eISSN: 2084-9850
ISSN: 1897-3116
Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne/Surgical and Vascular Nursing
Bieżący numer Archiwum O czasopiśmie Rada naukowa Recenzenci Bazy indeksacyjne Prenumerata Kontakt Zasady publikacji prac
3/2009
vol. 3
 
Poleć ten artykuł:
Udostępnij:
więcej
 
 
Opis przypadku

Chirurgiczne leczenie tętniaka tętnicy śledzionowej – opis przypadku i przegląd piśmiennictwa

Konrad Wroński
,
Dariusz Pakuła
,
Roman Bocian
,
Łukasz Dziki
,
Jarosław Cywiński
,
Janusz Ścibór
,
Adam Dziki

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2009; 3: 122–125
Data publikacji online: 2009/10/20
Plik artykułu:
Pobierz cytowanie
ENW
EndNote
BIB
JabRef, Mendeley
RIS
Papers, Reference Manager, RefWorks, Zotero
AMA
APA
Chicago
Harvard
MLA
Vancouver
 
 
Wstęp
Tętniak tętnicy śledzionowej został opisany po raz pierwszy przez Beaussiera podczas sekcji zwłok w 1770 r. [1]. Obecnie jest on najczęściej występującym tętniakiem tętnic trzewnych (60–70%) i trzecim co do częstości występowania tętniakiem w jamie brzusznej – po tętniaku aorty brzusznej i tętniaku tętnic biodrowych [2–4]. Etiologia i patofizjologia tego tętniaka nie zostały dokładnie poznane. Szacuje się, że częstość jego występowania może wynosić od 0,16% do nawet 10,4% [5–7]. Głównym celem leczenia chirurgicznego tętniaka tętnicy śledzionowej powinno być jego wycięcie i rekonstrukcja tętnicy śledzionowej z zaoszczędzeniem śledziony. Ze względu na ważne funkcje śledziony w odpowiedzi immunologicznej organizmu powinno dążyć się, jeśli to tylko możliwe, do zaoszczędzenia tego narządu [8, 9].

Opis przypadku
Chora, lat 63, została przyjęta na Oddział Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Wojewódzkiego Specjalistycznego Szpitala im. dr. Mikołaja Pirogowa w Łodzi z powodu przypadkowo rozpoznanego w badaniu USG jamy brzusznej tętniaka tętnicy śledzionowej o średnicy ok. 80 mm. W wywiadzie pacjentka negowała inne choroby. W badaniu przedmiotowym u chorej nie stwierdzono wyczuwalnego guza w brzuchu czy tkliwości uciskowej. Wobec rozpoznanego w badaniu USG jamy brzusznej tętniaka, u pacjentki wykonano cyfrową angiografię subtrakcyjną (digital subtraction angiography – DSA), w której potwierdzono wcześniejsze rozpoznanie – tętniaka tętnicy śledzionowej o średnicy ok. 70 mm (ryc. 1.–2.). W badaniach krwi (elektrolity, transaminazy i enzymy trzustkowe) nie zaobserwowano odchyleń od normy.
Chorą zakwalifikowano do zabiegu operacyjnego. W znieczuleniu ogólnym cięciem w linii środkowej otwarto jamę otrzewnej. Stwierdzono makroskopowe cechy marskości wątroby (narząd z cechami włóknienia i z powierzchnią guzkową) oraz objawy świadczące o nadciśnieniu wrotnym (znaczne poszerzenie naczyń żylnych powłok brzucha i narządów jamy otrzewnej). Tętniak tętnicy śledzionowej o wielkości ok. 65 mm był zlokalizowany w proksymalnym odcinku tętnicy śledzionowej. Wypreparowano go i uruchomiono w stopniu pozwalającym na identyfikację naczynia doprowadzającego i odprowadzającego (ryc. 3.), a następnie wycięto z zaoszczędzeniem śledziony (ryc. 4.). Odcinek proksymalny i dystalny tętnicy śledzionowej podwiązano.
W wykonanym badaniu histopatologicznym stwierzono tętniakowato zmieniony fragment naczynia tętniczego z ogniskowym włóknieniem w ścianie.
Okres pooperacyjny u chorej przebiegał bez powikłań. Pacjentkę wypisano do domu w stanie ogólnym dobrym w 4. dobie po zabiegu operacyjnym. Obecnie znajduje się pod opieką Poradni Chorób Naczyniowych funkcjo-nującej w Wojewódzkim Specjalistycznym Szpitalu im. dr. M. Pirogowa w Łodzi.

Dyskusja

Etiologia i objawy

Dzięki coraz doskonalszym metodom diagnostyki obrazowej (tomografia komputerowa i angiografia) obecnie rozpoznawanych jest więcej tętniaków tętnicy śledzionowej niż w latach ubiegłych [10]. Etiologia i patofizjologia tych tętniaków nie zostały dokładnie poznane. Występują one cztery razy częściej u kobiet niż u mężczyzn [2, 4, 11–13]. Mogą pojawić się u osób w każdym wieku, ale obserwowane są najczęściej u pacjentów powyżej 60. roku życia [14]. Uważa się, że czynnikami predysponującymi do powstania tętniaka tętnicy śledzionowej są przebyte ciąże u kobiet, nadciśnienie tętnicze i choroby wątroby (marskość i nadciśnienie wrotne) [15, 16].
Tętniaki tętnicy śledzionowej mogą manifestować istnienie w trojaki sposób, a mianowicie poprzez:
• przypadkowe uwidocznienie tętniaka podczas badań obrazowych (tak jak w przypadku chorej operowanej przez autorów niniejszej pracy),
• nagły, silny ból zlokalizowany najczęściej w nadbrzuszu lub w podżebrzu po stronie prawej; ból ten może promieniować do pleców, kończyn dolnych lub do ramienia lewego (objaw Kehra) [4, 12, 17–19] i mogą mu towarzyszyć zarówno nudności, jak i wymioty [20],
• objawy występujące w przypadku pęknięcia tętniaka – ostry ból brzucha i nagły spadek ciśnienia.

Diagnostyka
Obecnie najlepszą metodą diagnostyki tętniaka tętnicy śledzionowej jest DSA [21, 22]. Nincheri i wsp. [23] sugerują, że skuteczną metodą zatrzymania krwawienia w przypadku pękniętego tętniaka tętnicy śledzionowej może być jego przezskórna bądź przezcewnikowa embolizacja za pomocą cyfrowej angiografii subtrakcyjnej, nawet w przypadku kobiet w ciąży.
Innymi metodami służącymi do diagnostyki tętniaków są dwufazowa tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny. Pomimo iż dawka promieniowania podczas wykonywania tomografii komputerowej nie jest duża, zaleca się, aby nie wykonywać tego badania u kobiet w I trymestrze ciąży [24–26]. Podobne zalecenia dotyczą wykonywania rezonansu magnetycznego u kobiet w ciąży [25, 26].
W przypadku kobiet w ciąży, nieinwazyjną i w pełni bezpieczną dla płodu metodą diagnostyki tych tętniaków jest USG z kolorowym dopplerem [21, 27, 28]. Ze względu na mniejszą czułość tego badania w porównaniu z tomografią komputerową czy rezonansem magnetycznym istnieje duże ryzyko nieuwidocznienia małego tętniaka tętnicy śledzionowej [17, 24]. Należy pamiętać, że czułość USG z kolorowym dopplerem zależy również od doświadczenia osoby wykonującej to badanie, ilości gazów zgromadzonych w jelitach osoby badanej, obecności uogólnionej miażdżycy tętnic, a także od nagromadzenia tkanki tłuszczowej w organizmie [29, 30].

