eISSN: 1897-4317
ISSN: 1895-5770
Gastroenterology Review/Przegląd Gastroenterologiczny
Bieżący numer Archiwum Artykuły zaakceptowane O czasopiśmie Bazy indeksacyjne Prenumerata Kontakt Zasady publikacji prac
NOWOŚĆ
Portal dla gastroenterologów!
www.egastroenterologia.pl
SCImago Journal & Country Rank
3/2008
vol. 3
 
Poleć ten artykuł:
Udostępnij:
więcej
 
 

Ocena skuteczności infliksymabu w leczeniu okołoodbytniczej lokalizacji choroby Leśniowskiego-Crohna u 16-letniej dziewczynki

Grażyna Mierzwa
,
Mieczysława Czerwionka-Szaflarska
,
Renata Kuczyńska

Przegląd Gastroenterologiczny 2008; 3 (3): 161–164
Data publikacji online: 2008/06/09
Plik artykułu:
- Ocena skuteczności.pdf  [0.10 MB]
Pobierz cytowanie
ENW
EndNote
BIB
JabRef, Mendeley
RIS
Papers, Reference Manager, RefWorks, Zotero
AMA
APA
Chicago
Harvard
MLA
Vancouver
 
 

Wstęp
Mimo kluczowych odkryć, jakie miały miejsce w ostatnich latach, w zakresie poznania patogenezy choroby Leśniowskiego-Crohna, jej mechanizm nadal nie został do końca wyjaśniony. Obecnie wiadomo, że w powstawaniu tego przewlekłego zapalnego schorzenia przewodu pokarmowego istotną rolę odgrywają czynniki genetyczne, które nie tylko warunkują predyspozycję pacjenta do zachorowania, ale również modulują przebieg choroby [1]. Znanych jest kilka loci genów, których występowanie wiąże się z chorobą Leśniowskiego-Crohna, m.in. NOD2, CARD15, NELL1, IBD5, IL23R czy PTGER4. Środowisko jelitowe, a zwłaszcza ekosystem mikrobiontów przewodu pokarmowego, wydają się odgrywać istotniejszą rolę, niż dotąd przypuszczano. Ten kompleks czynników genetycznych, środowiskowych i mikrobiologicznych, przy współistniejącym prawdopodobnym defekcie bariery jelitowej i nieprawidłowej odpowiedzi immunologicznej, doprowadza do aktywacji zapalenia. W procesie tym kluczową rolę odgrywa niekontrolowana aktywacja limfocytów Th1 błony śluzowej jelita, które produkują cytokiny, a wśród nich czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocytów i makrofagów (GM-CSF), interferon γ (IFN-g), interleukinę 1b (IL-1b) i czynnik martwicy nowotworów a (TNF-α) [2, 3]. Ten ostatni wydaje się być ważną cytokiną biorącą udział w inicjacji i podtrzymywaniu zapalenia [4]. Jego produkcja w błonie śluzowej jelita koreluje z ciężkością choroby [2, 5]. Poznanie mechanizmów immunologicznych choroby Leśniowskiego-Crohna pozwoliło na opracowanie i zastosowanie odpowiednich schematów terapeutycznych. Głównym celem leczenia jest uzyskanie i utrzymanie remisji choroby, co jest możliwe u niektórych pacjentów dzięki zastosowaniu glikokortykosteroidów, bądź też przy ich nieskuteczności – leków immunosupresyjnych [6]. W 2003 r. do leczenia choroby Leśniowskiego-Crohna wprowadzono tzw. terapię biologiczną [7]. Lekiem, jaki w niej zastosowano, był infliksymab – chimeryczne mysio-ludzkie przeciwciało monoklonalne klasy G1 skierowane przeciwko TNF-α. Od tego czasu wielu badaczy potwierdziło skuteczność tego preparatu u pacjentów z ciężkimi postaciami choroby Leśniowskiego-Crohna [4, 7]. Stwierdzono m.in., że jednorazowa dożylna dawka tego leku wywołuje poprawę kliniczną i endoskopową u 30–70% chorych dotychczas nieodpowiadających na leczenie standardowe [8]. Kliniczna poprawa po leczeniu infliksymabem utrzymywała się nawet przez rok [9]. Mechanizm działania tego leku nie został do końca wyjaśniony. Wydaje się, że głównym efektem jego działania jest modulacja funkcji limfocytów Th1, prawdopodobnie przez pobudzenie ich apoptozy, a co za tym idzie – zahamowanie produkcji cytokin prozapalnych [5, 10–12]. Wymienia się nie tylko znaczącą rolę infliksymabu, ale również humanizowanych przeciwciał skierowanych przeciw interferonowi g, receptorowi IL-2 czy humanizowanych przeciwciał skierowanych przeciw integrynie a4 [13]. Dostępne w piśmiennictwie wyniki leczenia biologicznego tylko w niewielkim zakresie odnoszą się do pacjentów w wieku rozwojowym. De Ridder i wsp. podkreślają skuteczność infliksymabu u pacjentów pedia- trycznych z chorobą Leśniowskiego-Crohna i zmianami okołoodbytniczymi [14]. Wyniki oceniające terapię tym lekiem autorstwa Dądalskiego i wsp., którzy wykazali pozytywną odpowiedź u 70% leczonych infliksymabem w dawce 5 mg/kg m.c. w schemacie 0, 2, 6 tyg. leczenia, są zbliżone do wyników badania REACH, które dotyczą zbiorczych europejskich doświadczeń stosowania tego preparatu u pacjentów pediatrycznych z chorobą Leśniowskiego-Crohna [15].
Opis przypadku
W niniejszym artykule przedstawiono 16-letnią obecnie dziewczynkę chorą na chorobę Leśniowskiego-Crohna rozpoznaną w 11. roku życia, z typowymi zmianami okołoodbytniczymi. Po raz pierwszy pacjentkę przyjęto do szpitala rejonowego w wieku 9 lat z powodu bólów brzucha, utraty apetytu, znacznej utraty masy ciała (ok. 6 kg w ciągu 3 mies.) i niedokrwistości. Rozpoznano wówczas glistnicę. Po okresowej poprawie od maja 2001 r. dziewczynka zgłaszała bóle okolicy odbytu, obserwowano świeżą krew w stolcu. Podczas wykonanej wówczas rektoskopii stwierdzono 3 szczeliny odbytu oraz liczne wybroczyny na śluzówce. Od tego czasu, mimo zastosowania leczenia miejscowego, okresowo występowały pojedyncze epizody krwawienia. Z tego powodu w październiku 2001 r. leczono chirurgicznie okolicę odbytu. W styczniu 2002 r. w okolicy odbytu pojawiła się narośl, którą usunięto chirurgicznie. W lutym 2002 r. z powodu pojawienia się luźnych stolców z krwią oraz nudności dziewczynka była ponownie hospitalizowana, wówczas rozpoznano lambliozę. W tym czasie w okolicy odbytu ponownie pojawiły się zmiany (naciek zapalny, szczelina odbytu). Z powodu braku poprawy po zastosowanym leczeniu miejscowym i całościowego przebiegu choroby dziecko przekazano do Kliniki Pediatrii, Alergologii i Gastroenterologii w Bydgoszczy. Na podstawie badania podmiotowego, podejrzewając chorobę Leśniowskiego-Crohna, wykonano panendoskopię przewodu pokarmowego. W badaniu górnego odcinka przewodu pokarmowego makroskopowo nie stwierdzono zmian, natomiast obraz makroskopowy śluzówki okrężnicy oraz wynik badania histopatologicznego potwierdziły podejrzenie choroby. Rozpoznano zmiany makroskopowe, głównie w odbytnicy i okolicy odbytu w postaci owrzodzeń, oraz przetokę okołoodbytniczą z obfitą treścią ropną (ryc. 1.). W badaniu histopatologicznym odnotowano nacieki zapalne bez typowych ziarniniaków zapalnych. Zmiany okołoodbytnicze nawracały mimo leczenia przez 5 lat. Początkowo włączono preparaty 5-ASA doustnie, następnie także w postaci doodbytniczej. Pacjentka 2-krotnie wymagała steroidoterapii (ogólnie i miejscowo) przez 6 mies. Po niepowodzeniu zastosowanego leczenia w maju 2005 r. zdecydowano o włączeniu leczenia immunosupresyjnego (azatiopryną). Stosowano również antybiotyki (metronidazol, ciprofloksacynę doustnie i maści antybiotykowe miejscowo), a także probiotyki i preparaty żelaza. Każdorazowo uzyskiwano ustąpienie objawów ogólnych, normalizację wykładników stanu zapalnego, wyrównanie niedoborów białkowo-energetycznych czy niedoborów żelaza. Dziewczynka przybierała na masie ciała, jednak nie uzyskano całkowitego wygojenia zmian okołoodbytniczych. Okresowo zmiany te nasilały się, obserwowano ropnie, przetoki i pseudopolipy (ryc. 2.). Zgodnie z obowiązującymi zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Choroby Crohna i Zapalenia Jelit (European Crohn’s and Colitis Organisation – ECCO) dotyczącymi leczenia zmian okołoodbytniczych [za 16] w lutym 2006 r. pacjentkę zakwalifikowano do leczenia infliksymabem. Początkowo zastosowano leczenie indukcyjne (3-krotnie dawka 5 mg/kg m.c. dożylnie w schemacie 0, 2, 6 tyg. leczenia), a następnie podtrzymujące, podając kolejne dawki tego preparatu co 8 tyg. Od początku leczenia obserwowano poprawę zmian wokół odbytu aż do całkowitego ich wygojenia we wrześniu 2006 r. (ryc. 3.). Od tego czasu nie obserwowano zaostrzeń choroby w postaci nowych zmian okołoodbytniczych czy objawów ogólnych. Terapię podtrzymującą stosowano do lutego 2007 r. Łącznie podano 9 dawek leku (3 dawki – terapia indukcyjna, i 6 dawek podtrzymujących w schemacie co 8 tyg.). Obecnie wprowadzone europejskie schematy leczenia choroby Leśniowskiego-Crohna (wg ECCO stanowisko 9G) dopuszczają możliwość leczenia biologicznego jako leczenia drugiego wyboru w przypadku zmian okołoodbytniczych [16]. Polskie wytyczne postępowania w nieswoistych chorobach zapalnych jelit dopuszczają możliwość leczenia lekami biologicznymi chorych z przetokami utrzymującymi się mimo pełnego leczenia standardowego, obejmującego antybiotyki, leki immunosupresyjne i drenaż chirurgiczny [17]. Mimo że aktualnie w Polsce leczenie biologiczne jest finansowane tylko w przypadku dzieci i młodzieży z chorobą Leśniowskiego-Crohna, niereagujących na standardowe leczenie i o określonym stopniu aktywności choroby, a nie jest finansowane leczenie postaci ze zmianami okołoodbytniczymi, wprowadzenie terapii biologicznej u przedstawionej pacjentki pozwoliło na uzyskanie remisji choroby i wygojenie zmian okołoodbytniczych.
Piśmiennictwo
1. Ardizzone S, Bianchi Porro G. Biologic therapy for inflammatory bowel disease. Drugs 2005; 65: 2253-86. 2. Papadakis KA. Chemokines in inflammatory bowel disease. Curr Allergy Astma Rep 2004; 4: 83-9. 3. Angholt J, Kelsen J, Brandsborg B i wsp. Increased production of granulocyte-macrophage colony-stimulating factor in Crohn’s disease – a possibile target for infliximab therapy. Eur Gastroenterol Hepatol 2004; 16: 649-55. 4. Bewtra M, Lichtenstein GR. Infliximab use in Crohn’s disease. Export Opin Biol Ther 2005; 5: 589-99. 5. Plevy SE, Anders CJ, Prehn J i wsp. A role of TNF-αlpha and mucosal T helper-1 cytokines in the pathogenesis of Crohn’s disease. J Immunol 1997; 159: 6276-82. 6. Hyams JS, Markowicz JF. Can we alter the natural history of Crohn’s disease in children? J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 40: 262-72. 7. Panaccione R, Sandborn WJ. Medical therapy of Crohn’s disease. Curr Gastroenterol 2004; 20: 351-9. 8. Baert FJ, Rutgeerts PR. Anti-TNF strategies in Crohn’s disease: mechanisms, clinical effects, indications. Int J Colorectal Dis 1999; 14: 47-51. 9. Targan SR. Biology of inflammation in Crohn’s disease: mechanisms of action of anti-TNF-α therapy. Can J Gastroenterol 2000; 14 (Suppl. C): 13-6C. 10. Hove T, van Montfrans C, Peppelenbosch MP, van Deventer SJ. Infliximab treatment induces apoptosis of lamina propria T lymphocytes in Crohn’s disease. Gut 2002; 50: 206-11. 11. Ferkolj I, Ihan A, Markoviè S i wsp. Infliximab reduces the number of activated mucosal lymphocytes in patients with Crohn’s disease. J Gastrointestin Liver Dis 2006; 15: 231-5. 12. Rutgeerts P, van Assche G, Vermeire S. Optymalizacja terapii anty-TNF w nieswoistych zapaleniach jelit. Gastroenterol 2004; 126: 1593-610. 13. Sands BE. Nowe metody leczenia nieswoistych zapaleń jelit. Chir Dypl 2007; 2: 31-43. 14. de Ridder L, Escher JC, Bouquet J i wsp. Infliximab therapy in 30 patients with refractory pediatric Crohn,s disease with and without fistulas in the Netherlands. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39: 46-52. 15. Dądalski M, Ryżko J, Kierkuś J. Rola infliximabu w leczeniu choroby Leśniowskiego-Crohna u dzieci i młodzieży w świetle wyników badania REACH. Przegl Gastroenterol 2007; 2: 524-6. 16. Europejskie stanowisko oparte na danych naukowych dotyczące postępowania w chorobie Crohna. Med Prakt 2007; 31-60. 17. Bartnik W. Wytyczne postępowania w nieswoistych chorobach zapalnych jelit. Gastroenterol Pol 2007; 14 (supl. 1): 3-13.
Copyright: © 2008 Termedia Sp. z o. o. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
© 2019 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe