Czy program Moje Zdrowie zmienia standard opieki nad pacjentem metabolicznym?

Wprowadzenie

Program Moje Zdrowie wprowadzony przez Ministerstwo Zdrowia w maju 2025 r. ma za zadanie profilaktykę chorób przewlekłych i ich wcześniejsze wykrywanie poprzez regularne bilanse zdrowia osób dorosłych (20.–49. roku życia co 5 lat, od 50. roku życia co 3 lata). Bilans traktuje zdrowie pacjenta w sposób holistyczny, jednak szczególny nacisk został położony na zaburzenia kardiologiczne i metaboliczne: z kręgu zespołu sercowo-nerkowo-metabolicznego (cardio-renal-metabolic – CRM).
Choroby układu krążenia i powikłania zaburzeń metabolicznych pozostają kluczowymi przyczynami zgonów w Polsce. W zespole CRM problemy metaboliczne (m.in. choroba otyłościowa, stan przedcukrzycowy i cukrzyca) wpływają na ryzyko rozwoju przewlekłej choroby nerek (PChN) i niewydolności serca. To prowadzi do wielu powikłań i wysokiego odsetka zdarzeń sercowo-naczyniowych (zawały serca, udary mózgu). Jednocześnie dostępne jest w Polsce optymalne postępowanie farmakologiczne, w tym z zastosowaniem analogów GLP-1/GIP oraz (w istotnej części wypadków refundowanych) inhibitorów SGLT2.
Pierwszym stadium zespołu CRM są nieprawidłowości związane z tkanką tłuszczową (nadwaga, otyłość, zwiększony obwód talii). Na kolejnych etapach rozwijają się stan przedcukrzycowy, cukrzyca, PChN, metaboliczna choroba wątroby, niewydolność serca, choroba niedokrwienna serca oraz ich powikłania.

Moje Zdrowie a wyzwania związane z zespołem CRM

Skuteczne diagnozowanie schorzeń z kręgu zespołu CRM wymaga wsparcia systemowego lekarzy POZ. Konieczne jest wzmocnienie działań prewencyjnych i wczesnego wykrywania, które jest kluczowe dla zmiany trajektorii przebiegu schorzeń. Wymaga to powszechnego dostępu do narzędzi diagnostycznych, a potem dobrego dostępu do interwencji. Takie działania zalecają zarówno międzynarodowe towarzystwa naukowe (np. KDIGO w obszarze chorób nerek, WONCA w obszarze medycyny rodzinnej), jak i grupy ekspertów. Program profilaktyczny Moje Zdrowie może być skutecznym narzędziem do wykrywania ryzyka metabolicznego, sercowo-naczyniowego i wreszcie diagnozowania chorób, zwłaszcza na ich wczesnych etapach.

Co wiemy o naszych pacjentach w POZ?

Niestety należy przyznać, że niewiele. Badania Sekcji Naukowej Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej wskazują wyraźnie na obecność zaburzeń gospodarki węglowodanowej, otyłości czy zespołu metabolicznego nawet u ok. 30% pacjentów objętych Programem Profilaktyki Chorób Układu Krążenia (ChUK) w ramach świadczeń POZ. Pacjentów uprzednio uznawanych za zdrowych, bez rozpoznań chorobowych! Podobne dane napływają z pierwszych, na razie wstępnych analiz wyników badań pacjentów w ramach programu Moje Zdrowie. W populacji 20- i 30-latków POZ raportują nowe rozpoznania w zakresie nadmiernej masy ciała u 38% kobiet i 60% mężczyzn. Nieprawidłowe nawyki żywieniowe deklaruje w Kwestionariuszu Bilansu Zdrowia Osoby Dorosłej (KBZOD) około połowy badanych, a zaburzenia lipidowe wykrywamy nawet u 48% kobiet i 63% mężczyzn. Wszystkie te problemy zdrowotne znajdujemy w pierwszych fazach rozwoju zespołu CRM.

Czynniki ryzyka

Przystąpienie do bilansu zdrowia rozpoczyna się od wypełnienia przez pacjenta KBZOD, samodzielnie bądź z pomocą personelu placówki POZ. Jednymi z pierwszych danych są informacje na temat wzrostu, masy ciała (z wyliczeniem wskaźnika masy ciała, body mass index – BMI) – bardzo istotne z punktu widzenia zespołu CRM, który rozpoczyna się od zaburzeń metabolicznych. KBZOD poszerza wiedzę o pacjentach także o informacje o nawykach żywieniowych i poziomie aktywności fizycznej. Rodzinne obciążenie sercowo-naczyniowe, palenie tytoniu i spożywanie alkoholu także zostają ujawnione w kwestionariuszu, co służy dalszej ocenie ryzyka.

Badania laboratoryjne

W ramach programu u każdego pacjenta wykonywane są badania z zakresu podstawowego, a jeżeli w kwestionariuszu zostały zidentyfikowane czynniki ryzyka, to również odpowiadające im badania laboratoryjne z zakresu rozszerzonego (tab. 1 i 2).
Większość badań laboratoryjnych ujętych w programie Moje Zdrowie zarówno w zakresie podstawowym, jak i rozszerzonym ma istotne znaczenie profilaktyczne, diagnostyczne lub umożliwia kontrolę dotychczasowych schorzeń, w tym z obszaru zespołu CRM.
Badania takie jak stężenie glukozy, lipidogram i próby wątrobowe dostarczają danych na temat metabolicznego komponentu zespołu CRM. Przy wczesnym wykryciu nieprawidłowego stężenia glukozy na czczo konieczne jest pogłębienie diagnostyki w kierunku stanu przedcukrzycowego (nieprawidłowej glikemii na czczo i/lub nieprawidłowej tolerancji glukozy) lub cukrzycy. Interwencja w tym zakresie, w tym pozafarmakologiczna oraz lekowa (zgodna z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, zależna od czynników ryzyka), jest absolutnie konieczna. W długiej perspektywie daje realne szanse na skrócenie czasu między pierwszymi zaburzeniami glikemii a ustaleniem rozpoznania cukrzycy typu 2 i zastosowaniem interwencji. Niestety wciąż ten czas w polskich warunkach jest bardzo długi, według różnych szacunków wynosi nawet 7–8 lat.
Celowana interwencja z zastosowaniem odpowiednich grup leków (w tym metforminy, inhibitorów SGLT2 i analogów GLP-1/GIP) jest uzależniona od czynników ryzyka sercowo-naczyniowego pacjenta, obecności powikłań narządowych (w tym PChN, niewydolności serca) i BMI (choroba otyłościowa). Informacje płynące z KBZOD oraz z badania antropometrycznego mogą pomóc w podjęciu decyzji o adekwatnej terapii lekami.
Nieprawidłowości w lipidogramie są manifestacją zaburzeń metabolicznych pacjenta, a zaobserwowanie ich wcześnie i wprowadzenie leczenia przyczynia się do spowolnienia narastania blaszek miażdżycowych i wzrostu ich stabilności, co skutkuje w przyszłości mniejszym ryzykiem incydentów sercowo-naczyniowych (zawał serca, udar mózgu).
Badanie ogólne moczu oraz kreatyniny wraz z obliczeniem eGFR mają największe znaczenie dla wykrywania schorzeń układu moczowego, szczególnie chorób nerek. U pacjentów z ryzykiem metabolicznym najistotniejsza jest wczesna obserwacja pogorszenia funkcji nerek i ewentualne rozpoznanie PChN, a w ślad za tym oczywiście włączenie optymalnej farmakoterapii (w tym ACEI/ARNI i inhibitorów SGLT2) w celu zahamowania progresji PChN, przy jak największej liczbie funkcjonujących nefronów pacjenta. Przesiewowe badanie poziomu kreatyniny i eGFR umożliwia postawienie diagnozy we wczes­nych stadiach PChN, które są skąpoobjawowe, a co za tym idzie – lepszą kontrolę choroby i w konsekwencji uniknięcie dializoterapii i przeszczepów nerek u dużej liczby pacjentów. W grupach pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, rozpoznaną cukrzycą typu 2 czy wywiadem chorób nerek (w tym w rodzinie) zalecane byłoby także wykonanie badania wskaźnika albumina/kreatynina w moczu (urine albumin-to-creatinine ratio – UACR), obecnie dostępnego w ramach świadczeń gwarantowanych w POZ wyłącznie w opiece koordynowanej (OK).
Lipoproteina(a) jest niezależnym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego. Jej stężenie w większości (90%) jest uwarunkowane genetycznie. U osób w wieku 20–40 lat stężenie pozostaje stabilne, choć u kobiet może wzrastać w okresie ciąży i po menopauzie. Jeżeli stężenie lipoproteiny(a) znajduje się w kategoriach umiarkowane, wysokie lub bardzo wysokie, konieczna jest zmiana globalnego ryzyko sercowo-naczyniowe pacjenta, co wiąże się z dostosowaniem celów terapii innych rozpoznanych zaburzeń oraz ogólną modyfikacją czynników ryzyka (np. poprzez edukację w zakresie „10 dla serca”).

Wizyta podsumowująca

Wizyta podsumowująca w programie Moje Zdrowie składa się z pogłębienia wywiadu, omówienia wyników badań laboratoryjnych, pomiarów antropo­metrycznych i ciśnienia tętniczego oraz ułożenia pacjentowi Indywidualnego Planu Zdrowotnego. Jest to kluczowe działanie zespołu POZ u pacjentów z ryzykiem lub rozpoznaniem schorzeń z kręgu zespołu CRM. Dlatego konieczna jest edukacja wszystkich członków zespołu POZ udzielających tych świadczeń i zaplanowanie właściwych ścieżek pacjentów z różnym ryzykiem.
Szacowanie ryzyka sercowo-naczyniowego u większości pacjentów (zależnie od wieku) może być wykonane za pomocą skal SCORE2, SCORE2-OP (Older Persons) lub SCORE2-Diabetes. Zostały one opracowane przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (European Society of Cardiology – ESC) w 2021 r. i są rozwinięciem wcześniej używanej skali SCORE. Pozwalają na precyzyjniejsze oszacowanie 10-letniego ryzyka wystąpienia pierwszego zdarzenia sercowo-naczyniowego (np. zawału serca, udaru mózgu, zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych).
Skala SCORE2 jest stosowana u osób w wieku 40–69 lat bez cukrzycy. Czynniki uwzględniane w SCORE2 to: wiek, płeć, cholesterol całkowity (mmol/l lub mg/dl), skurczowe ciśnienie tętnicze (mm Hg), palenie tytoniu (tak/nie) oraz region Europy (ryzyko wysokie/niskie – Polska jest krajem wysokiego ryzyka).
Skala SCORE2-OP jest przeznaczona dla osób w wieku 70 lat i więcej bez cukrzycy. Szacuje 10-letnie ryzyko wystąpienia pierwszego zdarzenia sercowo-naczyniowego z uwzględnieniem specyfiki wieku starszego, zawiera te same parametry co SCORE2.
Skalę SCORE2-Diabetes zaprojektowano dla pacjentów z rozpoznaną cukrzycą typu 2 w wieku 40–69 lat. Szacuje ona 10-letnie ryzyko wystąpienia pierwszego zdarzenia sercowo-naczyniowego z uwzględnieniem wpływu cukrzycy. Poza czynnikami ujętymi w skalach SCORE2 i SCORE2-OP bierze ona pod uwagę czas trwania cukrzycy typu 2 i wartość HbA1c.
Wynik w każdej ze skal podawany jest jako procentowe 10-letnie ryzyko wystąpienia pierwszego zdarzenia sercowo-naczyniowego. Wszystkie skale są dostępne online jako kalkulatory.
Podstawowym elementem oceny stanu odżywienia pacjenta w programie Moje Zdrowie są pomiary wzrostu i masy ciała, na których podstawie oblicza się BMI. W zależności od jego wartości klasyfikuje się pacjenta do odpowiedniej kategorii. Pomiar obwodu talii przekłada się na ocenę ryzyka wystąpienia u pacjenta chorób kardiometabolicznych. U pacjentów z otyłością II i III stopnia (BMI ≥ 35 kg/m²) wartość diagnostyczna tego pomiaru jest jednak ograniczona, ponieważ ryzyko powikłań metabolicznych i sercowo-naczyniowych jest u nich bardzo wysokie. Wartości obwodu talii równe lub większe niż 94 cm u mężczyzn i 80 cm u kobiet (według kryteriów International Diabetes Federation) wiążą się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia cukrzycy typu 2, chorób sercowo-naczyniowych i zespołu metabolicznego.
Obliczenie stosunku obwodu talii do obwodu bioder (waist-hip ratio – WHR) dostarcza informacji na temat zdrowia metabolicznego niezależnie od BMI. Podwyższone wartości WHR (powyżej 0,9 u mężczyzn i 0,85 u kobiet) wskazują na centralny rozkład tkanki tłuszczowej, co stanowi istotny czynnik ryzyka powikłań kardiometabolicznych.
Biorąc pod uwagę powyższe elementy wizyty podsumowującej – istotną jej częścią jest identyfikacja zagrożeń dla zdrowia pacjenta pod względem zaburzeń kardiometabolicznych.

