eISSN: 2081-2833
ISSN: 2081-0016
Medycyna Paliatywna/Palliative Medicine
Bieżący numer Archiwum O czasopiśmie Rada naukowa Bazy indeksacyjne Prenumerata Kontakt Zasady publikacji prac
NOWOŚĆ
Portal dla onkologów!
www.eonkologia.pl
4/2012
vol. 4
 
Poleć ten artykuł:
Udostępnij:
więcej
 
 
Opis przypadku

Ból neuropatyczny u pacjenta z naciekiem nowotworowym okolicy lędźwiowo-krzyżowej – opis przypadku

Aleksandra Ciałkowska-Rysz
,
Tomasz Dzierżanowski

Medycyna Paliatywna 2012; 4: 229–231
Data publikacji online: 2013/01/31
Plik artykułu:
- Bol neuropatyczny.pdf  [0.07 MB]
Pobierz cytowanie
ENW
EndNote
BIB
JabRef, Mendeley
RIS
Papers, Reference Manager, RefWorks, Zotero
AMA
APA
Chicago
Harvard
MLA
Vancouver
 
 

Wstęp

Pacjent, 63 lata, z rakiem odbytnicy (adenocarcinoma tubulare) w IV stopniu zaawansowania z przerzutami do płuc, wątroby i kości został skierowany do Poradni Medycyny Paliatywnej z powodu silnych dolegliwości bólowych. Rozpoznanie choroby ustalono przed 5 laty i wykonano resekcję odbytnicy, a następnie poddano chorego radioterapii na obszar loży odbytnicy i regionalnych węzłów chłonnych oraz chemioterapii uzupełniającej. Rok po zakończeniu leczenia pojawiły się przerzuty w płucach, pacjenta dwukrotnie poddano zabiegom torakotomii w celu ich usunięcia. Następnie stosowano u niego chemioterapię oraz immunoterapię, jednak choroba nadal postępowała, pojawiły się przerzuty do wątroby i kości.

W dostarczonym aktualnym badaniu rezonansu magnetycznego kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego stwierdzono zmiany destrukcyjne przednich krawędzi trzonów S1, S2 i przerwanie ciągłości górnej blaszki granicznej S1 (złamanie z przepukliną dotrzonową S1 krążka międzykręgowego), zmiany naciekowe tych kręgów z cechami infiltracji tkanek miękkich przykręgosłupowych, ponadto cechy przebudowy kości krzyżowej oraz kręgu L5.

Od ok. 6 miesięcy u pacjenta utrzymywały się dolegliwości bólowe, stopniowo się nasilające pomimo stosowanej terapii. W chwili przyjęcia do poradni chory leczony był morfiną o kontrolowanym uwalnianiu w dawce 120 mg/dobę oraz doraźnie przyjmował morfinę krótko działającą 20 mg 4–5 razy na dobę.

Mężczyzna skarżył się na bardzo silny ból, maksymalnie do 9 w 11-punktowej (0–10) skali NRS (Numerical Rating Pain Scale), w chwili badania – 7, o charakterze przeszywającym, zlokalizowany w okolicy krzyżowej, promieniujący do lewego pośladka i uda (ból nasilał się podczas chodzenia) oraz o charakterze pieczenia, „parzenia”, „gorąca” w odbytnicy, a także bolesne kurcze odbytnicy – natężenie dolegliwości w tej okolicy chory ocenił na 9. Stolec oddawał co 2–3 dni (stosował laktulozę 3 × 15 ml).

Chory był w pełnym kontakcie słowno-logicznym. W badaniu przedmiotowym nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego, stan odżywienia był prawidłowy. Opisanym objawom nie towarzyszyły żadne zaburzenia czuciowe oraz ruchowe.

Podczas pierwszej wizyty w Poradni Medycyny Paliatywnej zaproponowano następujące leczenie: oksykodon o kontrolowanym uwalnianiu w dawce 120 mg/ dobę oraz gabapentyna 3 × 300 mg, ponadto doraźnie 20 mg morfiny krótko działającej. Na wizycie kontrolnej, która odbyła się po 4 dniach, chory ocenił nasilenie bólu w obu lokalizacjach na 5 w skali NRS. Zdecydowano o zwiększeniu dawek leków: oksykodonu do 160 mg/dobę oraz gabapentyny do 400 mg 3 razy na dobę, ponadto z powodu zaparć zalecono senes. Po tygodniu chory zgłosił się na kolejną wizytę. Ból okolicy pośladka ocenił na 3, a ból odbytnicy na 5. Nadal wymagał podawania ratunkowych dawek morfiny krótko działającej w dawce 20 mg 4–5 razy na dobę. Pojawiła się u niego senność, a także nasiliły zaparcia – chory wymagał wlewek doodbytniczych z fosforanów.

Pacjentowi zaproponowano zamianę gabapentyny na pregabalinę w dawce 75 mg 2 razy na dobę, utrzymano oksykodon w dawce 160 mg/dobę.

Na kolejnej wizycie chory ocenił nasilenie bólu na 2–3, ale w dalszym ciągu przyjmował morfinę krótko działającą 4–5 razy na dobę. Senność się zmniejszyła. Zalecono zwiększenie dawki pregabaliny do 150 mg 2 razy na dobę i uzyskano pełną kontrolę bólu bez podawania dodatkowych dawek morfiny, senność nie występowała, utrzymywały się zaparcia.

Omówienie

Przedstawiona sytuacja kliniczna dotyczy pacjenta z bólem neuropatycznym wynikającym z destrukcji kości krzyżowej i kręgów lędźwiowych kręgosłupa oraz naciekania sąsiadujących tkanek miękkich. Wiązała się z tym pleksopatia lędźwiowo-krzyżowa objawiająca się przeszywającym bólem zlokalizowanym w okolicy pośladka i promieniującym do uda oraz ból o charakterze piekącym, palącym i uczucie parcia na stolec. Piekący i palący ból może świadczyć także o komponencie współczulnej. Dodatkowo u chorego wystąpił bolesny kurcz odbytu (tenesma). W czasie pierwszej wizyty dokonano zamiany morfiny na oksykodon w dawce 120 mg/dobę, co wynikało z sumowania dawki dobowej morfiny (120 mg morfiny o kontrolowanym uwalnianiu plus średnio 80 mg morfiny krótko działającej). Włączono adiuwant – gabapentynę, w początkowej dawce dobowej 900 mg oraz pozostawiono morfinę krótko działającą jako lek doraźny. Zalecono także ponowny kontakt za 3 dni w celu weryfikacji dawek leków.

Wybór leków był uwarunkowany udowodnioną skutecznością powyższych skojarzeń w leczeniu bólu neuropatycznego. Zarówno morfina, jak i oksykodon są lekami pierwszego wyboru w leczeniu bólu nowotworowego, zgodnie z aktualnymi zaleceniami Europejskiego Stowarzyszenia Opieki Paliatywnej (EAPC 2012) [1]. W wypadku bólu o charakterze neuropatycznym łączne zastosowanie opioidu z lekiem adiuwantowym jest podstawą strategii leczenia bólu nowotworowego wynikającej z drabiny analgetycznej WHO [2]. Oba wspomniane opioidy (morfina, oksykodon) mają udowodnioną skuteczność w leczeniu bólu neuropatycznego w skojarzeniu z lekiem przeciwdrgawkowym [3].

Z powodu nieskuteczności dotychczasowego skojarzonego leczenia morfiną oraz znacznego nasilenia bólu postanowiono nie zwiększać dawki morfiny, lecz dokonać zamiany na ekwiwalentną dawkę oksykodonu i dołączyć gabapentynę jako adiuwant. Oksykodon bowiem ma bardzo dobrze udowodnioną skuteczność zarówno w monoterapii bólu neuropatycznego, jak i w skojarzeniu z lekiem przeciwdrgawkowym [4–7].

Po zastosowanym leczeniu nie uzyskano satysfakcjonującej poprawy, dlatego w czasie wizyty kontrolnej zwiększono dawki obu leków (gabapentyny i oksykodonu), co spowodowało jednak pojawienie się senności. Na skutek stosowania opioidów wystąpiło zaparcie stolca.

Po zamianie gabapentyny na pregabalinę odnotowano lepszą tolerancję leczenia, a w wyniku odpowiedniego doboru dawki pregabaliny uzyskano zadowalający efekt przeciwbólowy.

Dostępne są doniesienia kliniczne dotyczące skuteczności pregabaliny w leczeniu bólu neuropatycznego opornego na inne leki, w tym gabapentynę w dawce  1800 mg/dobę [8].

Wydaje się, że oba leki przeciwdrgawkowe nie są równie skuteczne w leczeniu bólu nowotworowego [9]. W badaniu porównawczym z randomizacją pregabalina okazała się skuteczniejsza niż gabapentyna przy podobnym profilu działań niepożądanych. Po 4 tygodniach próby wykazano istotnie większe obniżenie natężenia bólu oraz wyższą poprawę satysfakcji i wskaźnika sprawności ECOG w grupie leczonej pregabaliną w porównaniu z pozostałymi lekami oraz rzadsze występowanie bólu przeszywającego i dyzestezji po pregabalinie niż po gabapentynie. Dodatkowo pacjenci leczeni pregabaliną najrzadziej wymagali zastosowania dawek ratunkowych morfiny [10].

W opisywanym przypadku zadowalający efekt przeciwbólowy uzyskano dzięki wdrożeniu leczenia skojarzonego oksykodonu z pregabaliną. W wieloośrodkowym badaniu porównawczym wykazano większą skuteczność i lepszą tolerancję skojarzonego zastosowania oksykodonu z pregabaliną w bólu neuropatycznym od monoterapii którymkolwiek z tych leków. Obniżenie natężenia bólu po łącznym zastosowaniu obu leków wyniosło średnio 80%, istotnie więcej niż dla oksykodonu (76%) oraz pregabaliny (46%) w monoterapii. Ponadto uzyskano obniżenie dawek oksykodonu o 22% i gabapentyny o 51% [11].

Jedynym nierozwiązanym problemem klinicznym pozostało zaparcie stolca. Optymalnym rozwiązaniem byłoby zastosowanie oksykodonu z antagonistą opioidowym, jednak ze względu na brak refundacji i wysoki koszt takiej terapii nie było to możliwe [12].

Piśmiennictwo

 1. Caraceni A, Hanks G, Kaasa S i wsp.; European Palliative Care Research Collaborative (EPCRC); European Association for Palliative Care (EAPC). Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence-based recommendations from the EAPC. Lancet Oncol 2012; 13: e58-68.

 2. World Health Organization. Cancer pain relief. 2nd ed. WHO, Geneva 1995.

 3. Gilron I, Bailey JM, Tu D i wsp. Morphine, gabapentin, or their combination for neuropathic pain. N Engl J Med 2005; 352: 1324-1334.

 4. Watson CP, Babul N. Efficacy of oxycodone in neuropathic pain: a randomized trial in postherpetic neuralgia. Neurology 1998; 50: 1837-1841.

 5. Watson CP, Moulin D, Watt-Watson J i wsp. Controlled-release oxycodone relieves neuropathic pain: a randomized controlled trial in painful diabetic neuropathy. Pain 2003; 105: 71-78.

 6. Eisenberg E, McNicol ED, Carr DB. Efficacy of mu-opioid agonists in the treatment of evoked neuropathic pain: systematic review of randomized controlled trials. Eur J Pain 2006; 10: 667-676.

 7. Hanna M, O’Brien C, Wilson MC. Prolonged-release oxycodone enhances the effects of existing gabapentin therapy in painful diabetic neuropathy patients. Eur J Pain 2008; 12: 804-813.

 8. Stacey BR, Dworkin RH, Murphy K i wsp. Pregabalin in the treatment of refractory neuropathic pain: results of a 15-month open-label trial. Pain Med 2008; 9: 1202-1208.

 9. Dzierżanowski T, Ciałkowska-Rysz A. Ból neuropatycznyu pacjentów objętych opieką paliatywną. Medycyna Paliatywna 2010; 2: 57-66.

10. Mishra S, Bhatnagar S, Goyal GN i wsp. A comparative efficacy of amitriptyline, gabapentin, and pregabalin in neuropathic cancer pain: a prospective randomized double-blind placebo-controlled study. Am J Hosp Palliat Care 2012; 29: 177-182.

11. Gatti A, Sabato AF, Occhioni R i wsp. Controlled-release oxycodone and pregabalin in the treatment of neuropathic pain: results of a multicenter Italian study. Eur Neurol 2009; 61: 129-137.

12. Dzierżanowski T. Zaburzenia jelitowe wywołane opioidami u pacjentów z chorobą nowotworową. Medycyna Paliatywna 2012; 2: 57-66.
Copyright: © 2013 Termedia Sp. z o. o. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
© 2020 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe