eISSN: 1731-2515
ISSN: 0209-1712
Anestezjologia Intensywna Terapia
Bieżący numer Archiwum O czasopiśmie Rada naukowa Recenzenci Prenumerata Kontakt Zasady publikacji prac
Panel Redakcyjny
Zgłaszanie i recenzowanie prac online
1/2020
vol. 52
 
Poleć ten artykuł:
Udostępnij:
List do Redakcji

Czy można oszukać przeznaczenie? – opis przypadku wstrząsu septycznego w przebiegu urazu wielonarządowego jamy brzusznej

Agnieszka Wiórek
1
,
Nadia Woźniak
2
,
Irmina Morawska
2
,
Dawid Bartocha
1
,
Jakub Ciosek
3
,
Sławomir Mrowiec
3
,
Łukasz J. Krzych
1

  1. Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Polska
  2. Studenckie Koło Naukowe przy Katedrze i Klinice Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Polska
  3. Katedra i Klinika Chirurgii Przewodu Pokarmowego, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Polska
Anestezjologia Intensywna Terapia
2020; 52, 1: 71–72
Data publikacji online: 2020/04/12
Plik artykułu:
- Czy mozna oszukac.pdf  [0.24 MB]
Pobierz cytowanie
 
 
Panie Redaktorze,
wstrząs septyczny jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia. Śmiertelność we wstrząsie septycznym sięga 50% [1] i pozostaje na tak wysokim poziomie od wielu lat [2, 3]. W ramach inicjatywy Surviving Sepsis Campaign opublikowano zaktualizowane wytyczne określające optymalne postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne u chorych z sepsą [4].
Mężczyzna, 43 lata, uległ wypadkowi podczas pracy przy cięciu drewna piłą tarczową. Doznał urazu okolicy klatki piersiowej na wysokości prawego łuku żebrowego, spowodowanego oderwanym od urządzenia zębem piły tarczowej o średnicy ok. 30 × 7 mm. Został przetransportowany na najbliższy szpitalny oddział ratunkowy, gdzie wykonano badanie tomograficzne (TK), w którym uwidoczniono krwiak śródmiąższowy wątroby, krwiak w nadbrzuszu, perforację dwunastnicy oraz prawdopodobne brzeżne pęknięcie śledziony. Podczas badania zaobserwowano również metaliczne ciało obce w okolicy lewej żyły udowej wspólnej (rycina 1). Chorego przekazano w trybie natychmiastowym na blok operacyjny Oddziału Chirurgii Ogólnej. Podczas laparotomii ewakuowano krwiak z jamy otrzewnej okolicy nadbrzusza, otwór w dwunastnicy zamk­nięto chirurgicznie pojedynczymi szwami, wykonano hemostazę miejscową oraz założono dren w okolicę uszkodzonej dwunastnicy. Ze względu na niestabilność hemodynamiczną w przebiegu wstrząsu krwotocznego odstąpiono od ewakuacji ciała obcego. W 6. dniu od urazu zdecydowano o wykonaniu relaparotomii z uwagi na cechy perforacji przewodu pokarmowego, stwierdzając martwiczo zmienioną ścianę dwunastnicy. W miejscu martwicy założono pojedyncze szwy. Zaobserwowano również uszkodzenie zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. Po uzgodnieniu telefonicznym pacjent został skierowany na dalsze leczenie do Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego i przekazany do Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii w celu kontynuowania leczenia.
Podczas przyjęcia na OIT chory był w stanie średnim, przytomny, z kontaktem logicznym, pod wpływem analgezji opioidowej, wydolny oddechowo, niewydolny, ale stabilny krążeniowo (noradrenalina w dawce 0,09 µg kg-1 min-1). W kolejnej dobie (8. doba po urazie) wykonano kontrolną TK, potwierdzając perforację dwunastnicy i obecność wolnego płynu w jamie brzusznej. Chorego zakwalifikowano do relaparotomii w trybie pilnym. W trakcie kolejnych dwóch godzin u chorego rozwinęły się objawy wstrząsu: był splątany, okresowo pobudzony, z narastającą niewydolnością oddechową (tachypnoe, duszność) i krążeniową (wskaźnik Allgowera 2,8, centralizacja krążenia). W wykonanej kontrolnej gazometrii krwi tętniczej stężenie mleczanów wynosiło 4,8 mmoL L-1.
Zaintubowano tchawicę i rozpoczęto wentylację mechaniczną płuc. Zastosowano resuscytację płynową zbilansowanym krystaloidem w dawce 30 mL kg-1, zwiększano dawkę noradrenaliny do 0,6 µg kg-1 min-1. Pobrano krew do badań mikrobiologicznych. Dotychczasową celowaną antybiotykoterapię (meropenem, kolistyna) rozszerzono empirycznie o wankomycynę. Po uzyskaniu stabilizacji hemodynamicznej chorego przekazano na blok operacyjny, na którym ze wskazań życiowych wykonano relaparotomię, podczas której ewakuo­wano zbiornik krwistej i ropnej treści żółciowej oraz rozległy krwiak wypełniający przestrzeń zaotrzewnową, uciskający uszkodzoną żyłę główną dolną. Szwem ciągłym zaopatrzono żyłę główną dolną rozerwaną na odcinku o długości 3 cm. Stwierdzono pełnościenne uszkodzenie części zstępującej dwunastnicy na przeszło połowie jej obwodu, zrekonstruowano pozaotrzewnową część dwunastnicy z zespoleniem koniec do końca, przecięto i zamknięto część przedodźwiernikową żołądka, wykonano zespolenie żołądkowo-jelitowe sposobem Billrotha II i cholecystostomię drenem Kehra. Z powodu stanu miejscowego i krytycznego stanu ogólnego chorego nie było możliwości rekonstrukcji dróg żółciowych.
Po powrocie na OIT pacjent był w stanie krytycznym, z cechami niewydolności wielonarządowej. W kontrolnej gazometrii stężenie mleczanów wynosiło 6,9 mmoL L-1, pH: 7,29, BE: –6 mmoL L-1, HCO3-: 16,6 mmoL L-1. Weryfikując na bieżąco podatność na podawane płyny, zastosowano wlew albumin oraz krystaloidów. Dawkę noradrenaliny zwiększono do 1,2 µg kg-1 min-1, jednak z uwagi na utrzymującą się hipotensję dołączono do leczenia terlipresynę. Rozpoczęto hemodiafiltrację z regionalną anty­koagulacją cytrynianową.
W wyniku zastosowanego leczenia uzyskano poprawę stanu ogólnego, w kolejnych dobach deeskalowano wsparcie hemodynamiczne aminami katecholowymi, zakończono leczenie nerkozastępcze, chorego rozitntubowano. Obserwowano jakościowe zaburzenia świadomości w postaci majaczenia, wymagające leczenia przeciwpsychotycznego.
W 21. dniu po urazie chorego zakwalifikowano do trzeciej relaparotomii, podczas której usunięto tkanki martwicze i odessano mętną treść żółciową z okolicy podwątrobowej. Od tego dnia z powodu rozległych zmian zapalnych i martwiczych tej okolicy stosowano leczenie chirurgiczne metodą open abdomen, z zaplanowaną rewizją i wymianą setonów co 2–3 dni. Obserwowano przesiąkanie opatrunków treścią żółciowo-dwunastniczą oraz postępowanie martwicy tkanek powłok brzusznych z penetracją martwicy do okolicy prawego biodra i prawej okolicy lędźwiowej. Towarzyszyły temu silne dolegliwości bólowe wymagające zwiększania dawek analgetyków opioidowych z dołączonym multimodalnym leczeniem adiuwantowym. W 27. dobie od dnia pierwotnego urazu w wykonanej kontrolnej TK stwierdzono wydostawanie się kontrastu ze światła przewodu pokarmowego, prawdopodobnie z kikuta dwunastnicy. Po 5 dniach podczas kolejnej rewizji stwierdzono perforację okrężnicy, którą miejscowo zaopatrzono chirurgicznie w dwóch warstwach szwów, niemniej sytuacja powtórzyła się w 40. dniu hospitalizacji.
Po 45 dniach hospitalizacji na OIT stwierdzono poprawę stanu klinicznego pacjenta wskazującą na brak konieczności stosowania metod leczenia zarezerwowanych dla OIT. Pacjenta przytomnego, zorientowanego auto- i allopsychicznie, wydolnego krążeniowo i oddechowo przekazano do macierzystego szpitala w celu dalszego leczenia w warunkach Oddziału Chirurgii Ogólnej. Po 3 miesiącach hospitalizacji na tamtejszym oddziale pacjent zmarł. Była to 138. doba od dnia odniesienia obrażeń podczas wypadku.
Podsumowując, pacjenci, u których wystąpi wstrząs septyczny na tle zakażenia wewnątrzbrzusznego, powikłani koniecznością licznych laparotomii, stanowią wyzwanie terapeutyczne dla zespołów chirurgicznych i anestezjologicznych. Nawet postępowanie ściśle zgodne z międzynarodowymi wytycznymi diagnostyki i leczenia sepsy nie daje gwarancji wyleczenia. Im bardziej skomplikowany łańcuch patofizjologii schorzenia, tym większe ryzyko niepowodzenia terapii.

PODZIĘKOWANIA

1. Źródła finansowania: brak.
2. Konflikt interesów: brak.

Piśmiennictwo

1. Motzkus CA, Luckmann R. Does infection site matter? A systematic review of infection site mortality in sepsis. J Intensive Care Med 2017; 32: 473-479. doi: 10.1177/0885066615627778.
2. Sanderson M, Chikhani M, Blyth E, et al. Predicting 30-day mortality in patients with sepsis: an exploratory analysis of process of care and patient characteristics. J Intensive Care Soc 2018; 19: 299-304. doi: 10.1177/1751143718758975.
3. Medam S, Zieleskiewicz L, Duclos G, et al. Risk factors for death in septic shock: a retrospective cohort study comparing trauma and non-trauma patients. Medicine (Baltimore) 2017; 96: e9241. doi: 10.1097/MD.0000000000009241.
4. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Crit Care Med 2017; 45: 486-552. doi: 10.1097/CCM. 0000000000002255.
This is an Open Access journal, all articles are distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0). License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
© 2024 Termedia Sp. z o.o.
Developed by Bentus.