Opieka pielęgniarska nad pacjentem po cholecystektomii klasycznej i laparoskopowej

Przygotowanie do zabiegu

Odpowiednie przygotowanie pacjenta do zabiegu chirurgicznego znacznie zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań w trakcie okresu okołooperacyjnego. Przygotowanie do cholecystektomii metodą klasyczną, jak i laparoskopową jest bardzo podobne [15].
Hospitalizowany pacjent znajduje się w zupełnie nowej dla siebie sytuacji, przez co towarzyszą mu silne emocje, takie jak lęk, stres czy obawa o własne życie. Personel sprawujący opiekę nad pacjentem musi cechować empatia oraz umiejętność holistycznego podejścia do pacjenta. Jednym z głównych zadań zespołu interdyscyplinarnego na oddziale chirurgicznym jest przygotowanie pacjenta do zabiegu, które można podzielić na przygotowanie psychiczne i fizyczne. Oba rodzaje przygotowania są bardzo ważne, ponieważ wpływają na końcowy efekt leczenia [13, 14].
Przygotowanie psychiczne polega na rozmowie, podczas której wyjaśnia się pacjentowi wszelkie nurtujące go kwestie związane z przygotowaniem do zabiegu, przebiegiem operacji, a także zakresem opieki pooperacyjnej i metod rehabilitacji. Wdraża się działania edukacyjne dotyczące panowania nad stresem, redukcji lęku czy metod radzenia sobie w sytuacji kryzysowej, jaką niewątpliwie dla organizmu jest operacja. Nad odpowiednim przygotowaniem czuwa cały zespół interdyscyplinarny. Dbałość o właściwe przygotowanie psychiczne pacjenta sprawia, że jest on bardziej świadomy tego, co go czeka, a zespół interdyscyplinarny może być spokojniejszy, ponieważ pacjent posiada odpowiedni poziom wiedzy na temat swojego stanu zdrowia, a także czynności, które będą wykonywane [8, 14]. Badania przeprowadzone przez Cybuską i wsp. dotyczące oceny poziomu wiedzy pacjentów w zakresie postępowania okołooperacyjnego wykazały wystarczający poziom wiedzy pacjentów przekazanej przez zespół interdyscyplinarny. Respondenci podkreślali szczególną rolę pielęgniarki. Analizując wyniki, można wnioskować, że zaspokojenie potrzeb edukacyjnych pacjentów w okresie okołooperacyjnym warunkuje odpowiednie przygotowanie do samoopieki i samopielęgnacji [16].
Równie ważnym zadaniem jest przygotowanie fizyczne pacjenta. W tym zakresie pielęgniarka musi dopilnować dokładnego wykonania badań fizykalnych. W przypadku zapalenia pęcherzyka żółciowego organizm może manifestować dodatnie objawy Marphy’ego, Chełmońskiego czy Blumberga. Wykluczenie zmian patologicznych, podejrzanych zmian skórnych i występowania nietypowych objawów zasadniczo zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań okołooperacyjnych. Następnym krokiem jest wyeliminowanie możliwych odstępstw w badaniach laboratoryjnych. Pacjentowi pobiera się krew w kierunku określenia podstawowych parametrów krwi oraz oznaczenia grupy krwi, na wypadek gdyby planowana interwencja chirurgiczna spowodowała konieczność uzupełnienia łożyska naczyniowego preparatami krwiopochodnymi. Białko C-reaktywne, bilirubina, ALP, GGTP, AST czy ALT w przypadku kamicy pęcherzyka żółciowego lub stanu zapalnego toczącego narząd są podwyższone [8, 14].
Pielęgniarka zabezpiecza wkłucie do żyły obwodowej, dbając o drożność i zmniejszając ryzyko wprowadzenia infekcji. Dokonuje pomiaru podstawowych parametrów życiowych, nadzorując możliwe odstępstwa od normy, które zwiększyłyby ryzyko wystąpienia powikłań śród- i pooperacyjnych. Schorzeniami, na które w sposób szczególny należy zwrócić uwagę są: nadciśnienie tętnicze krwi, cukrzyca, choroby tarczycy, choroby dróg oddechowych, choroby układu krzepnięcia czy choroby nowotworowe [11, 13, 16].
W przypadku problemów diagnostycznych przed zaplanowanym zabiegiem często wykonuje się USG jamy brzusznej, pozwalające stwierdzić obecność, rozmiar i ilość złogów występujących w pęcherzyku żółciowym. Ponadto badanie to pokazuje grubość i zmianę obrysu narządu, jak i szerokość dróg żółciowych. Z powodu dużej skuteczności wahającej się na poziomie 90% oraz małej inwazyjności jest to najczęściej stosowana metoda diagnostyczna [15, 17].
Kolejną metodą diagnostyczną jest badanie RTG jamy brzusznej uwidaczniające zwapnione złogi w narządzie. Skuteczność badania jest jednak niewielka i wynosi około 10%. Badanie nie jest standardowo wykonywane w przypadku diagnozowania kamicy. Wskazaniem do jego wykonania jest podejrzenie perforacji przewodu pokarmowego [12, 18].
Dodatkowymi alternatywnymi metodami diagnostycznymi są rezonans magnetyczny czy tomografia komputerowa. Z powodu wysokich kosztów badania wykonywane są w przypadku trudności diagnostycznych czy uniemożliwienia precyzyjnego określenia lokalizacji złogów przy zastosowywaniu USG czy RTG jamy brzusznej [2, 5].
W przeddzień zabiegu odbywają się niezbędne konsultacje specjalistyczne. W przypadku pacjenta bez obciążeń chorobami współistniejącymi lekarz anestezjolog kwalifikuje chorego do zabiegu chirurgicznego, zlecając podaż płynów, premedykację oraz zaopatrując pacjenta w antybiotykoterapię okołooperacyjną spełniającą zadanie profilaktyki wystąpienia zakażeń śródoperacyjnych [15, 17].
Pacjent zostaje poinformowany o konieczności pozostania na czczo do dnia zabiegu. Najnowsze doniesienia dietetyczne nie zalecają długoczasowego głodzenia pacjenta, sugerując absencję pokarmową na 6–12 godzin przed zabiegiem. Długotrwałe głodzenie pacjenta mogłoby spowodować zaburzenia na poziomie gospodarki mikro- i makroelementów, co mogłoby mieć negatywne skutki i zakłócić proces rekonwalescencji. Długotrwały reżim dietetyczny mógłby też spowodować rozchwianie żywieniowe u pacjentów z chorobami współistniejącymi [13, 15, 18].
W przeddzień operacji wdrożone zostają także działania edukacyjne z zakresu ćwiczeń oddechowych, które pacjent wykonuje jeszcze przed zabiegiem, by zwiększyć powierzchnię oddechową [2, 12]. Istotna z punktu widzenia występowania powikłań okołooperacyjnych jest również profilaktyka przeciwzakrzepowa. Po skontrolowaniu parametrów układu krzepnięcia dostosowuje się podaż leków przeciwzakrzepowych oraz nakłania pacjenta do niezbędnej aktywności fizycznej i wdraża działania związane z kompresjoterapią, włączając dopasowanie pończochy o odpowiednim ucisku [11, 12].
Bardzo istotne jest przygotowanie pola operacyjnego. Pacjent otrzymuje od personelu instruktaż dotyczący wykonania przed zabiegiem dokładnej toalety ze szczególnym uwzględnieniem pępka specjalną jednorazową gąbką nasączoną substancją myjącą i dezynfekującą. Po zakończeniu mycia ciała pacjent przebiera się w jednorazową bieliznę operacyjną. Na godzinę przed zabiegiem pielęgniarka za pomocą strzygarki usuwa owłosienie z potencjalnego pola operacyjnego [10, 12].
Bezpośrednio przed zabiegiem należy poinformować pacjenta o konieczności zdjęcia ozdób (kolczyków, bransoletek, naszyjników, pierścionków), protez (zębowych, kończynowych, ocznych) oraz szkieł kontaktowych. Prosi się także o zdjęcie aparatu słuchowego. W tym momencie niezbędne z perspektywy ochrony przed powikłaniami staje się zebranie kompletnego wywiadu z pacjentem i informacji związanych m.in. z obecnością na przykład rozrusznika serca. Na godzinę przed zabiegiem podaje się pacjentowi zgodnie ze zleceniem lekarza premedykację, mającą na celu obniżenie poziomu lęku, spowodowanie amnezji wstecznej oraz zmniejszenie ilości produkowanego soku żołądkowego. Następnie transportuje się pacjenta na blok operacyjny [10, 14].

Powikłania

Zabieg chirurgiczny to znaczne obciążenie dla organizmu. Nawet przy wykonywaniu małoinwazyjnej procedury ryzyko wystąpienia powikłań jest duże. Powikłania pooperacyjne związane z resekcją pęcherzyka żółciowego możemy podzielić na ogólne – niecharakterystyczne, związane z reakcją zapalną toczącą się w organizmie oraz reakcją pacjenta na zastosowane znieczulenie, jak również miejscowe, związane bezpośrednio z lokalizacją pęcherzyka [5, 8, 11].
Do wczesnych powikłań ogólnoustrojowych występujących do 24 godzin po zabiegu chirurgicznym należą objawy dyspeptyczne, takie jak nudności, wymioty, wzdęcia czy dotkliwy ból brzucha. Często pojawia się również zatrzymanie moczu. Pacjenci w pierwszych godzinach po wybudzeniu ze znieczulenia skarżą się także na dotkliwą bolesność rany operacyjnej. W przypadku wczesnych powikłań zespół interdyscyplinarny monitoruje i obserwuje pacjenta pod kątem ryzyka pojawienia się wzmożonego krwawienia pooperacyjnego, które może zagrażać zdrowiu i życiu pacjenta [8, 9]. Po 24 godzinach od operacji mogą wystąpić objawy ogólnoustrojowe późne: choroba zakrzepowo-zatorowa, problemy z oddychaniem, a także zakażenie rany pooperacyjnej, włącznie z ryzykiem rozejścia się brzegów rany pooperacyjnej. Do najpoważniejszych powikłań ogólnoustrojowych zaliczyć można narastającą niewydolność krążeniowo-oddechową, rozwijającą się niewydolność nerek czy nawet zgon pacjenta [13, 14].
W przypadku miejscowych powikłań często obserwuje się krwawienia z loży pooperacyjnej, spowodowane nieodpowiednim zaopatrzeniem ważnych struktur anatomicznych, takich jak tętnica pęcherzykowa czy drogi żółciowe. Nierzadko obserwowane są także powikłania o szerszym zakresie – perforacja żołądka, dwunastnicy czy jelita cienkiego [15, 18].

Opieka nad pacjentem po zabiegu cholecystektomii

Po zabiegu chirurgicznym głównym zadaniem personelu medycznego jest zapewnienie kompleksowej opieki. Metoda zabiegu nie wpływa na jakość i zakres sprawowanej opieki. Planowanie niezbędnych czynności medycznych dostosowane jest do indywidualnych potrzeb każdego pacjenta zależnie od jego stanu ogólnego [10, 17].
Najbardziej znaczące w obserwacji pacjenta w kierunku wystąpienia powikłań są:
stan ogólny pacjenta:
– kontrola stanu świadomości,
– obserwacja pod kątem wystąpienia powikłań związanych z zastosowanym znieczuleniem ogólnym,
– monitorowanie podstawowych parametrów życiowych takich jak: ciśnienie tętnicze krwi, tętno, saturacja, liczba oddechów, ciepłota ciała,
– ocena zabarwienia skóry i błony śluzowej jamy ustnej,
– ocena stanu psychicznego,
– ocena pod kątem wystąpienia nudności i wymiotów [7, 10, 15];
poziom odczuwanego bólu:
– korzystanie ze specjalistycznej skali VAS lub NRS w celu oceny poziomu bólu,
– rozmowa z pacjentem na temat lokalizacji odczuwanego bólu, jego charakteru i stopnia nasilenia,
– pomoc w przybraniu dogodnej pozycji ciała, która zniweluje dolegliwości bólowe,
– podawanie leków przeciwbólowych i płynów infuzyjnych zgodnie z zaleceniem lekarskim,
– dalsza obserwacja i ponowna ocena stopnia natężenia odczuwanego bólu [10, 15, 17]; rana pooperacyjna:
– ocena wyglądu rany pooperacyjnej,
– obserwacja jakości i ilości drenowanej wydzieliny,
– toaleta rany pooperacyjnej,
– poinformowanie lekarza w przypadku wystąpienia niepokojących objawów (krew, wydzielina ropna, zaczerwienienie wokół rany) [14],
– antybiotykoterapia i podanie płynów infuzyjnych zgodnie ze zleceniem lekarskim,
– zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej,
– zapobieganie zakrzepicy oraz zapaleniu płuc poprzez zastosowanie odpowiednich działań pielęgniarskich: uruchamianie, stosowanie ćwiczeń oddechowych i przeciwzakrzepowych,
– dokumentowanie wykonanych zleceń lekarskich oraz parametrów życiowych chorego,
– poinformowanie lekarza o zmianie stanu zdrowia pacjenta [10, 15, 17].
Po zabezpieczeniu pacjenta w pierwszej dobie po zabiegu ryzyko wystąpienia powikłań znacznie się zmniejsza. Kontrola i opieka nad pacjentem nadal powinna być jednak intensywna [11]. Do zadań personelu pielęgniarskiego należy:
ocena ryzyka zakażenia rany pooperacyjnej:
– systematycznie oceniać wygląd rany pooperacyjnej,
– utrzymać w czystości i odpowiedniej wilgotności opatrunków,
– obserwacja jakości i ilości drenowanej wydzieliny,
– monitorowanie wystąpienia niepokojących objawów,
– oceniać stopień natężenia bólu i dokonywać interwencje związane z jego występowaniem,
– podawać środki przeciwbólowe przed zmianą opatrunku rany pooperacyjnej [10, 15,16, 17];
kontrola zdolności do samoopieki i poruszania się:
– rozpoznanie deficytów z zakresu samoopieki poprzez przeprowadzenie rozmowy z pacjentem i wnikliwej obserwacji jego stanu,
– pomoc w wykonywaniu czynności, sprawiających trudność,
– motywowanie do wykonywania czynności samodzielnie,
– pomoc w zapewnieniu czystości otoczenia bliższego i dalszego pacjenta,
– przeprowadzenie rozmowy w celu poznania poziomu wiedzy pacjenta na temat konieczności zmiany stylu życia oraz zachowania odpowiednich zaleceń dietetycznych,
– edukacja na temat ograniczenia wykonywania wzmożonej aktywności fizycznej do momentu zagojenia się ran pooperacyjnych,
– poinformowanie o konieczności zgłaszania się na wizyty kontrolne [7, 10, 15, 17].

Porównanie wyników leczenia

Z analizy piśmiennictwa wynika, że zalecane jest korzystanie z metody laparoskopowej w chirurgicznym leczeniu kamicy pęcherzyka żółciowego. Średnia długość hospitalizacji pacjenta po operacji przeprowadzonej metodą klasyczną wynosi 7 dni, natomiast pacjent operowany laparoskopowo jest hospitalizowany 2 dni. Uzyskany wynik pociąga za sobą inne korzyści na rzecz chirurgii małoinwazyjnej. Krótsza hospitalizacja przyczynia się do krótszej rekonwalescencji, szybszego powrotu do aktywności fizycznej czy pracy zawodowej, co znacznie podwyższa poziom jakości życia pacjenta [9, 10]. Związane jest to między innymi z mniejszą powierzchnią rany jamy brzusznej poddanej zabiegowi chirurgicznemu. Średnie cięcie chirurgiczne w przypadku zabiegu wykonanego metodą klasyczną wynosi około 15–20 cm, natomiast w przypadku metody laparoskopowej powierzchnia zmniejsza się do 3–4 jednocentymetrowych otworów. To przyczynia się do mniejszego bólu pooperacyjnego. Ból po operacji metodą laparoskopową plasuje się na poziomie 3 pkt w skali NRS, natomiast w przypadku klasycznego zabiegu poziom odczuwanego bólu pacjenta podnosi się do 6 pkt w skali NRS [10, 11, 13].
Na podstawie dostępnej literatury autorzy podają, że po operacji klasycznej czas gojenia się rany jest dłuższy. Rany wytworzone w trakcie zabiegu metodą małoinwazyjną goiły się szybciej, a odsetek ran zakażonych drobnoustrojami był niższy. Zabiegi małoinwazyjne dają także dużo lepsze rezultaty kosmetyczne, ponieważ nie naruszają dotkliwie tkanek ciała pacjenta [11, 12, 18].

Wnioski

Pielęgnacja po zabiegu wykonanym metodą klasyczną i laparoskopową jest podobna. Opieka musi być holistyczna i zindywidualizowana, dostosowana do poziomu dysfunkcji pacjenta. Pacjenci operowani metodą klasyczną, jak i laparoskopową wymagają wnikliwej obserwacji w pierwszych godzinach po operacji. Monitorowanie i obserwowanie pacjenta pod kątem pojawienia się możliwych powikłań pooperacyjnych to jeden z podstawowych elementów sprawowanej opieki pielęgniarskiej. Pielęgniarka (ważny członek zespołu interdyscyplinarnego) dba, by pomóc pacjentowi wrócić do sprawności. Podkreśla się zalety chirurgii małoinwazyjnej. Pacjent po zabiegu metodą laparoskopową znacznie krócej zależny jest od osób trzecich. Już w pierwszej dobie po zabiegu jest zdolny do samoopieki i samopielęgnacji. Pozytywne aspekty zabiegu dotyczą każdego etapu sprawowanej opieki. Uznanie chirurgii małoinwazyjnej za złoty standard leczenia kamicy pęcherzyka żółciowego znacznie podwyższył standard opieki nad pacjentami [12, 14, 17].

Autorki deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo