eISSN: 2450-4459
ISSN: 2450-3517
Lekarz POZ
Bieżący numer Archiwum Artykuły zaakceptowane O czasopiśmie Suplementy Bazy indeksacyjne Prenumerata Kontakt Zasady publikacji prac
Panel Redakcyjny
Zgłaszanie i recenzowanie prac online
4/2022
vol. 8
 
Poleć ten artykuł:
Udostępnij:

Pacjent wymagający terapii przeciwkrzepliwej w gabinecie lekarza POZ

Roma Roemer-Ślimak
1

  1. Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu
Lekarz POZ 4/2022
Data publikacji online: 2022/10/08
Plik artykułu:
Pobierz cytowanie
 
 

Wstęp

Doustną antykoagulację stosuje się w zapobieganiu incydentom zakrzepowo-zatorowym i leczeniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) od lat 50. ubiegłego wieku. W ostatnich latach w związku z postępującym starzeniem się populacji i rozszerzaniem wskazań doustne preparaty przeciwzakrzepowe są zalecane coraz większej liczbie pacjentów. Wpływa na to szczególnie wzrost częstości występowania migotania przedsionków. Istnieją niekwestionowane dowody potwierdzające skuteczność profilaktyki zakrzepowo-zatorowej przy użyciu doustnej antykoagulacji prowadzonej z powodu migotania przedsionków (przy współistnieniu innych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego) [1, 2]. Pierwsze zostały zastosowane preparaty hamujące syntezę czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K (vitamin K antagonists – VKA). Leki te mają wąskie okno terapeutyczne, wymagają monitorowania i regularnego dostosowywania dawki w celu zapewnienia bezpiecznego i skutecznego poziomu antykoagulacji. Warfaryna i acenokumarol to dwa najbardziej rozpowszechnione VKA stosowane w profilaktyce zakrzepowo-zatorowej. W ostatniej dekadzie pojawiły się również nowe doustne antykoagulanty (novel oral anticoagulants – NOAC). Znane są również jako doustne antykoagulanty o działaniu pośrednim, ponieważ wpływają na ostatnią część kaskady krzepnięcia, a dokładniej są inhibitorami czynnika Xa (riwaro­ksaban, apiksaban i edoksaban), lub o działaniu bezpośrednim – inhibitory trombiny (dabigatran). Leki te umożliwiły jeszcze prostsze leczenie i zapobieganie chorobie zakrzepowo-zatorowej, ponieważ nie wymagają monitorowania i wykazują interakcje z mniejszą ilością pokarmów i leków niż VKA [1].

Wskazania do doustnej antykoagulacji

Głównym wskazaniem do zastosowania doustnej antykoagulacji jest zapobieganie incydentom zakrzepowo-zatorowym i leczenie choroby zakrzepowo-zatorowej. Ze względu na dużą częstość występowania migotania przedsionków zdecydowana większość pacjentów w POZ jest poddawana leczeniu przeciwzakrzepowemu, aby zapobiec udarowi niedokrwiennemu mózgu oraz zatorom ogólnoustrojowym związanym z tą arytmią. Niemniej w przypadku młodszych populacji wskazania do doustnej antykoagulacji są bardzo zróżnicowane [1].

Niezastawkowe migotanie przedsionków

Jak wspomniano wcześniej, pacjenci z migotaniem przedsionków współistniejącym z pewnymi czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego potrzebują leczenia przeciwzakrzepowego w celu zmniejszenia ryzyka powikłań zatorowych. Te czynniki i ogólne ryzyko udaru zostały zebrane w skali CHA2DS2-VASc [3]. W przypadku braku czynników ryzyka – wynik w skali CHA2DS2-VASc równy 0 u mężczyzn lub 1 u kobiet – nie zaleca się rozpoczynania leczenia przeciwpłytkowego ani przeciwzakrzepowego. Przy wyniku 1 u mężczyzn lub 2 u kobiet należy rozważyć leczenie przeciwzakrzepowe, oceniając stosunek indy­widualnego ryzyka krwawienia do ryzyka udaru mózgu. U mężczyzn z wynikiem 2 w skali CHA2DS2-VASc oraz u kobiet z wynikiem 3 korzyść z leczenia przeciwzakrzepowego w migotaniu przedsionków jest poparta mocnymi dowodami [1, 4].

Profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa obejmuje proksymalną zakrzepicę żył głębokich (ZŻG) i zatorowość płucną (ZTP). Aktualnie w trakcie wstępnego ostrego leczenia pozajelitowego (heparyna niefrakcjonowana, heparyna drobnocząsteczkowa lub fondaparynuks) w ciągu pierwszych 5–10 dni można zastosować również leki doustne – riwaroksaban i apiksaban. W dalszym postępowaniu w przypadku braku przeciwwskazań wymagana jest antykoagulacja doustna [4]. U pacjentów z ŻChZZ spowodowaną przemijającymi lub odwracalnymi czynnikami ryzyka (takimi jak zabiegi chirurgiczne, urazy, unieruchomienie, ciąża, doustne środki antykoncepcyjne lub terapia hormonalna) zaleca się prowadzenie antykoagulacji przez 3 miesiące. Pozajelitowe podawanie heparyny powinno się pokrywać z rozpoczęciem leczenia VKA, z docelowym zakresem INR 2,0–3,0 [4, 5]. Jako alternatywa dla VKA mogą zostać zastosowane NOAC, jednak należy pamiętać, że u pacjentów z ŻChZZ istnieją różnice w początkowym leczeniu. Jeżeli planowane jest zastosowanie dabigatranu lub edoksabanu w leczeniu podtrzymującym, leczenie rozpoczyna się po początkowym podaniu heparyny drobnocząsteczkowej, bez nakładania się po 5. dobie z doustnym lekiem przeciwzakrzepowym. Jeśli planowane jest dalsze leczenie apiksabanem lub riwaroksabanem, można rozpocząć ich podawanie natychmiast po zdiagnozowaniu u pacjenta ŻChZZ, jednak wymagana jest zwiększona dawka początkowa [4, 6]. U pacjentów z pierwszym epizodem ŻChZZ wtórnym do dużego przemijającego lub odwracalnego czynnika ryzyka zaleca się przerwanie doustnego leczenia przeciwzakrzepowego po 3 miesiącach. Doustne leczenie przeciwzakrzepowe na czas nieokreślony jest zalecane u pacjentów z nawrotem ŻChZZ (tj. z przynajmniej jednym wcześniejszym epizodem zatorowości płucnej lub zakrzepicy żył głębokich) niezwiązanym z głównym przemijającym lub odwracalnym czynnikiem ryzyka. U pacjentów z pierwszym epizodem zatorowości płucnej związanym z niewielkim przemijającym lub odwracalnym czynnikiem ryzyka należy rozważyć przedłużoną doustną antykoagulację o nieokreślonym czasie trwania. W przypadku podjęcia decyzji o przedłużonym doustnym leczeniu przeciwzakrzepowym po ZTP u pacjenta bez nowotworu złośliwego należy po 6 miesiącach leczenia przeciwzakrzepowego rozważyć zmniejszenie dawki apiksabanu (2,5 mg dwa razy na dobę) lub riwaroksabanu (10 mg raz na dobę). Powinno się okresowo oceniać wskazania do kontynuacji leczenia [6].

Wady zastawkowe

Zwiększa się liczba pacjentów z migotaniem przedsionków i współistniejącą wadą zastawkową serca. Antykoagulacja w tych przypadkach jest często wyzwaniem klinicznym z uwagi na zwiększone ryzyko krwawienia podczas leczenia w stosunku do pacjentów bez wady zastawkowej, a także większe ryzyko udaru lub zatorowości systemowej w razie wstrzymania antykoagulacji [7]. U pacjentów z wadą zastawkową serca i migotaniem przedsionków decyzja o zastosowaniu doustnej antykoagulacji z zastosowaniem VKA lub leku przeciwzakrzepowego niebędącego antagonistą witaminy K w celu zapobiegania incydentom zakrzepowo-zatorowym powinna być podejmowana na podstawie wyniku w skali CHA2DS2-VASc. Wyjątkiem są pacjenci z reumatycznym zwężeniem zastawki mitralnej lub mechaniczną protezą i migotaniem przedsionków, którzy powinni otrzymać doustną antykoagulację VKA [8].

Stenoza mitralna

Zdarzenia zatorowe dotyczą 10–20% pacjentów ze zwężeniem zastawki mitralnej, a obecność migotania przedsionków u tych chorych z powodu powiększenia lewego przedsionka zwiększa to ryzyko w sposób bardzo istotny. Jedna trzecia zdarzeń zakrzepowo-zatorowych występuje już w pierwszym miesiącu po pojawieniu się migotania przedsionków [1, 8]. Autorzy niektórych badań doszli do wniosku, że stosowanie NOAC u pacjentów ze zwężeniem zastawki mitralnej i migotaniem przedsionków jest obiecującą terapią, jednak aby takie postępowanie stało się standardem, konieczne są dalsze prospektywne, randomizowane badania [8, 9].

Niedomykalność mitralna

Częstość występowania zdarzeń zatorowych w przypadku niedomykalności zastawki mitralnej jest mniejsza niż przy zwężeniu zastawki mitralnej – poniżej 3% rocznie. To sprawia, że tylko współistniejące migotanie przedsionków u tych pacjentów uzasadnia rozpoczęcie leczenia pochodnymi kumaryny i docelowy INR 2,0–3,0. Istnieją badania, w których nie stwierdzono różnic w profilu skuteczności NOAC i pochodnych kumaryny u pacjentów z migotaniem przedsionków oraz łagodną do umiarkowanej i umiarkowaną do ciężkiej niedomykalnością mitralną [1, 10].

Choroba zastawki aorty

Zwężenie aorty wiąże się najwyższym wskaźnikiem ryzyka udaru mózgu i krwawienia wśród podtypów wad zastawkowych. Dane porównujące bezpośrednio doustne leki przeciwzakrzepowe z warfaryną u pacjentów z różnymi podtypami wad zastawkowych i migotaniem przedsionków są ograniczone. Stwierdzono, że apiksaban daje porównywalne wyniki z warfaryną u pacjentów ze stenozą aortalną (też niedomykalnością mitralną i aortalną). Profil bezpieczeństwa i skuteczności dabigatranu i edo­ksabanu u pacjentów z wadami zastawkowymi jest podobny do warfaryny, ale nie są dostępne dane dotyczące wyników leczenia według podtypu choroby zastawkowej [7].

Zastawki mechaniczne

Wszyscy pacjenci z zastawkami mechanicznymi wymagają dożywotniego leczenia przeciwzakrzepowego VKA.
Oprócz trombogenności wewnątrznaczyniowego materiału protetycznego zastawki mechaniczne stwarzają nieprawidłowe warunki przepływu, ze strefami niskiego przepływu w ich elementach. Może to powodować aktywację płytek krwi, co prowadzi do zakrzepicy zastawek i zdarzeń zatorowych. Aby zmniejszyć częstość występowania choroby zakrzepowo-zatorowej, konieczna jest terapia doustna VKA w celu osiągnięcia wartości INR odpowiednich dla chorób współistniejących pacjenta oraz rodzaju i położenia mechanicznej zastawki [8].

Przeciwwskazania do doustnej antykoagulacji

Przeciwwskazania do stosowania VKA są takie same jak w przypadku heparyn drobnocząsteczkowych (z wyjątkiem małopłytkowości wywołanej przez heparynę i niewydolności nerek) i obejmują ciążę. Karmienie piersią podczas leczenia VKA jest dozwolone. Dodatkową grupą przeciwwskazań są stan po udarze krwotocznym lub klinicznie istotne krwawienie [1, 11, 12].
Wszystkie leki z grupy NOAC są przeciwwskazane w przypadku [1, 13]:
• niewydolności nerek (eGFR < 15 ml/min),
• aktywnego, klinicznie istotnego krwawienia,
• zmiany lub stanu chorobowego, które można uznać za istotne ryzyko poważnego krwa­wienia,
• nadwrażliwości na substancję czynną lub pomocniczą,
• połączenia z innymi antykoagulantami,
• choroby wątroby, jeśli jest związana z koagulopatią i klinicznie istotnym ryzykiem krwawienia.
Riwaroksaban jest przeciwwskazany w połączniu z terapią przeciwpłytkową u pacjentów po przebytym udarze lub przemijającym ataku niedokrwiennym oraz podczas ciąży i laktacji. Apiksabanu nie należy stosować u pacjentów przyjmujących ryfampicynę, fenytoinę, karbamazepinę i fenobarbital. Dodatkowymi przeciwwskazaniami do podawania dabigatranu są: stosowanie ketokonazolu ogólnoustrojowo, cyklosporyny, itrakonazolu i dronedaronu, zaburzenia czynności nerek (eGFR < 30 ml/min), protezy zastawek wymagające antykoagulacji [1, 13].
Do oceny ryzyka krwawienia zaleca się skalę HAS-BLED, która identyfikuje potencjalne czynniki zwiększające to ryzyko u pacjentów leczonych przeciwzakrzepowo. Wynik powyżej 3 wiąże się ze zwiększonym ryzykiem i w takiej sytuacji należy dołożyć starań, aby uniknąć krwawień (zaostrzona kontrola INR, odstawienie leków mogących zwiększać ryzyko itp.) [1, 3].

Monitorowanie leczenia antagonistami witaminy K

Monitorowanie INR jest wymagane u pacjentów przyjmujących VKA. Dawka leku jest dostosowywana na podstawie wartości INR, tak aby pozostawała w zakresie terapeutycznym.
Wartości INR w zakresie docelowym wskazują na działanie przeciwzakrzepowe leków, co stanowi również informację, kiedy należy odstawić heparynę [14].
Postępowanie u pacjentów bez objawów aktywnego krwawienia w zależności od wartości INR jest nieco odmienne według różnych autorów (tab. 1, 2), proponowane są również uproszczone schematy postępowania (tab. 3).
W przypadku NOAC regularne okresowe monitorowanie efektu przeciwkrzepliwego nie jest konieczne, co ma istotny pozytywny wpływ na funkcjonowanie pacjentów w trakcie terapii przeciwzakrzepowej. Obecnie nie ma powszechnie dostępnej i wystandaryzowanej laboratoryjnej metody monitorowania antykoagulacyjnego efektu stosowania dabigatranu, riwaroksabanu i apiksabanu [16].

Terapia pomostowa

Przez długi czas pacjenci stosujący doustną anty­koagulację byli poddawani terapii pomostowej z użyciem heparyny drobnocząsteczkowej, m.in. w przypadku zabiegów chirurgicznych, stomatologicznych, endoskopowych. Istnieją badania dowodzące trzykrotnie zwiększonego ryzyka poważnego krwawienia i drobnych krwawień w związku z pomostowym podawaniem heparyny. Ponadto nie było statystycznie istotnej różnicy w punktach dotyczących zawału mięśnia sercowego, ŻChZZ i śmierci pomiędzy grupami z pomostowaniem i bez. Każde przerwanie leczenia przeciwzakrzepowego wiąże się z większym ryzykiem zatorowo-zakrzepowym. Zebrane dotychczas dane sugerują rezygnację z terapii pomostowej. Z uwagi na obawy dotyczące krwawienia nie jest ona zalecana w wytycznych American Society for Hematology dla pacjentów z pośrednim ryzykiem wystąpienia ŻChZZ leczonych warfaryną [4, 17, 18]. Do podjęcia decyzji o włączeniu terapii pomostowej lub rezygnacji z niej niezbędne jest określenie ryzyka krwawienia podczas zabiegu czy procedury inwazyjnej.
Zabiegi chirurgiczne można podzielić na cechujące się niskim, umiarkowanym i wysokim ryzykiem wystąpienia incydentu sercowo-naczyniowego w okresie 30 dni.
Podział zabiegów w zależności od ryzyka powikłań krwotocznych [16–19]:
• niskie ryzyko krwawienia:
» zabiegi wykonywane technikami laparoskopowymi (gastroskopia, kolonoskopia i cholecystektomia, leczenie kamicy nerkowej),
» zabiegi biopsyjne (biopsja prostaty lub pęcherza moczowego, biopsja aspiracyjna szpiku kostnego, biopsja węzła chłonnego, punkcja stawu),
» badania inwazyjne (elektrofizjologiczne, koronarografia lub angiografia),
» małe zabiegi inwazyjne (implantacja kardiostymulatora lub kardiowertera-defibrylatora, większość procedur stomatologicznych, dermatologicznych i okulistycznych);
• wysokie ryzyko krwawienia:
» zabiegi z zakresu chirurgii jamy brzusznej i klatki piersiowej (kardiochirurgia, chirurgia naczyniowa),
» duże zabiegi ortopedyczne,
» biopsja wątroby lub nerki,
» przezcewkowa resekcja gruczołu krokowego,
» izolacja żył płucnych, ablacja podłoża częstoskurczu komorowego,
» znieczulenie dokanałowe lub zewnątrzoponowe,
» diagnostyczne nakłucie lędźwiowe,
» zabiegi neurochirurgiczne (wewnątrzczaszkowe oraz chirurgia rdzenia kręgowego).
Nawet krótkotrwałe przerwanie antykoagulacji u pacjentów z wysokim ryzykiem może doprowadzić do wzrostu liczby incydentów zakrzepowo-zatorowych. Rutynowe odstawianie leków przeciwzakrzepowych lub przeciwpłytkowych przed procedurami obciążonymi niskim ryzykiem krwawienia zwiększa ryzyko zakrzepicy u pacjenta i jest błędem. Ogólnie zaleca się przerywanie podawania NOAC przed operacją na czas odpowiadający 4–5 okresom półtrwania przy wysokim ryzyku krwawienia. U pacjentów z przewlekłą chorobą nerek okres ten powinien być ustalony indywidualnie.
W przypadku procedur, w których osiągnięto całkowitą i natychmiastową hemostazę, zaleca się wznowienie leczenia NOAC po upływie 6–8 godzin. Po zabiegach obarczonych dużym ryzykiem krwawienia zaleca się wznowienie leczenia NOAC po 48–72 godzinach – w tym przypadku celem jest profilaktyka ŻChZZ, m.in. z heparyną drobnocząsteczkową 6–8 godzin po zabiegu.
Zgodnie ze stanowiskiem ekspertów odstawianie NOAC na dłużej niż 5–7 dni i podawanie heparyn jako antykoagulacji pomostowej naraża jedynie chorego na krwawienie przy braku danych na większą skuteczność leczenia [4, 16]. W przypadku zabiegów z dużym ryzykiem krwawienia konieczne jest odstawienie warfaryny na 5 dni i acenokumarolu na 3 dni przed planowaną procedurą. Na ogół podawanie heparyny drobnocząsteczkowej rozpoczyna się 48 godzin po odstawieniu warfaryny, a ostatnią dawkę (wielkości 1/2 dawki) podaje się 24 godziny przed planowanym zabiegiem chirurgicznym. Wznowienie leczenia warfaryną może nastąpić natychmiast po uzyskaniu hemostazy pooperacyjnej, a terapię pomostową kontynuuje się do uzyskania terapeutycznego INR przez 48 godzin [18].
Powyższe opracowanie nie wyczerpuje wszystkich zagadnień i wątpliwości związanych ze stosowaniem doustnej antykoagulacji u pacjentów POZ. Problematyka ta jest niezmiernie szeroka i z pewnością wymaga dalszego usystematyzowania.

Piśmiennictwo

1. Altirriba J, Aparicio P. Oral anticoagulation in primary care. Rev Esp Sanid Penit 2017; 19: 19-34.
2. Agnelo P, Alexandra D, Matias S. Primary care monitoring of patients under oral anticoagulation. Rev Port Cardiol 2014; 33: 397-401.
3. Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R i wsp. Refinig clinical risk stratification for predicting stroke an thromboembolism in atrial fibrilation using a novel risk factor-based approach: The Euro Herat Survey on Atrial Fibrilation. Chest 2010; 137: 263-267.
4. Altiok E, Marx N. Oral anticoagulation update on anticoagulation with vitamin K antagonists and non-vitamin K-dependent oral anticoagulants. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 776–8
5. Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, et al. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2014; 35:3033-3069.
6. Konstantinides V, Meyer G, Becattini C i wsp. Wytyczne ESC dotyczące diagnostyki i postępowania w ostrej zatorowości płucnej przygotowane we współpracy z European Respiratory Society. Kardiol Pol 2020; 78 (Suppl. II): 8-77.
7. Chugh Y, Patel K, Maraboto Gonzalez CA i wsp. Anticoagulation in patients with aortic stenosis and atrial fibrillation. Structural Heart 2020; 4: 360-368.
8. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO i wsp. 2020 ACC/AHA Guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on clinical practice guidelines. Circulation 2021; 143: e72-e227.
9. Kim JY, Kim SH, Myong JP i wsp. Outcomes of direct oral anticoagulants in patients with mitral stenosis. J Am Coll Cardiol 2019; 73: 1123-1131.
10. Mellilo E, Rago A, Proietti R i wsp. Atrial fibrillation and mitral regurgitation: clinical performance of direct oral anticoagulants in a real-world setting. J Cardiovasc Pharmacol Ther 2020; 25: 564-569.
11. Douketis J, Undas A, Zawilska K. Vitamin K Antagonists (VKAs). McMaster Textbook of Internal Medicine. Medycyna Praktyczna, Kraków 2021. https://empendium.com/mcmtextbook/chapter/B31.II.2.34.4 (dostęp 18.12.2021).
12. https://mm.wirral.nhs.uk/document_uploads/guidelines/OralAnticoagulantOralGuidelinesforprescribingmonitoringandmana.pdf (dostęp 18.12.2021).
13. Ryan J. Pulmonary embolism: new treatments for an old problem. Open Access Emerg Med 2016; 8: 87-95.
14. Shikdar S, Vashisht R, Bhattacharya PT. International Normalized Ratio (INR). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507707/ (dostęp 18.12.2021).
15. Gajewski P. Interna Szczeklika. Mały Podręcznik 2019/20. Medycyna Praktyczna, Kraków 2019; 436.
16. Kasprzak JD, Dąbrowski R, Barylski M i wsp. Doustne antykoagulanty nowej generacji – aspekty praktyczne. Stanowisko Sekcji Farmakoterapii Sercowo-Naczyniowej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Folia Cardiol 2016; 11: 377-393.
17. Douketis JD, Spyropoulos AC, Kaatz S i wsp. Perioperative bridging anticoagulation in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2015; 373: 823-833.
18. Li J, Oprea A. Periprocedural management of patients on oral anticoagulation: focus on regional anesthesia. Pol Arch Intern Med 2020; 130: 1081-1092.
19. Sardar P, Chatterjee S, Lavie CJ i wsp. Risk of major bleeding in different indications for new oral anticoagulants: insights from a meta-analysis of approved dosages from 50 randomized trials. Int J Cardiol 2015; 179: 279-287.
This is an Open Access journal, all articles are distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0). License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
© 2024 Termedia Sp. z o.o.
Developed by Bentus.