Wstęp
Pacjent, 63 lata, z rakiem odbytnicy (adenocarcinoma tubulare) w IV stopniu zaawansowania z przerzutami do płuc, wątroby i kości został skierowany do Poradni Medycyny Paliatywnej z powodu silnych dolegliwości bólowych. Rozpoznanie choroby ustalono przed 5 laty i wykonano resekcję odbytnicy, a następnie poddano chorego radioterapii na obszar loży odbytnicy i regionalnych węzłów chłonnych oraz chemioterapii uzupełniającej. Rok po zakończeniu leczenia pojawiły się przerzuty w płucach, pacjenta dwukrotnie poddano zabiegom torakotomii w celu ich usunięcia. Następnie stosowano u niego chemioterapię oraz immunoterapię, jednak choroba nadal postępowała, pojawiły się przerzuty do wątroby i kości.
W dostarczonym aktualnym badaniu rezonansu magnetycznego kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego stwierdzono zmiany destrukcyjne przednich krawędzi trzonów S1, S2 i przerwanie ciągłości górnej blaszki granicznej S1 (złamanie z przepukliną dotrzonową S1 krążka międzykręgowego), zmiany naciekowe tych kręgów z cechami infiltracji tkanek miękkich przykręgosłupowych, ponadto cechy przebudowy kości krzyżowej oraz kręgu L5.
Od ok. 6 miesięcy u pacjenta utrzymywały się dolegliwości bólowe, stopniowo się nasilające pomimo stosowanej terapii. W chwili przyjęcia do poradni chory leczony był morfiną o kontrolowanym uwalnianiu w dawce 120 mg/dobę oraz doraźnie przyjmował morfinę krótko działającą 20 mg 4–5 razy na dobę.
Mężczyzna skarżył się na bardzo silny ból, maksymalnie do 9 w 11-punktowej (0–10) skali NRS (Numerical Rating Pain Scale), w chwili badania – 7, o charakterze przeszywającym, zlokalizowany w okolicy krzyżowej, promieniujący do lewego pośladka i uda (ból nasilał się podczas chodzenia) oraz o charakterze pieczenia, „parzenia”, „gorąca” w odbytnicy, a także bolesne kurcze odbytnicy – natężenie dolegliwości w tej okolicy chory ocenił na 9. Stolec oddawał co 2–3 dni (stosował laktulozę 3 × 15 ml).
Chory był w pełnym kontakcie słowno-logicznym. W badaniu przedmiotowym nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego, stan odżywienia był prawidłowy. Opisanym objawom nie towarzyszyły żadne zaburzenia czuciowe oraz ruchowe.
Podczas pierwszej wizyty w Poradni Medycyny Paliatywnej zaproponowano następujące leczenie: oksykodon o kontrolowanym uwalnianiu w dawce 120 mg/ dobę oraz gabapentyna 3 × 300 mg, ponadto doraźnie 20 mg morfiny krótko działającej. Na wizycie kontrolnej, która odbyła się po 4 dniach, chory ocenił nasilenie bólu w obu lokalizacjach na 5 w skali NRS. Zdecydowano o zwiększeniu dawek leków: oksykodonu do 160 mg/dobę oraz gabapentyny do 400 mg 3 razy na dobę, ponadto z powodu zaparć zalecono senes. Po tygodniu chory zgłosił się na kolejną wizytę. Ból okolicy pośladka ocenił na 3, a ból odbytnicy na 5. Nadal wymagał podawania ratunkowych dawek morfiny krótko działającej w dawce 20 mg 4–5 razy na dobę. Pojawiła się u niego senność, a także nasiliły zaparcia – chory wymagał wlewek doodbytniczych z fosforanów.
Pacjentowi zaproponowano zamianę gabapentyny na pregabalinę w dawce 75 mg 2 razy na dobę, utrzymano oksykodon w dawce 160 mg/dobę.
Na kolejnej wizycie chory ocenił nasilenie bólu na 2–3, ale w dalszym ciągu przyjmował morfinę krótko działającą 4–5 razy na dobę. Senność się zmniejszyła. Zalecono zwiększenie dawki pregabaliny do 150 mg 2 razy na dobę i uzyskano pełną kontrolę bólu bez podawania dodatkowych dawek morfiny, senność nie występowała, utrzymywały się zaparcia.Omówienie
Przedstawiona sytuacja kliniczna dotyczy pacjenta z bólem neuropatycznym wynikającym z destrukcji kości krzyżowej i kręgów lędźwiowych kręgosłupa oraz naciekania sąsiadujących tkanek miękkich. Wiązała się z tym pleksopatia lędźwiowo-krzyżowa objawiająca się przeszywającym bólem zlokalizowanym w okolicy pośladka i promieniującym do uda oraz ból o charakterze piekącym, palącym i uczucie parcia na stolec. Piekący i palący ból może świadczyć także o komponencie współczulnej. Dodatkowo u chorego wystąpił bolesny kurcz odbytu (tenesma). W czasie pierwszej wizyty dokonano zamiany morfiny na oksykodon w dawce 120 mg/dobę, co wynikało z sumowania dawki dobowej morfiny (120 mg morfiny o kontrolowanym uwalnianiu plus średnio 80 mg morfiny krótko działającej). Włączono adiuwant – gabapentynę, w początkowej dawce dobowej 900 mg oraz pozostawiono morfinę krótko działającą jako lek doraźny. Zalecono także ponowny kontakt za 3 dni w celu weryfikacji dawek leków.
Wybór leków był uwarunkowany udowodnioną skutecznością powyższych skojarzeń w leczeniu bólu neuropatycznego. Zarówno morfina, jak i oksykodon są lekami pierwszego wyboru w leczeniu bólu nowotworowego, zgodnie z aktualnymi zaleceniami Europejskiego Stowarzyszenia Opieki Paliatywnej (EAPC 2012) [1]. W wypadku bólu o charakterze neuropatycznym łączne zastosowanie opioidu z lekiem adiuwantowym jest podstawą strategii leczenia bólu nowotworowego wynikającej z drabiny analgetycznej WHO [2]. Oba wspomniane opioidy (morfina, oksykodon) mają udowodnioną skuteczność w leczeniu bólu neuropatycznego w skojarzeniu z lekiem przeciwdrgawkowym [3].
Z powodu nieskuteczności dotychczasowego skojarzonego leczenia morfiną oraz znacznego nasilenia bólu postanowiono nie zwiększać dawki morfiny, lecz dokonać zamiany na ekwiwalentną dawkę oksykodonu i dołączyć gabapentynę jako adiuwant. Oksykodon bowiem ma bardzo dobrze udowodnioną skuteczność zarówno w monoterapii bólu neuropatycznego, jak i w skojarzeniu z lekiem przeciwdrgawkowym [4–7].
Po zastosowanym leczeniu nie uzyskano satysfakcjonującej poprawy, dlatego w czasie wizyty kontrolnej zwiększono dawki obu leków (gabapentyny i oksykodonu), co spowodowało jednak pojawienie się senności. Na skutek stosowania opioidów wystąpiło zaparcie stolca.
Po zamianie gabapentyny na pregabalinę odnotowano lepszą tolerancję leczenia, a w wyniku odpowiedniego doboru dawki pregabaliny uzyskano zadowalający efekt przeciwbólowy.
Dostępne są doniesienia kliniczne dotyczące skuteczności pregabaliny w leczeniu bólu neuropatycznego opornego na inne leki, w tym gabapentynę w dawce 1800 mg/dobę [8].
Wydaje się, że oba leki przeciwdrgawkowe nie są równie skuteczne w leczeniu bólu nowotworowego [9]. W badaniu porównawczym z randomizacją pregabalina okazała się skuteczniejsza niż gabapentyna przy podobnym profilu działań niepożądanych. Po 4 tygodniach próby wykazano istotnie większe obniżenie natężenia bólu oraz wyższą poprawę satysfakcji i wskaźnika sprawności ECOG w grupie leczonej pregabaliną w porównaniu z pozostałymi lekami oraz rzadsze występowanie bólu przeszywającego i dyzestezji po pregabalinie niż po gabapentynie. Dodatkowo pacjenci leczeni pregabaliną najrzadziej wymagali zastosowania dawek ratunkowych morfiny [10].
W opisywanym przypadku zadowalający efekt przeciwbólowy uzyskano dzięki wdrożeniu leczenia skojarzonego oksykodonu z pregabaliną. W wieloośrodkowym badaniu porównawczym wykazano większą skuteczność i lepszą tolerancję skojarzonego zastosowania oksykodonu z pregabaliną w bólu neuropatycznym od monoterapii którymkolwiek z tych leków. Obniżenie natężenia bólu po łącznym zastosowaniu obu leków wyniosło średnio 80%, istotnie więcej niż dla oksykodonu (76%) oraz pregabaliny (46%) w monoterapii. Ponadto uzyskano obniżenie dawek oksykodonu o 22% i gabapentyny o 51% [11].
Jedynym nierozwiązanym problemem klinicznym pozostało zaparcie stolca. Optymalnym rozwiązaniem byłoby zastosowanie oksykodonu z antagonistą opioidowym, jednak ze względu na brak refundacji i wysoki koszt takiej terapii nie było to możliwe [12].Piśmiennictwo
1. Caraceni A, Hanks G, Kaasa S i wsp.; European Palliative Care Research Collaborative (EPCRC); European Association for Palliative Care (EAPC). Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence-based recommendations from the EAPC. Lancet Oncol 2012; 13: e58-68.
2. World Health Organization. Cancer pain relief. 2nd ed. WHO, Geneva 1995.
3. Gilron I, Bailey JM, Tu D i wsp. Morphine, gabapentin, or their combination for neuropathic pain. N Engl J Med 2005; 352: 1324-1334.
4. Watson CP, Babul N. Efficacy of oxycodone in neuropathic pain: a randomized trial in postherpetic neuralgia. Neurology 1998; 50: 1837-1841.
5. Watson CP, Moulin D, Watt-Watson J i wsp. Controlled-release oxycodone relieves neuropathic pain: a randomized controlled trial in painful diabetic neuropathy. Pain 2003; 105: 71-78.
6. Eisenberg E, McNicol ED, Carr DB. Efficacy of mu-opioid agonists in the treatment of evoked neuropathic pain: systematic review of randomized controlled trials. Eur J Pain 2006; 10: 667-676.
7. Hanna M, O’Brien C, Wilson MC. Prolonged-release oxycodone enhances the effects of existing gabapentin therapy in painful diabetic neuropathy patients. Eur J Pain 2008; 12: 804-813.
8. Stacey BR, Dworkin RH, Murphy K i wsp. Pregabalin in the treatment of refractory neuropathic pain: results of a 15-month open-label trial. Pain Med 2008; 9: 1202-1208.
9. Dzierżanowski T, Ciałkowska-Rysz A. Ból neuropatycznyu pacjentów objętych opieką paliatywną. Medycyna Paliatywna 2010; 2: 57-66.
10. Mishra S, Bhatnagar S, Goyal GN i wsp. A comparative efficacy of amitriptyline, gabapentin, and pregabalin in neuropathic cancer pain: a prospective randomized double-blind placebo-controlled study. Am J Hosp Palliat Care 2012; 29: 177-182.
11. Gatti A, Sabato AF, Occhioni R i wsp. Controlled-release oxycodone and pregabalin in the treatment of neuropathic pain: results of a multicenter Italian study. Eur Neurol 2009; 61: 129-137.
12. Dzierżanowski T. Zaburzenia jelitowe wywołane opioidami u pacjentów z chorobą nowotworową. Medycyna Paliatywna 2012; 2: 57-66.
