Atopowe zapalenie skóry – jak diagnozować i leczyć w praktyce lekarza rodzinnego w 2025 r. w świetle aktualnych wytycznych

Wprowadzenie

Atopowe zapalenie skóry (AZS) to przewlekłe zapalne schorzenie skóry z towarzyszącym świądem i typową lokalizacją zmian chorobowych charakterystyczną dla poszczególnych grup wiekowych. Często współistnieje z innymi chorobami alergicznymi, zajmuje naskórek i skórę właściwą. Jest chorobą uwarunkowaną genetycznie. W przypadku gdy oboje rodzice cierpią na chorobę atopową, ryzyko wystąpienia AZS u dziecka wynosi 80%, natomiast gdy choruje tylko jedno z nich – ok. 40% [1].
Nieprawidłowość genetyczną w AZS stanowi dysfunkcja białka filagryny, które odgrywa kluczową rolę w utrzymaniu integralności skóry i jej barier ochronnych. Decyduje ona o wrodzonym defekcie warunkującym suchość skóry, obniżonym progu świądowym, zwiększonej wrażliwości na bodźce drażniące, skłonności do zakażeń oraz zwiększonym narażeniu na alergeny. Nieprawidłowości wynikają również z zaburzeń syntezy ceramidów i lipidów w skórze właściwej [2].
W procesie rozwoju AZS istotną rolę odgrywają zarówno czynniki immunologiczne, jak i środowiskowe, określane mianem czynników wyzwalających. Równie ważne w powstawaniu AZS są czynniki psychosomatyczne, m.in. stres, oraz czynniki hormonalne, takie jak miesiączka, ciąża czy menopauza [3].
Atopowe zapalenie skóry zwykle rozpoczyna się w okresie wczesnodziecięcym, ale może być także rozpoznane w wieku dorosłym. Szacuje się, że u ponad połowy chorych symptomy są widoczne przed 1. rokiem życia. W związku z tym początek rozwoju choroby przypada najczęściej pomiędzy 3. a 6. miesiącem życia. W Polsce chorzy na AZS stanowią ok. 16% populacji, z czego ok. 15% to dzieci [4].
Typowymi objawami AZS są suchość skóry i nieustający, uporczywy świąd, który jest obecny na każdym etapie choroby i prowadzi do zaostrzenia zmian skórnych. Lokalizacja zmian różni się w zależności od wieku (tab. 1).

Diagnostyka AZS

Nie ma badania laboratoryjnego, które pozwalałoby na jednoznaczne postawienie diagnozy AZS. Rozpoznanie choroby opiera się na ocenie obrazu klinicznego oraz na zastosowaniu kryteriów zaproponowanych przez Hanifina i Rajkę (tab. 2). Stwierdzenie trzech z czterech głównych objawów klinicznych (kryteria większe) oraz co najmniej trzech kryteriów uzupełniających (kryteria mniejsze) jest podstawą do rozpoznania AZS [5]. W diagnostyce można także stosować brytyjskie kryteria diagnostyczne AZS (tab. 3).
W diagnostyce AZS, szczególnie u dzieci, pomocne mogą się okazać skórne testy punktowe oraz naskórkowe testy płatkowe z alergenami pokarmowymi i powietrznopochodnymi. Alergia pokarmowa o mechanizmie IgE-zależnym występuje w 30–40% przypadków ciężkiej i uwarunkowanej postaci AZS. W okresie niemowlęcym AZS należy różnicować głównie z łojotokowym zapaleniem skóry, świerzbem, łuszczycą, wypryskiem kontaktowym spowodowanym podrażnieniem, genodermatozą z kręgu rybich łusek, grzybicą skóry gładkiej, a także z niektórymi zaburzeniami metabolicznymi oraz wrodzonymi niedoborami immunologicznymi. U młodzieży i dorosłych szczególną uwagę należy zwrócić na różnicowanie z kontaktowym zapaleniem skóry, świerzbiączką objawową, świerzbem oraz chorobą Duhringa [6–8].

Leczenie AZS

W przypadku AZS należy wprowadzić postępowanie terapeutyczne, na które składa się profilaktyka (ryc. 1) oraz działanie lecznicze. Działanie lecznicze w AZS ma na celu złagodzenie objawów, poprawę jakości życia pacjenta oraz zapobieganie zaostrzeniom choroby. Zgodnie z najnowszymi wytycznymi terapia powinna być zindywidualizowana, a leczenie składa się z kilku kluczowych elementów. Filarami leczenia AZS niezależnie od ciężkości choroby są edukacja pacjenta, rodziny lub opiekuna, oczyszczanie skóry oraz przywracanie prawidłowych funkcji bariery naskórkowej poprzez terapię emolientową (tab. 4).
Warto pamiętać, że połączenie codziennej terapii emolientowej i właściwej pielęgnacji naskórka z leczeniem przeciwzapalnym stosowanym w zależności od potrzeby jest podstawą leczenia AZS. Uszczelnienie bariery naskórkowej następuje po każdym zastosowaniu emolientu, jednak trwała poprawa jej funkcji pojawia się dopiero po 2–4 tygodniach systematycznego leczenia. Jest to związane z fizjologicznym procesem różnicowania się naskórka, którego efektem jest wytworzenie warstwy rogowej bogatej w błony lipidowe [9].
Kolejnym filarem leczenia AZS jest farmakoterapia. Wybór odpowiedniej kuracji zależy od postaci AZS – łagodnej, umiarkowanej lub ciężkiej (tab. 5).
Do oceny efektywności leczenia oraz oceny ciężkości i nasilenia zmian chorobowych dermatolodzy wykorzystują skale SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis) oraz EASI (Eczema Area and Severity Index). Za pomocą skali SCORAD oceniana jest powierzchnia skóry zajętej chorobą z nasileniem takich objawów, jak: suchość, rumień, obrzęk, wysięk, nadżerka, lichenifikacja, a także świąd i zaburzenia snu. Skala EASI umożliwia natomiast ocenę rozległości zmian skórnych i nasilenia objawów, dzięki czemu jest wykorzystywana do porównywania wyników w badaniach klinicznych oraz monitorowania stanu zdrowia pacjentów [10].
W przebiegu AZS często dochodzi do nadkażeń bakteryjnych. Zaburzenia funkcjonowania bariery skórnej prowadzą do osłabienia połączeń między komórkami budującymi skórę. W efekcie skóra nie pełni już skutecznej roli bariery ochronnej przed drobnoustrojami, alergenami i innymi czynnikami zewnętrznymi. Skóra dotknięta wypryskiem staje się bardziej podatna na zakażenia, szczególnie wywołane przez gronkowce i paciorkowce. Leczenie nadkażeń bakteryjnych u pacjentów z AZS trwa zwykle dłużej niż u osób zdrowych. W pierwszej kolejności może być konieczna zmiana emolientu na preparat zawierający substancje antybakteryjne. Następnie leczenie obejmuje terapię miejscową (stosowanie maści steroidowych i/lub antybiotykowych) oraz ogólnoustrojową (doustna antybiotykoterapia). W przypadku infekcji gronkowcowych u osób z AZS dobór antybiotyku zależy od rodzaju zakażenia, nasilenia objawów oraz ewentualnej oporności na antybiotyki, w tym oporności na metycylinę [11–13].

Program lekowy B.124

W sytuacji gdy na poziomie POZ zostały wykorzystane podstawowe terapie, a leczenie nie przynosi efektów, pacjenta należy skierować do poradni dermatologicznej, gdzie leczona jest umiarkowana i ciężka postać AZS. W przypadku ciężkiej postaci choroby od 2019 r. w Polsce funkcjonuje program lekowy B.124, którego celem jest zapewnienie dostępu do nowoczesnych terapii biologicznych chorym niereagującym na tradycyjne systemowe leczenie farmakologiczne.
Program B.124 umożliwia pacjentom uzyskanie dostępu do terapii biologicznej w ramach publicznego systemu opieki zdrowotnej, po spełnieniu określonych kryteriów kwalifikacji w zależności od wieku. Pełne kryteria przyjęcia do programu są zawarte w załączniku B.124. Leczenie chorych z atopowym zapaleniem skóry (ICD-10: L20) do Obwieszczenia Ministra Zdrowia z dnia 18 grudnia 2024 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na 1 stycznia 2025 r. [14].
Najistotniejszą zmianą w programie jest możliwość kwalifikacji do terapii lekiem biologicznym – dupilumabem – pacjentów pediatrycznych z ciężką postacią AZS już od 6. miesiąca życia. Do końca 2024 r. jednym z obowiązujących kryteriów kwalifikacji był wiek powyżej 6 lat.
Polskie Towarzystwo Chorób Atopowych udostępniło na swojej stronie internetowej mapę placówek realizujących leczenie w ramach ww. programu. Można tam znaleźć informacje o ośrodkach w poszczególnych województwach, które prowadzą terapię dla najmłodszych pacjentów.

Podsumowanie

W leczeniu AZS podstawową rolę odgrywają doświadczenie i ścisła współpraca z pacjentem i/lub jego rodzicami, edukacja, unikanie czynników zaostrzających chorobę, przywrócenie zaburzonych funkcji bariery skórnej, zmniejszenie świądu oraz eliminacja zmian zapalnych i zakażenia skóry.
Pacjent musi zdawać sobie sprawę z tego, że zaostrzenia AZS występują bardzo często bez widocznej przyczyny, ponieważ skóra dotknięta wypryskiem jest podatna na zakażenia. Ważne jest, aby lekarz podejmował decyzje o leczeniu na podstawie indywidualnych potrzeb pacjenta, uwzględniając zarówno leczenie objawowe, jak i prewencyjne. Kluczowe są wczesne rozpoznanie choroby, odpowiednia pielęgnacja skóry, stosowanie leków miejscowych i w razie potrzeby wprowadzenie leczenia ogólnoustrojowego. Edukacja pacjenta oraz monitorowanie efektów leczenia powinny stanowić integralną część opieki nad chorymi na AZS.

Piśmiennictwo