Mastoiditis latens – zmora laryngologów we współczesnym świecie?

Wprowadzenie

Zapalenie wyrostka sutkowatego (mastoiditis) to proces zapalny obejmujący komórki powietrzne wyrostka sutkowatego z cechami zapalenia kości oraz okostnej. Stanowi najczęstsze wewnątrzskroniowe powikłanie zapalenia ucha środkowego, zarówno ostrego, jak i przewlekłego [1–11]. W ubiegłym stuleciu powikłanie to występowało u prawie co piątej osoby z ostrym zapaleniem ucha środkowego [1, 7]. W dobie powszechnego stosowania antybiotyków oraz wprowadzenia u małych dzieci szczepień przeciwko pneumokokom częstość występowania zapalenia wyrostka sutkowatego znacznie się zmniejszyła i obecnie wynosi 4 przypadki na 100 000 osób [2–4, 11, 12]. Jednak w ostatnim czasie zaczęto obserwować ponowny wzrost częstości jego występowania. Może to wynikać z rozwoju oporności drobnoustrojów na antybiotyki lub z częstszego odstępowania od leczenia przeciwbakteryjnego w przypadkach, które takiego leczenia wymagają [1, 3, 5, 11]. Uważa się, że w rozwoju zapalenia wyrostka sutkowatego główną rolę odgrywa zablokowanie aditus ad antrum przez obrzękniętą wyściółkę, ziarninę zapalną czy perlaka. Wskutek utrzymującego się stanu zapalnego dochodzi do gromadzenia się płynu zapalnego i treści ropnej w komórkach wyrostka sutkowatego, które wraz z uwalnianymi cytokinami prozapalnymi przyczyniają się do odwapnienia i osteolizy beleczek kostnych, co może prowadzić do rozwoju kolejnych powikłań usznopochodnych, również wewnątrzczaszkowych [1, 4, 5, 9]. Czynnikami sprzyjającymi wystąpieniu zapalenia wyrostka sutkowatego są: wąskie aditus ad antrum, nieprawidłowa antybiotykoterapia, wiek poniżej 2 lat, gdyż u dzieci układ odpornościowy jest jeszcze niedojrzały [1, 4, 7]. Do typowych objawów zapalenia wyrostka sutkowatego należy bolesność uciskowa w rzucie wyrostka, często z obrzękiem, zaczerwienieniem tej okolicy i odstawaniem małżowiny usznej. W badaniu otoskopowym widoczne jest opadnięcie tylno-górnej ściany przewodu słuchowego zewnętrznego, a błona bębenkowa jest zaczerwieniona, niekiedy z perforacją i widoczną treścią ropną. W audiometrii tonalnej stwierdza się niedosłuch typu przewodzeniowego lub mieszanego. Dodatkowo towarzyszą objawy ogólnoustrojowe, takie jak gorączka, uczucie ogólnego rozbicia, czy wzrost poziomu parametrów zapalnych [1, 2, 4, 6, 7]. Należy jednak pamiętać, że w dobie antybiotykoterapii klasyczny obraz mastoiditis może być zamaskowany. Mamy wtedy do czynienia z tzw. utajonym zapaleniem wyrostka sutkowatego (mastoiditis latens). Przebieg jest skąpoobjawowy, a pacjenci uskarżają się głównie na utrzymującą się podwyższoną temperaturę ciała, pobolewanie ucha i niedosłuch. W badaniu otoskopowym nie stwierdza się istotnych zmian, choć niekiedy widoczne jest pogrubienie błony bębenkowej, co jest typowe dla zejściowego okresu choroby ucha środkowego [1–4]. W tym przypadku w rozpoznaniu choroby decydujące znaczenie ma badanie obrazowe – tomografia komputerowa kości skroniowych (HRCT kości skroniowych), które wykazuje zacienienie komórek wyrostka sutkowatego, destrukcję struktur kostnych, obecność ropni lub niekiedy innych powikłań usznopochodnych [4].
Celem niniejszej pracy jest przedstawienie opisu przypadku utajonego zapalenia wyrostka sutkowatego powikłanego wstrząsem septycznym.

Opis przypadku

Mężczyzna, lat 39, został przywieziony do Szpitala Klinicznego im. H. Święcickiego w Poznaniu przez zespół ratownictwa medycznego z powodu zaburzeń świadomości. Chory na izbie przyjęć trafił do neurologa. Z relacji rodziny wynikało, że pacjent w godzinach porannych był w stanie ogólnym dobrym, w pełnym kontakcie logicznym. W godzinach popołudniowych wystąpiło znaczne pogorszenie jego stanu zdrowia. Pacjent był podsypiający, zdezorientowany co do miejsca, czasu i własnej osoby. Dodatkowo rodzina zgłosiła, że mężczyzna kilka dni wcześniej uskarżał się na dolegliwości bólowe ucha lewego. Z chorób przewlekłych stwierdzono schizofrenię paranoidalną. Nie stwierdzono uczuleń na leki.
W chwili przyjęcia do szpitala pacjent był w stanie ogólnym ciężkim, nieprzytomny, GCS 7, stwierdzono tachykardię, tachypnoe (40 oddechów/min), temperatura ciała 39,8C, źrenice pośrednie, słabo reagujące na światło, gałki oczne pływające, bez fiksacji, napięcie mięśniowe wzmożone, spontaniczne ruchy kończynami, objaw Babińskiego obustronnie nieobecny.
W badaniach laboratoryjnych parametry układu czerwonokrwinkowego były w normie, WBC 12,4 x 10³/µl, CRP 258,3 mg/l, prokalcytonina 16,2 ng/ml, elektrolity oscylowały w granicach normy, kreatynina w normie, troponina 57 ng/l. Z badań obrazowych wykonano badanie rentgenowskie (RTG) klatki piersiowej oraz tomografię komputerową (TK) głowy. W badaniu RTG klatki piersiowej stwierdzono wzmożony rysunek naczyniowy płuc – cechy zastoju, pola płucne bez uchwytnych zmian ogniskowych. W badaniu metodą TK głowy wykazano całkowicie bezpowietrzne przestrzenie ucha środkowego po stronie lewej (zmiany zapalne), pogrubiałą śluzówkę w zatokach czołowych, szczękowych, klinowych oraz w sitowiu tylnym po stronie prawej, w zatokach klinowych masy były hiperdensyjne (podejrzenie zakażenia grzybiczego), mózgowie bez istotnych odchyleń (ryc. 1, 2). Z powodu opisywanych w badaniu TK wyżej wymienionych zmian przeprowadzono konsultację laryngologiczną. W badaniu otoskopowym po stronie lewej stwierdzono przewód słuchowy zewnętrzny wolny, błona bębenkowa cała, pogrubiała, lekko przekrwiona. Po stronie prawej nie stwierdzono otoskopowo żadnych zmian. W rynoskopii przedniej odnotowano wolne jamy nosa. Ustalono rozpoznanie utajonego zapalenia wyrostka sutkowatego po stronie lewej z towarzyszącym stanem zapalnym w obrębie zatok przynosowych. Zalecono pilną operację ucha środkowego lewego (antromastoidektomia + paracenteza) z jednoczesną operacją zatok przynosowych. Pacjent we wstrząsie septycznym został przyjęty na oddział intensywnej terapii, gdzie został zaintubowany, włączono empirycznie piperacylinę z tazobaktamem, klindamycynę, flukonazol oraz pobrano krew i mocz na posiew.
Po przygotowaniu wykonano zabieg chirurgiczny. Przeprowadzono paracentezę lewostronną, uzyskując treść ropną (pobrano wymaz na badanie bakteriologiczne), założono drenik wentylacyjny 1,15 mm. Wykonano szeroką antromastoidektomię, usunięto ziarninę wypełniającą przestrzenie wyrostka sutkowatego, zwłaszcza aditus ad antrum, poszerzając połączenie pomiędzy wyrostkiem sutkowatym i jamą bębenkową. Pod kontrolą endoskopu 0 obustronnie otwarto zatoki szczękowe, w których nie stwierdzono obecności treści ropnej. W obrębie zatok szczękowych obserwowano zmiany przerostowo-obrzękowe błony śluzowej – materiał wysłano do badania histopatologicznego. Z uwagi na silne krwawienie i pogarszający się stan ogólny pacjenta odstąpiono od kontynuowania zabiegu. Po zabiegu pacjent ponownie został przekazany na oddział intensywnej terapii, gdzie kontynuowano dotychczasową terapię.
W pierwszej dobie po zabiegu stan chorego zaczął się pogarszać. Pacjent gorączkował (temperatura powyżej 41,6^oC), bez odpowiedzi na leki przeciwgorączkowe i schładzanie fizyczne. Dodatkowo stwierdzono oligurię. W badaniach laboratoryjnych odnotowano istotny wzrost parametrów zapalnych (CRP 436,4 mg/l, prokalcytonina 225,5 ng/ml) oraz wzrost stężenia kreatyniny (4,06 mg/dl). Ze względu na podwyższone stężenie troponiny w dniu przyjęcia (57 ng/l) powtórzono badanie, uzyskując wynik 4543 ng/l. W elektrokardiogramie (EKG) uwidoczniono obraz rozległego zawału mięśnia sercowego. Zlecono pilną konsultację kardiologiczną. Przed przybyciem kardiologa doszło do zatrzymania krążenia w mechanizmie asystolii. Wdrożono postępowanie resuscytacyjne – farmakologiczne, następnie pacjenta defibrylowano, nie uzyskując powrotu czynności serca. Stwierdzono zgon pacjenta.
Po kilku dniach uzyskano wyniki badań mikrobiologicznych. Posiew moczu był jałowy, posiew krwi dodatni, a z usuniętej treści ropnej z ucha środkowego lewego wyhodowano Staphylococcus cohnii, szczep metycylinooporny.

Dyskusja

Ostatnio obserwuje się wzrost częstości występowania zapalenia wyrostka sutkowatego, co może wynikać z rozwoju oporności drobnoustrojów na antybiotyki lub z częstszego odstępowania od leczenia przeciwbakteryjnego w przypadkach, które takiego leczenia wymagają [1, 3, 5]. Do najczęstszych patogenów odpowiedzialnych za ostre zapalenie wyrostka sutkowatego zalicza się: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, natomiast odpowiedzialnych za postać przewlekłą – Pseudomonas aeruginosa oraz beztlenowce [1–7, 10, 13–15]. U opisanego pacjenta z pobranej treści ropnej z ucha wyhodowano gronkowca, gatunek Staphylococcus cohnii. Jeżeli przebieg zapalenia wyrostka sutkowatego jest typowy, to nie ma większych problemów z postawieniem diagnozy i rozpoczęciem odpowiedniego leczenia. Jeśli jednak przebieg jest utajony, tak jak to było w opisanym przez nas przypadku, to bardzo pomocne okazuje się badanie metodą TK. Właściwe rozpoznanie mastoiditis jest bardzo istotne, gdyż nieleczone może prowadzić do innych powikłań, zarówno wewnątrzskroniowych, jak i wewnątrzczaszkowych. W piśmiennictwie opisuje się, że najczęściej występuje ropień podokostnowy [2, 7, 16], który może szerzyć się w różnych kierunkach, w tym do tkanek głębokich szyi, ku dołowi przez szczyt wyrostka, wzdłuż górnego przyczepu mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego – tzw. ropień Bezolda [1, 2, 13, 17]. Może dojść także do rozwoju innych powikłań, takich jak niedowład lub porażenie nerwu twarzowego, przetoka ucha wewnętrznego, zapalenie błędnika, zakrzepowe zapalenie zatoki esowatej, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, ropień nadtwardówkowy, podtwardówkowy, ropień mózgu, ropień móżdżku [1, 2, 4, 6–9, 17]. Uważa się, że najczęstszym wewnątrzczaszkowym powikłaniem zapalenia wyrostka sutkowatego jest ropień nadtwardówkowy [5].
Nie ma jednego, ujednoliconego konsensusu dotyczącego leczenia zapalenia wyrostka sutkowatego. Schemat postępowania różni się w zależności od ośrodka oraz stopnia zaawansowania tego powikłania. W literaturze opisano, że podstawową formą leczenia w przypadku niepowikłanego zapalenia wyrostka sutkowatego jest dożylna antybiotykoterapia, najlepiej celowana [1, 2, 4, 5, 7–14, 16–20]. W związku z tym, że głównym patogenem odpowiedzialnym za mastoiditis jest S. pneumoniae wrażliwy na cefalosporyny, to antybiotyki z tej grypy (zwłaszcza ceftriakson) są szeroko stosowane w leczeniu empirycznym [1, 7, 8]. Łączenie kilku antybiotyków