Nawrotowe zakażenia układu moczowego – zapobieganie nawrotom jest nie mniej ważne niż leczenie stanu ostrego

Wprowadzenie

Nawracające zakażenia układu moczowego (nZUM) są częstym problemem zdrowotnym, zwłaszcza u kobiet aktywnych seksualnie oraz w okresie pomenopauzalnym. U większości tych kobiet bez wywiadu zakażeń w dzieciństwie nie udaje się ustalić przyczyny nZUM, a badania obrazowe są uważane za mało wnoszące do diagnostyki.
Diagnostyka objawowych nawrotów powinna obejmować badania bakteriologiczne moczu ze względu na narastającą częstość występowania szczepów opornych, wymagających leczenia celowanego. Po zakończeniu leczenia celowanego zalecane jest zastosowanie profilaktyki nawrotów ZUM. Profilaktyka farmakologiczna (jednorazowa po ekspozycji na czynnik ryzyka lub ciągła) powinna zostać podjęta dopiero w przypadku braku skuteczności metod niefarmakologicznych, w tym immunoterapii.
W przypadku wyczerpania metod profilaktycznych i rzadkich nawrotów ZUM zasadna jest edukacja chorych w zakresie podejmowania samoleczenia, które może być oparte na lekach dostępnych bez recepty (over the counter – OTC) lub przepisanych przez lekarza.

Rozpoznawanie nZUM

Potwierdzeniem kolejnego epizodu ZUM jest wykrycie co najmniej 10³ CFU/ml w badaniu bakteriologicznym moczu przy występowania typowych objawów. Przy braku objawów (bezobjawowy bakteriomocz) wymagane jest natomiast stwierdzenie co najmniej 10⁵ CFU/ml [1].
Występowanie co najmniej 3 zakażeń w ciągu roku lub 2 zakażeń w ciągu ostatnich 6 miesięcy uzasadnia rozpoznanie nZUM [1]. W przypadku objawów wskazujących na zajęcie górnego odcinka układu moczowego zalecane jest przeprowadzenie diagnostyki obrazowej, która powinna obejmować co najmniej wykonanie badania ultrasonograficznego układu moczowego [1]. Pomimo przeprowadzenia diagnostyki u ponad 2/3 kobiet przyczyna nawrotu zakażeń pozostanie nieuchwytna [2].
Szczepy Escherichia coli są najczęstszymi uropatogenami (ok. 80%). Do innych częstych patogenów należą szczepy Klebsiella pneumoniae i Proteus mirabilis [1, 3].

Czynniki ryzyka nawrotów

Przed występowaniem nZUM chronią m.in.: zachowana prawidłowa perystaltyka moczowodów z prawidłową czynnością zastawek pęcherzowo-moczowodowych, przeciwbakteryjne działanie niskiego pH moczu, a także fizjologiczna flora bakteryjna pochwy i okolicy ujścia cewki moczowej u kobiet oraz przeciwbakteryjne właściwości wydzieliny gruczołu krokowego u mężczyzn. Ważnymi mechanizmami są również: warstwa mukopolisacharydów pokrywająca błonę śluzową pęcherza moczowego, obecność przeciwciał odpornościowych w moczu i mechaniczne usuwanie bakterii z cewki moczowej podczas mikcji [3].
Wywiad nZUM u wielu kobiet sięga dzieciństwa i zwykle z tego powodu w okres dojrzały wkraczają one po przeprowadzeniu diagnostyki i ewentualnym zdiagnozowaniu wad układu moczowego przez pediatrę lub nefrologa dziecięcego. U mężczyzn i kobiet z wrodzonymi zaburzeniami anatomicznymi dróg moczowych zakażenia mogą nawracać przez całe życie. W okresie prokreacyjnym najistotniejszym czynnikiem ryzyka nZUM jest aktywność seksualna. Spośród środków antykoncepcyjnych najbezpieczniejsze w kontekście ryzyka ZUM są prezerwatywy [4].
U kobiet po menopauzie dysbakterioza pochwy wynikająca z niedoboru estrogenów i zmiany troficzne nabłonka śluzówki pochwy są typowymi czynnikami predysponującymi do nZUM [5]. Uzasadnia to dopochwowe stosowanie estrogenów i probiotycznych szczepów bakterii.
U starszych mężczyzn najczęstszą przyczyną nZUM jest powiększenie prostaty powodujące pomikcyjne zaleganie moczu w pęcherzu. Zakażeniu często towarzyszy stan zapalny prostaty [6].
Problem nZUM dotyczy również osób wymagających długotrwałego cewnikowania pęcherza moczowego, w tym przebywających w domach opieki [1].

Leczenie pacjentów z nZUM

Leczenie objawowych nawrotów powinno być oparte na wyniku posiewu moczu, a do czasu jego uzyskania obowiązuje terapia empiryczna [1]. Chorzy z nawracającymi zakażeniami pęcherza moczowego powinni być leczeni podobnie jak w przypadku pierwszego epizodu niepowikłanego zapalenia pęcherza. Przy wyborze chemioterapeutyku/antybiotyku należy uwzględnić ostatni dostępny wynik posiewu moczu z antybiogramem. Nie powinno się wydłużać czasu terapii.
Zalecenia dotyczące farmakoterapii zakażeń obejmujących dolne drogi moczowe przedstawiono w tabeli 1 [1, 7].
Istotnym problemem jest narastająca oporność na antybiotyki β-laktamowe, związana z wytwarzaniem β-laktamaz o rozszerzonym spektrum substratowym (extended spectrum β-lactamases – ESBL), głównie przez szczepy K. pneumoniae i E. coli [1]. Wytwarzanie ESBL ogranicza skuteczność penicylin oraz cefalosporyn. Należy podkreślić, że w terapii I rzutu nZUM u kobiet z objawami zakażenia pęcherza (również u ciężarnych) zalecany jest piwmecylinam – prolek mecylinamu, dostępny w Polsce od 2024 r. Pomimo jego stosowania od wielu lat w Danii skaźniki oporności utrzymują się na stabilnym poziomie ok. 4–6% (2010–2020) [8]. Podobnie 94,8% szczepów E. coli w Niemczech jest wrażliwych na mecylinam [9]. Również w Stanach Zjednoczonych 94,9% szczepów E. coli, w tym 98,2% ESBL(+), i 87,1% szczepów K. pneumoniae, w tym 80,0% ESBL(+), jest wrażliwych na mecylinam [10].
Lekiem zalecanym szczególnie u kobiet jest również fosfomycyna. Oporność szczepów E. coli na fosfomycynę w krajach europejskich nie przekracza 1,5% [11].
Fluorochinolony natomiast powinny być zarezerwowane do leczenia empirycznego nZUM u mężczyzn ze względu na dobrą penetrację do gruczołu krokowego [1]. Lepszym wyborem jest lewoflo­ksacyna, gdyż 24,1% szczepów E. coli izolowanych u pacjentów z ZUM w Polsce nie jest wrażliwych na cyprofloksacynę [7].

Profilaktyka nieantybiotykowa

Profilaktyka obejmuje terapię behawioralną (np. płynoterapia zwiększająca diurezę > 3 l, unikanie powstrzymywania oddawania moczu), stosowanie preparatów o działaniu innym niż bakteriobójcze (tab. 2) i profilaktykę antybiotykową, gdy inne metody są nieskuteczne (tab. 3) [1, 7].
Na osobne omówienie zasługuje immunoterapia u kobiet i stosowanie dopochwowo estrogenów w okresie menopauzalnym.
Liofilizat bakterii E. coli OM-89 – stymulator układu immunologicznego – przyjmowany doustnie przez 90 dni u kobiet z nZUM ma udowodnioną skuteczność w zmniejszaniu ryzyka nawrotów spowodowanych przez szczepy uropatogenne E. coli. Według metaanalizy randomizowanych badań klinicznych kontrolowanych placebo immunoterapia z zastosowaniem OM-89 zmniejsza ryzyko wystąpienia kolejnego epizodu ZUM o 39% (95% CI: 22–52%) i o połowę częstość ZUM [12]. Immunoterapia osiąga największą skuteczność po 3 miesiącach, a działanie immunoprofilaktyczne zmniejsza się z czasem. Większą skuteczność obserwowano u pacjentów, którzy otrzymali dawką przypominającą: redukcja o 43% (95% CI: –1–68%) [13]. Nie wiemy natomiast, czy OM-89 jest skuteczny u mężczyzn.
Dopochwowe stosowanie estrogenów u kobiet po menopauzie zmniejsza częstość nawrotów ZUM o 58% (95% CI: 41–70) [14]. Początkowo globulki lub kremy zawierające estrogeny (np. skoniugowane estrogeny w dawce 0,625 mg lub estradiol 10–25 µg) powinny być aplikowane na noc przez 2 tygodnie, a następnie 2 razy w tygodniu. Taka terapia prowadzona długotrwale sprzyja rewitalizacji pochwy i fizjologicznej flory bakteryjnej. Należy podkreślić, że nie wykazano skuteczności innych dróg aplikacji estrogenów w zapobieganiu nZUM.
W przeciwieństwie do estrogenów stosowanie dopochwowe szczepów probiotycznych Lactobacillus wykazuje mniejszą skuteczność [15].

Profilaktyka antybiotykowa

Gdy zawiodą powyżej wymienione metody, należy rozważyć stosowanie leków przeciwbakteryjnych w sposób ciągły (przez 3–6 miesięcy, a nawet dłużej) lub doraźnie po zaistnieniu czynnika sprzyjającego zakażeniu (np. stosunek seksualny, basen) (tab. 3). Wybór metody zależy od częstości i objawowości nawrotów. Przy częstych lub początkowo skąpoobjawowych nawrotach preferowany jest sposób ciągły, natomiast przy rzadkich, łatwych do rozpoznania nawrotach lepszą metodą wydaje się terapia doraźna. Każdorazowo należy z chorym omówić ryzyko związane z podjęciem takiego sposobu leczenia, które obejmuje zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego (zwłaszcza biegunki – u ok. 5% otrzymujących terapię ciągłą) i potencjalną selekcję szczepów opornych [16].
Zalecając profilaktykę antybiotykową, należy uwzględnić spektrum wrażliwości patogenów w ostatnich dostępnych antybiogramach i dostosować wybór produktu. W przypadku oporności szczepu na wcześniej zalecane preparaty i/lub wystąpienia działań niepożądanych dopuszczalne jest stosowanie produktów spoza listy.

Podsumowanie

Stosowanie profilaktyki behawioralnej i immunoterapii u chorych z nZUM, a także dopochwowej estrogenoterapii u kobiet w wieku menopauzalnym jest równie ważne jak leczenie kolejnego epizodu zakażenia. Profilaktyka antybiotykowa powinna zostać podjęta dopiero w razie braku skuteczności tych metod. W przypadku wyczerpania metod profilaktycznych i rzadkich nawrotów ZUM zasadna jest edukacja chorych w zakresie podejmowania samoleczenia, które może być oparte na lekach OTC lub przepisanych przez lekarza.

Piśmiennictwo