Leczenie
Wszystkie objawowe tętniaki tętnicy śledzionowej powinny być leczone. Obecnie nie ma wytycznych co do postępowania ze zdiagnozowanymi, niedającymi objawów tętniakami tętnicy śledzionowej. Uważa się, że pacjenci z nieobjawowymi tętniakami, których średnica jest mniejsza niż 2 cm, powinni być pod stałą obserwacją, natomiast pacjenci z tętniakami o średnicy większej niż 2 cm powinni być poddani leczeniu [11, 31]. U kobiet w ciąży ryzyko pęknięcia tętniaka tętnicy śledzionowej jest bardzo duże [11, 32], dlatego zarówno chirurdzy, jak i ginekolodzy są zgodni co do tego, że każda kobieta w ciąży, u której zostanie rozpoznany tętniak, powinna zostać poddana leczeniu chirurgicznemu [31, 33, 34].
Głównym zagrożeniem dla pacjenta z tętniakiem tętnicy śledzionowej może być jego pęknięcie. Ryzyko związane z pęknięciem tętniaka o średnicy 2–10 cm wynosi ok. 3–10% i wzrasta wraz z jego wielkością [4, 16, 32]. Prawdopodobieństwo związane z pęknięciem tętniaka tętnicy śledzionowej o średnicy mniejszej niż 2 cm jest niewielkie [2, 14, 35, 36].
Wybór zabiegu operacyjnego zależy od miejsca lokalizacji tętniaka w przebiegu tętnicy śledzionowej i jego wielkości [4, 19]. Podczas operacji zawsze należy dążyć do zaoszczędzenia śledziony. Jeżeli tętniak zlokalizowany jest we wnęce śledziony lub 1/3 dystalnej części tętnicy śledzionowej, to zabieg operacyjny powinien polegać na wycięciu tętniaka wraz ze śledzioną lub ze śledzioną i z fragmentem trzustki. W przypadku tętniaka zlokalizowanego w 1/3 środkowej części tętnicy śledzionowej, możliwe jest podwiązanie dystalnego i proksymalnego odcinka tętnicy śledzionowej. W większości przypadków naczynia żołądkowe są w stanie ochronić śledzionę przed powstaniem w niej zawału, tak jak to miało miejsce w przypadku opisanej przez nas pacjentki. W przypadku występowania tętniaka w proksymalnej części tętnicy śledzionowej możliwe jest wycięcie tętniaka bez śledziony i/lub fragmentu trzustki z zespoleniem odcinka proksymalnego i dystalnego tętnicy koniec do końca albo podwiązanie proksymalnej i dystalnej części tętnicy śledzionowej.
Możliwe jest także wycięcie lub podwiązanie tętniaka tętnicy śledzionowej metodą laparoskopową [37, 38]. Pierwszy zabieg laparoskopowego wycięcia tętniaka wykonano w 1995 r. [39].
Popularna metoda leczenia tętniaków tętnicy śledzionowej to zakładanie stentów wewnątrznaczyniowych [40, 41]. Po założeniu stentu wewnątrznaczyniowego przepływ krwi przez tętnicę śledzionową jest zachowany i nie ma ryzyka wystąpienia zawału śledziony.
Inną alternatywną do chirurgii metodę leczenia tętniaków tętnicy śledzionowej stanowi wewnątrznaczyniowa embolizacja tętniaka. Uważa się, że skuteczność tej metody leczenia wynosi 80–92% [2, 42–44]. Powikłaniem po embolizacji tętniaka tętnicy śledzionowej może być zawał śledziony [45, 46].

Podsumowanie
Mimo że tętniaki tętnicy śledzionowej są najczęściej występującymi tętniakami tętnic trzewnych, ich leczenie budzi wiele kontrowersji. W nieniejszej pracy przedstawiono przypadek skutecznego chirurgicznego leczenia tętniaka zlokalizowanego w 1/3 środkowej części tętnicy śledzionowej. Pomimo coraz większej popularności wewnątrznaczyniowych metod leczenia tych tętniaków, chirurgia pozostaje najbardziej skuteczną i bezpieczną metodą leczenia zarówno pękniętych, objawowych, jak i nieobjawowych tętniaków tętnicy śledzionowej.

Piśmiennictwo
1. Babb RR. Aneurysm of the splenic artery. Arch Surg 1976; 111: 924-5.
2. Abbas MA, Stone WM, Fowl RJ, et al. Splenic artery aneurysm: two decades experience at Mayo clinic. Ann Vasc Surg 2002; 16: 442-9.
3. Arepally A, Dagli M, Hofman LV, et al. Treatment of splenic artery aneurysm with use of a stent-graft. J Vasc Interv Radiol 2002; 13: 631-3.
4. Trastek VF, Pairolero PC, Joyce JW, et al. Splenic artery aneurysym. Surgery 1982; 91: 694-9.
5. Bronsther O, Merhav H, van Thiel D, Starzl TE. Splenic artery aneurysms occurring in liver transplant recipients. Transplantation 1991; 52: 723-4.
6. Sheps SG, Spittel JA, Fairbairn JF. Aneurysm of splenic artery with special references to bland aneurysms. Proc Mayo Clinic 1958; 33: 381-90.
7. Stanley JC, Fry WJ. Pathogenesis and clinical significance of splenic artery aneurysms. Surgery 1974; 76: 889-909.
8. Pulli R, Innocenti AA, Barbanti E, et al. Early and long-term results of surgical treatment of splenic artery aneurysms. Am J Surg 2001; 182: 520-3.
9. Pulli R, Dorigo W, Troisi N, et al. Surgical treatment of visceral artery aneurysms: a 25-year experience. J Vasc Surg 2008; 48: 334-42.
10. Carr SC, Mahvi DM, Hoch JR, et al. Visceral artery aneurysm rupture. J Vasc Surg 2001; 33: 806-11.
11. de Perrot M, Bühler L, Deléaval J, et al. Management of true aneurysms of the splenic artery. Am J Surg 1998; 175: 466-8.
12. Hallett J. Splenic artery aneurysms. Sem Vasc Surg 1995; 8: 321-6.
13. Busuttil RW, Brin BJ. The diagnosis and management of visceral artery aneurysms. Surgery 1980; 88: 619-24.
14. Trastek VF, Pairolero PC, Bernatz PE. Splenic artery aneurysms. World J Surg 1985; 9: 378-83.
15. Arabia R, Pellicanó S, Siciliani R, et al. Splenic artery aneurysym and portal hypertension. Report of case. Minerva Med 1999; 90: 143-5.
16. Dave SP, Reis ED, Hossain A, et al. Splenic artery aneurysm in the 1990s. Ann Vasc Surg 2000; 14: 223-9.
17. Messina LM, Shanley CJ. Visceral artery aneurysms. Surg Clin North Am 1997; 77: 425-42.
18. Chen CW, Chen CP, Wang KG. Splenic artery aneurysm rupture in the second trimester. Int J Gynecol Obstet 1995; 49:199-200.
19. Fender GR, Haslett E, Leary T, et al. Management of splenic artery aneurysm rupture during trial of scar with epidural analgesia. Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 1038-9.
20. Holdsworth RJ, Gunn A. Ruptured splenic artery aneurysm in pregnancy: a review. Br J Obstet Gynecol 1992; 99: 595-7.
21. Agrawal GA, Johnson PT, Fishman EK. Splenic artery aneurysms and pseudoaneurysms: clinical distinctions and CT appearances. AJR Am J Roentgenol 2007; 188: 992-9.
22. D’Ambrosio R, Ricciardelli L, Lanni GL, et al. Intraperitoneal haemorrhage from rupture of an aneurysm of splenic artery: case report and literature review. Ann Ital Chir 2003; 74: 97-101.
23. Nincheri Kunz M, Pantalone D, Borri A, et al. Management of true splenic artery aneurysms. Two case reports and review of the literature. Minerva Chir 2003; 58: 247-56.
24. American College of Obstetricians and Gynecologists, Committee on Obstetric Practice: Guidelines for diagnostic imaging during pregnancy. AGOG Committee opinion no. 158. D.G.: AGOG; Washington 1995.
25. Mole RH. Irradiation of the embryo and fetus. Br J Radiol 1987; 60: 17-31.
26. Nelson JA, Livingston JC, Moon RG. Mutagenic evaluation of radiographic contrast media. Invest Radiol 1982; 17: 183-5.
27. Selo-Ojeme DO, Welch CC. Review: spontaneous rupture of splenic artery aneurysm in pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003; 109: 124-7.
28. Pilleul F, Beuf O. Diagnosis of splanchnic artery aneurysms and pseudoaneurysms, with special reference to contrast-enhanced 3D magnetic resonance angiography: a review. Acta Radiol 2004; 45: 702-8.
29. Derchi LE, Biggi E, Cicio GR, et al. Aneurysms of the splenic artery: noninvasive diagnosis by pulsed Doppler sonography. J Ultrasound Med 1984; 3: 41-4.
30. Lin CT, Chiang CW, Hsieh HC. Extrasplenic pseudoaneurysm: the role of color flow Doppler ultrasound in diagnosis. Jpn Heart J 1999; 40: 365-8.
31. Mattar SG, Lumsden AB. The management of splenic artery aneurysms: experience with 23 cases. Am J Surg 1995; 169: 580-4.
32. Zelenock GB, Stanley JC. Splanchnic artery aneurysms. In: Cronenwett JL, Gloviczki P, Johnston KW, et al (eds.). Rutherford vascular surgery. WB Saunders Company, Philadelphia 2000; 1369-73.
33. Lang W, Strobel D, Beinder E, Raab M. Surgery of a splenic aneurysm during pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002; 102: 215-6.
34. Angelakis JE, Bair WE, Barone JE, Lincer MR. Splenic artery aneurysm rupture during pregnancy. Obstet Gynecol Surv 1993; 48:145-8.
35. de Vries JE, Schattenkerk ME, Malt RA. Complications of splenic artery aneurysm other than intraperitoneal rupture. Surgery 1982; 91: 200-4.
36. Salo JA, Salmenkivi K, Tenhunen A, Kivilaakso EO. Rupture of splanchnic artery aneurysms. World J Surg 1986; 10: 123-7.
37. Hashizume M, Ohta M, Ueno K, et al. Laparoscopic ligation of splenic artery aneurysm. Surgery 1993; 113: 352-4.
38. Saw EC, Ku W, Ramachandra S. Brief clinical report: laparoscopic resection of a splenic artery aneurysym. J Laparoendosc Surg 1993; 3: 167-71.
39. Matsumoto K, Ohgami M, Shirasugi N, et al. A first case report of the successful laparoscopic repair of a splenic artery aneurysym. Surgery 1997; 121: 462-4.
40. Yoon HK, Lindh M, Uher P, et al. Stent-graft repair of a splenic artery aneurysm. Cardiovasc Intervent Radiol 2001; 24: 200-3.
41. Larson RA, Solomon J, Carpenter JP. Stent graft repair of visceral artery aneurysms. J Vasc Surg 2002; 36: 1260-3.
42. Guillon R, Garcier JM, Abergel A, et al. Management of splenic artery aneurysms and false aneurysms with endovascular treatment in 12 patients. Cardiovasc Intervent Radiol 2003; 26: 256-60.
43. McDermott VG, Shlansky-Goldberg R, Cope C. Endovascular management of splenic artery aneurysms and pseudoaneurysms. Cardiovasc Intervent Radiol 1994; 17: 179-84.
44. Gabelmann A, Görich J, Merkle EM. Endovascular treatment of visceral artery aneurysms. J Endovasc Ther 2002; 9: 38-47.
45. Salam TA, Lumsden AB, Martin LG, Smith RB 3rd. Nonoperative management of visceral aneurysms and pseudoaneurysms. Am J Surg 1992; 164: 215-9.
46. Lupattelli T, Garaci FG, Sandhu C, et al. Endovascular treatment of giant splenic aneurysm that developed after liver transplantation. Transpl Int 2003; 16: 756-60.
Copyright: © 2009 Termedia Sp. z o. o. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
facebook linkedin twitter
© 2022 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.