How optimally to treat patients with mild and moderate ulcerative colitis in a primary care physician’s office – position of a group of experts

Wprowadzenie

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG) należy do nieswoistych chorób zapalnych jelit (NChZJ) o przewlekłym i nawrotowym przebiegu [1–4]. Jego etiologia nie jest do końca poznana, jednak za istotne uznaje się współdziałanie czynników genetycznych, środowiskowych i zaburzeń odpowiedzi immunologicznej [1–4]. Choroba charakteryzuje się naprzemiennymi okresami remisji i zaostrzeń, które w istotny sposób wpływają na jakość życia pacjentów. Według dostępnych danych w Polsce w 2020 r. na WZJG chorowało ok. 74 tys. osób, a współczynnik zapadalności wynosił 187,85 na 100 tys. mieszkańców [5]. Szczyt zachorowalności obserwuje się pomiędzy 15. a 30. oraz 55. a 65. rokiem życia, co powoduje, że choroba dotyka osoby zarówno we wczesnym okresie aktywności zawodowej i rodzinnej, jak i w wieku dojrzałym [5].
Przewlekły charakter WZJG, ryzyko powikłań (w tym onkologicznych), a także możliwość rozwoju niepełnosprawności i znacznego obniżenia jakości życia sprawiają, że opieka nad chorymi wymaga podejścia wielospecjalistycznego, obejmującego m.in. lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) oraz gastroenterologa [6]. Rola lekarza POZ jest szczególnie istotna – to on zwykle jako pierwszy styka się z pacjentem zgłaszającym objawy sugerujące WZJG (takie jak biegunki z domieszką krwi, bóle brzucha czy utrata masy ciała), a następnie uczestniczy w długofalowym monitorowaniu przebiegu choroby, ocenie skuteczności leczenia oraz wczesnym wykrywaniu powikłań.
Dostępne dane wskazują, że większość pacjentów doświadcza zaostrzeń o nasileniu łagodnym do umiarkowanego, które mogą być skutecznie kontrolowane przy użyciu pochodnych kwasu 5-aminosalicowylowego (5-aminosalicylic acid – 5-ASA) (terapia pierwszego wyboru) [1, 3, 7]. Do 5-ASA należy zaliczyć sulfalsalazynę oraz o wiele częściej stosowaną mesalazynę, którą można przyjmować doustnie i/lub doodbytniczo [1, 3, 7]. Optymalizacja terapii mesalazyną, obejmująca m.in. zastosowanie odpowiedniej formy leku, maksymalizację dawki, łączenie różnych dróg podania i monitorowanie biomarkerów zapalenia, pozwala na skuteczną kontrolę choroby i zmniejszenie ryzyka progresji [1, 3, 7]. Niestety w praktyce klinicznej często obserwuje się nieoptymalne leczenie – niedostateczne wykorzystanie terapii doodbytniczej, stosowanie zbyt niskich dawek lub brak systematycznego monitorowania aktywności choroby. Takie postępowanie prowadzi do utrzymywania się objawów, większej częstości zaostrzeń, hospitalizacji, a w konsekwencji do obciążenia pacjentów i systemu opieki zdrowotnej [1, 3, 7]. Z tego względu zasadne jest wypracowanie praktycznych zaleceń dla lekarzy POZ, którzy odgrywają kluczową rolę w opiece nad pacjentami z WZJG.
Celem niniejszego stanowiska grupy ekspertów jest przedstawienie rekomendacji dotyczących optymalnego leczenia pacjentów z łagodnym i umiarkowanym WZJG w praktyce POZ. Dokument ten ma służyć jako narzędzie wspierające codzienną pracę lekarzy, ułatwiające podejmowanie decyzji terapeutycznych, poprawiające skuteczność leczenia i długoterminowe rokowanie pacjentów.

Diagnostyka i ocena ciężkości WZJG

Objawy, które powinny budzić podejrzenie WZJG, to przede wszystkim przewlekła biegunka, często z domieszką krwi lub śluzu, parcie naglące na stolec oraz ból brzucha, szczególnie w podbrzuszu [1, 3, 7]. Inne symptomy to ogólne osłabienie, utrata masy ciała i obecność objawów pozajelitowych (np. ból stawów, zmiany skórne) [1, 3, 7].
Diagnostyka WZJG, opiera się na ocenie całości obrazu klinicznego, uwzględniającej wywiad i badanie przedmiotowe, badania laboratoryjne krwi i kału, badania obrazowe oraz – kluczowe – badanie endo­skopowe dolnego odcinka przewodu pokarmowego (kolonoskopia lub w wybranych sytuacjach klinicznych sigmoidoskopia) [1, 3, 8]. W przypadku podejrzenia WZJG należy wykonać pełne badania laboratoryjne, w tym morfologię krwi obwodowej, wskaźnik stanu zapalnego – białko C-reaktywne (C-reactive protein – CRP), elektrolity, enzymy wątrobowe i cholestatyczne oraz badanie kału w kierunku zakażeń, zwłaszcza Clostridioides difficile [1, 3, 8]. Stężenie kalprotektyny w stolcu (fecal calprotectin – FC) to najczulszy marker zapalenia w przewodzie pokarmowym, który dobrze koreluje z aktywnością endoskopową choroby i znajduje zastosowanie nie tylko w diagnostyce, lecz także w monitorowaniu leczenia oraz nawrotów, jak również różnicowaniu z zespołem jelita nadwrażliwego (wartość > 250 µg/g powinna prowadzić do aktywnego poszukiwania WZJG i wykonania kolonoskopii) [9].
W badaniu endoskopowym dolnego odcinka przewodu pokarmowego (kolonoskopia lub w wybranych sytuacjach klinicznych sigmoidoskopia) WZJG charakteryzuje się obecnością ciągłych zmian zapalnych obejmujących dystalne odcinki jelita grubego (zwykle z zajęciem odbytnicy) [1, 8]. Obraz endoskopowy może obejmować owrzodzenia, nadżerki, kruchość błony śluzowej i zatarcie unaczynienia. W badaniu histopatologicznym typowe dla WZJG są: limfoplazmocytarna infiltracja blaszki właściwej, obecność mikroropni kryptowych i zaburzenie architektoniki krypt [1, 8]. Jedną z najwcześniejszych i najbardziej swoistych cech WZJG jest obecność nacieków zapalnych zbudowanych z plazmocytów w blaszce właściwej [1, 8]. W przypadku ostrego, ciężkiego rzutu WZJG preferowane jest wykonanie sigmoidoskopii (krótkie badanie endoskopowe do maksymalnie 30 cm od zwieracza odbytu) zamiast pełnej kolonoskopii ze względu na istotne ryzyko perforacji [1]. W takiej sytuacji można zastosować łagodne przygotowanie doodbytnicze, np. wlewkę z soli fizjologicznej, unikając środków przeczyszczających.
Ważnym etapem diagnostyki jest wykluczenie innych przyczyn zapalenia jelita, zwłaszcza infekcyjnych (np. bakteryjnych, pasożytniczych), kolopatii niedokrwiennej czy po stosowaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych [1, 3, 8, 10]. Dodatkowo na początku rozpoznania warto ocenić status szczepień pacjenta i przeprowadzić badania przesiewowe w kierunku infekcji: wirusowych zakażeń wątroby typu B i C (HBV, HCV), ludzkiego wirusa niedoboru odporności (HIV) czy wirusa Ebsteina-Barr (EBV), szczególnie przed planowanym leczeniem immunosupresyjnym [9].
Badania serologiczne (np. pANCA, ASCA) i genetyczne były przedmiotem wielu analiz, ale nie znajdują zastosowania w rutynowej diagnostyce WZJG z uwagi na zbyt niską czułość i swoistość [1, 3, 8]. Z kolei badania obrazowe (np. ultrasonografia jamy brzusznej, rezonans magnetyczny) odgrywają ograniczoną rolę w rozpoznaniu WZJG, ale mogą być przydatne w monitorowaniu przebiegu choroby lub przy podejrzeniu jej powikłań [1].
Jednym z głównych celów terapeutycznych w WZJG jest uzyskanie remisji klinicznej, definiowanej jako brak objawów choroby, co oznacza występowanie maksymalnie trzech wypróżnień na dobę bez domieszki krwi w kale oraz brak dolegliwości bólowych w obrębie jamy brzusznej [1, 3, 7]. Remisja kliniczna nie jest równoznaczna z uzyskaniem przez pacjenta remisji endoskopowej (główny cel terapeutyczny), definiowanej jako całkowite wygojenie zmian zapalnych w badaniu endoskopowym. W WZJG do oceny nasilenia zmian zapalnych stosowana jest endoskopowa klasyfikacja MAYO, gdzie remisja odpowiada wynikowi MAYO 0 – prawidłowa błona śluzowa. Zmiany zapalne natomiast definiowane są następująco: MAYO I – rumień, zwiększenie rysunku naczyniowego, niewielka kruchość błony śluzowej, MAYO II – nasilony rumień, całkowite zatarcie siatki naczyniowej, znaczna kruchość oraz nadżerki, MAYO III – spontaniczne krwawienie oraz owrzodzenia [1, 3, 7].
W ocenie aktywności WZJG kluczowe znaczenie mają skale kliniczne, które systematyzują nazewnictwo i ułatwiają podejmowanie decyzji terapeutycznych. W WZJG stosowana jest całkowita skala MAYO (Total Mayo Score), w której każda składowa oceniana jest od 0 do 3 punktów (wynik maksymalny 12 punktów). Interpretacja wyników przedstawia się następująco: 0–2 punkty – remisja kliniczna, 3–5 punktów – łagodna postać choroby, 6–10 punktów – umiarkowana postać choroby, 11–12 punktów – ciężka postać choroby (tab. 1) [1, 3, 7].
Podsumowując – diagnostyka WZJG wymaga kompleksowego podejścia i współpracy lekarza POZ z gastroenterologiem, by trafnie rozpoznać chorobę, wykluczyć inne przyczyny objawów oraz zaplanować odpowiednie leczenie i monitorowanie aktywności choroby.

Leczenie WZJG

Mesalazyna stanowi podstawowe leczenie w celu indukcji i podtrzymania remisji u pacjentów z łagodnym lub umiarkowanym WZJG [11–19]. Może być stosowana w różnych formach: doustnej (tabletki lub granulat o przedłużonym uwalnianiu) oraz doodbytniczej (wlewki lub czopki), w zależności od zasięgu zmian zapalnych. Dodatkowo może być różnie dawkowana (raz, dwa lub trzy razy na dobę), ale zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii najkorzystniejsze jest przyjmowanie leku raz na dobę (dotyczy to zwłaszcza preparatu o przedłużonym uwalnianiu), co poprawia stosowanie się pacjentów do zaleceń [1, 3]. Sulfasalazyna natomiast jest obecnie stosowana głównie u pacjentów z WZJG, u których występują dolegliwości bólowe stawów obwodowych (np. w przebiegu spondyloartropatii) [1, 3].
Według klasyfikacji montrealskiej można wyróżnić trzy typy WZJG w zależności od zasięgu zmian zapalnych: E1 – zapalenie odbytnicy (proctitis), E2 – zapalenie lewostronne oraz E3 – zapalenie jelita grubego przekraczające zagięcie śledzionowe (pancolitis) [1, 3]. W postaci z zajęciem odbytnicy (od zwieracza odbytu do 6 cm) zaleca się stosowanie mesalazyny w postaci czopków w dawce 1 g na dobę [1, 3, 7]. W postaci lewostronnej (od zwieracza odbytu do zagięcia śledzionowego) powinny być stosowane wlewki ≥ 1 g na dobę, optymalnie o objętości nie większej niż 100 ml [1, 3, 7]. W postaci, w której zmiany zapalne przekraczają zagięcie śledzionowe (pancolitis – postać rozległa), zaleca się stosowanie mesalazyny w formie doustnej w dawce 3–4 g na dobę (optymalnie preparat o przedłużonym uwalnianiu raz na dobę) w celu indukcji remisji oraz co najmniej 2 g na dobę w leczeniu podtrzymującym [1, 3, 5]. Należy jednak pamiętać, że istnieją dowody naukowe sugerujące, że po uzyskaniu remisji można kontynuować stosowanie wyższej dawki mesalazyny, co istotnie zwiększa skuteczność terapii poprzez zmniejszenie odsetka zaostrzeń, nie wpływając jednocześnie negatywnie na profil bezpieczeństwa leczenia. W dystalnych postaciach choroby (lewostronnej i proctitis) warto pamiętać, że włączenie dodatkowo postaci doustnej może zwiększać skuteczność terapii [1, 3, 7].
Na rycinie 1 przedstawiono rekomendowane formy mesalazyny stosowane w określonym zasięgu WZJG: E1 – czopki (możliwe i często wskazane dołączenie postaci doustnej), E2 – wlewki, optymalnie nie więcej niż 100 ml (z jednoczesnym leczeniem doustnym) oraz E3 – postać doustna (granulat lub tabletki).
Dowody wskazują, że połączenie doustnych i doodbytniczych preparatów mesalazyny jest skuteczniejsze w indukcji remisji w postaciach dystalnych WZJG niż monoterapia doustna [16, 17, 20]. Ponadto wyższe dawki doustnej mesalazyny (≥ 4 g/dobę) prowadzą do wyższego odsetka remisji klinicznej i endoskopowej w porównaniu z niższymi dawkami [20–22]. W badaniu PINCE porównano terapię skojarzoną mesalazyną stosowaną doustnie (4 g/dobę) plus wlewka doodbytnicza (1 g/dobę) przez 4 tygodnie z terapią doustną plus placebo doodbytniczo. Remisję kliniczną uzyskano u 64% pacjentów w grupie skojarzonej (preparat doustny plus wlewka) vs 43% w grupie stosującej lek tylko doustnie i placebo w formie wlewki (p = 0,03). Również w tym badaniu remisję endoskopową (wygojenie błony śluzowej) uzyskało więcej pacjentów w grupie terapii skojarzonej (preparat doustny plus wlewka) 54% vs 39%, różnica na granicy istotności (p ≈ 0,052) [20]. W badaniu ASCEND II, w którym porównano dawki doustnej mesalazyny 4,8 g/dobę vs 2,4 g/dobę, wygojenie błony śluzowej uzyskało aż 80% pacjentów przyjmujących wyższą dawkę vs 68% przyjmujących niższą dawkę (p = 0,012) [22]. W terapii doodbytniczej przez odpowiednią dawkę rozumie się 1 g/dobę w postaci czopka (zmiany zapalne w odbytnicy do 6 cm od zwieracza odbytu) lub wlewki co najmniej 1 g/dobę (najlepiej o objętości nie większej niż 100 ml w zasięgu lewostronnym WZJG) [23–26].
W badaniach PODIUM i MOTUS oraz w analizie Kruis i wsp. (2025) oceniano wpływ postaci leku na przestrzeganie zaleceń podczas terapii mesalazyną u pacjentów z WZJG. Wykazano, że aż 76,2% pacjentów preferowało granulat o przedłużonym uwalnianiu w porównaniu z tradycyjnymi tabletkami czy kapsułkami [27–29]. Preferencja ta przekładała się na istotnie wyższy poziom stosowania się pacjentów do zaleceń – rzadziej pomijali oni dawki, chętniej kontynuowali terapię i zgłaszali większą satysfakcję z leczenia. W efekcie w tej grupie obserwowano lepszą kontrolę objawów choroby, wyższy odsetek remisji klinicznej oraz mniejszą częstość nawrotów w porównaniu z osobami stosującymi inne postaci leku. Autorzy badań podkreślają, że dostosowanie formy farmaceutycznej do preferencji pacjenta jest prostym, ale skutecznym sposobem na poprawę wyników leczenia [27–29].
W badaniu IMPACT oceniano wpływ dawki i czasu stosowania mesalazyny na ryzyko nawrotu aktywności WZJG. Wyniki wykazały, że długotrwałe stosowanie wyższych dawek leku (≥ 4 g/dobę) istotnie zmniejszało ryzyko nawrotu choroby w porównaniu z dawkami niższymi (2 – < 4 g/dobę). Nawrót wystąpił u 26,6% pacjentów z grupy stosującej mesalazynę ≥ 4 g/dobę vs 62,5% w grupie stosującej niższe dawki (p = 0,04), co potwierdzało znaczną różnicę kliniczną. Terapia w dawce ≥ 4 g/dobę była dobrze tolerowana, a profil bezpieczeństwa nie różnił się od niższych dawek, co podkreśla, że zwiększenie dawki mesalazyny może być skuteczną i bezpieczną strategią zapobiegania nawrotom choroby [28].
Przegląd literatury wskazuje również na pewną przewagę mesalazyny o przedłużonym uwalnianiu, szczególnie u pacjentów z przyspieszonym pasażem jelitowym i zmienionym pH [30, 31]. Ta forma, składająca się z mikrosfer zamkniętych w półprzepuszczalnej błonie etylocelulozowej, umożliwia uwalnianie substancji czynnej niezależnie od pH w jelicie, co odróżnia ją od innych preparatów [30]. Jest to szczególnie istotne u pacjentów z WZJG, u których pH w jelicie może być obniżone np. w wyniku dysbiozy [31]. Ponadto skuteczność mesalazyny może być zwiększona po eradykacji zespołu rozrostu mikrobioty jelita cienkiego (small intestinal bacterial overgrowth – SIBO) u pacjentów z WZJG, co wiąże się z poprawą składu mikrobioty i normalizacją pH jelitowego. Może to wynikać z faktu, że większość preparatów (z wyjątkiem form o przedłużonym uwalnianiu) charakteryzuje się niższą biodostępnością w warunkach obniżonego pH, co jest zjawiskiem często obserwowanym u pacjentów z WZJG.
U pacjentów słabo odpowiadających na indukcję z zastosowaniem mesalazyny najpierw zaleca się dodanie budezonidu MMX 9 mg/dobę przez 8 tygodni – z uwagi na wysoką skuteczność w jelicie grubym i niskie ryzyko ogólnoustrojowych działań niepożądanych [1, 3, 7, 29, 32, 33]. Budezonid MMX to doustny glikokortykosteroid o przedłużonym uwalnianiu stosowany w indukcji remisji u dorosłych z łagodnym do umiarkowanego WZJG, zwłaszcza gdy leczenie mesalazyną jest nieskuteczne [29]. Dzięki niskiej biodostępności ogólnoustrojowej działa głównie miejscowo w jelicie grubym, co ogranicza ryzyko działań niepożądanych typowych dla glikokortykosteroidów systemowych [1, 3, 7]. W badaniach fazy 3 (CORE I i II) dawka 9 mg/dobę przez 8 tygodni istotnie częściej prowadziła do remisji klinicznej niż placebo (17,4% vs 4,5%) [32, 33]. Dane z praktyki klinicznej potwierdzają skuteczność (poprawa kliniczna u ok. 60% pacjentów, remisja do 75% w wybranych podgrupach) i dobrą tolerancję leczenia [29]. W razie braku poprawy pomimo optymalizacji leczenia mesalazyną i zastosowania budezonidu MMX zaleca się skierowanie pacjenta do gastroenterologa.
W tabeli 2 przedstawiono dziesięć najważniejszych zasad leczenia WZJG z łagodnym i umiarkowanym zaostrzeniem.

Ocena skuteczności i bezpieczeństwa leczenia mesalazyną i/lub budezonidem MMX

Ocena skuteczności i bezpieczeństwa leczenia mesalazyną oraz budezonidem MMX u pacjentów z WZJG opiera się na regularnym monitorowaniu biomarkerów (szczególnie FC – marker zapalenia błony śluzowej jelita grubego mierzony w stolcu) oraz ocenie klinicznej i endoskopowej [34]. Zaleca się ocenę FC w ciągu 8–12 tygodni od rozpoczęcia terapii indukcyjnej oraz jej systematyczne monitorowanie co 3–6 miesięcy podczas remisji, by wcześnie wykryć ewentualny nawrót [35]. Brak satysfakcjonującej odpowiedzi klinicznej po 2–4 tygodniach leczenia wymaga optymalizacji terapii, by zapobiec progresji i powikłaniom choroby [35, 36]. Efekt kliniczny terapii mesalazyną zazwyczaj pojawia się po 2–4 tygodniach (ocena kliniczna). Remisja endoskopowa występuje u 50–66% pacjentów (oceniana najwcześniej po 12 tygodniach) [37]. W razie nawrotów, niedokrwistości czy wzrostu markerów zapalnych należy szybko dostosować strategię terapeutyczną [38].
Badania fazy 3b/4 wykazały, że pacjenci bez remisji po 8 tygodniach przyjmowania wysokiej dawki mesalazyny (≥ 4 g/dobę) powinni kontynuować ją nawet do 12 miesięcy [39–42]. W remisji zaleca się podtrzymanie terapii mesalazyną w dawce 2,0–2,4 g/dobę (w Polsce 2 g/dobę) [18, 43, 44]. Wyższe dawki są wskazane u pacjentów z rozległą chorobą lub wysokim ryzykiem nawrotu [45, 46]. Nawroty w ciągu pierwszego roku dotyczą nawet 70% pacjentów, co podkreśla wagę regularnego monitorowania i szybkiej optymalizacji leczenia [47].
Oznaczenie stężenia FC umożliwia wczesne wykrycie nawrotu i ocenę aktywności choroby, przy czym wartości FC > 250 µg/g wskazują na obecność aktywnych zmian zapalnych i stanowią wskazanie do modyfikacji leczenia [48–53].
Działania niepożądane mesalazyny występują stosunkowo rzadko, a większość z nich ma łagodny charakter [54–56]. W wypadku mesalazyny występują one o ponad połowę rzadziej niż w wypadku sulfasalazyny, co czyni mesalazynę lekiem pierwszego wyboru [54–57]. Do częstszych należą bóle głowy, nudności, biegunka, bóle brzucha, wysypki skórne i bóle stawów [56–63]. Rzadziej mogą się pojawić poważniejsze, takie jak ostre zapalenie trzustki, zapalenie mięśnia sercowego lub pogorszenie funkcji nerek, zmiany w morfologii krwi czy uszkodzenie wątroby [57–63]. Ze względu na możliwość wystąpienia tych powikłań zaleca się regularne badania kontrolne w trakcie leczenia. Działania niepożądane mesalazyny dotyczące funkcji nerek są rzadkie (0,26%), ale u wszystkich pacjentów zaleca się ocenę kreatyniny, GFR i badanie ogólne moczu co 6 miesięcy, szczególnie u osób z chorobami współistniejącymi [57–63]. Morfologię krwi zaleca się kontrolować początkowo po 2–4 tygodniach od rozpoczęcia terapii, następnie po 3 miesiącach, a w dalszym leczeniu co 6–12 miesięcy lub częściej, jeśli występują czynniki ryzyka zaburzeń hematologicznych [63]. Należy zaznaczyć, że częstość monitorowania powinno się indywidualizować, szczególnie gdy leczenie trwa już długo, a choroba jest w remisji.

Leczenie WZJG w specyficznych sytuacjach klinicznych

Ciąża

Przyjmowanie mesalazyny podczas ciąży nie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem komplikacji podczas porodu ani wad rozwojowych u potomstwa. Zaleca się jednak wybór preparatów, które nie zawierają osłonki z dibutylu, ponieważ substancja ta, choć bardzo rzadko, może powodować wady urogenitalne u dzieci [64]. Dodatkowo zgodnie z Rozporządzeniem Komisji (UE) 2022/63 z dnia 14 stycznia 2022 r. dotyczącym dodatków do żywności dwutlenek tytanu (E 171) powinien zostać usunięty z produktów spożywczych, co dodatkowo przemawia za unikaniem tego składnika także w lekach. W związku z powyższym rekomendujemy stosowanie preparatów 5-ASA o przedłużonym uwalnianiu, które nie zawierają osłonki z dibutylu ani dwutlenku tytanu [65].

Wiek powyżej 65 lat

Stosowanie mesalazyny u pacjentów powyżej 65. roku życia jest dobrze udokumentowane i uznawane za bezpieczne [66, 67]. Podawanie leku raz dziennie w postaci granulatu o przedłużonym uwalnianiu, ułatwiającej połykanie, może w warunkach polipragmazji poprawiać skuteczność terapii poprzez zwiększenie przestrzegania zaleceń lekarskich przez pacjentów [66, 67]. Granulat o przedłużonym uwalnianiu umożliwia również redukcję liczby przyjmowanych tabletek w ciągu dnia, co sprzyja utrzymaniu regularności terapii i poprawia jej skuteczność [68–70]. Preparat mesalazyny w tej postaci jest dostępny dla osób po 65. roku życia bezpłatnie w ramach refundacji.

Nadzór onkologiczny w WZJG

Mesalazyna ma udowodnione działanie chemoprewencyjne w kierunku raka jelita grubego (RJG) [71]. Badanie epidemiologiczne z Wielkiej Brytanii obejmujące 20 tys. pacjentów wykazało, że mesalazyna zmniejsza ryzyko raka RJG (OR = 0,60, 95% CI: 0,38–0,96) [72]. Analiza była oparta na danych z bazy General Practice Research Database, obejmujących pacjentów z rozpoznanym WZJG lub chorobą Leśniowskiego-Crohna (ChLC), u których oceniano związek pomiędzy stosowaniem mesalazyny a wystąpieniem RJG. Porównano pacjentów z NChZJ, u których rozwinął się RJG, z dobraną pod względem wieku, płci i czasu obserwacji grupą kontrolną bez nowotworu. Uwzględniono informacje o dawkach i czasie stosowania mesalazyny, a następnie obliczono skorygowane ilorazy szans. Później metaanaliza badań obserwacyjnych potwierdziła ten ochronny efekt u pacjentów z NChZJ (OR = 0,51, 95% CI: 0,39–0,66) [73]. Obejmowała ona systematyczny przegląd 26 badań kohortowych i kliniczno-kontrolnych, w których oceniano wpływ stosowania mesalazyny na ryzyko zaawansowanej dysplazji jelita grubego u chorych na WZJG i ChLC z zajęciem okrężnicy. Analiza uwzględniała różne dawki i czas stosowania leku oraz czynniki ryzyka, takie jak czas trwania choroby, rozległość zapalenia czy współistniejące pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (primary sclerosing cholangitis – PSC). Wyniki te wskazują na chemoprewencyjne działanie mesalazyny w leczeniu łagodnego i umiarkowanego WZJG.
W ostatnich 30 latach doszło do znaczących zmian w leczeniu WZJG, głównie dzięki nowoczesnym terapiom i aktualizacji celów terapeutycznych [1, 3, 5]. Choć w łagodnej i umiarkowanej postaci WZJG leki nie uległy dużym zmianom, wprowadzono istotne innowacje. Nowe formy mesalazyny umożliwiają podawanie całkowitej dawki jednorazowo i zwiększają biodostępność dzięki takim technikom, jak granulki o przedłużonym uwalnianiu [74].
Ryzyko wystąpienia RJG w przebiegu NChZJ jest niskie w pierwszych 8 latach choroby, dlatego pierwsza kolonoskopia zalecana jest po tym okresie. Wyjątkiem są pacjenci z PSC, u których nadzór endoskopowy należy rozpocząć od razu po diagnozie PSC i prowadzić co roku. Pierwsza kolonoskopia pozwala na stratyfikację ryzyka RJG i optymalizację częstości badań przesiewowych. Wytyczne wskazują, że nadzór endoskopowy powinien być dostosowany do rozległości i nasilenia zapalenia jelit oraz obecności dysplazji, zwężeń jelitowych czy współistniejącego PSC [75]. Na rycinie 2 przedstawiono schemat nadzoru onkologicznego w kierunku RJG.

Podsumowanie

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego to przewlekła zapalna choroba jelit o nieprzewidywalnym przebiegu, obejmująca naprzemienne okresy remisji i zaostrzeń [1–4]. U większości pacjentów, szczególnie na wczesnym etapie, choroba ma przebieg łagodny do umiarkowanego [5], co stwarza wyzwania terapeutyczne, zwłaszcza w POZ. Kluczowe znaczenie dla skuteczności leczenia ma szybkie rozpoznanie objawów i wdrożenie właściwej strategii terapeutycznej [1, 3, 8].
Mesalazyna pozostaje podstawą leczenia w łagodnych i umiarkowanych postaciach WZJG zarówno w indukcji, jak i podtrzymywaniu remisji [11–19]. Jej skuteczność zależy m.in. od dawki, drogi podania, akceptacji pacjenta oraz możliwości optymalizacji leczenia [16, 17, 20–22]. Istotne jest stosowanie takich postaci leku, które zapewniają najlepsze przestrzeganie zaleceń przez pacjentów, a tym samym poprawiają wyniki terapii, jak ma to miejsce w przypadku granulatu o przedłużonym uwalnianiu, podawanego raz dziennie w monoterapii lub w połączeniu z formami doodbytniczymi [29]. W przypadku braku odpowiedzi klinicznej lub endoskopowej zaleca się dodanie budezonidu MMX, który dzięki niskiej dostępności ogólnoustrojowej charakteryzuje się korzystnym profilem bezpieczeństwa [32–34].
Nieinwazyjne markery, takie jak FC, a także badania endoskopowe stanowią podstawę monitorowania skuteczności leczenia [35–38]. Wczesna intensyfikacja terapii mesalazyną, szczególnie przy stosowaniu wysokich dawek (4 g/dobę), może znacząco zwiększać szanse na uzyskanie i utrzymanie remisji [39–41, 45]. Regularna kontrola funkcji nerek jest niezbędna ze względu na ryzyko wystąpienia działań niepożądanych ze strony nerek [57–63].
Szczególnego podejścia wymagają pacjentki w ciąży i osoby w wieku podeszłym. U tych pacjentów korzystne może być stosowanie preparatów mesalazyny w formie granulatu o przedłużonym uwalnianiu bez niepożądanych dodatków, takich jak dibutyl i dwutlenek tytanu [64–68].
Mesalazyna wykazuje także działanie przeciwnowotworowe, co ma znaczenie w długofalowej chemoprewencji RJG u pacjentów z WZJG [68–70]. Zgodnie z aktualnymi rekomendacjami, nadzór onkologiczny powinien być dostosowany indywidualnie w zależności od czasu trwania choroby, jej zasięgu oraz obecności czynników ryzyka [72].
W dobie wzrastającej częstości występowania WZJG konieczne jest ujednolicenie standardów diagnostyki, leczenia i monitorowania, co pozwoli na zwiększenie skuteczności terapii, zmniejszenie ryzyka nawrotów oraz poprawę jakości życia pacjentów [6]. Rola lekarzy POZ w tym procesie jest kluczowa i wymaga odpowiedniego wsparcia edukacyjnego i narzędziowego [5].

Piśmiennictwo