Nawracające zapalenie chrząstek u pacjenta z wirusowym zapaleniem wątroby typu C

Wstęp
Nawracające zapalenie chrząstek (relapsing polychondritis) to ciężka, nawracająca i postępująca choroba zapalna, obejmująca struktury chrzęstne głównie ucha zewnętrznego, nosa, krtani oraz dróg oddechowych. Może także obejmować narząd wzroku [1], układ sercowo-naczyniowy [2], stawy obwodowe, skórę [3, 4], ucho środkowe i wewnętrzne oraz ośrodkowy układ nerwowy (tab. I).
Jest to rzadka choroba (3–4 przypadki na milion) o nieznanej etiologii. Jej patogeneza jest prawdopodobnie autoimmunologiczna (nacieki T-komórkowe, obecność kompleksów antygen–przeciwciało, cechy komórkowej i humoralnej reakcji immunologicznej przeciw kolagenowi, odpowiedź na leki immunosupresyjne). Często towarzyszy innym schorzeniom autoimmunologicznym: zapalenie naczyń, reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), choroby tarczycy, toczeń rumieniowaty układowy (SLE), spondyloartropatie. Do znanych współistniejących procesów chorobowych należą też infekcje, wśród nich wirusowe zapalenie watroby (WZW) [5]. vW pracy opisano przypadek 53-letniego chorego, u którego wystąpiło zapalenie chrząstek współistniejące z WZW typu C.

Opis przypadku
Chory, lat 53, został przyjęty na tutejszy oddział w lutym 2007 r. w celu weryfikacji rozpoznania i modyfikacji leczenia. Początek objawów wystąpił nagle w listopadzie 2006 r. Początkowo dominowały stany podgorączkowe i gorączki oraz znaczne osłabienie. Po kilkunastu dniach rozpoczęły się bóle okolicy chrząstek o coraz większym nasileniu. Wystąpiły bóle obustronne małżowin usznych, nosa, krtani, chrząstek, żeber. Pacjent skarżył się także na bóle stawów obwodowych: stawów śródręczno-paliczkowych (MCP) i międzypaliczkowych bliższych (PIP) oraz ból i nawracający obrzęk stawu kolanowego prawego. Z powodu bardzo silnych dolegliwości przy braku skuteczności leków przeciwzapalnych (NLPZ) pacjenta przyjęto w trybie pilnym.
W badaniu przedmiotowym stwierdzono wyraźne zaczerwienienie skóry okolic nad chrząstką obu małżowin usznych (ryc. 1), nosa, krtani oraz nad chrząstkami żeber. Zaczerwienieniu towarzyszyła znaczna tkliwość chrząstek. Chrząstki małżowin usznych i nosa miały wyraźnie zmniejszoną elastyczność. Stwierdzono obrzęk stawu kolanowego prawego. Występowało zaczerwienienie spojówek (ryc. 2).
W wykonanych badaniach wykazano podwyższenie wskaźników ostrej fazy w przebiegu zapalenia – wzrost OB (66 mm/godz.) i stężenia białka C-reaktywnego (86 mg/l). Prawidłowe były parametry hematologiczne i podstawowe testy biochemiczne (z wy- jątkiem umiarkowanego zwiększenia stężenia aminotransferaz) oraz markery nowotworowe.
Wśród wykonanych badań wirusologicznych stwierdzono w surowicy obecność przeciwciał anty-HCV, które potwierdzono testem PCR HCV RNA. Nie stwierdzono krioglobulinemii. Nie obserwowano istotnych odchyleń w badaniach obrazowych (badanie rentgenowskie klatki piersiowej, rąk stóp i kręgosłupa, ultrasonografia jamy brzusznej i szyi), z wyjątkiem wyniku badania ultrasonograficznego (USG) stawów kolanowych. Stwierdzono wysięk, obrzęk i przerost błony maziowej obu stawów kolanowych oraz torbiel prawego dołu podkolanowego (ryc. 3).
Pacjenta konsultowano okulistycznie. Potwierdzono zapalenie spojówek bez zajęcia innych struktur oka i istotnego upośledzenia widzenia. Badanie laryngologiczne połączone z badaniem audiometrycznym wykazało niedosłuch typu odbiorczego.
Po konsultacji specjalisty chorób zakaźnych potwierdzono WZW typu C w okresie replikacji wirusa. Zalecono biopsję wątroby (po wykonanej ambulatoryjnie biopsji chory nie został zakwalifikowany do leczenia interferonem).

Leczenie
Początkowo zastosowana doustna steroidoterapia umiarkowanymi dawkami (prednizon do 50 mg/dobę) przyniosła jedynie częściowe ustąpienie objawów. Z uwagi na małą skuteczność i objawy niepożądane wprowadzono kolchicynę oraz cyklosporynę, uzyskując dobrą odpowiedź na leczenie. Po uzyskaniu zmniejszenia objawów zredukowano stopniowo dawki steroidów (metylprednizon 8 mg/dobę), utrzymując stosowanie pozostałych leków.
Pacjent pozostaje pod opieką reumatologicznej poradni przyklinicznej. Okresowo występują u niego niewielkie zaostrzenia reagujące na czasowe zwiększenie dawki metylprednizonu do 16–20 mg/dobę.

Omówienie
To rzadkie schorzenie, opisane po raz pierwszy niespełna 90 lat temu, tj. w 1923 r. przez Jaksch-Wartenhorsta [6], jest rozpoznawane głównie na podstawie charakterystycznego obrazu klinicznego (zajęcie chrząstek). W badaniach laboratoryjnych brak typowych zmian dla tej jednostki chorobowej. Często, ale nieswoiście, towarzyszą jej: wzrost OB, zwiększenie stężenia CRP, niedokrwistość, leukocytoza, hipergammaglobulinemia, obecność czynnika reumatoidalnego czy przeciwciał przeciwjądrowych w surowicy.
Najbardziej swoiste dla nawracającego zapalenia chrząstek wydają się przeciwciała przeciw matrilinie 1, białku zewnątrzkomórkowej macierzy chrząstek. Jednak dostępność testów wykrywających te przeciwciała jest bardzo ograniczona. Znalazło to odzwierciedlenie w kryteriach rozpoznania choroby (tab. II).
Badanie histopatologiczne chrząstek ma znaczenie rozpoznawcze w przypadkach o niepełnym obrazie klinicznym. Opisywany chory spełniał 5 na 6 kryteriów McAdama i do ustalenia rozpoznania nie było konieczne wykonanie badania histopatologicznego. Ze względu na odbiorczy typ niedosłuchu prawdopodobne wydaje się również zajęcie ucha wewnętrznego. Równie istotne jak rozpoznanie jest określenie rokowania i prawidłowe leczenie. W określeniu rokowania istotne znaczenie ma identyfikacja tzw. czynników złej prognozy. Należą do nich: zapalenie naczyń, zajęcie oskrzeli, stawów, anemia oraz zajęcie nerek.
W leczeniu stosuje się prednizon w dawce 20–60 mg w ostrej fazie, 5–25 mg jako dawkę podtrzymującą, a w ciężkim zaostrzeniu: 80–100 mg/dobę lub pulsy metyloprednizolonu do 1 γ przez 3 dni. Ponadto zastosowanie znalazły Dapson [11], kolchicyna, metotreksat [12], azatiopryna i cyklosporyna A. Istnieją doniesienia o skutecznym zastosowaniu leków biologicznych: infliksymabu [13], etanerceptu czy anakinry. W przypadkach o ciężkim przebiegu stosuje się plazmaferezę i immunoglobuliny. Leczenie chirurgiczne znalazło zastosowanie głównie jako leczenie deformacji chrząstek małżowin usznych i chrząstek nosa. Przy zniszczeniu chrząstek oskrzeli stosuje się niekiedy stentowanie drzewa oskrzelowego.
Należy podkreślić brak skuteczności doustnych NLPZ w leczeniu tej jednostki chorobowej.
Dzięki nowoczesnemu leczeniu udaje się wyraźnie poprawić wskaźniki 5-letniego przeżycia. Obecnie ok. 94% pacjentów przeżywa ten okres. Starsze dane szacowały 5-letnie przeżycie na 66–74%, 10 lat przeżywało ok. 55% chorych. Główną przyczyną zgonu pozostają infekcje.

Piśmiennictwo
1. Afshari NA, Afshari MA, Foster CS. Inflammatory conditions of the eye associated with rheumatic diseases. Curr Rheumatol Rep 2001; 3: 453-458.
2. Walker UA, Weiner SM, Vaith P, et al. Aortitis in relapsing poly-chondritis. Br J Rheumatol 1998; 37: 1359-1361.
3. Weinberger A, Myers AR. Relapsing polychondritis associated with cutaneous vasculitis. Arch Dermatol 1979; 115: 980-981
4. Arash K, Asadi MD. Relapsing polychondritis. Dermatol Online J 2003; 9: 3.
5. Herrera I, Concha R, Molina EG, et al. Relapsing polychondritis, chronic hepatitis C virus infection, and mixed cryoglobulinemia. Semin Arthritis Rheum 2004; 33: 388-403.
6. Jaksch-Wartenhorst R. Polychondropathia. Wien Arch F Inn Med 1923; 6: 93-100.
7. Puszczewicz MJ. Nawracające zapalenie chrząstek. W: Choroby reumatyczne, red. Zimmermann-Górska I. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2008; 713-718.
8. McAdam LP, O'Hanlan MA, Bluestone R, Pearson CM. Relapsing polychondritis: prospective study of 23 patients and a review of the literature. Medicine (Baltimore) 1976; 55: 193-215.
9. Damiani JM, Levine HL. Relapsing polychondritis – report of ten cases. Laryngoscope 1979; 89: 929-946.
10. Michet CJ Jr, McKenna CH, Luthra HS, O’Fallon WM. Relapsing polychondritis. Survival and predictive role of early disease manifestations. Ann Intern Med 1986; 104: 74-78.
11. Martin J, Roenigk HH, Lynch W, Tingwald FR. Relapsing polychondritis treated with dapsone. Arch Dermato 1976; 112: 1272-1274.
12. Park J, Gowin KM, Schumacher HR Jr. Steroid sparing effect of methotrexate in relapsing polychondritis. J Rheumatol 1996; 23: 937-938.
13. Richez C, Dumoulin C, Coutouly X, Schaeverbeke T. Successful treatment of relapsing polychondritis with infliximab. Clin Exp Rheumatol 2004; 22: 629-631.