Ocena skuteczności leczenia pacjentów z objawami krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego hospitalizowanych na Oddziale Chirurgii Ogólnej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Siedlcach

Wprowadzenie
Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego (GOPP) jest poważnym problemem klinicznym, który jako stan nagły dynamicznie zmienia się w krótkim czasie, wymagając od lekarza podjęcia szybkiej interwencji diagnostyczno-terapeutycznej. Częstość występowania krwawienia z GOPP szacuje się na ok. 40-170/100 tys./rok [1-4] i zwykle jest 2 razy większa u mężczyzn niż u kobiet [3]. Śmiertelność z powodu krwawienia z GOPP wynosi 6-14% [2, 5]. Mimo dynamicznego rozwoju endoskopii zabiegowej oraz wprowadzenia zasad intensywnej terapii, zmniejszenie współczynnika śmiertelności w tej grupie chorych jest trudne. Wynika to m.in. z faktu zwiększającej się średniej długości życia społeczeństwa i współistnienia innych schorzeń [2].

Cel
Celem pracy jest ocena skuteczności leczenia chorych hospitalizowanych z powodu krwawienia z GOPP. Podjęto próbę zdefiniowania czynników prognostycznych wpływających na końcowy wynik terapii.

Materiał i metody
Badaniami objęto grupę 109 chorych leczonych w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym w Siedlcach na Oddziale Chirurgii Ogólnej od stycznia 2005 r. do marca 2009 r. Wśród nich byli 34 kobiety (31%) i 75 mężczyzn (69%). Średnia wieku wyniosła 63 lata, w tym u kobiet 64 lata, a u mężczyzn 63 lata. W badanej grupie 47% pacjentów pochodziło ze środowiska miejskiego, a 53% ze środowiska wiejskiego. Średnia wieku dla pacjentów ze środowiska miejskiego wyniosła 63 lata, a dla środowiska wiejskiego 64 lata. Współczynnik masy ciała (body mass index - BMI) chorych objętych badaniem kształtował się na poziomie 26,9 kg/m².
Wśród hospitalizowanych pacjentów wyodrębniono grupę liczącą 17 chorych (16%), u których krwawienie z GOPP było następstwem przedawkowania antykoagulantów doustnych.
Pięciu pacjentów (4,6%) hospitalizowano z powodu krwawienia z guza nowotworowego, a u 4 z nich (3,7%) krwawienie było pierwszym objawem choroby nowotworowej.
Każdy pacjent przyjęty na Oddział Chirurgii Ogólnej z objawami krwawienia z GOPP przebywał na sali intensywnego nadzoru. Monitorowane były podstawowe funkcje życiowe - ciśnienie tętnicze, czynność serca i saturacja krwi. Zasadnicze znaczenie miało postępowanie przeciwwstrząsowe i przygotowanie chorego do procedury endoskopowej. Łożysko naczyniowe uzupełniano koloidami i krystaloidami, a w razie potrzeby preparatami krwi. Stosowano osocze oraz koncentrat krwinek czerwonych.
Każdemu pacjentowi zaraz po przyjęciu podano bolus (80 mg) inhibitorów pompy protonowej (IPP), a następnie przez 3 dni utrzymywano ciągły wlew dożylny IPP w dawce do 240 mg/dobę. Po 3 dniach pacjent otrzymywał lek 2 razy po 40 mg dożylnie na dobę, a następnie zwykle do leczenia ambulatoryjnego 2 razy 40 mg IPP doustnie, z zaleceniem wykonania kontrolnej endoskopii za 4 tyg. Przyjęto zasadę wykonywania badania endoskopowego z możliwością przeprowadzenia procedury tamowania krwawienia w pierwszych 12 godz. od przyjęcia do szpitala. W przypadku nawrotu krwawienia z nieudaną próbą uzyskania hemostazy metodami endoskopowymi lub wystąpienia kolejnego nawrotu krwawienia pacjenta kierowano do leczenia operacyjnego.
Wykonując procedurę endoskopową, oceniano miejsce krwawienia oraz stan pacjenta wg skal Forresta oraz Rockalla. Analizowano czas, który upłynął od chwili przyjęcia chorego do szpitala do momentu wykonania procedury endoskopowej, jako stałą i odnoszono go do innych analizowanych parametrów związanych z hospitalizacją. W przypadku potwierdzonego przedawkowania doustnych antykoagulantów włączano leczenie odwracające działanie leków przeciwkrzepliwych.

Analiza statystyczna
Do oceny statystycznej wykorzystano test t-Studenta oraz średnie arytmetyczne. Współczynnik korelacji Pearsona ustanowiono na poziomie > 0,4 jako wartość istotną statystycznie (tab. I).

Wyniki
W badanej grupie chorych wykazano istotną statystycznie zależność między czasem, jaki upłynął od przyjęcia do szpitala do wykonania procedury endoskopowej, a czasem hospitalizacji (ryc. 1.). W statystycznym opracowaniu uzyskano współczynnik korelacji Pearsona (r) na poziomie średnim, wynoszącym 0,44 (tab. I). Podobnej zależności statystycznej nie stwierdzono, oceniając korelację między morfologią zmian na podstawie skali Rockalla a parametrem czasu wykonania endoskopii (r = -0,23) (ryc. 2., tab. II). Uzyskane w opracowaniu statystycznym wartości liczbowe wskazują na możliwość istnienia tej zależności w większej grupie badanych chorych.
Nie stwierdzono istotnej statystycznie zależności między czasem wykonania endoskopii a ilością przetoczonych preparatów krwiopochodnych. Współczynnik Pearsona dla tej zależności wynosił r = 0,03.
Średni czas hospitalizacji pacjenta wyniósł 5 dni, a średnia wartość punktowa uzyskana wg skali Rockalla wyniosła 6 pkt. Średnia wartość hemoglobiny przy przyjęciu kształtowała się na poziomie 8,3 g/l, natomiast przy wypisie 9,4 g/l. Średnio przetoczono 3 jednostki koncentratu krwinek czerwonych jednemu hospitalizowanemu choremu. Wśród wszystkich pacjentów wystąpił tylko jeden przypadek powikłań związanych z poprzetoczeniową reakcją alergiczną, co stanowiło 0,9% badanych.
W wyodrębnionej grupie liczącej 17 chorych (16%), u których krwawienie z GOPP było następstwem przedawkowania antykoagulantów doustnych, w 80% miejsce krwawienia było zlokalizowane w żołądku, a w 20% w opuszce dwunastnicy.
Wszystkim pacjentom leczonym z powodu krwawienia z GOPP wykonano gastroskopię, natomiast zabiegową procedurę endoskopową polegającą na ostrzyknięciu miejsca krwawienia roztworem adrenaliny przeprowadzono u 22 chorych (20%). U 21 osób (95%) z tej grupy było to postępowanie wykonane w ciągu 12 godz. od przyjęcia do szpitala.
W badanej grupie pacjentów leczenie operacyjne zastosowano u 5 chorych (4,6%). Śmiertelność w całej badanej grupie wyniosła 11% (12 chorych), natomiast w grupie osób poddanych leczeniu operacyjnemu 80% (zmarło 4 spośród 5 operowanych). Zmiany morfologiczne uwidocznione podczas badania endoskopowego oceniono również w skali Forresta, co przedstawiono w tab. III. Stopień Ia i Ib stwierdzono u 17 chorych (16%), IIa u 4 osób (4%), IIb u 44 pacjentów (40%), IIc u 37 chorych (34%), a III stopień u 7 badanych (6%).

Dyskusja
Krwawienia z GOPP są stanem bezpośredniego zagrożenia życia. Pacjenci zgłaszający się do izby przyjęć czy szpitalnych oddziałów ratunkowych są zwykle w stanie wstrząsu hipowolemicznego. Wymagają szybkiej doraźnej pomocy oraz właściwej diagnozy [5-7]. Celem niniejszej pracy było wykazanie wpływu szybkiego wykonania procedury endoskopowej (do 12 godz.) na rokowanie pacjentów. Grupa badana okazała się niejednorodna pod względem przyczyny krwawienia. Wyodrębniono podgrupę 17 chorych (16%), u których krwawienie z GOPP było następstwem przedawkowania antykoagulantów doustnych. Grupę tę wyszczególniono ze względu na dużą liczbę pacjentów trafiających do szpitala z tego rodzaju krwawieniem w ostatnich latach. Wiąże się to z powstaniem i stałym rozwojem Oddziału Kardiologii z Ośrodkiem Kardiologii Inwazyjnej w WSS w Siedlcach.
Stosowane antykoagulanty (acenokumarol) mają znamienny wpływ na wydłużenie czasu krzepliwości krwi poprzez antagonistyczne działanie w stosunku do witaminy K (INR > 4). Pacjenci ci nierzadko przyjmują dodatkowo pochodne kwasu acetylosalicylowego, nie zdając sobie sprawy z istniejących zmian morfologicznych w obrębie GOPP. Zmiany te rozpoznawane są dopiero podczas badania endoskopowego po incydencie krwawienia z przewodu pokarmowego. W tej grupie chorych dochodzi do masywnej utraty krwi, bezpośrednio zagrażającej życiu.
Według danych z piśmiennictwa najczęstszym powodem krwawienia jest owrzodzenie dwunastnicy lub żołądka występujące w 35-50% przypadków. Do pozostałych zalicza się: zapalenie nadżerkowe (8-15% przypadków), zapalenie przełyku (5-15%), żylaki przełyku (5-10%), zespół Mallory’ego-Weissa (12-15%), malformacje naczyniowe (5%), nowotwory (1-5%) oraz inne (3-5%) [1, 2, 8].
W badanej grupie chorych najczęściej stwierdzono krwawienie z owrzodzeń i nadżerek żołądka (47%). Jeszcze częściej żołądek wskazywany był jako miejsce krwawienia w grupie chorych przyjmujących antykoagulanty (80%) w stosunku do opuszki dwunastnicy (20%). Proporcje te znajdują potwierdzenie w dostępnym piśmiennictwie [9, 10].
Postępowanie z chorym zostało ujednolicone od momentu przyjęcia na oddział. Każdy pacjent otrzymywał bolus IPP (80 mg), a następnie ciągły wlew dożylny w dawce do 240 mg/dobę [1, 2].
Średnia wartość punktowa uzyskana wg skali Rockalla wyniosła 6 pkt. Wartość ta świadczy o dużym ryzyku nawrotu krwawienia oraz zgonu (tab. IV).
Pacjenci leczeni z powodu krwawienia to często ludzie starsi, obciążeni wieloma schorzeniami, głównie kardiologicznymi, trafiającymi do szpitala z niskimi parametrami hemoglobiny (< 5 g/l), wymagającymi często podawania dużej ilości preparatów krwi [4]. Czynniki te, jak również nieudane próby uzyskania hemostazy metodami endoskopowymi, wpłynęły na tak dużą śmiertelność okołooperacyjną chorych.

Wnioski
1. Wczesne wykonanie badania endoskopowego połączonego z zabiegiem tamowania krwawienia jest najbardziej efektywną formą postępowania terapeutycznego.
2. Zastosowanie leczenia endoskopowego przyczynia się do skrócenia czasu hospitalizacji chorych.
3. W przedstawionym materiale nie stwierdzono zależności między czasem wykonania procedury endoskopowej a ilością przetoczonych preparatów krwi.

Piśmiennictwo
1. Wallner G, Skoczylas T, Lundell L. Management of patients with upper gastrointenstinal bleeding. Pol Przegl Chir 2007; 79: 89-102.
2. Marek T, Baniukiewicz A, Wallner G i wsp.; Grupa robocza konsultanta krajowego w dziedzinie gastroenterologii. Wytyczne postępowania w krwawieniu z górnego odcinka przewodu pokarmowego pochodzenia nieżylakowego. Przegl Gastroenterol 2008; 3: 1-22.
3. Lee JG. The role of endoscopy in triage of patients with upper-GI bleeding. Clin Update ASGE 2005; 12: 1-4.
4. Simoens M, Rutgeerts P. Non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2001; 15: 121-33.
5. Meaden C, Makin AJ. Diagnosis and treatment of patients with gastrointestinal bleeding. Cur Anaesth Crit Care 2004; 15: 123-32.
6. Laine L. Upper gastrointestinal bleeding. Clin Update ASGE 2007; 14.
7. Lingenfelser T, Ell C. Gastrointestinal bleeding in the elderly. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2001; 15: 963-82.
8. Forrest JA, Finlayson ND, Shearman DJ. Endoscopy in gastrointestinal bleeding. Lancet 1974; 2: 394-7.
9. Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, Northfield TC. Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage. Gut 1996; 38: 316-21.
10. Tseng P, Liou JM, Lee YC, et al. Emergency endoscopy for upper gastrointestinal bleeding in patients with coronary artery disease. Am J Emerg Med 2009; 27: 802-9.