lub stosowanie antybiotyków o szerokim spektrum działania jest właściwe w zakażeniach wielobakteryjnych [7]. U naszego pacjenta włączono antybiotyk z klasy inhibitorów β-laktamazy (piperacylinę z tazobaktamem), antybiotyk z grupy linkozamidów (klindamycynę) obejmujący swoim spektrum bakterie Gram-dodatnie, bakterie beztlenowe oraz lek przeciwgrzybiczy (flukonazol) ze względu na podejrzenie zmian grzybiczych w zatokach obocznych nosa opisywanych w TK. Wiele badań opisuje konieczność wykonania paracentezy w przypadkach niepowikłanego zapalenia wyrostka sutkowatego bez samoistnej perforacji błony bębenkowej [1, 4, 5, 8–10, 12–14, 16–20]. W przypadku braku poprawy klinicznej po 48–72 godzinach leczenia zachowawczego lub w przypadku towarzyszących poważnych powikłań wewnątrzskroniowych oraz wewnątrzczaszkowych wskazany jest zabieg antromastoidektomii, niekiedy połączony z zabiegiem neurochirurgicznym [1, 2, 4, 5, 12, 13, 17–19]. Nasz pacjent ze względu na rozwijającą się sepsę i bardzo ciężki stan ogólny został pilnie zakwalifikowany do zabiegu antromastoidektomii z jednoczesną paracentezą oraz otwarciem zatok obocznych nosa.

Wnioski

Utajone zapalenie wyrostka sutkowatego (mastoiditis latens) jest rzadkim powikłaniem zapalenia ucha środkowego, które może stwarzać laryngologom trudności diagnostyczne i terapeutyczne. Mastoiditis latens powinno się zawsze podejrzewać w przypadku niedawno przebytego epizodu zapalenia ucha środkowego z utrzymującym się stanem podgorączkowym, bólem ucha niewielkiego stopnia i niedosłuchem. W badaniu otoskopowym nie stwierdza się istotnych zmian. Błona bębenkowa najczęściej jest pogrubiała, nieco zaczerwieniona, choć niekiedy z perforacją i widoczną treścią ropną w przewodzie słuchowym zewnętrznym. Konieczne jest badanie TK kości skroniowych, które wykazuje zacienienie komórek wyrostka sutkowatego, a niekiedy dodatkowo obecność ropni czy innych powikłań usznopochodnych. Utajone zapalenie wyrostka sutkowatego wymaga pilnego leczenia. W każdym przypadku należy włączyć dożylną antybiotykoterapię, a u chorych z zachowaną błoną bębenkową wykonać paracentezę. Trzeba też zawsze rozważyć pilne wykonanie antromastoidektomii, zwłaszcza u chorych w ciężkim stanie ogólnym, z obecnością innych powikłań usznopochodnych oraz przy braku poprawy klinicznej w ciągu 48–72 godzin leczenia zachowawczego. Nasz ośrodek na podstawie wieloletniego doświadczenia rekomenduje pilne leczenie operacyjne u chorych z mastoiditis latens.

Piśmiennictwo