Nieżyt nosa u ciężarnych – czy to zawsze zapalenie zatok? Zasady diagnostyki i leczenia

Wprowadzenie

Nieżyt nosa występuje u 18–30% kobiet w ciąży. Głównymi objawami tej patologii są: przekrwienie błon śluzowych nosa, kichanie, występowanie wodnistej wydzieliny (cieknący nos). Mimo licznych badań etiologia tej jednostki chorobowej nie została do końca poznana, choć za główne czynniki sprawcze uważa się zmiany hormonalne występujące w okresie ciąży. Postępowanie terapeutyczne opiera się na edukacji ciężarnych i zastosowaniu leków łagodzących objawy kliniczne, przy zwróceniu szczególnej uwagi na ich bezpieczeństwo w okresie ciąży. Schorzenie to jest często pomijane w diagnostyce otorynolaryngologicznej i położniczej, co prowadzi do niedostatecznego zgłaszania się ciężarnych i niewystarczającego leczenia [1].
Kobiety ciężarne bardzo często zgłaszają uczucie obrzęku w jamie nosowej, które powoduje dyskomfort z towarzyszącą dusznością [2]. Symptomatologia nieżytu nosa u ciężarnych jest bardzo podobna do alergicznego nieżytu nosa, choć nie znaleziono żadnego związku z alergenem lub ewentualną infekcją wirusową, bakteryjną lub grzybiczą. Dolegliwość ta może się utrzymywać nawet do kilku tygodni po urodzeniu dziecka.

Epidemiologia i czynniki ryzyka

Nieżyt nosa u kobiet w ciąży (tzw. ciążowy nieżyt nosa) stanowi odrębną jednostkę kliniczną definiowaną jako przekrwienie błony śluzowej nosa w ostatnich 6 (lub więcej) tygodniach ciąży, bez innych objawów zakażenia górnych dróg oddechowych i bez znanej przyczyny alergicznej, z całkowitym ustąpieniem objawów w ciągu 2 tygodni po porodzie. Ciążowy nieżyt nosa może się pojawić w każdym tygodniu ciąży, najczęściej w pierwszym trymestrze [1]. To przemijająca, niezakaźna choroba nosa występująca u ok. 18–30% ciężarnych, pojawiająca się w czasie trwania ciąży przy braku czynników alergicznych i zapalnych. Tak duża rozpiętość częstości występowania nieżytu nosa w ciąży odzwierciedla brak jednolitych i powszechnie akceptowanych kryteriów diagnostycznych. Polskie badania wykazały, że u 39% ciężarnych w okresie między 13. a 21. tygodniem ciąży występują objawy w postaci uczucia obrzęku w jamie nosowej – zatkany nos.
Większość badań w kierunku rozpoznania ciążowego nieżytu nosa opiera się na samoocenie. W innych przypadkach stosuje się bardziej restrykcyjne kwalifikacje wykluczające ciężarne z wcześniejszą historią alergicznego nieżytu nosa, infekcji górnych dróg oddechowych lub występujących nieprawidłowości anatomicznych, np. skrzywienie przegrody nosa [1, 3]. Niestety w wielu badaniach nadrzędnym problemem jest brak odróżnienia nieżytu nosa w przebiegu ciąży od schorzeń laryngologicznych istniejących wcześniej i ulegających zaostrzeniu w tym okresie. Pomimo tak dużych różnic diagnostycznych i ograniczeń metodologicznych postanowiono usystematyzować dostępne dane kliniczne. Wynika z nich, że nieżyt nosa w ciąży jest częstszy w późniejszych etapach ciąży – drugim i trzecim trymestrze [4], a większość objawów pojawia się po 20. tygodniu ciąży [5, 6], co potwierdza związek przyczynowo-skutkowy między rosnącymi poziomami estrogenu i progesteronu w surowicy krwi a patofizjologią zatkanego nosa w ciąży [1].
Oprócz wieku ciążowego na częstość występowania ciążowego nieżytu nosa ma wpływ podwyższony wskaźnik masy ciała (body mass index – BMI). W badaniu kohortowo-obserwacyjnym przeprowadzonym w Turcji, obejmującym 167 ciężarnych, wykazano istotny pozytywny związek między wyższym BMI a nasileniem przekrwienia błony śluzowej nosa [7]. Podobne badanie kohortowe wykonane w Iraku na grupie 146 ciężarnych wykazało, że wysokie BMI było statystycznie istotnym czynnikiem ryzyka wystąpienia ciążowego nieżytu nosa (p = 0,001), szczególnie w pierwszym trymestrze ciąży.
Kolejnym czynnikiem sprawczym jest narażenie na tytoń w postaci zarówno czynnego, jak i biernego palenia. Kontakt z dymem tytoniowym upośledza klirens śluzowo-rzęskowy – naturalny mechanizm obronny dróg oddechowych polegający na usuwaniu zanieczyszczeń, patogenów i nadmiaru śluzu za pomocą skoordynowanych ruchów rzęsek i warstwy śluzu, które transportują te cząsteczki w kierunku gardła, gdzie są połykane lub odkrztuszane, co jest kluczowe dla utrzymania zdrowia układu oddechowego. Prowadzi to do zaostrzenia stanu zapalnego błony śluzowej nosa, co może potęgować skutki hormonalnego poszerzenia naczyń krwionośnych i towarzyszącego obrzęku błony śluzowej nosa.
Do innych czynników zwiększających ryzyko wystąpienia ciążowego nieżytu nosa należą: wielorództwo, starszy wiek matki (późne macierzyństwo), rodzinna historia występowania nieżytu nosa towarzyszącego ciąży [1].
Ważnym aspektem klinicznym ciążowego nieżytu nosa jest jego częste występowanie u kobiet bez wcześniejszych przewlekłych objawów nieżytu górnych dróg oddechowych i chorób alergicznych. Duża grupa pacjentek podaje, że nie zaobserwowała objawów niedrożności nosa ani kataru poza okresem ciąży. To ważny element odróżniający ropny nieżyt nosa od alergicznego lub niealergicznego nieżytu nosa [4, 8].

Patofizjologia ciążowego nieżytu nosa

Ciążowy nieżyt nosa jest uważany za wieloczynnikową patologię wynikającą ze współdziałania zmian hormonalnych, naczyniowych i śluzówkowych towarzyszących ciąży. W porównaniu z alergicznym lub infekcyjnym nieżytem nosa nieżyt ciążowy rozwija się przy braku zidentyfikowanych czynników sprawczych. Towarzyszące ciąży podwyższenie stężenia w surowicy krwi estrogenu, progesteronu i hormonów łożyska uważa się za główny czynnik przyczyniający się do modyfikacji struktury i funkcji błony śluzowej jamy nosowej, wzrostu przepuszczalności śródbłonka naczyń, zwiększenia ilości wydzieliny gruczołowej błony śluzowej, a także zmian czynnościowych aktywności rzęsek [9].
Nie wszystkie kobiety w okresie ciąży doświadczają nieżytu nosa, co sugeruje istnienie indywidualnej podatności.

Mechanizmy hormonalne

Estrogen

Jednym z hormonów odpowiedzialnych za ciążowy nieżyt nosa jest estrogen, który w okresie ciąży odgrywa kluczową rolę w przebudowie naczyń krwionośnych i pojawieniu się nadreaktywności błony śluzowej jamy nosowej. W błonie śluzowej nosa obecne są receptory estrogenowe, których wzrost stężenia, zwłaszcza w drugim i trzecim trymestrze, koreluje z objawami niedrożności nosa [10]. Estrogeny zwiększają liczbę receptorów histaminowych, powodując poszerzenie naczyń krwionośnych i zwiększenie przepuszczalności ich śródbłonka, co w konsekwencji prowadzi do przekrwienia błony śluzowej i obrzęku – powstaje uczucie zatkanego nosa przy braku objawów stanu zapalnego. Jednocześnie podwyższony poziom estrogenów w ciąży przez receptory ER-α i ER-β może wpływać na aktywność gruczołów nosowych poprzez szlaki neuromodulacyjne (szlak wazopresyny odgrywający kluczową rolę w homeostazie płynów i elektrolitów) [11], nasilając aktywność wydzielniczą gruczołów nosowych.

Progesteron

Podwyższony poziom progesteronu w okresie ciąży powoduje zmniejszenie oporu naczyń krwionoś­nych (działanie rozszerzające) w górnych drogach oddechowych, co wraz ze zwiększeniem objętości osocza pośrednio przyczynia się do obrzęku błony śluzowej przewodów nosowych. Towarzyszące ciąży podwyższenie poziomu hormonu wzrostu łożyska (placental growth hormone – PGH ), a także czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego (vascular endothelial growth factor – VEGF) może dodatkowo zwiększać przekrwienie błony śluzowej poprzez stymulację angiogenezy i zwiększenie powierzchni naczyń krwionośnych w małżowinach nosowych [12].

Zmiany w obrębie naczyń

Ze względu na silne unaczynienie i wrażliwość na zmiany przepływu krwi błona śluzowa nosa jest szczególnie podatna na zmiany hemodynamiczne i strukturalne zachodzące w przebiegu ciąży. Przyczyniają się do tego również zmiany w obrębie układu sercowo-naczyniowego: wzrost objętości wyrzutowej serca, zwiększenie objętości osocza, zmniejszenie systemowego oporu naczyniowego, które mogą się wtórnie przyczyniać do powstania przekrwienia żylnego i obrzęku błony śluzowej górnych dróg oddechowych, szczególnie w obrębie małżowin nosowych, ze zwiększoną przepuszczalnością podnabłonkowych naczyń włosowatych i towarzyszącym pogrubieniem błony śluzowej i poszerzeniem zatok żylnych w obrębie blaszki właściwej. Przemawia to za biernym mechanizmem naczyniowym przekrwienia, a nie toczącym się aktywnym procesem zapalnym [13–15].
Nasilać objawy może również rosnący od pierwszego trymestru poziom relaksyny, która synergistycznie z estrogenem zmniejsza napięcie ścian naczyń. Towarzyszący temu zjawisku przeciek kapilarny prowadzi do przesiąkania osocza do przestrzeni śródmiąższowej, zwiększając gęstość gruczołów (hiperplazję), co pogłębia obrzęk błony śluzowej nosa manifestujący się u ciężarnej nocnymi trudnościami w oddychaniu i chrapaniem [16, 17].
W patofizjologii ciążowego nieżytu nosa należy również uwzględnić klirens śluzowo-rzęskowy. Obrzęk błony śluzowej nosa powoduje zaburzenia częstotliwości uderzeń rzęsek (zmiana pH, osmolarności wydzieliny z nosa) zwiększając ryzyko wtórnej infekcji i w konsekwencji zapalenia zatok [18]. Wystąpienie ciążowego zapalenia zatok jest związane również z budową anatomiczną jamy nosowej.
Wąskie przewody nosowe lub istniejący wcześniej łagodny przerost małżowin nosowych mogą nabrać znaczenia klinicznego pod wpływem zmian zachodzących w przebiegu ciąży [19].

Objawy kliniczne ciążowego nieżytu nosa i diagnostyka

Charakterystycznym objawem ciążowego nieżytu nosa jest obustronna niedrożność nosa, często nasilona w godzinach nocnych, zwłaszcza w pozycji leżącej. Duża grupa ciężarnych zgłasza konieczność oddychania przez usta, chrapanie nocne i zaburzenia snu spowodowane upośledzonym przepływem powietrza przez nos. U niektórych pacjentek może występować katar o charakterze śluzowym (nie surowiczy czy ropny), spływający po tylnej ścianie gardła i powodujący ucisk w jamie nosowej [8]. Początek choroby jest często stopniowy, skorelowany ze wzrostem stężenia estrogenu i progesteronu w surowicy krwi. Objawy nasilają się wraz z postępem ciąży. Ciężarne najczęściej nie zgłaszają wcześ­niejszych epizodów przewlekłego nieżytu nosa. Ustąpienie objawów w krótkim czasie po porodzie stanowi kluczową wskazówkę diagnostyczną.
Kryteria rozpoznania ciążowego nieżytu nosa: • rozpoczyna się w czasie ciąży, • trwa przez co najmniej 6 tygodni ciąży, • nie towarzyszą mu objawy infekcji górnych dróg oddechowych (gorączka, ropna wydzielina), • występuje mimo braku czynników wywołujących alergię, • ustępuje całkowicie w ciągu 2 tygodni po porodzie.
Niespecyficzny charakter objawów ciążowego nieżytu nosa jest często powodem błędnej diagnostyki. Jednostkę tę należy różnicować z: alergicznym nieżytem nosa, niealergicznym nieżytem nosa, polekowym nieżytem nosa, zakaźnym nieżytem nosa, ostrym zapaleniem zatok przynosowych, nieprawidłowościami anatomicznymi [20–22].

Wpływ ciążowego nieżytu nosa na matkę i płód

Przewlekła niedrożność nosa może znacząco wpływać na jakość życia ciężarnych [23]. Jednym z najczęściej zgłaszanych skutków nieżytu nosa w ciąży jest zaburzony sen w postaci fragmentacji snu i częstych nocnych wybudzeń, a także chrapanie, zaburzenia oddychania i obturacyjny bezdech senny, co prowadzi do niedotleniania organizmu, szczególnie w pozycji leżącej. Przewlekłe niedotlenienie matki i zaburzenia snu mogą być przyczyną patologii położniczych, takich jak: zahamowanie wzrostu wewnątrzmacicznego płodu (intrauterine growth restriction – IUGR), niska masa urodzeniowa, niska punktacja w skali Apgar [1, 24]. Oprócz skutków oddechowych ciążowy nieżyt nosa może się przyczyniać do stresu behawioralnego i emocjonalnego. Zaburzenia snu w późnej ciąży są skorelowane z większą częstością występowania okołoporodowych zaburzeń nastroju (drażliwość, lęk, objawy depresji) [25, 26].

Leczenie ciążowego nieżytu nosa

Metody niefarmakologiczne (pierwszy rzut)

Leczenie pierwszego rzutu obejmuje postępowanie niefarmakologiczne, którego celem jest zmniejszenie obrzęku błony śluzowej nosa, poprawa przepływu powietrza przez nos i w efekcie poprawa jakości snu. Metody niefarmakologiczne są uważane za bezpieczne przez cały okres ciąży, a ich głównym celem jest uśmierzenie łagodnych i umiarkowanych objawów ciążowego nieżytu nosa.
Irygacje nosa – regularne płukanie nosa izotonicznym lub hipertonicznym roztworem soli fizjologicznej bądź wody morskiej w postaci sprayu to podstawowa i zalecana metoda mechanicznego usuwania wydzieliny, nawilżenia błony śluzowej, zmniejszenia obrzęku i przywrócenia funkcji śluzowo-rzęskowej [27]. Niektóre dostępne na rynku farmaceutycznym preparaty do irygacji mogą zawierać oprócz izotonicznego lub hipertonicznego roztworu soli fizjologicznej dodatkowe substancje, takie jak deksopantenol, znany z działania nawilżającego i regeneracyjnego. Jako dodatek w preparatach złożonych występuje również kwas hialuronowy o działaniu nawilżającym. Warto zwrócić uwagę na nowoczesne formy podania soli fizjologicznej, w tym aerozole zawierające np. deksopantenol. Klasyczna irygacja nosa może być dla części pacjentek procedurą uciążliwą, co wpływa na ograniczone przestrzeganie zaleceń terapeutycznych. Zastosowanie aerozolu może stanowić nie tylko alternatywę, lecz także uzupełnienie irygacji nosa, zwiększając akceptację terapii i poprawiając współpracę pacjentek, co ma istotne znaczenie dla skuteczności leczenia.
Nawilżanie powietrza – utrzymywanie odpowiedniej wilgotności w pomieszczeniach (np. za pomocą nawilżaczy powietrza) może zmniejszyć wysuszenie śluzówki, a tym samym podrażnienie i przekrwienie błony śluzowej jamy nosowej.
Picie dużej ilości płynów – odpowiednie nawodnienie organizmu wspiera nawilżenie błon śluzowych.
Unikanie czynników drażniących – należy unikać dymu tytoniowego (czynne i bierne palenie), zanieczyszczeń powietrza i alergenów [28].
Stosowanie zewnętrznych pasków rozszerzających nos – są korzystne szczególnie w nocy, działają poprzez mechaniczne poszerzenie obszaru zastawki nosowej i zmniejszenie oporu wdechowego [29].
Terapia ułożeniowa – spanie z lekko uniesioną głową, w pozycji półleżącej, może dodatkowo poprawić przepływ powietrza [30].

Postępowanie farmakologiczne (pod kontrolą lekarza)

Jeśli metody niefarmakologiczne są nieskuteczne, można rozważyć leczenie farmakologiczne po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka zarówno dla matki, jak i płodu. Należy pamiętać, że stosowanie farmakoterapii w okresie ciąży jest ograniczone, zwłaszcza w pierwszym trymestrze.
Miejscowe kortykosteroidy donosowe – budezonid i flutykazon są uważane za stosunkowo bezpieczne i klasyfikowane przez Food and Drug Administration (FDA) jako leki klasy B. W szczególności budezonid ma najdokładniejsze dane dotyczące bezpieczeństwa w ciąży i może być stosowany w celu zmniejszenia stanu zapalnego i obrzęku błony śluzowej nosa [31]. Brakuje dowodów na jego skuteczność w leczeniu ciążowego nieżytu nosa.
Doustne leki przeciwhistaminowe – preferowane są leki drugiej generacji: loratadyna i cetyryzyna, które można stosować w przypadkach nakładających się objawów alergicznych. Preparaty te charakteryzują się korzystnym profilem bezpieczeństwa. Ich rola w przypadku ciążowego nieżytu nosa pozostaje marginalna [32].
Miejscowe leki obkurczające błonę śluzową nosa, takie jak ksylometazolina/oksymetazolina, mogą zapewnić szybką poprawę stanu klinicznego, ale należy je stosować bardzo ostrożnie. Pojedyncza dawka nie zmienia znacząco przepływu łożyskowego krwi między matką a płodem, ale ich stosowanie należy ograniczyć do drugiego i trzeciego trymestru w okresie nie dłuższym niż 10 dni [33]. Leki z tej grupy powinny być stosowane tylko pod nadzorem lekarza [34].
Leki przeciwbólowe/przeciwgorączkowe mogą być zastosowane w przypadku współistnienia bólu (np. zatok) lub podwyższonej ciepłoty ciała. Paracetamol jest lekiem z wyboru i jest uznawany za bezpieczny w rekomendowanych dawkach terapeutycznych.
Antybiotyki – antybiotykoterapia jest wdrażana tylko w przypadku potwierdzonego lub wysoce prawdopodobnego bakteryjnego zapalenia zatok, gdy objawy kliniczne utrzymują się ponad 10 dni lub nasilają się po wstępnej poprawie. Decyzję co do wyboru antybiotyku podejmuje lekarz.
U kobiet w ciąży nie należy stosować doustnych leków obkurczających naczynia (pseudoefedryna), zwłaszcza w pierwszym trymestrze, ze względu na ryzyko powstania wad rozwojowych u płodu. Niewskazane jest także używanie olejków eterycznych.

Zapalenie zatok przynosowych

Ciąża jest stanem określanym jako fizjologiczna immunosupresja, a dodatkowo wiąże się z tendencją do obrzęku błony śluzowej, co może predysponować do ostrego zapalenia zatok przynosowych (OZZP), które rozwija się, gdy obrzęk powoduje niedrożność ujść zatok, a stan zapalny prowadzi do upośledzenia klirensu śluzowo-rzęskowego [35, 36].
Typowe objawy zapalenia zatok przynosowych to upośledzenie drożności nosa, wydzielina z nosa, w tym katar zanosowy (uczucie spływania wydzieliny po tylnej ścianie gardła), bóle twarzy i zaburzenia węchu, przy czym według europejskich wytyczne leczenia zatok przynosowych i polipów nosa EPOS 2020 (European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps) do rozpoznania wymagane jest potwierdzenie co najmniej dwóch z nich, w tym jednego z pierwszych dwóch wymienionych objawów [37]. Dodatkowo mogą występować objawy ogólnoustrojowe, takie jak rozbicie, zmęczenie, gorączka, stan podgorączkowy. Często towarzyszy im również kaszel.
Podstawą rozpoznania OZZP jest wywiad oraz badanie przedmiotowe. Nie zaleca się rutynowego wykonywania badań mikrobiologicznych – sugeruje się, by były one wykonywane u pacjentek z nietypowym przebiegiem infekcji lub z upośledzoną odpornością. Nie zaleca się również rutynowego zlecania badań laboratoryjnych mających na celu określenie liczby leukocytów lub oznaczenie stężenia markerów zapalnych (np. CRP, OB). U kobiet ciężarnych interpretacja wyników badań laboratoryjnych w kierunku infekcji dróg oddechowych wymaga szczególnej ostrożności ze względu na liczne fizjologiczne zmiany towarzyszące ciąży. Typowo obserwuje się leukocytozę o przewadze neutrofilów, umiarkowany wzrost stężenia CRP oraz istotne podwyższenie OB, co znacząco ogranicza wartość diagnostyczną tych parametrów w różnicowaniu infekcji [38–40].

Leczenie zapalenia zatok przynosowych

Większość OZZP nie wymaga antybiotykoterapii. Najczęściej przebiegają one w postaci infekcji wirusowej z niezbyt nasilonymi dolegliwościami, określanej często mianem przeziębienia. Objawy ostrego wirusowego zapalenia zatok przynosowych ustępują zazwyczaj samoistnie w ciągu 10 dni. Leczenie powinno mieć charakter objawowy, a jego celem jest głównie przyniesienie ulgi poprzez zmniejszenie dolegliwości, choć nie wpływa ono na czas trwania infekcji. W ostrym wirusowym zapaleniu zatok przynosowych nie stwierdza się wskazań do steroidoterapii czy antybiotykoterapii. Utrzymywanie się objawów powyżej 10 dni bądź ich nasilenie po 5 dniach trwania choroby pozwalają na rozpoznanie ostrego powirusowego zapalenia zatok przynosowych. W takiej sytuacji obok wyjściowego leczenia objawowego należy rozważyć steroidoterapię donosową. Podstawowymi metodami znajdującymi zastosowanie u ciężarnych pacjentek z objawami zapalenia zatok są irygacje jam nosa solą fizjologiczną, stosowanie hipertonicznych roztworów soli w formie aerozolu i paracetamol.
Płukanie jam nosa solą fizjologiczną przy użyciu zestawów do irygacji charakteryzuje dobry profil bezpieczeństwa i możliwość swobodnego stosowania we wszystkich trymestrach ciąży [41]. Pozwala na oczyszczanie i nawilżanie błony śluzowej, a także wspomaga utrzymanie drożności nosa. Czasem zaleca się także inhalacje ciepłą parą wodną [36]. Szczególnie warto rozważyć stosowanie aerozoli zawierających hipertoniczny roztwór soli, które zmniejszają dokuczliwe objawy niedrożności nosa i poprawiają jakość życia pacjentów z zapaleniem zatok, wykazując przy tym wysokie bezpieczeństwo [42]. Dodatek deksopantenolu zapewnia poprawę nawilżenia i regenerację błony śluzowej nosa. W preparatach złożonych jako składnik dodatkowy pojawia się również kwas hialuronowy, który faktycznie wykazuje właściwości nawilżające, ale nie ma jednoznacznych dowodów świadczących o jego działaniu regeneracyjnym.
W terapii przeciwbólowej i przeciwgorączkowej lekiem z wyboru jest paracetamol, który może być stosowany bezpiecznie w każdym trymestrze ciąży, jeśli znajduje to kliniczne uzasadnienie [43]. Należy przyjmować jak najmniejsze skuteczne dawki leku w jak najdłuższych odstępach i przez jak najkrótszy czas.
Brakuje systematycznych badań nad toksycznym działaniem na płód leków obkurczających błonę śluzową nosa. Do tej pory nie wykazano, by ksylometazolina czy oksymetazolina miały działanie embriotoksyczne. Dysponujemy jedynie nielicznymi badaniami oceniającymi ich bezpieczeństwo. W badaniach przeprowadzonych przez Schatza nie wykazano związku między stosowaniem donosowym oksymetazoliny czy fenylefryny a wadami rozwojowymi płodu, lecz wobec nielicznych dowodów na bezpieczeństwo tych leków należy stosować je ostrożnie. Przyjmowanie dużych dawek sympatykomimetyków może prowadzić do zmniejszenia krążenia u płodu, jednak w przypadku dawkowania zgodnie z zaleceniami, krótko i w niedużej ilości, efekt ten nie powinien budzić obaw [44, 45]. Sami producenci z obawy przed potencjalnym anemizującym działaniem ogólnoustrojowym sympatykomimetyków nie zalecają stosowania przez ciężarne ksylometazoliny ani oksymetazoliny, lecz uznaje się, że w razie silnych zaburzeń drożności nosa dopuszczalne jest podawanie leków krótkotrwale i w niewielkich dawkach. Konieczne jest zachowanie ostrożności u pacjentek ze współistniejącym nadciśnieniem tętniczym lub objawami zmniejszonej perfuzji łożyskowej. Doustne leki obkurczające naczynia krwionośne zaliczane są do kategorii C – należy ich unikać przynajmniej w pierwszym trymestrze ciąży [46, 47]. U pacjentek z wywiadem alergii można stosować leki przeciwhistaminowe, jednak nie są one zalecane w pierwszym trymestrze ciąży.
Wytyczne w zakresie przepisywania leków o akceptowalnym ryzyku dla płodu były formułowane od 1980 r. przez FDA. Żaden z leków donosowych nie został poddany odpowiednio kontrolowanym badaniom na ludziach, aby spełnić kryteria kategorii A, ale generalnie dopuszczalne było przepisywanie leków kategorii B, które na podstawie badań na zwierzętach uznano za bezpieczne. Rekomendowano ostrożne stosowanie bądź zupełne unikanie leków z kategorii C i D ze względu na działania niepożądane obserwowane u zwierząt lub ludzi [48]. W 2015 r., by wyeliminować niepewność dotyczącą bezpieczeństwa poszczególnych substancji, klasyfikację zmodyfikowano, zastępując dotychczasowe kategorie literowe systemem opisowym [49].
Miejscowe aerozole donosowe charakteryzują się minimalnym wchłanianiem ogólnoustrojowym i stanowią stosunkowo niewielkie ryzyko dla płodu, ale wszystkie należały do kategorii C, z wyjątkiem budezonidu, dla którego istnieje większość danych dotyczących bezpieczeństwa [37, 47]. Wśród steroidów donosowych zalecanych jako leczenie pierwszego rzutu wymieniany jest również beklometazon [49]. Wytyczne EPOS 2020 nie precyzują zaleceń dotyczących terapii steroidami donosowymi w OZZP u ciężarnych. Z racji braku wystarczająco wiarygodnych badań rekomendacje opierają się na opiniach zespołu ekspertów, którzy zalecają kontynuację stosowania kortykosteroidów donosowych u pacjentek wymagających takiego leczenia przed ciążą z uwagi na przewlekłe zapalenie zatok. Wymieniają budezonid, flutykazon i mometazon jako preparaty, które powinny być bezpieczne w długotrwałym donosowym leczeniu podtrzymującym przewlekłego zapalenia zatok przynosowych. Autorzy rekomendacji wskazują, że aerozole nowszej generacji charakteryzują się znikomym wchłanianiem ogólnoustrojowym i mogą być bezpieczne, lecz brakuje dowodów na to, że przyjmowanie tych leków w czasie ciąży nie wiąże się z żadnym ryzykiem [37]. W leczeniu przewlekłych zapaleń zatok przynosowych u kobiet w ciąży nie zaleca się stosowania off label irygacji budezonidem ani steroidowych kropli do nosa [37].
W dokumencie EPOS 2020 stwierdzono, że doustne kortykosteroidy w krótkim dawkowaniu mogą być bezpieczne po pierwszym trymestrze ciąży. Ich stosowanie jest bardziej uzasadnione zwłaszcza w przypadku zaostrzeń przewlekłego zapalenia zatok przynosowych, szczególnie jeśli wiążą się z zaostrzeniem objawów astmy oskrzelowej, zaleca się jednak konsultację z ginekologiem pacjentki. Na podstawie literatury dotyczącej leczenia astmy u ciężarnych można się spodziewać, że doustne stosowanie kortykosteroidów będzie się wiązać z nieznacznie podwyższonym ryzykiem rozszczepu wargi z rozszczepem lub bez rozszczepu podniebienia, zwiększoną częstością występowania stanu przedrzucawkowego oraz urodzenia wcześniaków i noworodków o niskiej masie urodzeniowej. Doustne kortykosteroidy powodują hiperglikemię i mogą prowadzić do cukrzycy lub pogorszenia jej kontroli, stwarzając dodatkowe ryzyko dla matki i płodu. Przed ewentualnym rozpoczęciem leczenia pacjentki powinny przejść badania w kierunku cukrzycy, zwłaszcza jeśli rozważana jest dłuższa terapia kortykosteroidami. Stosunek potencjalnych korzyści do ryzyka związanego ze stosowaniem doustnych kortykosteroidów w przypadku zapaleń zatok przynosowych jest zazwyczaj mniej korzystny niż w przypadku astmy i ich włączenie jest mniej uzasadnione, jednak zawsze należy się kierować oceną kliniczną [37].
Najpoważniejszym OZZP, wymagającym intensyfikacji leczenia, jest zapalenie bakteryjne. Częstość jego występowania w czasie ciąży szacuje się na 1,5% przypadków [50]. Ostre bakteryjne zapalenie zatok wymaga antybiotykoterapii w celu zapobiegania możliwym powikłaniom. Stwierdzono, że główne patogeny wywołujące ostre bakteryjne zapalenie zatok przynosowych u ciężarnych nie różnią się od czynników etiologicznych w populacji ogólnej. Stanowią je kolejno: Streptococcus pneumoniae (54,7%), Haemophilus influenzae (28%) i Moraxella catarrhalis (13,3%) [35].
Na zakażenie bakteryjne wskazuje wystąpienie co najmniej trzech z następujących objawów: • utrzymywanie się objawów OZZP, przy czym nasilają się one po początkowej poprawie w przebiegu wyjściowej infekcji wirusowej, • gorączka > 38°C, • podbarwiona (ropna) wydzielina z nosa, • silne zlokalizowane dolegliwości bólowe, • wzrost stężenia CRP lub wydłużenie OB.
Leczenie bakteryjnego zapalenia zatok przynosowych w ciąży opiera się na tych samych zaleceniach co leczenie zapalenia zatok przynosowych u osób dorosłych, z wyjątkiem fluorochinolonów i tetracyklin, których u kobiet w ciąży nie należy stosować [36, 37]. Do najbezpieczniejszych i najlepiej przebadanych antybiotyków należą penicyliny. Uwzględniając profil lekooporności w Polsce najczęściej izolowanych drobnoustrojów, czyli S. pneumoniae i H. influenzae, lekiem z wyboru jest amoksycylina, przejawiająca wysoką aktywność również wobec pneumokoków o zmniejszonej wrażliwości na penicylinę. Szczepy H. influenzae produkujące β-laktamazy występują w Polsce stosunkowo rzadko. Skuteczność amoksycyliny jest porównywalna z antybiotykami o szerszym spektrum działania. Przy wyborze dawkowania amoksycyliny należy uwzględnić czynniki ryzyka zakażenia pneumokokami o zmniejszonej wrażliwości na penicylinę, do których zalicza się m.in. uprzednią antybiotykoterapię (we wcześniejszych kilku miesiącach) i przewlekłe schorzenia układu oddechowego [50]. Antybiotykoterapia powinna być prowadzona przez 10–14 dni. Leczenie skorygowane zakłada dodanie kwasu klawulanowego lub zastosowanie cefalosporyn. U pacjentów z nadwrażliwością na penicyliny uzasadnione jest zastosowanie makrolidów, szczególnie azytromycyny, a w razie braku skuteczności wszystkich powyższych leków klindamycyny. Nie zaleca się stosowania klarytromycyny (kategoria C) z uwagi na jej działanie teratogenne wykazane w badaniach na zwierzętach, głównie wzrost ryzyka rozszczepów podniebienia i wad sercowo-naczyniowych. Dane dotyczące erytromycyny (kategoria B) są sprzeczne, niektóre badania przypisują jej powodowanie wad układu sercowo-naczyniowego, w tym przegrody międzykomorowej i międzyprzedsionkowej [43]. Schemat zalecanej antybiotykoterapii przedstawiono w tabeli 1.

Podsumowanie

Nieżyt nosa w ciąży jest problemem zdrowotnym, który może mieć różnorodne podłoże – zarówno infekcyjne, jak i nieinfekcyjne. W codziennej praktyce bardzo ważne jest, aby weryfikować rozpoznanie i dobierać odpowiednie leczenie. W przypadku kobiet w ciąży często decyzje te dodatkowo są ograniczone profilem bezpieczeństwa poszczególnych preparatów, dlatego nie zawsze rekomendacje dla ogółu populacji można przenieść na kobiety ciężarne. Podłoże nieżytu nosa jest złożone, a jego etiologia nie została w pełni poznana, ale jest to problem, który może się przyczynić do pogorszenia jakości życia i doprowadzać do powikłań położniczych. Kluczowe jest postępowanie niefarmakologiczne, które obejmuje m.in. irygacje nosa z wykorzystaniem np. soli hipertoninczej w połączeniu z deksopantenolem. Nie wolno zapominać, że nieżyt nosa może mieć podłoże infekcyjne, a w takiej sytuacji konieczne może być zastosowanie dodatkowych metod leczenia.