Ocena przygotowania pacjentów po zabiegu chirurgicznym do samoopieki

Wstęp

Ocena przygotowania chorego po zabiegu chirurgicznym do sprawowania samoopieki po wypisie ze szpitala często jest postrzegana przez pryzmat doświadczenia i wyobrażeń personelu. W codziennej praktyce niezmiernie rzadko stosowane są wystandaryzowane, bazujące na dowodach naukowych narzędzia oceniające owo przygotowanie. Przykład narzędzia spełniającego oczekiwania wszystkich zainteresowanych stron, w tym pielęgniarek/pielęgniarzy – praktyków, badaczy pielęgniarstwa oraz pacjentów i ich bliskich stanowi skala gotowości do samoopieki terapeutycznej/wypisu, która powstała w ramach szerokiego projektu C-HOBIC (Canadian Health Outcomes for Better Information and Care) [1–3]. Autorzy licznych publikacji podkreślają znaczenie planowania dnia wypisu chorych, prowadzenia edukacji pacjenta w sposób zorganizowany oraz konieczność ewaluacji osiągniętych efektów, w tym m.in. ocenę zasobów samoopiekuńczych pacjentów. Zadaniem personelu pielęgniarskiego jest niwelowanie deficytów samoopieki na każdym etapie pobytu pacjenta w szpitalu. Można bowiem przyjąć, że pacjent gotowy do wypisu to pacjent zdolny do samoopieki [4–9]. Celem niniejszych badań była ocena przygotowania pacjentów po zabiegu chirurgicznym do samoopieki.

Materiał i metody

Badania przeprowadzono w okresie od stycznia do marca 2019 r. w Klinice Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Transplantacyjnej (chirurgia ogólna), Klinice Ortopedii, Traumatologii Narządu Ruchu i Chirurgii Ręki (ortopedia) oraz Klinice Urologii (urologia) Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku (UCK). Na ich przeprowadzenie uzyskano zgodę dyrekcji UCK oraz Niezależnej Komisji Bioetycznej ds. Badań Naukowych przy Gdańskim Uniwersytecie Medycznym (NKBBN/24/2019). Kryteria włączenia do badania stanowiły: słowna zgoda pacjenta na badanie, wiek > 18 lat, zachowany kontakt słowno-logiczny, przebyty zabieg chirurgiczny w znieczuleniu ogólnym lub miejscowym, otrzymanie wypisu ze szpitala do domu od pielęgniarki i lekarza. Każdy pacjent został poinformowany o celu badania oraz jego anonimowym charakterze. Badaniem objęto łącznie 100 pacjentów, którzy samodzielnie wypełnili kwestionariusze ankiety w dniu wypisu ze szpitala. Do analizy wyników zakwalifikowano 92 poprawnie uzupełnione arkusze. Badanymi byli pacjenci oddziałów zabiegowych: 32 osoby (34,8%) z oddziału chirurgii ogólnej, 30 osób z ortopedii (32,6%) i 30 osób z urologii (32,6%). Większość respondentów stanowili mężczyźni (n = 54; 58,7%), mieszkańcy miast (n = 72; 78,3%) oraz osoby z wyższym wykształceniem (n = 36; 39,1%). Wykształcenie średnie deklarowały 32 osoby (34,8%), natomiast zasadnicze zawodowe i podstawowe odpowiednio 15 (16,3%) i 9 (9,8%) pacjentów. Średnia wieku wyniosła 51,35 lat (SD = 16,62). Najmłodszy uczestnik miał 18 lat, najstarszy 99, a najliczniej reprezentowaną grupę stanowili 60-latkowie. W badaniach zastosowano metodę sondażu diagnostycznego i technikę ankietową. Narzędzie badawcze stanowił anonimowy kwestionariusz ankiety, składający się ze skali gotowości do wypisu projektu C-HOBIC, autorskich pytań odnoszących się do pobytu pacjenta w szpitalu (trybu przyjęcia do szpitala, liczby dni hospitalizacji, rodzaju znieczulenia podczas zabiegu, liczby wcześniejszych operacji oraz edukacji zdrowotnej pacjenta) oraz danych socjodemograficznych (wiek, płeć, wykształcenie i miejsce zamieszkania respondentów). Skala oceny gotowości do wypisu C-HOBIC składa się z 12 pytań dotyczących kompetencji samoopiekuńczych pacjenta: wiedzy o przyjmowanych lekach, rozumienia celu leczenia, zdolności przyjmowania leków zgodnie z zaleceniem, rozpoznawania zmian w ciele (objawów) związanych z chorobą, rozumienia, dlaczego występują objawy choroby, wiedzy o tym, co zrobić w celu kontrolowania objawów, przestrzegania zaleceń lekarskich i pielęgniarskich, zdolności podejmowania aktywności w celu dbania o siebie i utrzymania zdrowia, wiedzy, do kogo się zgłosić, by otrzymać pomoc w codziennych czynnościach, wiedzy, do kogo się zgłosić w razie nagłego zdarzenia medycznego, zdolności wykonywania regularnych aktywności, takich jak kąpiel, zakupy, oraz zdolności dostosowania regularnych aktywności do objawów choroby [1, 3, 10]. Do każdego pytania przyporządkowano 6 wariantów odpowiedzi, z których respondenci mogli wybrać jeden najbliższy prawdy (0 – zdecydowanie nie/brak zdolności; 1 – raczej nie/ograniczona zdolność; 2 – nie, ale wiem kogo się poradzić/zwiększona zdolność; 3 – tak, ale mam wątpliwości/umiarkowana zdolność; 4 – raczej tak/stała zdolność oraz 5 – zdecydowanie tak/bardzo duża zdolność) [1, 10]. Wszystkie obliczenia statystyczne zostały przeprowadzone przy użyciu pakietu statystycznego IBM SPSS 23 oraz arkusza kalkulacyjnego Excel 2013. Zmienne ilościowe scharakteryzowano za pomocą średniej arytmetycznej i odchylenia standardowego (SD). Zmienne typu jakościowego zostały przedstawione za pomocą liczności oraz wartości procentowych. W celu sprawdzenia, czy zmienna ilościowa pochodziła z populacji o rozkładzie normalnym posłużono się testem Kołmogorowa-Smirnowa. Istotność różnic pomiędzy dwiema grupami sprawdzono testem t-Studenta i U Manna-Whitneya. Do sprawdzenia różnic między więcej niż dwiema grupami zastosowano nieparametryczny test istotności Kruskala-Wallisa. Dla sprawdzenia związku siły i kierunku zastosowano test korelacji Spearmana. We wszystkich obliczeniach za poziom istotności przyjęto p ≤ 0,05.

Wyniki

Większość badanych (n = 72; 78,3%) została przyjęta do szpitala w trybie planowym i zastosowano u niej znieczulenie ogólne (n = 81; 88%). Długość hospitalizacji wahała się od 1 do 102 dni (średnia liczba dni hospitalizacji wyniosła 5,54; SD = 11,34). Prawie co trzeci badany (n = 29; 31,5%) zadeklarował pierwszy w życiu zabieg chirurgiczny, 10 osób przebyło więcej niż 5 zabiegów, a doświadczenia 1 pacjenta dotyczyły aż 12 zabiegów. Średnia liczba przebytych wcześniej operacji wyniosła 2,03 (SD = 2,52). Prawie wszyscy ankietowani uznali, że podczas wypisu z oddziału uczestniczyli w edukacji zdrowotnej (n = 86; 93,5%), tylko 2 pacjentów ją zanegowało, a 4 zaznaczyło, że otrzymali wskazówki wyłącznie na papierze (uznając, że nie jest to tożsame z edukacją zdrowotną). W opinii 75 respondentów (81,5%) edukacja prowadzona przez pielęgniarkę była w pełni wyczerpująca, natomiast zdaniem 13 osób (14,1%) osiągnęła umiarkowany poziom. Analogicznie edukację prowadzoną przez lekarza uznało za w pełni wyczerpującą 71 badanych (77,2%), jej umiarkowany poziom zadeklarowało 17 ankietowanych (18,5%), natomiast 2 osoby uznały ją za niedostateczną. Na pytanie, kto powinien prowadzić edukację zdrowotną pacjentów po zabiegu chirurgicznym, 38 osób (41,3%) wskazało zarówno pielęgniarkę, jak i lekarza, 39 (42,4%) wyłącznie lekarza, a 15 (16,3%) pielęgniarkę. Co ciekawe, we wszystkich pytaniach zawartych w skali gotowości do wypisu C-HOBIC pacjenci w większości wybierali odpowiedź „raczej tak” lub „zdecydowanie tak”. Cel leczenia był w pełni zrozumiały dla 73 pacjentów. Na pytanie o rodzaj leków i częstość ich przyjmowania 54 ankietowanych odpowiedziało, że zdecydowanie mają taką wiedzę, 5 – że ma wątpliwości, a 1 pacjent zadeklarował zupełny brak wiedzy. Nikt nie wybrał odpowiedzi „raczej nie”. W zakresie przyjmowania leków zgodnie z zaleceniem 65 osób stwierdziło, że zdecydowanie posiada taką umiejętność. Umiejętność rozpoznawania niepokojących objawów związanych z chorobą oraz zabiegiem chirurgicznym w zdecydowanym stopniu zadeklarowało 33 pacjentów, 7 miało wątpliwości i tyle samo nie było w stanie samodzielnie tego dokonać. Przyczyn występowania objawów było pewnych 21 osób, 43 respondentów raczej pewnych, a 11 wyrażało wątpliwości w tym zakresie. Większość pacjentów (n = 78) oceniła własne możliwości dotyczące postępowania w sytuacji pojawienia się ewentualnych objawów/problemów związanych z przebytym zabiegiem chirurgicznym jako bardzo wysokie i wysokie. Tylko 3 osoby zanegowały posiadane kompetencje. Zdecydowana większość pacjentów (n = 82) oświadczyła, że po wypisie ze szpitala będzie w stanie przestrzegać zaleceń pielęgniarskich i lekarskich (w tym dotyczących postępowania z raną i zmianą opatrunków), 7 osób wyrażało wątpliwości. Co ważne, większość pacjentów (n = 83) stwierdziła, że otrzymane od personelu wskazówki dotyczące postępowania po wypisie do domu, w tym związane z pielęgnacją miejsca operowanego, będzie w domu wykonywać samodzielnie. Dwie trzecie ankietowanych (n = 64) zadeklarowało możliwość samodzielnego wykonywania czynności dnia codziennego po wyjściu ze szpitala, zaś 8 pacjentów ją zanegowało. Zbliżona liczba respondentów (n = 60) zadeklarowała umiejętność dostosowania codziennej aktywności do aktualnego stanu zdrowia, 12 chorych wyraziło wątpliwości w tym zakresie, natomiast 17 zanegowało taką umiejętność. Wiedzę, do kogo zgłosić się po pomoc w razie pojawienia się deficytu samoopieki, miało 73 ankietowanych. Zbliżona grupa pacjentów (n = 77) wiedziała, do kogo należy się zgłosić w razie nagłego pogorszenia stanu zdrowia, natomiast 7 osób stwierdziło, że nie ma takiej wiedzy. Szczegółowe wskazania respondentów zawarto w tabeli 1. Na dalszym etapie obliczono średnią gotowość pacjentów do samoopieki/wypisu dla każdego badanego obszaru (tab. 2). We wszystkich dziedzinach osiągnięto przynajmniej umiarkowaną zdolność do samoopieki. Najwyższą średnią (4,67) uzyskano dla pytania o cel leczenia, a w dalszej kolejności w zakresie przyjmowania leków zgodnie z zaleceniem (4,6). Na granicy umiarkowanej i stałej zdolności znalazła się umiejętność szukania pomocy w razie nagłego zdarzenia medycznego (4,08). Umiarkowaną zdolność do dbania o siebie pacjenci wykazali w trzech obszarach: wykonywania czynności dnia codziennego (3,65), rozumienia przyczyn powstawania objawów choroby/zabiegu (3,64) oraz zdolności dostosowania aktywności do objawów choroby (3,39). Ogólny stopień gotowości pacjentów do samoopieki po wypisie ze szpitala wyniósł 4,12 (SD = 0,65; df = 92; p = 0,002). W wyniku analizy statystycznej nie stwierdzono zależności między przygotowaniem chorych do samoopieki a ich wiekiem (ρ = –0,06; p = 0,523), płcią (t = 0,05; df = 90; p = 0,956), miejscem zamieszkania (Z = –0,72; p = 0,474) oraz wykształceniem (H = 7,02; p = 0,056). Zaobserwowano jednak, że wraz ze wzrostem poziomu wykształcenia respondentów zwiększa się ich gotowość do wypisu ze szpitala (tab. 3). Analiza nie potwierdziła istotnego wpływu trybu przyjęcia do szpitala (Z = –1,66; p = 0,096), rodzaju zastosowanego znieczulenia (Z = –0,45; p = 0,651), czasu hospitalizacji (ρ = –0,05; p = 0,622) oraz liczby przebytych zabiegów chirurgicznych (ρ = –0,06; p = 0,534) i profilu oddziału (F = 1,48; df = 2,89; p = 0,233) na gotowość pacjentów do wypisu. Okazało się jednak, że pacjenci opuszczający oddział chirurgii ogólnej osiągnęli poziom gotowości równy 4,22, pacjenci ortopedyczni 4,18, natomiast chorzy po zabiegach urologicznych 3,95 (tab. 4). Pacjenci, którzy stopień edukacji zdrowotnej przeprowadzonej przez pielęgniarkę ocenili jako w pełni wyczerpujący, byli przygotowani do samoopieki na poziomie 4,14. Respondenci, którzy uznali edukację za umiarkowanie wyczerpującą, osiągnęli stopień 4,1. Nie uzyskano jednak znamiennej zależności pomiędzy zmiennymi (Z = –0,87; p = 0,387). Porównywalna analiza – odnosząca się do edukacji zdrowotnej przeprowadzonej przez lekarza – potwierdziła istotną zależność pomiędzy zmiennymi. Wyższy stopień gotowości do wypisu mieli pacjenci, którzy zadeklarowali wyczerpujący stopień edukacji, w porównaniu z chorymi, którzy określili poziom edukacji jako umiarkowanie wyczerpujący (tab. 5).

Dyskusja

W codziennej praktyce zdolność pacjenta do samoopieki nie jest formalnie oceniania, mimo że umiejętność dbania o siebie i stosowania się do zaleceń personelu medycznego w dużej mierze wpływa na powodzenie terapii, czas rekonwalescencji oraz jakość życia chorych po zabiegu chirurgicznym. Autorzy licznych badań i opracowań podkreślają znaczenie i potrzebę prowadzenia edukacji zdrowotnej w grupie pacjentów poddawanych interwencjom chirurgicznym [4–9]. Najczęściej spotykaną formą, uregulowaną wewnętrznymi standardami na oddziałach, jest wręczanie pisemnych wskazówek pielęgniarskich, zwanych wypisem pielęgniarskim, któremu czasami towarzyszy krótkie omówienie zagadnień poruszanych we wskazówkach, np. dotyczących zmiany opatrunku, aktywności fizycznej, diety, wykonywania iniekcji podskórnych w ramach profilaktyki przeciwzakrzepowej, postępowania z gipsem czy cewnikiem urologicznym lub stomią. Niestety nie zawsze proces edukacji zdrowotnej prowadzony jest według obowiązujących reguł i niekiedy nie uwzględnia ewaluacji osiągniętych efektów w stosunku do założonych celów (np. upewnienia się, czy pacjent zrozumiał przekaz i potrafi samodzielnie stosować zalecenia pielęgniarskie) [5, 9, 11–15]. W badaniach własnych zaobserwowano stałą zdolność pacjentów do samoopieki, ponieważ ogólna gotowość do wypisu osiągnęła wartość 4,12. Najwyższy poziom gotowości do samoopieki chorzy uzyskali w zakresie rozumienia celu leczenia i zdolności przyjmowania leków zgodnie z zaleceniem, co koresponduje z wynikami badań Kiłoczko i Grabowskiej w klinice chirurgii plastycznej [16]. Stopień gotowości do wypisu okazał się najniższy w zakresie możliwości podejmowania czynności dnia codziennego, a także dostosowania aktywności do aktualnej sytuacji związanej z chorobą i przeprowadzonym zabiegiem chirurgicznym. Pacjenci poddawani zabiegom chirurgii plastycznej byli natomiast najmniej przygotowani do poszukiwania pomocy w sytuacji wystąpienia niepokojących objawów oraz pozyskiwania wsparcia w zakresie wykonywania codziennych aktywności [16]. Można stwierdzić, że pacjenci chirurgiczni są lepiej przygotowani do stosowania leków zgodnie z zaleceniem lekarza w porównaniu z chorymi przewlekle, którzy z kolei deklarują wyższy poziom wiedzy na temat możliwości poszukiwania pomocy w sytuacjach zagrożenia [17]. Stopień gotowości do wypisu pacjentów uczestniczących w badaniach własnych nie zależał od ich wieku, płci, wykształcenia i miejsca zamieszkania, co pozostaje w opozycji do wyników badań Bączyk i wsp. [7] oraz Kiłoczko i Grabowskiej [16]. W tych ostatnich płeć żeńska oraz fakt mieszkania w mieście zwiększał zdolności samoopiekuńcze chorych [16]. Badania własne nie wykazały również istotnego wpływu trybu przyjęcia do szpitala, czasu hospitalizacji, liczby przebytych wcześniej zabiegów i rodzaju znieczulenia podczas operacji na stopień gotowości do wypisu – podobne wyniki uzyskano w grupie pacjentów kliniki chirurgii plastycznej [16]. Podsumowując, należy podkreślić silny związek zachodzący między edukacją terapeutyczną a stopniem przygotowywania pacjentów do wypisu ze szpitala. Proces ten jest jednak uwarunkowany kompetencjami personelu, znajomością i zakresem stosowania narzędzi oceny i ewaluacji zasobów samoopiekuńczych pacjentów oraz określeniem i uszczegółowieniem kryteriów gotowości do samoopieki chorego [8, 11, 18].

Wnioski

Zarówno płeć, wiek, wykształcenie, miejsce zamieszkania, jak i rodzaj znieczulenia, tryb przyjęcia do szpitala oraz czas i miejsce hospitalizacji nie wpłynęły istotnie na gotowość chorych do wypisu. Autorki nie zgłaszają konfliktu interesów.