Indywidualny Plan Zdrowotny

Wizytę podsumowującą kończy ułożenie pacjentowi Indywidualnego Planu Zdrowotnego (IPZ), który jest spersonalizowanym dokumentem zawierającym kompleksowe zalecenia prozdrowotne. Mieszczą się w nim informacje o zidentyfikowanych czynnikach ryzyka chorób cywilizacyjnych, z czego ogromna część odnosi się do składowych zespołu CRM – wiek, płeć, wyniki pomiarów antropometrycznych (wzrost, masa ciała, BMI), wyniki badań biochemicznych (stężenie glukozy, profil lipidowy), wysokość ciśnienia tętniczego, a także informacje o stylu życia, w tym diecie, aktywności fizycznej, nałogach oraz obciążeniach rodzinnych i chorobach współistniejących.
Indywidualny Plan Zdrowotny obejmuje ocenę ryzyka sercowo-naczyniowego wyliczonego na podstawie stężenia lipoproteiny(a) lub skali SCORE2/SCORE2-OP/SCORE2-Diabetes albo ryzyka globalnego (np. przy rozpoznaniu powikłań narządowych czy choroby otyłościowej). Ta ocena jest kluczowa dla optymalnego dobrania interwencji medycznej, w tym zastosowania odpowiednich leków. Należy zwrócić uwagę, że czasem nie jest ona możliwa przed pogłębieniem diagnostyki (np. u pacjenta w toku diagnozowania cukrzycy typu 2 nie wiadomo, czy docelowo właściwa będzie ocena skalą SCORE2 czy SCORE2-Diabetes).
W IPZ znajdują się również zalecenia dotyczące dalszych badań, w tym kolejnego oznaczenia stężenia glukozy we krwi żylnej, a także modyfikacji sposobu odżywiania i wskazanego poziomu aktywności fizycznej. Regularna aktywność fizyczna poprawia wyrównanie glikemii, zmniejsza ryzyko sercowo-naczyniowe, przyczynia się do zmniejszenia masy ciała i wpływa korzystnie na profil lipidowy. Poprawia także samopoczucie. Odpowiednio wdrożona może ograniczyć ryzyko pojawienia się pełnoobjawowego zespołu CRM.
W IPZ istnieje możliwość zaplanowania interwencji prozdrowotnych zgodnych ze zidentyfikowanymi potrzebami zdrowotnymi pacjenta, wyboru m.in. porady antynikotynowej, porady na temat ograniczania nadmiernego spożywania alkoholu, porady edukacyjnej dotyczącej odżywiania lub porady w zakresie redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego.
W dokumencie są też informacje o szczepieniach, które rekomenduje się pacjentowi. Pacjenci z przewlekłą chorobą układu krążenia, PChN, chorobą wątroby czy cukrzycą ze względu na większą zapadalność na infekcje, a także zwiększoną śmiertelność i liczbę powikłań związanych z infekcjami wymagają dodatkowej immunizacji w stosunku do populacji ogólnej. Indywidualny Plan Zdrowotny może być także krokiem w stronę objęcia pacjenta opieką koordynowaną. Łącząc ze sobą te dwa narzędzia systemowe, POZ ma szansę realnie skrócić czas potrzebny na diagnostykę i włączyć optymalne leczenie schorzeń z kręgu CRM.

Porady edukacyjne

Niestety, program przewiduje tylko dwie porady edukacyjne w okresach między kolejnymi bilansami. Są one doskonałą okazją do położenia nacisku na edukację w zakresie modyfikacji stylu życia, która jest kluczowa w zapobieganiu i zarządzaniu zespołem CRM. Pacjenci powinni otrzymać informacje o tym, jak czynniki ryzyka wpływają na zdrowie i jak można je modyfikować. W ramach edukacji żywieniowej prowadzonej przez dietetyka możliwe jest przekazanie wiedzy na temat zbilansowanych posiłków. Pacjenci powinni się dowiedzieć, jak ograniczyć spożycie tłuszczów nasyconych, cukrów prostych i soli, a także jak bilansować kaloryczność posiłków. Porady edukacyjne obejmują również informacje na temat szkodliwości palenia tytoniu i nadmiernego spożycia alkoholu, które są istotnymi czynnikami ryzyka rozwoju schorzeń z kręgu CRM.

Wizyta u lekarza POZ

W ramach programu niektórym osobom może zostać zalecona dodatkowa wizyta u lekarza POZ, m.in. w celu pogłębienia diagnostyki, wdrożenia lub modyfikacji leczenia schorzeń, z którymi zmaga się pacjent. Przykładem może być cukrzyca typu 2. Zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego wśród pacjentów z cukrzycą typu 2 z bardzo wysokim ryzykiem preferowanymi lekami powinny być inhibitory SGLT2 (flozyny) lub agoniści receptora GLP-1. Te same wytyczne rekomendują stosowanie w pierwszej kolejności inhibitorów SGLT2 u pacjentów z cukrzycą typu 2 i niewydolnością serca.
Lekiem z grupy flozyn wykazującym szczególnie dobre rezultaty u pacjentów z niewydolnością serca jest dapagliflozyna. W badaniu DAPA-HF wśród pacjentów z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową (heart failure with reduced ejection fraction – HFrEF) stosujących dapagliflozynę ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych lub pierwszej hospitalizacji z powodu niewydolności serca było niższe o 26% w stosunku do placebo, natomiast w badaniu DELIVER wśród pacjentów z niewydolnością serca z łagodnie obniżoną frakcją wyrzutową (heart failure with mid-range ejection fraction – HFmEF) stosujących dapagliflozynę ryzyko pogorszenia się niewydolności serca było niższe o 23% w stosunku do placebo. U pacjentów z PChN wytyczne KDIGO z 2024 r. rekomendują stosowanie terapii składającej się z ACEI/ARB oraz inhibitora SGLT2 (eGFR ≥ 20/min/1,73 m2). Modyfikacja lub wprowadzenie farmakoterapii u pacjentów z chorobami wchodzącymi w skład zespołu CRM jest istotnym elementem kontroli i sposobem hamowania rozwoju jego kolejnych faz. Nowoczesne wytyczne dotyczące farmakoterapii są więc kluczową składową postępowania w ramach programu Moje Zdrowie.

Podsumowanie

Kompleksowe podejście do pacjenta z ryzykiem rozwoju zespołu CRM lub z już rozpoznanymi zaburzeniami jest dużym wyzwaniem dla zespołów POZ. Rzetelne zanalizowanie wyników KBZOD i badań laboratoryjnych oraz ocena czynników ryzyka wraz z przygotowaniem indywidualnych zaleceń stanowi znaczne obciążenie, dlatego nie powinna dziwić osobna wycena tego świadczenia.
Program Moje Zdrowie daje realną szansę na podjęcie wyzwań związanych z prewencją, wczesnym wykrywaniem i prawidłowym leczeniem pacjentów na różnych etapach rozwoju zespołu CRM. Dzięki regularnym bilansom zdrowia, które obejmują zarówno badania laboratoryjne (w tym badania niedostępne wcześniej w POZ), jak i pomiary antropometryczne, program umożliwia wczesne wykrywanie czynników ryzyka zespołu CRM. W przypadku zidentyfikowania ryzyka pacjenci otrzymują spersonalizowane IPZ, które zawierają zalecenia dotyczące dalszych badań, modyfikacji stylu życia, niezbędnych szczepień i interwencji prozdrowotnych, w tym także – jeśli jest to konieczne – włączenia farmakoterapii. Kluczowe dla właściwego wykorzystania programu Moje Zdrowie jest dalsze rozwijanie OK w POZ i włączenie pacjentów ze zdiagnozowanymi problemami zdrowotnymi wprost z programu profilaktycznego do OK.
Warunkiem skuteczności tych działań jest zwiększenie liczby szkoleń dla zespołów POZ (zarówno z zakresu OK, jak i profilaktyki), a także aktywne wykorzystanie programu Moje Zdrowie we wszystkich grupach wiekowych, szczególnie u osób z już wysokim ryzykiem rozwoju zespołu CRM. To oznacza wewnętrzne szkolenia w POZ i aktywne poszukiwanie pacjentów, których należy objąć programem. Niezbędne jest zaangażowanie całego zespołu POZ, w tym pielęgniarek i koordynatorów oraz powiększenie zespołów POZ o profilaktyków.

Piśmiennictwo