eISSN: 2450-4459
ISSN: 2450-3517
Lekarz POZ
Bieżący numer Archiwum Artykuły zaakceptowane O czasopiśmie Bazy indeksacyjne Prenumerata Kontakt Zasady publikacji prac
1/2016
vol. 2
 
Poleć ten artykuł:
Udostępnij:
więcej
 
 

Polskie standardy leczenia alergicznego nieżytu nosa

Edyta Krzych-Fałta
,
Bolesław Samoliński

Data publikacji online: 2016/03/08
Plik artykułu:
- Polskie standardy.pdf  [0.09 MB]
Pobierz cytowanie
ENW
EndNote
BIB
JabRef, Mendeley
RIS
Papers, Reference Manager, RefWorks, Zotero
AMA
APA
Chicago
Harvard
MLA
Vancouver
 
 
Alergiczny nieżyt nosa (ANN) stanowi jedną z najczęstszych postaci chorób alergicznych. W badaniach ECRHS prowadzonych na całym świecie oszacowano częstość deklarowanego ANN średnio na poziomach od 16,8% (w Norwegii) do 46,0% (w Australii). W Polsce zachorowalność na ANN według danych ECAP (Epidemiologia Chorób Alergicznych w Polsce) w populacji dorosłych wynosi 21,0%. Z kolei w grupie 13–14-latków obserwuje się zdecydowanie wyższy odsetek tego zjawiska chorobowego. Polska młodzież znajduje się w czołówce zachorowalności na ANN (24,6%), po Paragwaju (45,1%) i przed Hongkongiem (22,6%). W równie niepokojącym odsetku ANN występuje w grupie 6–7-latków w Polsce: średnio 23,7% – niewiele więcej w Tajwanie (24,2%) i Hongkongu (17,7%), a w najmniejszym odsetku na Litwie (3,8%). Skala tego zjawiska wynika nie tylko z pewnych trendów związanych ze stylem życia, lecz także z poziomu urbanizacji i stopnia zanieczyszczeń powietrza zewnątrz- i wewnątrzdomowego. Co więcej, ze względu na fizjologiczne związki między górnymi a dolnymi drogami oddechowymi istnieje pewien procent zagrożenia współwystępowania innych chorób towarzyszących ANN, w tym astmy oskrzelowej. Badania epidemiologiczne przeprowadzone wieloośrodkowo przez zespoły m.in. Blaira i Settipane udowodniły, że objawy ANN występują częściej u chorych na astmę oskrzelową (28–78%) niż wśród osób bez objawów astmy (5–20%).
Powyższe przesłanki skłaniają do wdrożenia działań profilaktyczno-terapeutyczno-edukacyjnych, które mają na celu minimalizację kosztów leczenia i utrzymanie lepszej kontroli choroby (ryc. 1). Podstawą leczenia ANN okresowego (umiarkowanego i ciężkiego) i przewlekłego są miejscowo działające glikokortykosteroidy (GKS) zalecane w grupie dorosłych i sugerowane w grupie dzieci.
Wytyczne Polskiego standardu leczenia nieżytów nosa (PoSLeNN) podkreślają szczególnie potrzebę zindywidualizowanego podejścia terapeutycznego w zależności od typu ANN (okresowy, przewlekły, umiarkowany, ciężki), wieku i chorób współistniejących. W przypadku okresowych lub przewlekłych dolegliwości o charakterze łagodnym i umiarkowanym wskazane jest stosowanie doustnych lub donosowych blokerów H1 i/lub leków obkurczających naczynia błony śluzowej jamy nosa lub leków przeciwleukotrienowych z koniecznością kontroli po 2–4 tygodniach w grupie pacjentów z ANN o charakterze przewlekłym. W sytuacji braku poprawy zaleca się zwiększenie intensywności terapii, a w przypadku lepszej efektywności kontynuację przez 1 miesiąc. Przewlekły ANN o przebiegu ciężkim wymaga stosowania zaleceń według algorytmu postępowania krok po kroku: donosowe GKS, blokery H1 lub leki przeciwleukotrienowe z kontrolą stanu zdrowia pacjenta po 2–4 tygodniach terapii. W przypadku poprawy wskazana jest terapia trwająca ponad miesiąc. W sytuacji braku efektywności należy zweryfikować czynniki, które wymiernie mogą rzutować na rozpoznanie, np. infekcja. Katar o charakterze surowiczym wymaga włączenia ipratropium, a utrzymująca się blokada nosa – leków obkurczających naczynia lub krótkotrwale doustnych GKS. Współistniejące zapalenie spojówek wymaga wdrożenia doustnych blokerów H1 lub dospojówkowych blokerów H1, lub dospojówkowych kromonów albo roztworu soli fizjologicznej. W każdej z wymienionych sytuacji należy rozważyć immunoterapię swoistą. Bardzo ważnym elementem terapeutycznym jest weryfikacja współistniejącego ryzyka astmy oskrzelowej, zwłaszcza w grupie pacjentów z rozpoznanym ciężkim i/lub przewlekłym ANN.
Leki przeciwhistaminowe są najpopularniejszą i najlepiej przebadaną grupą leków stosowaną w chorobach alergicznych, zwłaszcza w ANN. Doustne leki przeciwhistaminowe II generacji (azelastyna, cetyryzyna, emedastyna, lewokabastyna, loratadyna, mizolastyna, feksofenadyna, bilastyna, lewocetyryzyna, rupatadyna i desloratadyna) mają szerokie zastosowanie w chorobach alergicznych i w odróżnieniu od leków I generacji cechują się wybiórczym działaniem na receptory histaminy, dłuższym czasem działania i mniejszą liczbą działań niepożądanych. Większość leków przeciwhistaminowych nie wywołuje powikłań metabolicznych, nie blokuje obwodowego układu cholinergicznego i adrenergicznego [nie przechodzą przez barierę krew–mózg, nie modyfikują działania histaminy, ważnego mediatora w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN), odpowiadającego m.in. za hamowanie łaknienia, regulację rytmu sen/czuwanie i zachowanie równowagi] oraz nie zmienia aktywności kanałów jonów w sercu (wydłużając odstęp QTc, sprzyjają wystąpieniu częstoskurczu o charakterze torsade de pointes). Obecnie w leczeniu ANN doustne leki przeciwhistaminowe próbuje się kojarzyć z innymi lekami, np. obkurczającymi naczynia błony śluzowej jamy nosa (pseudoefedryna), które wymiernie ułatwiają osiągnięcie kontroli choroby. Trzeba jednak pamiętać o możliwie krótkim (kilkudniowym) okresie stosowania terapii, a pełną kontrolę ANN należy zastąpić donosowym lekiem przeciwhistaminowym lub GKS. Wykazano, że stosowanie w ANN skojarzonej terapii lekiem przeciwleukotrienowym i doustnym lekiem przeciwhistaminowym wykazuje lepszy efekt w porównaniu ze stosowaniem leków pojedynczo, np. desloratadyny czy lewocetyryzyny. Leki przeciwhistaminowe podawane miejscowo wykazują podobne działanie jak przyjmowane drogą doustną.
Donosowe GKS są zaliczane do najbardziej skutecznych leków w terapii ANN, co więcej, wykazują istotny efekt leczniczy w zapaleniu spojówek. Maksymalny efekt obserwuje się już po upływie kilku dni, natomiast działanie po 7–12 godzinach. Terapię GKS należy rozpocząć przed sezonem pylenia i kontynuować przez cały okres ekspozycji. Dostępne preparaty (beklometazon, flutikazon, budezonid, mometazon) poprawiają istotnie jakość życia dzięki zróżnicowanemu mechanizmowi przeciwzapalnemu, który jest związany z wpływem na ekspresję genów i działaniem kurczącym na naczynia krwionośne. Efekt terapeutyczny jest widoczny już 2–20 minut po aplikacji leku. Istotnie zmniejszają one wytwarzanie wolnych rodników tlenowych i azotowych, wydzielanie śluzu i powstawanie obrzęku zapalnego. Ze względu na duże powinowactwo do receptora w miejscu działania nie powodują niepożądanych objawów ogólnoustrojowych, a połknięta niewielka ilość leku po miejscowej aplikacji ulega biotransformacji w wątrobie w czasie pierwszego przejścia. Leki te nie powodują zmian atroficznych ani cech uszkodzenia nabłonka, a rejestrowane objawy niepożądane: podrażnienie, podkrwawienie, uczucie suchości w nosie czy drapanie w gardle, są porównywalne z placebo. Co więcej, zaleca się stosowanie donosowych GKS zamiast donosowych leków przeciwhistaminowych. Doustne GKS (wyłącznie u dorosłych) są zalecane w przypadku braku reakcji na inne leki w terapii ANN.
W grupie pozostałych leków stosowanych w ANN znajdują się: leki obkurczające naczynia błony śluzowej jamy nosa (-mimetyki donosowe – oksymetazolina, ksylometazolina, nafazolina, tetryzolina, doustne – efedryna, pseudoefedryna), bromek ipratropium, kromony, leki antyleukotrienowe, omalizumab, mukolityki. Stosowane kombinacje leków przeciwhistaminowych i -mimetyków zyskują coraz więcej zwolenników ze względu na mechanizm blokujący receptor przeciwhistaminowy i jednoczesny efekt poprawy drożności nosa.
Immunoterapia swoista jako alternatywna metoda przyczynowego leczenia ANN ma na celu wywołanie tolerancji klinicznej, zapobieganie progresji choroby, w tym astmie oskrzelowej, wtórnym uczuleniom i zminimalizowanie konieczności stosowania leków.
Terapia ANN dostosowana do potrzeb pacjenta w możliwie najszybszym czasie minimalizuje ryzyko rozwoju chorób współistniejących i efektywnie polepsza jakość życia we wszystkich jego sferach.

Adres do korespondencji:

Edyta Krzych-Fałta
Zakład Profilaktyki Zagrożeń Środowiskowych i Alergologii
Warszawski Uniwersytet Medyczny
ul. Banacha 1a
02-097 Warszawa
e-mail. edyta.krzych-falta@wum.edu.pl
This is an Open Access journal, all articles are distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0). License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
© 2019 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe