. stopniowi wg zaleceń stopniowanego leczenia astmy [1].
Należy podkreślić konieczność edukacji pacjenta i jego rodziców w zakresie techniki inhalacyjnej, jej zaprezentowania, a następnie sprawdzenia poprawności wykonania inhalacji przez dziecko. Kontrola poprawności inhalacji dotyczy każdej kolejnej wizyty w gabinecie lekarza POZ i lekarza specjalisty. Technika inhalacji powinna być oceniana szczególnie wnikliwie w każdym przypadku, gdy leczenie nie przynosi spodziewanego efektu i planowane jest zwiększenie jego intensywności, a także po zmianie rodzaju inhalatora. Jest to warunek prawidłowej kontroli przebiegu klinicznego astmy oskrzelowej [11].
Wyniki badań oceniających skuteczność różnych metod profilaktyki alergenowej (oczyszczacze powietrza, środki roztoczobójcze, pokrowce barierowe) w stosunku do rozwoju astmy oskrzelowej nie wskazują jednoznacznie na korzyści z podejmowanych działań. W przypadku ANN profilaktyka alergenowa jest jedną z zalecanych metod łagodzenia objawów [12]. Należy podkreślić rolę aktywności fizycznej, która nie powinna być ograniczana ze względu na chorobę dziecka, u którego leczenie stopniowane zapewnia kontrolę objawów astmy [13, 14].

Piśmiennictwo

1. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2015. Available from: http://www.ginasthma.org/.
2. Dweik RA, Boggs PB, Erzurum SC i wsp. An Official ATS Clinical Practice Guideline: Interpretation of Exhaled Nitric Oxide Levels (FeNO) for Clinical Applications. Am J Respir Crit Care Med 2011; 184: 602-615.
3. Rouatbi S, Alqodwa A, Ben Mdella S i wsp. Fraction of exhaled nitric oxide (FeNO) norms in healthy North African children 5–16 years old. Pediatric Pulmonology 2013; 48: 981-995.
4. Sibbald B, Rink E. Epidemiology of seasonal and perennial rhinitis: clinical presentation and medical history. Thorax 1991; 46: 895-901.
5. Gelardi. M, Marseglia GL, Licari A. Nasal cytology in children: recent advances. Ital J Pediatr 2012; 38: 51.
6. Scadding GK, Durnham SR, Mirakian R i wsp. BSACI guidelines for the management of allergic and non-allergic rhinitis. Clin Exp Allergy 2008; 38: 19-42.
7. Lenyaert B, Nerkirch C, Liard R. Quality of life in allergic rhinitis and asthma. A population-based study of young adults. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 1391-1396.
8. Adams N, Lasserson TJ, Cates CJ i wsp. Fluticasone versus beclomethasone or budesonide for chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2007; (4): CD002310.
9. Emeryk A. Easyhaler na tle innych inhalatorów suchego proszku. Alergia 2013; 2: 11-14.
10. Brożek JL, Bousquet J, Baena-Cagnani CE i wsp. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 revision. J Allergy Clin Immunol 2010; 126: 466-476.
11. Emeryk A. Inhalatory suchego proszku – jak ważna jest edukacja chorego? Alergia 2013; 3: 17-21.
12. Sheikh A, Hurwitz B, Nurmatov U i wsp. House dust mite avoidance measures for perennial allergic rhinitis. Cochrane Database Syst Rev 2010; (7): CD001563.
13. Carson KV, Chandratilleke MG, Picot J. Physical training for asthma. Cochrane Database Syst Rev 2013; (9): CD001116.
14. Beggs S, Foong YC, Le HCT. Swimming training for asthma in children and adolescents aged 18 years and under. Cochrane Database Syst Rev 2012; (4): CD009607.

Adres do korespondencji:

lek. Mariusz Woźniak
Klinika Pneumonologii IGiChP OT w Rabce-Zdroju
ul. Profesora Jana Rudnika 3B
34-700 Rabka-Zdrój
e-mail: mwozniak@igrabka.edu.pl
This is an Open Access journal, all articles are distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0). License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
Quick links
© 2019 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe