Management of patients with suspected bladder cancer in general practice – diagnostic algorithm and recommendations

Wprowadzenie

Rak pęcherza moczowego, rozpoznawany rocznie u ponad 7000 osób w Polsce, należy do najczęstszych nowotworów złośliwych, zwłaszcza w populacji mężczyzn. W Polsce wyróżnia się on jednym z najwyższych wskaźników śmiertelności wśród krajów europejskich [1, 2].
W kontekście rosnącej liczby przypadków i ograniczonego dostępu do specjalistów wzmocnienie kompetencji diagnostycznych lekarzy rodzinnych i ułatwienie im szybkiego kierowania pacjentów do urologa są niezbędne dla poprawy przeżywalności i jakości życia chorych. Algorytmizacja postępowania na wczesnym etapie diagnostyki onkologicznej jest przedmiotem licznych opracowań, w których rekomendacje międzynarodowe (m.in. Europejskiego Towarzystwa Urologicznego) [3] są adaptowane do specyfiki lokalnej organizacji systemu ochrony zdrowia [4, 5].
Wspólnym elementem tych wytycznych jest okreś­lenie zakresu badań wykonywanych w ramach wczesnej diagnostyki i identyfikacja pacjentów obciążonych wysokim ryzykiem, którzy powinni zostać skierowani na szybką ścieżkę diagnostyczną. Podejście to, stosowane m.in. w algorytmach opracowanych dla pacjentów z bezbolesnym krwiomoczem makroskopowym [6] oraz w zaleceniach dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) w zakresie postępowania w przypadku krwiomoczu [7], umożliwia skrócenie czasu do rozpoznania i zwiększa prawdopodobieństwo wdrożenia skutecznego leczenia na wczesnym etapie choroby.
W środowisku lekarzy rodzinnych istnieje świadomość znaczenia tego problemu i konieczności zmian w podejściu diagnostycznym. Konsultant krajowa w dziedzinie medycyny rodzinnej od wielu lat inicjuje prace grup eksperckich, których efektem są wytyczne i zalecenia obejmujące wiele obszarów praktyki klinicznej. W ostatnim czasie szczególną uwagę zwrócono na konieczność opracowania i wdrożenia algorytmów postępowania ułatwiających diagnostykę raka pęcherza moczowego w POZ. Jednym z dostępnych narzędzi jest Karta Diagnostyki i Leczenia Onkologicznego (DiLO) umożliwiająca skierowanie pacjenta na szybką ścieżkę diagnostyki onkologicznej, jednak jej stosowanie w praktyce bywa ograniczane przez bariery administracyjne i ryzyko finansowe po stronie placówek POZ.
Celem niniejszej publikacji jest przedstawienie ustandaryzowanych schematów diagnostycznych i algorytmów, które mogą stanowić praktyczne narzędzie dla lekarzy rodzinnych w Polsce.

Rak pęcherza moczowego jako problem zdrowia publicznego

Epidemiologia raka pęcherza moczowego w Polsce

Rak pęcherza moczowego (ICD-10: C67) zajmuje w Polsce piąte miejsce pod względem częstości występowania u mężczyzn (6,3% wszystkich nowotworów złośliwych) i czternaste miejsce u kobiet (2%). Na tle państw Europy Polska wykazuje średni poziom zachorowalności – zgodnie z danymi Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization – WHO) estymowany współczynnik zachorowalności standaryzowany wiekiem (age-standardized rate – ASR) dla Polski wynosi 12,9 na 100 000 osób, podczas gdy średnia europejska to 14,9. Pod względem umieralności Polska zajmuje jednak pierwsze miejsce w Europie – współczynnik ASR wynosi 5,0, przy średniej europejskiej 3,0 (ryc. 1) [1, 2]. Wartości te są zbieżne z danymi Krajowego Rejestru Nowotworów (KRN), według których roczna liczba nowych zachorowań wynosi średnio ok. 7000 przypadków, natomiast roczna liczba zgonów ok. 4000 [1, 2].
Prognozy demograficzne Głównego Urzędu Statystycznego wskazują, że proces starzenia się społeczeństwa będzie się pogłębiał do 2060 r. Szczyt zachorowań na raka pęcherza przypada na wiek 65–69 lat, a większość rozpoznań dotyczy pacjentów po 55. roku życia, więc prognozowane zmiany demograficzne mogą się przełożyć na istotny wzrost częstości występowania tej choroby. Zgodnie z globalnymi trendami epidemiologicznymi do 2040 r. liczba nowych zachorowań i zgonów z powodu nowotworów złośliwych może wzrosnąć o ok. 50%. W przypadku raka pęcherza moczowego oznacza to prognozowany wzrost do ok. 12 000–13 000 nowych przypadków rocznie do 2045 r.
W ok. 75% przypadków rak urotelialny pęcherza moczowego rozpoznawany jest w postaci ograniczonej do błony śluzowej lub podśluzowej, czyli jako postać nienaciekająca mięśniówki (non-muscle invasive bladder cancer – NMIBC). U pacjentów młodszych, poniżej 40. roku życia, odsetek ten jest większy. Zgodnie z klasyfikacją według systemu TNM (tumor, node, metastasis) grupa ta obejmuje nowotwory w stopniach zaawansowania Ta i T1 oraz raka in situ. W pozostałych 25–30% przypadków rak pęcherza moczowego nacieka już głębsze warstwy ściany pęcherza (muscle-invasive bladder cancer – MIBC) lub daje przerzuty odległe. Według klasyfikacji TNM guzy te odpowiadają stopniu zaawansowania co najmniej T2 [3, 8]. Europejskie Towarzystwo Urologiczne (European Association of Urology – EAU) opublikowało odrębne rekomendacje dotyczące postępowania terapeutycznego w raku NMIBC [3] oraz w raku MIBC [9].

Czynniki ryzyka rozwoju raka pęcherza moczowego

Rozwój raka pęcherza moczowego jest ściśle związany z ekspozycją na kancerogeny chemiczne, które są metabolizowane i eliminowane przez nerki, a następnie wydalane z moczem, co ma mutagenne działanie na nabłonek pęcherza moczowego.
Głównym czynnikiem ryzyka zachorowania na raka urotelialnego pęcherza moczowego jest palenie lub inna forma używania tytoniu. Wcześniejsze badania wskazywały, że palenie odpowiada za 50–60% zachorowań na raka pęcherza u mężczyzn i 20–30% u kobiet, jednak w związku ze wzrostem częstości palenia wśród kobiet nowsze analizy sugerują zbliżony udział palenia jako czynnika ryzyka, wynoszący ok. 50% u obu płci [10]. Ryzyko to wzrasta wraz z liczbą wypalanych papierosów dziennie, a także długością okresu palenia [11]. Zwiększone ryzyko rozwoju raka pęcherza dotyczy również biernych palaczy [12]. Wykazano, że palenie tytoniu jest powiązane z gorszą odpowiedzią na leczenie, zwiększonym ryzykiem nawrotu choroby i wyższą śmiertelnością [13]. Ponadto palenie tytoniu ma niekorzystny wpływ na przebieg leczenia chirurgicznego, zwiększając ryzyko powikłań okołooperacyjnych i zaburzając proces gojenia ran [14]. W związku z tym należy zdecydowanie zachęcać pacjentów do całkowitego zaprzestania palenia zarówno na etapie diagnostyki, jak i leczenia, gdyż w każdym z tych okresów może to przynieść istotne korzyści zdrowotne. Niezbędne jest również prowadzenie stałych działań profilaktycznych i edukacyjnych ukierunkowanych na zapobieganie inicjacji palenia tytoniu.
Kolejny istotny czynnik ryzyka to zawodowe narażenie na aminy aromatyczne (benzydyna, 4-aminobifenyl, β-naftyloamina, 4-chloro-o-toluidyna) i rozpuszczalniki organiczne (m.in. benzen, toluen, ksylen). Szacuje się, że odpowiada ono za 5–25% zachorowań na raka pęcherza u mężczyzn i 8–11% u kobiet. W grupie podwyższonego ryzyka znajdują się m.in. pracownicy przemysłu tekstylnego, garbarskiego, metalurgicznego, aluminiowego, drukarskiego, rafineryjnego, transportowego i szewskiego [15, 16]. Z tego względu w przypadku wystąpienia objawów ze strony układu moczowego sugerujących podejrzenie raka pęcherza należy zwrócić szczególną uwagę na osoby należące do wymienionych grup zawodowych.
Zwiększone ryzyko rozwoju raka pęcherza moczowego obserwuje się również w związku ze stosowaniem niektórych leków, w szczególności chemioterapeutyków, takich jak cyklofosfamid. Badania wykazały, że terapia cyklofosfamidem wiąże się z 4,5–9-krotnym wzrostem ryzyka zachorowania, przy czym ryzyko to jest skorelowane z dawką skumulowaną i czasem od zakończenia leczenia [17, 18]. Czynnikami ryzyka są także stosowanie fenacetyny [19] (obecnie wycofanej z obrotu w Polsce), leku przeciwcukrzycowego – pioglitazonu, którego długotrwałe przyjmowanie w części badań powiązano ze zwiększonym prawdopodobieństwem wystąpienia tego nowotworu [20], a także wcześniejsza ekspozycja na promieniowanie jonizujące w obrębie miednicy (np. radioterapia w leczeniu raka prostaty czy narządu rodnego u kobiet) [21].
Zanieczyszczenie wód substancjami chemicznymi, takimi jak arsen [22], chlorowane związki organiczne [23] i pestycydy [24], stanowi istotny czynnik środowiskowy zwiększający ryzyko rozwoju raka pęcherza moczowego, zwłaszcza u osób zawodowo narażonych na te substancje, w tym pracowników rolnictwa, a także mieszkańców obszarów o wysokim stopniu zanieczyszczenia wód gruntowych.
Zwiększone ryzyko zachorowania na raka pęcherza moczowego związane z ekspozycją na szkodliwe czynniki środowiskowe ma szczególne znaczenie u osób z zaburzonym metabolizmem ksenobiotyków. Jest to związane z występowaniem polimorfizmów genu GSTM1, które zwiększają ogólne ryzyko zachorowania, oraz genu NAT2 – wiążące się ze wzrostem ryzyka szczególnie w grupie osób palących. Ze względu na wysoką częstość występowania tych wariantów genetycznych szacuje się, że mogą one odpowiadać nawet za ok. 31% przypadków raka pęcherza moczowego [25].
Wśród dziedzicznych predyspozycji do zachorowania szczególne znaczenie ma zespół Lyncha, który wiąże się ze zwiększoną częstością występowania raka pęcherza moczowego i innych nowotworów złośliwych dróg moczowych [26].

Objawy raka pęcherza moczowego

Podstawowym i najczęstszym objawem raka pęcherza moczowego jest obecność krwi w moczu zarówno w postaci krwiomoczu makroskopowego (widocznego gołym okiem), jak i krwinkomoczu (obecności erytrocytów niewidocznych makroskopowo, wykrywanych w badaniu ogólnym moczu lub badaniu mikroskopowym osadu moczu). Krwiomocz makroskopowy wiąże się zazwyczaj z wyższym stopniem zaawansowania choroby w chwili rozpoznania [27]. Każdy epizod krwiomoczu i utrzymujący się lub nawracający krwinkomocz stanowią istotne wskazanie do diagnostyki w kierunku raka pęcherza moczowego.
Rak pęcherza moczowego często manifestuje się objawami, które mogą być mylnie interpretowane jako dolegliwości związane z infekcjami układu moczowego lub innymi, mniej poważnymi schorzeniami. Należy jednak brać pod uwagę, że obecność zakażenia w obrębie układu moczowego nie eliminuje ryzyka współistnienia nowotworu dróg moczowych.
W przebiegu raka pęcherza moczowego może dochodzić również do zatrzymania moczu, najczęściej wskutek krwawienia z guza i tworzenia się skrzeplin, które blokują odpływ moczu, co prowadzi do tzw. tamponady pęcherza moczowego [28].
Rak pęcherza moczowego zazwyczaj przebiega bez dolegliwości bólowych. Pojawiają się one zwykle dopiero w zaawansowanych stadiach choroby, najczęściej u pacjentów z nowotworem miejscowo zaawansowanym lub przerzutowym. Ból zlokalizowany jest wówczas przede wszystkim w okolicy krzyżowej, miednicy i podbrzuszu [29].
Najczęstszymi przyczynami rozpoznania raka pęcherza moczowego są tzw. objawy alarmowe [30]:
• krwiomocz (ok. 65% przypadków) – najważniejszy objaw alarmowy,
• erytrocyturia – obecność krwinek czerwonych w badaniu ogólnym moczu (ok. 3% przypadków),
• inne objawy (ok. 3% przypadków) – np. niezwiązana z zakażeniem dyzuria lub bóle pęcherza,
• rozpoznania przypadkowe (ok. 29% przypadków) – najczęściej przy okazji badań obrazowych.

Rola współpracy lekarzy rodzinnych ze specjalistami urologii

Lekarze POZ odgrywają kluczową rolę w systemie wczesnego wykrywania raka pęcherza moczowego. Ich czujność onkologiczna i właściwe postępowanie diagnostyczne mogą zadecydować o powodzeniu leczenia i rokowaniu pacjenta.
Kluczowe zasady współpracy:
• stosowanie ujednoliconego schematu postępowania – zgodnie z wytycznymi ekspertów Polskiego Towarzystwa Urologicznego (PTU),
• szybka reakcja na objawy alarmowe, szczególnie bezobjawowy krwiomocz,
• wykorzystanie karty DiLO – zapewnienie szybkiej ścieżki diagnostycznej,
• regularna komunikacja ze specjalistami – wymiana informacji o pacjentach,
• edukacja pacjentów – informowanie o czynnikach ryzyka i objawach alarmowych.
Stosowanie jednolitego schematu postępowania przynosi wymierne korzyści, co potwierdzają również wnioski z raportu Modern Healthcare Institute [31] dotyczącego ścieżki pacjenta z rakiem pęcherza moczowego:
• poprawa jakości diagnostyki – standardyzacja procedur,
• skrócenie czasu do rozpoznania – szybsza ścieżka diagnostyczna,
• poprawa rokowania pacjentów – wcześniejsze wykrywanie nowotworu,
• lepsza komunikacja – wspólny język lekarzy POZ i specjalistów urologów,
• optymalizacja kosztów – unikanie niepotrzebnych badań,
• redukcja błędów diagnostycznych dzięki jasno określonym procedurom,
• zwiększenie satysfakcji pacjentów poprzez skrócenie czasu oczekiwania na diagnozę i leczenie.

Skrócenie czasu diagnostyki dzięki wdrożeniu standardowych ścieżek postępowania

Przykład systemowych rozwiązań w Szwecji

Znaczenie czujności onkologicznej i zapewnienie postępowania przez lekarza rodzinnego według jasno określonego algorytmu w przypadku klinicznego podejrzenia choroby zostało w Szwecji włączone w ramy systemu ochrony zdrowia poprzez wdrożenie koncepcji standardowych ścieżek postępowania w raku pęcherza moczowego (standardized care pathway – SCP).
Celem strategicznym programu było skrócenie czasu do pogłębionej diagnostyki, a na poziomie operacyjnym – precyzyjne określenie maksymalnych dopuszczalnych czasów realizacji kolejnych etapów postępowania w uzasadnionych klinicznie przypadkach. Na wczesnym etapie procesu diagnostycznego przewidziano wykonanie cystoskopii i tomografii komputerowej – urografii (computed tomography urography – CTU) w ciągu 7 dni od skierowania oraz zabiegu przezcewkowej resekcji guza pęcherza moczowego (transurethral resection of bladder tumor – TURBT) w ciągu 13 dni [32]. Lekarze POZ uzyskali dodatkowe narzędzie organizacyjne w postaci współpracy z regionalnymi koordynatorami, którzy przyjmowali skierowania, rejestrowali je w systemie i organizowali pierwszą wizytę (cystoskopię i CTU) w wymaganym terminie. Kluczowym elementem pozostawało jednak właściwe postępowanie na poziomie POZ – diagnostyka wstępna i kwalifikacja pacjenta do ścieżki.
Analizy wykazały, że wdrożenie SCP istotnie skróciło medianę czasu od pierwszego zgłoszenia do rozpoznania raka pęcherza – z ok. 35 do 25 dni – oraz zwiększyło odsetek pacjentów diagnozowanych w ramach zdefiniowanych limitów czasowych [33, 34]. Poprawiła się także standaryzacja diagnostyki, w tym stosowanie cystoskopii i CTU u większości chorych.
Doświadczenia szwedzkie podkreślają, że dla utrzymania wysokiej efektywności programu kluczowe jest precyzyjne określenie kryteriów kwalifikacji i ich konsekwentne stosowanie [32, 35]. Kryteria te muszą uwzględniać realne możliwości realizacji świadczeń na poziomie opieki specjalistycznej, aby uniknąć sytuacji, w której kierowanie pacjentów z niższym ryzykiem w ramach algorytmu prowadzi do opóźnień w diagnostyce lub leczeniu osób wymagających pilnej interwencji.

Brytyjski model wczesnej diagnostyki raka pęcherza moczowego

Szybkie wdrożenie specjalistycznej diagnostyki w kierunku raka pęcherza moczowego u pacjentów spełniających określone kryteria kliniczne, w ramach ścieżki suspected cancer pathway referral (termin wizyty do 2 tygodni), stanowi kluczowe zalecenie dokumentu Suspected cancer: recognition and referral (NG12) opracowanego przez brytyjską agencję jakości w ochronie zdrowia (National Institute for Health and Care Excellence – NICE) [36]. Rekomendacja ta została dodatkowo podkreślona w opracowanych z myślą o lekarzach POZ Macmillan Rapid Referral Guidelines [37].
Pilne skierowanie (termin wizyty ≤ 2 tygodnie) jest zalecane u:
• osób w wieku ≥ 45 lat z niewyjaśnionym krwiomoczem makroskopowym bez cech zakażenia układu moczowego lub z krwiomoczem makroskopowym utrzymującym się bądź nawracającym po skutecznym leczeniu zakażenia,
• osób w wieku ≥ 60 lat z niewyjaśnionym krwiomoczem mikroskopowym i współistniejącą dyzurią lub podwyższoną liczbą leukocytów w badaniu krwi.
W trybie niepilnym zaleca się rozważyć skierowanie osób w wieku ≥ 60 lat z nawracającymi lub utrzymującymi się niewyjaśnionymi zakażeniami układu moczowego.
W praktyce zgłoszenie w ramach suspected cancer pathway referral kierowane jest przez lekarza POZ do lokalnego zespołu koordynacji ścieżki onkologicznej, a następnie do oddziału lub poradni urologii w szpitalu referencyjnym. Najczęściej jest to hospital urology department w placówce Narodowej Służby Zdrowia (National Health Service – NHS) obsługującej dany rejon (secondary care). Pacjent ma zaplanowaną wizytę u urologa w ciągu 14 dni od wystawienia skierowania.

Podstawy naukowe i metodyka standaryzacji postępowania w diagnostyce raka pęcherza moczowego

Podstawę kliniczną opracowanego algorytmu oraz proponowanej ścieżki diagnostyczno-terapeutycznej stanowią zalecenia PTU [5] i Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (PTOK) [4], pozostające w ścisłej korelacji z najnowszymi wytycznymi EAU z 2025 r. [3, 9].
Przedstawiony schemat postępowania został opracowany przez zespół ekspertów PTU pod kierunkiem prof. Tomasza Drewy, prof. Romana Sosnowskiego i dr. Huberta Kameckiego na podstawie wytycznych EAU. Schemat uzyskał również akceptację Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej oraz Porozumienia Zielonogórskiego.
Zgodnie z ustaleniami zawartymi w raporcie „Rak pęcherza moczowego – ścieżka pacjenta” przygotowanym przez Fundację „Wygrajmy Zdrowie” i Modern Healthcare Institute [31] implementacja ujednoliconego schematu postępowania w polskim systemie ochrony zdrowia jest kluczowa dla optymalizacji opieki nad pacjentami z podejrzeniem lub rozpoznaniem raka pęcherza moczowego. Raport wskazuje potrzebę standaryzacji procedur diagnostycznych na poziomie POZ jako fundament skutecznej ścieżki pacjenta.
Do przedstawienia ścieżki diagnostycznej wykorzystano diagram przepływu w notacji BPMN (Business Process Model and Notation) – ustandaryzowaną metodę graficznej prezentacji procesów umożliwiającą czytelne odwzorowanie kolejnych etapów postępowania, decyzji klinicznych oraz możliwych wariantów przebiegu. Zastosowanie tej notacji pozwala jednoznacznie przedstawić proces diagnostyki raka pęcherza moczowego w warunkach POZ i ułatwia identyfikację potencjalnych punktów krytycznych. Wykorzystane elementy obejmują: zdarzenia (kółka), aktywności (prostokąty o zaokrąglonych rogach), bramki decyzyjne (romby) oraz strzałki (przepływ procesu) [38, 39].

Algorytm i standardowa ścieżka postępowania diagnostycznego

Algorytm postępowania w przypadku podejrzenia raka pęcherza moczowego przedstawiono na rycinie 2.

Krwiomocz bezobjawowy (objaw typowy):
• wywiad ze szczególnym uwzględnieniem czynników ryzyka,
• badanie fizykalne – ocena stanu ogólnego pacjenta,
• badanie moczu – podstawowa diagnostyka laboratoryjna,
• cytologia osadu moczu, po ustąpieniu krwiomoczu,
• badanie ultrasonograficzne (USG) układu moczowego z dobrze wypełnionym pęcherzem moczowym,
• pilna diagnostyka w poradni urologicznej (zasadą postępowania w przypadku wystąpienia krwiomoczu jest kierowanie pacjenta do poradni urologicznej, potencjalnym wyjątkiem może być sytuacja zakażenia układu moczowego u młodej, aktywnej seksualnie kobiety, kiedy ryzyko infekcji jest wysokie i wykonanie cystoskopii nie zawsze jest bezwzględnie konieczne) – cytologia osadu moczu i cystoskopia,
• wystawienie karty DiLO – zapewnienie szybkiej ścieżki diagnostycznej. Krwiomocz z towarzyszącymi objawami dyzurycznymi:
• diagnostyka zgodnie z algorytmem,
• diagnostyka i ewentualne leczenie zakażenia układu moczowego,
• ocena indywidualnego ryzyka wystąpienia raka pęcherza moczowego,
• USG układu moczowego z dobrze wypełnionym pęcherzem,
• diagnostyka w poradni urologicznej.
Krwinkomocz (erytrocyturia):
• weryfikacja erytrocyturii w mikroskopowej ocenie osadu moczu,
• powtórzenie badania – obowiązkowe, nie opcjonalne,
• ocena indywidualnego ryzyka wystąpienia raka pęcherza moczowego,
• diagnostyka w poradni urologicznej w trybie planowym.
Należy mieć na uwadze, że ok. 1% przypadków erytrocyturii wiąże się z rozpoznaniem raka pęcherza moczowego.
Szczegółowe zalecenia dotyczące diagnostyki krwiomoczu i krwinkomoczu zebrano w tabeli 1. Podkreślenia wymaga fakt, że EAU nie rekomenduje prowadzenia badań przesiewowych w kierunku raka pęcherza moczowego, co nadaje szczególnego znaczenia właściwemu postępowaniu diagnostycznemu w przypadku wystąpienia objawów sugerujących tę chorobę. Schemat postępowania i opracowanie graficzne wspierające decyzje lekarza przedstawiono na rycinie 3.

Dyskusja i praktyczne wskazówki dla lekarzy medycyny rodzinnej

Krwiomocz i krwinkomocz to dwa najistotniejsze objawy raka pęcherza, patognomoniczne dla niego. Żaden z nich nie powinien być ignorowany. Krwiomocz bezobjawowy lub z towarzyszącymi objawami dyzurycznymi – czy to w postaci krwi, czy też skrzepów – wymaga bezzwłocznej diagnostyki dolnych dróg moczowych. W przypadku braku zmian nowotworowych w dolnych drogach moczowych diagnostyka musi zostać poszerzona o badania obrazowe górnych dróg moczowych i ich ewentualną inspekcję endoskopową. Konkludując – krwiomocz makroskopowy w każdej postaci musi być obligatoryjnym wskazaniem do diagnostyki nowotworowej, bez względu na przyjmowane terapie przeciwkrzepliwe czy wywiad kamicy moczowej w przeszłości.
Wydaje się, że największą pułapką diagnostyczną jest krwiomocz z towarzyszącymi objawami dyzurycznymi. W tej sytuacji czasem dochodzi do klinicznego rozpoznania zakażenia dróg moczowych i rozpoczęcia empirycznej czy też celowanej antybiotykoterapii. To chyba najczęściej spotykany błąd prowadzący do powstania zaawansowanych postaci raka pęcherza wynikających z zaniechania diagnostyki. Należy również wspomnieć, że taki schemat postępowania niekoniecznie jest inicjowany przez lekarza, np. rodzinnego. Ze względu na powszechną dostępność wielu preparatów bez recepty pacjenci często sami, bez konsultacji inicjują rozpoczęcie leczenia przeciwbakteryjnego (przy użyciu np. furazydyny) i z tego powodu następuje odwleczenie w czasie właściwej diagnostyki, niekiedy nawet o rok. Należy przy tym wspomnieć, że zakażenie układu moczowego nie wyklucza obecności raka pęcherza, co więcej – te dwa schorzenia często występują jednocześnie. Nierzadko objawy dyzuryczne są wywoływane przez raka pęcherza bez udziału czynników zapalnych, dlatego najrozsądniejszym i najbezpieczniejszym rozwiązaniem jest przyjęcie założenia pierwszeństwa diagnostyki nowotworowej w każdym przypadku krwiomoczu, a na dalszym planie przeprowadzenie diagnostyki i leczenia innych przyczyn.
Inaczej jest w przypadku krwinkomoczu, czyli obecności krwinek czerwonych w badaniu ogólnym moczu. Trzeba nadmienić, że badanie ogólne moczu wraz z badaniem swoistego antygenu sterczowego (prostate-specific antigen – PSA) i USG jamy brzusznej z oceną pęcherza moczowego to trzy najważniejsze i podstawowe badania służące do diagnostyki raka pęcherza, raka prostaty i raka nerki. Dzięki nim można zdiagnozować prawie 20% przypadków chorób nowotworowych. Warto nadmienić, że koszt tych badań jest rzeczywiście niewielki w porównaniu z wieloma różnymi badaniami laboratoryjnymi i obrazowymi.
W przypadku stwierdzenia krwinkomoczu należy wykonać podwójne badanie osadu moczu w celu wykluczenia obecności komórek nowotworowych w odwirowanym osadzie moczu oraz przeprowadzić stratyfikację ryzyka wystąpienia raka pęcherza na podstawie wywiadu, pamiętając, że głównymi czynnikami ryzyka są nikotynizm i praca w oparach amin aromatycznych. W przypadku stwierdzenia krwinkomoczu diagnostyka nowotworowa może się odbyć w trybie planowym w poradni urologicznej. Trzeba jednak pamiętać, że należy dać jej pierwszeństwo przed diagnostyką nienowotworowych przyczyn krwinkomoczu.
W podsumowaniu warto jeszcze raz wspomnieć o badaniu USG jamy brzusznej z wypełnionym pęcherzem moczowym. Jest ono tanim i dostępnym badaniem obrazowym pozwalającym wykryć większość przypadków raka pęcherza i wczesnych postaci raka nerki, pod jednym wszakże warunkiem – prawidłowego wykonania. Wynik opisujący niedopełniony pęcherz czy wręcz pusty pęcherz powinien być obligatoryjnie traktowany jako nieprawidłowo wykonane całe badanie. W takiej sytuacji pacjent powinien otrzymać zalecenie powtórnego wykonania badania USG. Pęcherz moczowy powinien być wypełniony do objętości, przy której pacjent odczuwa parcie na mocz. Tylko wtedy obrazowanie pęcherza moczowego dostarczy wiarygodnych wyników potrzebnych do diagnostyki krwiomoczu i krwinkomoczu.

Komentarz ekspertów z zakresu medycyny rodzinnej

Publikacja ta stanowi niezwykle ważny wkład w rozwój standardów postępowania diagnostycznego w przypadku podejrzenia raka pęcherza moczowego w POZ. W obliczu rosnącej liczby zachorowań i wysokiej śmiertelności w Polsce szczególnego znaczenia nabiera wczesne rozpoznanie choroby, które wprost przekłada się na rokowanie i skuteczność leczenia.
Lekarze rodzinni – jako pierwsi i najbliżsi pacjentowi – odgrywają kluczową rolę w identyfikacji objawów i kierowaniu chorych na dalszą diagnostykę. Jasne, przejrzyste algorytmy postępowania przedstawione w opracowaniu są narzędziem, które może realnie wspierać praktykę kliniczną, skracając czas do rozpoznania i zwiększając szansę na wdrożenie skutecznej terapii na wczesnym etapie.
Na uwagę zasługuje również fakt, że przedstawione schematy diagnostyczne nie są prostym przeniesieniem zaleceń międzynarodowych, lecz ich adaptacją do realiów polskiego systemu ochrony zdrowia. Autorzy uwzględniają specyfikę codziennej pracy w POZ, bariery administracyjne i organizacyjne, a także ograniczony dostęp do specjalistów. Dzięki temu proponowane rozwiązania są nie tylko wartościowe teoretycznie, lecz także możliwe do zastosowania w codziennej praktyce. To bardzo istotne, ponieważ lekarze rodzinni potrzebują narzędzi, które są dostosowane do ich rzeczywistości zawodowej.
To opracowanie można traktować jako istotny krok w kierunku podnoszenia jakości opieki onkologicznej w naszym kraju oraz dowód, że wzmacnianie kompetencji lekarzy POZ jest fundamentem skutecznej walki z nowotworami. To nie tylko pomoc dla lekarzy, ale przede wszystkim realna szansa na to, aby pacjenci w Polsce mieli większe możliwości szybkiego rozpoznania choroby i rozpoczęcia leczenia na etapie, gdy jest ono najskuteczniejsze.
Publikacja łączy w sobie wysoką wartość merytoryczną z praktycznym podejściem, dzięki czemu ma szansę stać się ważnym narzędziem w codziennej pracy lekarza rodzinnego i przyczynić się do poprawy wyników leczenia w jednej z najpoważniejszych chorób onkologicznych w naszym kraju.

Podsumowanie i wnioski

Rak pęcherza moczowego jest rozpoznawany rocznie u ponad 7000 osób w Polsce, a ok. połowa pacjentów umiera z powodu tej choroby. Wskaźnik śmiertelności w Polsce należy do najwyższych w Europie, co jednoznacznie wskazuje na konieczność poprawy wczesnej diagnostyki i optymalizacji postępowania terapeutycznego.
Kluczowa rola lekarzy POZ w procesie wczesnej diagnostyki wymaga:
• stosowania ujednoliconego schematu postępowania diagnostycznego,
• zachowania wysokiej czujności onkologicznej, szczególnie wobec pacjentów obciążonych czynnikami ryzyka,
• szybkiego reagowania na objawy alarmowe,
• efektywnej współpracy ze specjalistami urologii w ramach zintegrowanego modelu opieki,
• ciągłego podnoszenia kwalifikacji w zakresie wczesnej diagnostyki i aktualnych ścieżek postępowania w przypadku podejrzenia raka pęcherza moczowego.
Implementacja powyższych zasad i zaproponowanego w publikacji algorytmu postępowania u pacjentów z podejrzeniem raka pęcherza moczowego w codziennej praktyce POZ może istotnie zwiększyć odsetek przypadków rozpoznanych we wczesnym stadium, co przełoży się na skrócenie czasu do rozpoczęcia leczenia, poprawę rokowania pacjentów i optymalizację kosztów systemu ochrony zdrowia.
Artykuł został przygotowany na podstawie schematu postępowania opracowanego przez Polskie Towarzystwo Urologiczne we współpracy z Polskim Towarzystwem Medycyny Rodzinnej i Porozumieniem Zielonogórskim. Nawiązuje on również do ustaleń raportu Modern Healthcare Institute dotyczącego ścieżki pacjenta z rakiem pęcherza moczowego.

Piśmiennictwo